Status på insulinpumpebehandling,

Transkript

1 Status på insulinpumpebehandling, kontinuerlig glukose måling og closed loop Kirsten Nørgaard Overlæge dr.med. Endokrinologisk afdeling Hvidovre Hospital Diabetesforeningen 2012

2 Indhold Insulinpumper Hvad, hvor mange og resultater Kontinuerlig glukose måling (CGM) Hvad er det, for hvem, resultater Closed loop Hvad er det og hvor langt er der igen

3 Indhold Insulinpumper Hvad, hvor mange og resultater Kontinuerlig glukose måling (CGM) Hvad er det, for hvem, resultater Closed loop Hvad er det og hvor langt er der igen

4 Miraklet: insulin.men Patient J.L., December 15, 1922 February 15, 1923

5 RELATIV RISiKO Risikoen for progression af diabetiske senkomplikationer ved forskellige HbA1c værdier Baseret på data fra DCCT HbA 1c Retino Nefro Neuro Mikroalb Skyler, Endo Met Cl N Am 1996

6 Plasma insulin (µu/ml) Fysiologisk insulinsekretions-profil 75 Morgenmad Frokost Aftensmad :00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tid K.Nørgaard, 2012

7 Insulin fra Novo Nordisk

8 Plasma insulin Insulinprofil ved alm. 2-gangsterapi Morgenmad Frokost Aftensmad Regular Regular + NPH + NPH 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tid K.Nørgaard, 2012

9 Plasma insulin Insulinprofil ved vanlig 4-gangsterapi Morgenmad Frokost Aftensmad Regular Regular Regular NPH 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tid K.Nørgaard, 2012

10 Plasma insulin 4-gangsterapi med analog-insulin Morgenmad Frokost Aftensmad Hurtig Hurtig Hurtig Analog Analog Analog Lantus eller Levemir 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tid K.Nørgaard, 2012

11 Intra-individuel variation i insulin virkning Hurtigvirkende analoger: 15 % Hurtigvirkende human insulin: 24 % NPH: 68 % Langsomtvirkende analoger: Lantus: 38 % Levemir: 38 %

12 Princippet bag insulin administration i pumpe Anvender udelukkende hurtigvirkende analog insulin til kontinuerlig subkutant infusion Princip: Basal infusion suppleret med bolus insulin Bolus insulin: Beregnes af insulinpumpens boluskalkulator når BS og kulhydratmængden tastes ind Intra-individuel variation i insulin virkning: 3 %

13 Plasma insulin Variabel basalrate med insulinpumpe Morgenmad Frokost Aftensmad Bolus Bolus Bolus Basal infusion 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tid K.Nørgaard, 2012

14 De tre infusionsslange pumper på det danske marked Og patch-pumpen?

15 Insulinpumpebehandling i DK 2001: 0 børn 142 voksne 2009: 739 børn 856 voksne 2012: ~ 0,5 % af alle type 1 diabetikere Diabetesforeningen Ca 3700 pumpebehandlede - 50 % af børn og 9 % af voksne

16 T1DM CSII Penetration Hvordan ser det ud omkring os? 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% USA Israel Norway Austria Netherlands Switzerland Germany France Sweden Italy Denmark Ireland Canada Czech Belgium Greece Slovakia Poland Hungary Australia Spain U.K. Finland Portugal Russia Country (Reference: Pickup, Insulin Pump Therapy and CGM, 2009, Oxford Diabetes Library & Medtronic Data On File, 2009)

17 Kort version af retningslinierne for insulinpumper Type 1 patienter, der ikke kan behandles tilfredsstillende med MDI (typisk fire-gangs terapi); - har HbA1c > 7.5% - børn - har HbA1c > 7.0% - voksne Og hvis dosisøgning medfører mange hypoglykæmier, at der er hypoglykæmi unawareness eller natlig ukontrolerbart BS Og hvis det ikke skyldes at: pt måler færre end 4 BS/dag, har nedsat compliance/forståelse Forhold hos patienten skal muliggøre sikker pumpebrug

18 Resultater af pumpebrug Nationale data findes.. et eller andet sted: Dansk Voksendiabetes Database Dansk Register for Børne- og Ungdomsdiabetes Fredericia Voksne: HbA1c falder 0.4 % (Dan Med J, 2012) Landets børn: Pumpebehandlede har HbA1c ca. 0.4 % lavere end MDI-behandlede

19 Indhold Insulinpumper Hvad, hvor mange og resultater Kontinuerlig glukose måling (CGM) Hvad er det, for hvem, resultater Closed loop Hvad er det og hvor langt er der igen

20 Hvad er CGM En sensor i underhuden som indeholder enzymet glukoseoxidase Ved højt BG, er der højt vævsglukose som reagerer med glukoseoxidase Reaktionen udløser en strømstyrke, som kan måles og oversættes til ca. BG Ny værdi på skærm hver 5.min

21 Kontinuerlig glukosemåler sammen med insulinpumpe eller alene Animas+Dexcom Medtronic VEO Dexcom Medtronic - guardian

22 Combination CSII + CGM

23 JDRF studiet Patienter 322 Type 1 80 % insulin pumper / 20 % MDI HbA1c 7.6% Intervention 6 mdr 50 % CGM/ 50 % BG min. x 4 daglig Resulter Gruppen med CGM: HbA1c 0.53 % Kun fald i HbA1c hvis CGM > 60 % N Engl J Med 2008

24 Paradigm RT- sensor augmented pump

25 Results: Per Protocol Compliant Patients (n=91): A1c from screening to study end 10,5 10 Delta A1c: -0.55%, p<0.001 Delta A1c: -0.55%, p< ,5 9 p< ,5 p= ,5 7 6,5 CSII n=59 PRT n=32 Screening Baseline Delta A1c: -0.96%, p<0.001 Delta A1c: -1.23%, p< months Study end (LOCF) 10 UC EE

26 SWITCH STUDY Batellino, Diabetologia 2012

27

28

29 Konklusioner og rekommandationer fra CGM-rapporten Periodisk CGM bør kunne tilbydes ALLE patienter med type 1 diabetes med henblik på at identificere problemer i relation til glukoseregulationen Vedvarende real-time CGM bør kunne tilbydes udvalgte børn, unge og voksne, herunder gravide kvinder Finansieringen af CGM bør afklares nationalt Alle centre, der behandler patienter med type 1 diabetes, bør kunne tilbyde CGM evt. i form af samarbejdsaftale med CGM center

30 Indhold Insulinpumper Hvad, hvor mange og resultater Kontinuerlig glukose måling (CGM) Hvad er det, for hvem, resultater Closed loop Hvad er det og hvor langt er der igen

31 Closed loop - den kunstige bugspytkirtel 31

32

33 Den kunstige bugspytkirtel 33

34 Den kunstige bugspytkirtel 34

35 Udfordringer med closed loop Sensoren kan tage fejl

36 Når sensoren tager fejl 36

37 Udfordringer med closed loop Sensoren kan tage fejl Insulin er for langsom Hvordan derhjemme?

38 Closed loop med eller uden måltidsannoncering Weinzimer et al Diabetes Care 2008

39 Hvor langt er man (vi): Der er 6-8 grupper der arbejder med dette på verdens plan Der findes flere typer closed loop: Nogen bruger to hormoner- insulin og glucagon Nogen beder patienten om at tage insulin til måltiderne- andre ikke Flere grupper skal i løbet af de næste måneder til at prøve det på patienter hjemme Det varer nok 3-4 år inden det duer perfekt- og så skal det derefter godkendes