21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

Transkript

1 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

2 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i Utilsigtede hændelser 2014 Kolding Kommune... 9 Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted Årsag til en utilsigtet hændelse Arbejdet med utilsigtede hændelser i Underudvalg for utilsigtede hændelser Fokusområder til det videre arbejde Referencer

3 Utilsigtede hændelser Den 4. juni 2003 blev Danmark der første land i verden, som lovgav om patientsikkerhed, da Folketinget enstemmigt vedtog Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet, hvis formål er at forebygge, at der sker fejl og skader, kaldet utilsigtede hændelser, når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet. Loven blev udvidet den 1. september 2010, så den nu, udover sygehusvæsenet, også omfatter praksissektoren, den kommunale sundhedssektor, apotekerne og det præhospitale område. En utilsigtet hændelse er en episode der sker i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, og omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes borgerens sygdom. Hændelsen kan være både skadevoldende eller potentielt skadevoldende ( nærhændelse ). Formålet med registrering af utilsigtede hændelser er at understøtte og fremme patientsikkerheden ved at skabe systematisk læring. Et af de bærende principper i patientsikkerhedsordningen bygger på forståelsen af, at fejl ikke kan undgås, og at det er menneskeligt at fejle. Derfor er rapporteringssystemet et ikkesanktionerende system, dvs. en rapportering af en utilsigtede hændelse kan ikke udløse nogen form for sanktioner fra arbejdsgiveren, Sundhedsstyrelsen eller domstolene. I stedet skal de rapporterede fejl skal være med til at forebygges fremtidige lignende fejl ved at opstille sikkerhedsforanstaltninger, som gør det lettere for den enkelte medarbejder at gøre det rigtige hver gang. Alle medarbejdere i Kolding Kommune, der medvirker ved sundhedsfaglig virksomhed, kan rapportere utilsigtede hændelser, mens autoriseret sundhedspersonale i hjemmesygeplejen, hjemmeplejen, sundhedsområdet og medarbejdere på sociale tilbud, der udfører sundhedsfaglige opgaver samt personer, der handler på disses ansvar har pligt til at rapportere. Alle typer af utilsigtede hændelser som medarbejderen selv er involveret i eller bliver opmærksom på hos andre, kan rapporteres. Der er dog rapporteringspligt inden for fire områder: - Sektorovergange, dvs. utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgang fra én sektor til en anden, fx ved udskrivning fra sygehus til plejecenter - Medicinering, fx utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin - Infektion, der formodes at være opstået ved en fejl eller et uheld - Uheld i forbindelse med ydelser leveret efter sundhedsloven, fx fald Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet 3

4 Borgeren får varige funktionstab Borgeren dør De indrapporterede utilsigtede hændelser kan afspejle de fokusområder, der har været i Patientombuddet og Kolding Kommune, hvor der har været stor fokus på medicinering og fald. Data om utilsigtede hændelser vil derfor ikke nødvendigvis tegne et fuldstændigt nøjagtigt billede af, i hvilke kategorier der sker flest utilsigtede hændelser, da et øget fokus kan influere på medarbejdernes fokus på utilsigtede hændelser. DPSD systemet er ikke tiltænkt til statistisk anvendelse, og det er vigtigt at huske, at antal hændelser i DPSD ikke afspejler det antal utilsigtede hændelser, der reelt forekommer, men derimod antallet af rapporterede hændelser. En stigning i antallet af indrapporterede utilsigtede hændelser kan være et udtryk for en kulturændring blandt sundhedspersonalet, og skal således ikke tolkes som et udtryk for, at der er sket en stigning i antallet af fejl i. Årsrapporten er en rapport over indrapporteringer og ikke sagsbehandling. Der vil derfor ikke nødvendigvis være fuldstændig overensstemmelse mellem data i årsrapporten og data indberettet til patientombuddet, da sagsbehandlingen kan resultere i ændringer i hændelsesoplysningerne, fx hændelsessted, opdagelsessted, DPSD klassifikation eller alvorlighedsgrad. Databasen er opsat på en sådan måde, at hver sektor kun har adgang til de hændelser, der er rapporteret med hændelsessted i sektoren. Dvs. at Kolding Kommune kun har adgang til at se de utilsigtede hændelser, der er sket i kommunen. 4

