Overlæge Jesper Vilandt Område ansvarlig kolorektal kirurg. Kirurgisk Afdeling. Nordsjællands Hospital Hillerød Region Hovedstaden

Transkript

1 Overlæge Jesper Vilandt Område ansvarlig kolorektal kirurg Kirurgisk Afdeling Nordsjællands Hospital Hillerød Region Hovedstaden Jesper Vilandt, Kirurgisk Afdeling, Hillerød Hospital

2 Kirurgisk behandling af colorektal cancer. Møde med praktiserende læger

3 Indhold Colorektal cancer, klinisk vinkel Akut kræftpakke Stadieinddeling og prognose Moderne kirurgisk behandling Colorektal screening

4 Incidens 4100 (5200) nye tilfælde af kolorektalcancer årligt i Danmark 1% <40 år (før scr) 5% <50 år (før scr) 23%>80 år (før scr)

5 Symptomer og indikation for henvisning til akut tarmkræftpakke udredning.

6 Colon og rectum cancer Typiske symptomer (>40 års alder): Afføringsændringer > 1 måned Blod (frisk/ikke frisk) i afføringen Blødningsanæmi Colorektal cancer Andre uspecifikke symptomer Mavesmerter,Vægttab Screening fra april 2014 (Mikroskopisk blod)

7 Colon og rectum cancer Colorektal cancer Højrisiko patienter: Tidligere kolorectalcancer el. adenom Inflammatorisk tarmsygdom Endometriecancer Disposition til HNPCC eller FAP 1. grads slægtning med kolorektal cancer, adenom eller endometriecancer Akut kræftbehandling

8 Neoplastiske forandringer i colon og rectum Colonadenomer Cancer

9 Tumorer i colon og rectum. Tarmkanalens histologi

10 Definitioner Adenom Neoplastiske epitelforandringer begrænset til slimhinden inklusive lamina muscularis mucosae betegnes som dysplasi, og det dysplastiske område betegnes som et adenom. Opdeles i high grade og low grade neoplasi.

11 Adenokarcinom Definition Cancer i colon og rectum defineres som infiltration med maligne tumorceller under lamina muscularis mucosae.

12 Tumorer i colon og rectum. TNM Stadie Stadieinddeling I II II II III IV

13 Adenocarcinom Stadieinddeling pt1-t4 pn0-2 pm0-1 pv0-v2 R1 R2 Tallene kan erstattes af x ved ukendt faktor Stadium I,IIa,IIb, III,IV

14 Behandling Neoadjuverende kemoterapi Lokal avanceret rectumcancer Lokalavanceret coloncancer (kliniske forsøg)

15 Adjuverende kemoterapi Avanceret stadium II, Stadium III Andre højrisikofaktorer, venøs indvækst, stenotisk tumor, akut operation, tumorperforation

16 Palliativ kemoterapi Stadium IV

17 Undersøgelsesprogram Coloskopi/Sigmoideoskopi/Rectoskopi Billeddiagnostiske og fysiologiske undersøgelser Blodprøver (Hemoccult/FIT test (afføring for blod))

18 Undersøgelsesprogram tarmkræft Blodprøver mhp. udredning før CT skanning Alle: Hgb, Creatinin, Elektrolytter, Levertal, INR, PP, CEA, Blodtype. Før operationen: BAS-test ( forlig )

19 Billeddiagnostiske undersøgelser Røngten af colon CT colografi */Virtuel colografi/mr colografi CT Scanning * MR Scanning* PET CT (MR)scanning Ultralyd (Kapselendoskopi stadig uegnet til colon)

20 Sigmoideoskopi har næsten afløst rectoskopi* Flexibel kikkert 70 cm skop. Ambulant undersøgelse. Kræver kun klyx som udrensning. Ca. 70 % af kolorectale tumores erkendes ved fuld indføring. (Median indføring 52 cm) Perforation 1/ Behandlingsmuligheder som coloskopi

21 Coloskopi ambulant efter peroral udrensning Flexibel kikkert 160 cm skop. Kræver øvet undersøger, dyr undersøgelse Perforation < 1/ Mortalitet < 1/ Behandlingsmuligheder: Polypectomi, biopsi, elkoagulation, argonbeaming, Stent, mulighederne udvikles konstant

22 Coloskopi og sigmoideoskopi Søjle med udstyr.

23 Coloskop

24 Coloskopi Cancer Sigmoidei

25 Coloskopi Adenocarcinom

26 Coloskopi Kan man også se

27 CT-Colografi Sigmoideumcancer 3 D endoskopisk view

28 CT scanning Forfra billede

29 CT scanning Levermetastaser

30 CT scanning Levermetastase

31 Rectum staging MR skanning T3

32 Rectum staging MR skanning T3 N1(?)

33 Behandling af rectum cancer MDT konference: Avanceret tumor: højde, T-stadie, afstand til mesorektalfascien: præoperativ kemoterapi og strålebehandling. Tidligere recicivrater 40% TME 8% +/- aflastende stomi Rectum extirpation 5 års overlevelse 60 %