5 Utilsigtede hændelser i på landsplan Patientombuddet har i 2014 gennemført en ændring af fokus i rapporteringen, hvor der nu i større grad stræbes efter kvalitet i rapporterne frem for kvantitet. Herved skulle der gerne være et større læringspotentiale. Det ændrede fokus har bl.a. betydet, at rapporterings- og sagsbehandlerskemaet blev ændret i Ændringen i rapporteringsskemaet betyder, at en væsentlig del af den lokale registrering fremover bliver udført af rapportøren og ikke sagsbehandleren ii. Patientombuddet fortsætter ændringsprocessen, og vil i 2015 fokusere på at fremme rapporteringer fra patienter og pårørende iii. I juli 2014 udkom en rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, med en række detaljerede konklusioner og anbefalinger til det fremadrettede arbejde. En af hovedkonklusionerne var, at rapporteringen af utilsigtede hændelser spiller en vigtig rolle for patientsikkerheden, fordi den gør det muligt for sundhedspersonalet at lære af de fejl, der sker. En af pointerne, der blev fremhævet i serviceeftersynet var, at det kan virke demotiverende for den enkelte sundhedsperson at rapportere den samme type hændelse gentagende gange, og man anbefaler derfor, at man arbejdere videre med en mulighed for at lave samle- eller bunkerapporteringer for udvalgte typer af sammenlignelige hændelser iv, fx glemt medicin. Formålet med rapporteringssystemet er i høj grad at øge patientsikkerheden ved at skabe læring og vidensdeling af de utilsigtede hændelser. Patientombuddet sender på baggrund af data fra de indrapporterede hændelser løbende nyhedsbreve, temarapporter, OBS-meddelelser, advarsler og orienteringsbreve ud. Publikationerne er bl.a. med til at sætte fokus på risikoområder og derigennem højne patientsikkerheden. Hændelser rapporteret i 2014 Der blev i alt rapporteret ( ) utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds Database i hændelser blev færdigbehandlet og indsendt til Patientombuddets læringsenhed. Selv om dette kan lyde af meget, svarer det rent faktisk til mindre end én rapportering per sundhedsperson v. Ligesom for de foregående år kommer størstedelen af rapporterne fra kommunerne efterfulgt af hospitalerne (figur 1 og 2). 5

6 Figur 1 Udviklingen af indsendte rapporter til DPSD i perioden 2004 til 2014, DPSD årsberetning 2014, s. 21 Figur 2 Fordelingen af afsluttede sager for hver sektor i 2013 og 2014, DPSD årsberetning 2014, s. 23 6

7 I forbindelse med ændringen af rapporterings- og sagsbehandlerskemaerne er hændelserne i 2014 blevet klassificeret efter et nyt DPSD-klassifikationssystem. De hyppigst anvendte klassifikationer er Medicinering herunder væsker, Overlevering af information, ansvar og dokumentation og Patientuheld (se tabel 1). Tabel 1 DPSD klassifikationen fordelt på anden regional, kommuner, hospitaler og private i procenttal, DPSD årsberetning 2014, s. 25 Selv om man ikke kan sammenligne tallene direkte med tidligere år pga. de nye klassifikationer, kan man dog se, at sager vedrørende medicinering for kommuner udgjorde lidt over to tredjedele af rapporteringerne i 2013, mens sager ang. patientuheld var næst hyppigst med lidt mere end en fjerdedel af rapporteringerne. Denne tendens ses igen for

8 Det er vigtigt at påpege, at dette ikke nødvendigvis betyder, at det er i de to kategorier, der sker flest utilsigtede hændelser, men kan være et udtryk for fokusområder. Der har i 2014 været rapporteret 415 tværsektorielle hændelser, hvor sagsopfølgningen krævede både hændelsesstedets og det/de involverede steders deltagelse i analyse og opfølgning på hændelsen. Det er sagsbehandleren, der angiver, om der er tale om en tværsektoriel hændelse 2. 8

9 Utilsigtede hændelser 2014 Kolding Kommune Fra den 1. januar 2014 til den 31. december 2014 blev der rapporteret 2134 utilsigtede hændelser til Kolding Kommune. Det er en stigning på 29 % i antallet af rapporterede hændelser fra 2013 til Fra 2012 til 2013 var der en stigning på 99,6 %. Som nævnt tidligere skal dette dog ikke betragtes som en stigning i antallet af utilsigtede hændelser, men som en kulturændring blandt medarbejderne, der i endnu højere grad har taget rapporteringssystemet omkring utilsigtede hændelser til sig. Stigningen kan ses som en afspejling af medarbejdernes seriøsitet i opgaveløsningen, hvor der er et øget fokus på at skabe læring og udvikling. Der er i gennemsnit blevet rapporteret 178 hændelser om måneden i Af de 2134 rapporterede utilsigtede hændelser er 71 sager blevet slettet, og en er oprettet, og dermed endnu ikke blevet accepteret til videre sagsbehandling (figur 3). Der var dermed i alt 2062 utilsigtede hændelser i 2014, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Det er en stigning på 31 % i forhold til Figur 3 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2014 opdelt på sagsstatus. Data hentet d. 30. juli 2015 De slettede hændelser er bl.a. sager der omhandler medarbejderen, og derfor hører under arbejdsmiljø, dobbeltrapporteringer og at der manglede data til at kunne sagsbehandle hændelsen. De manglende data er bl.a. oplysninger om borgeren, det nøjagtige hændelsessted eller kontaktinformationer på rapportøren. Det er valgfrit, om rapportøren vil skrive kontaktoplysninger på rapporteringen, men opfordres til at gøre det, da systemet er ikke-sanktionerende, og oplysningerne kan være afgørende for, om sagsbehandleren kan indhente uddybende oplysninger om den utilsigtede hændelse, hvis det er nødvendigt. Dette kan være vigtigt, for at hændelsen får den rigtige alvorlighedsgrad og ikke mindst for at undgå, at hændelsen afvises på grund af manglende oplysninger. 9

10 Ved at rapportøren skriver sine kontaktoplysninger på indberetningen, har sagsbehandleren også mulighed for at bringe den læring, den utilsigtede hændelse har tilvejebragt, tilbage til hændelsesstedet. Ud af de 2062 rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling, er der rapporteret flest hændelser i marts og oktober (figur 4). Der er i gennemsnit blevet rapporteret 172 utilsigtede hændelser om måneden, der er blevet accepteret til videre sagsbehandling. Figur 4 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2014 opdelt på hændelsesmåned, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet d. 30. juli 2015 De foregående år har der været en tendens til at der har været rapporteret flest utilsigtede hændelser i 2. halvdel af året, men denne tendens kan næsten ikke ses for

11 Alvorlighedsgrad af utilsigtede hændelser Alle af de 2062 rapporterede utilsigtede hændelser har fået tildelt en alvorlighedsgrad, dvs. for første gang har 100 % af alle rapporterede hændelser har fået tildelt en alvorlighedsgrad, hvilket er bedre end for 2013, hvor 99,87 % af rapporteringerne havde alvorlighedsgrad. Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Tabel 2: Definition af alvorlighedsgrader Andelen af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden Ingen skade er på 67 %, hvilket er tilsvarende andelen for 2013, og svarer til fordelingen i de nationale tal, hvor andelen er 66 % (figur 6). 25 % af hændelserne har fået tildelt alvorlighedsgraden Mild, hvilket er et lille stigning på 3 procentpoint fra 2013, hvor en 22 % blev klassificeret som Mild. Andelene af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraderne Moderat og Alvorlig er på henholdsvis 7 % og 1 %, hvilket er et fald i forhold til 2013 for alvorlighedsgraden Moderat, hvor tallet var 9 %. I 2011, 2012 og 2013 var der ingen utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden Dødelig, hvilket også er gældende for 2014 (figur 5). Fordelingen af alvorlighedsgrad for de rapporterede utilsigtede hændelser i Kolding Kommune svarer godt overens med de nationale tal (figur 6). 11