34 Kirurgisk behandling af cancer coli Elektiv kirurgi Lokal tumorresektion Polypektomi Endoskopisk mukosaresektion Colonresektion CME

35 Erlangen vs. Denmark Five years survival Stage Erlangen (cancer specific) Denmark N All Male Female I ,1% 71% 79% II ,4% 61% 66% III ,2% 47% 51%

36 Disease-free survival UICC stage I CME noncme Log-Rank test p = At risk: Years 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 noncme CME

37 Disease-free survival UICC stage II CME noncme Log-Rank test p = Hazard Ratio (CME) 0.36 ( ) At risk: Years 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 noncme CME

38 Disease-free survival UICC stage III CME noncme Log-Rank test p = 0.15 Hazard Ratio (CME) 0.60 ( ) At risk: Years 0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 noncme CME

39 CME Antal fjernede lymfeknuder har betydning for overlevelsen efter operation for coloncancer.* Kvaliteten af resektatet har betydning for overlevelsen af coloncancer.* 15% bedre overlevelse ved mesocolic plane surgery end ved muscularis plane surgery indepent of tumor size Bedre kvalitet ved venstresidig bedre end højresidig som igen er bedre end transversum tumores Standardiseret operation øger den cancerspecifikke overlevelse*

40 CME Colonembryologi

41 CME

42 Colonresektion - lymfedrænage

43 CME Ved operationen følges de embryonale planer og derved indkapsles de relevante lymfeknuder i samlet præparat. Central ligatur?, men undgå nervebeskadigelse. Ved transversumtumorer resecere ved store curvatur, mesocolon transversum fra pancreas forflade og følge a. colica media til udspringet fra a. mes sup. under pancreas. *Surgical Technique and Survival in Patients Having a Curative Resection for Colon Cancer. Bokey et al. Dis Colon Rectum 2003 *Hohenberger W et al. Standardized surgery for colonic cancer - complete mesocolic excision and central ligation - technical notes and outcome

44 CME Kirurgens opgave Under hensyn til helbredelse og comorbiditet Fjerne alle relevante lymfeknuder i samlet præparat og undgå beskadigelse af mesocolon. Ved operationen følge de embryonale planer og derved indkapsle de relevante lymfeknuder i samlet præparat. Central ligatur?, undgå nervebeskadigelse CME? * *Hohenberger W et al. Standardized surgery for colonic cancer - complete mesocolic excision and central ligation - technical notes and outcome

45 Colonresektion Resektionstyper Højresidig hemicolectomi

46 Colonresektion Resektionstyper Udvidet højresidig hemicolectomi

47 Colonresektion Resektionstyper Resektion ved cancer ved venstre flexur

48 Colonresektion Resektionstyper Sigmoideumresektion

49 Colonresektion Åben eller Laparoskopisk resektion Færre komplikationer ved lap. Onkologisk aktuelt vurderet til ligeværdige (Men tendens mod laparoskopisk kirurgi ) Robot kirurgi eksperimentelt

50 TRANSVERSUMTUMOR

51

52 Kirurgiske komplikationer Anastomoselækage Blødning Infektion Fascieruptur Mors 30 dage 1,4% 90 dage 2,4% andre

53 Kirurgiske komplikationer Overlevelse efter colorektalcancer.

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68 T stadie fordeling 2015

69 N stadie fordeling uden neoadjuvende behandling

70 N stadie relation til T stadie både colon og rektum (uden neoadjuverende behandling)

71 Udvikling pn stadiet

72 Tarmkræft screening FIT TEST Fecal immunochemical test (FIT) Detekterer humant blod nedre mave tarm kanal. Cut off DK (100u) tilbydes screening i hver runde. 65% deltager. 7-6% positive ved valgt cut off.

73 Positive test by age and gender % Years of aged

74 Final Diagnose

75 UICC staged Screen detected Not screen detected

76 Coloncancer Typisk kontrolprogram Clean colon Coloskopi hvert fjerde år Årligt: CT scanning af thorax og abdomen, klinisk kontrol, CEA (carcinoembryonalt antigen) (Hgb, levertal)

77 Og de postkirurgiske problemer Kirurgisk stressrespons førende til organbelastning Insulinresistens Smerter Immobilisering Malnutrition Peroperativ hypotermi induceret organdysfunktion* Natlig hypoxi* Dyshydrering (forstyrret væskebalance) Unødvendige behandlingsprincipper Trombose*

78 Accelereret kirurgi Information (Motivering) Ernæring Vedligeholdelse af tarmfunktion Smertedækning Mobilisering Aktivering

79 TAK Undervisning for praktiserende læger

80 Stadium TNM Dukes I T1,T2 - N0 - M0 A II A T3 - N0 - M0 B II B T4 - N0 - M0 B III A T1,T2 - N1 - M0 C * III B T3,T4 - N1 - M0 C * III C Any T - N2 - M0 C * IV Any T - Any N - M1 C ** evt. D