12 Figur 5 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2014 opdelt på alvorlighedsgrad, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet d. 3. august 2015 Det er meget vigtigt at gøre opmærksom på, at tallene i figur 5 er tal for alle rapporterede utilsigtede hændelser i 2014 fratrukket rapporteringer, der er blevet afvist, slettet eller oprettet. Tallene indeholder derfor både hændelser, der er under sagsbehandling og hændelser, der er afsluttet og indsendt til Patientombuddet. Der vil derfor kunne ske en mindre variation i alvorlighedsgraden, da det er muligt for sagsbehandleren at ændre på denne, hvis hændelsen bliver vurderet til at have en anden alvorlighedsgrad end oprindelig tildelt af rapportøren. 12

13 Nationale tal Figur 6 Fordelingen af afsluttede rapporter efter alvorlighed og år i procenttal, DPSD årsberetning 2014, s. 28 I kommunerne var 66 % af de rapporterede hændelser klassificeret med Ingen skade, og 25 % med Mild. 0,1 % af de i alt afsluttede hændelser var klassificeret med dødelig udgang, det svarer til 95 hændelser. Den endelig konsekvens for patienterne var ikke altid kendt for det personale, som rapporterede hændelsen, men kan i nogle tilfælde først vise sig lang tid efter, at hændelsen er rapporteret og afsluttet. Tal om alvorlighed vil derfor altid være usikre. 13

14 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted Som det fremgår af figur 7, er der rapporteret flest hændelser med hændelsessted i plejeboliger, der udgør 43 %, hvilket er en stigning på næsten 10 procentpoint fra 2013, hvor 35 % af de rapporterede utilsigtede hændelser blev rapporteret med hændelsessted i plejeboliger. Den næststørste gruppe er hjemmeplejen, hvor 26 % af de rapporterede utilsigtede hændelser er sket (figur 7). At der er rapporteret flest hændelser her, er ikke ensbetydende med, at der sker flere utilsigtede hændelser i plejeboliger end andre kommunale hændelsessteder, blot at der her rapporteres flest. Figur 7 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2014 opdelt på hændelsessted, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprettet hændelser. Data hentet den 20. juli 2015 Kategorien Andet Kolding Kommune er for de fleste rapporteringers vedkommende utilsigtede hændelser, der sker på Egebo Center for midlertidige ophold. Kategorien Sundheds- og sygeplejecentre Kolding Kommune dækker primært over Låsbyhøj Rehabiliterings- og Akutcenter. Utilsigtede hændelser med hændelsessted på Bo- og Levestedet Horskær, Trindvold, Bramdrupdam bofællesskaber og Overmarksgården, som alle er institutioner for psykiatri og misbrug samt handicap, er rapporteret under Sociale botilbud Kolding Kommune. Øvrige tilbud til borgere med handicap Kolding Kommune dækker over en række af lokationer, primært forskellige institutioner for fysisk og/eller psykisk handicappede. Det er muligt for sagsbehandleren at ændre i hændelsessted, inden sagen lukkes og sendes til Patientombuddet, og der er løbende fokus på, at sagsbehandleren skal sikre, at hændelsessted er korrekt udfyldt. 14

15 Der er kun blevet rapporteret et meget lille antal af utilsigtede hændelser fra private leverandører. Kolding Kommune har private leverandører for en lang række af de områder, der skal rapportere utilsigtede hændelser. Den høje andel af utilsigtede hændelser, der rapporteres at have hændelsessted i en plejebolig er også tilsvarende høj, når man ser på oversigten over utilsigtede hændelser for hele landet (figur 8). Ligeledes er hjemmeplejen og sociale botilbud steder, der på landsplan rapporteres at være hændelsessted for en del utilsigtede hændelser, hvilket stemmer nogenlunde overens med tallene for Kolding Kommune. Nationale tal Figur 8 Antal rapporter fra gruppen Kommuner i 2013 og 2014, DPSD årsberetning 2014, s. 24 Det er pt. ikke muligt at få data for hvor mange utilsigtede hændelser, der rapporteres fra Kolding Kommune til andre sektorer. I Kolding Kommune er der en del utilsigtede hændelser med hændelsessted på sygehuse, og hændelserne bliver derfor sendt videre til dem, hvor sagsbehandlingen så vil foregår. Det er bl.a. hændelser om forkert medicindosering eller manglende medicinpræparat på medicinlister, manglende/forsinket fødselsanmeldelse og manglende forløbsplaner til genoptræning. 15

16 Årsag til en utilsigtet hændelse Ændringerne i rapporterings- og sagsbehandlerskemaerne betyder, at rapportøren nu skal udfylde en hændelsesklassifikation, som er opdelt i tre niveauer: hovedgruppe, situation og problemstilling. Ændringen gør, at rapporteringen bliver mere fyldestgørende og fokuserede til gavn for den videre sagsbehandling og læring. Det er dermed ikke længere obligatorisk for sagsbehandleren af vælge WHO-klassifikation, og derfor ikke muligt at lave en direkte sammenligning med de forgående år. Dog er flere af klassifikationerne tilnærmelsesvis ens, så som medicinering og patientuheld. Ud af de klassificerede hændelser er 69 % kategoriseret som Medicinering herunder væsker. Herudover er der primært rapporteret utilsigtede hændelser inden for Patientuheld inklusive bl.a. fald og brandskader (figur 9). Både for 2012 og 2013 omhandlede størstedelen af de rapporterede utilsigtede hændelser medicin (lidt over 70 %) ud fra WHO klassifikationen. Figur 9 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i 2014 opdelt på DPSD Hovedgruppe, ikke inkluderet slettet, afviste eller oprette hændelser. Data hentet den 30. juli 2015 Andelen af rapporterede utilsigtede hændelser i hele landet, der har fået tildelt DPSD klassifikationen Medicinering udgør 66,4 % (tabel 1) og er dermed lidt lavere end tallet for Kolding Kommune. Ud af de rapporterede utilsigtede hændelser på landsplan for kommunerne, er der rapporteret 21,7 % som Patientuheld. I Kolding Kommune er andelen af rapporterede utilsigtede hændelser, der er blevet klassificeret som Patientuheld på 20 %. Dette er en fordobling fra 2013, og må formodes at reflektere den fortsatte fokus på rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med fald, der har været siden 2013 (figur 10). 16

17 Figur 10 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden for hændelser med klassifikationen DPSD Hovedgruppe: Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader ELLER WHO Hovedgruppe: Patientuheld, ikke inkluderet afviste eller slettede. Data hentet den 31. juli

18 Arbejdet med utilsigtede hændelser i 2014 Som det også har været gældende de foregående år for antallet af rapporteringer af utilsigtet hændelser, er der sket en stigning i 2014 (figur 11). Figur 11 Antal rapporterede utilsigtede hændelser i perioden Data hentet den 30. juli 2015 Den fortsatte stigning i antal af rapporteringer kan hænge sammen med, at der i 2013 har været fokus på at få hændelserne rapporteret i systemet, hvor der i store dele af seniorområdet er blevet undervist i, hvad utilsigtede hændelser er, og hvordan de skal indberettes. I sidste halvdel af 2013 blev der frigjort tid i hjemmeplejegrupperne til at de pågældende medarbejdere kunne have fokus på utilsigtede hændelser og være kollegerne behjælpelige med at rapportere selvfølgelig med målet, at alle medarbejdere selv skal kunne indberette en utilsigtet hændelse som en del af hverdagens opgaver. Denne indsats er fortsat i 2014, hvor effekten af undervisningen og den ekstra indsats tydeligt ses, både i antallet af rapporteringer og i kvaliteten af indholdet. Seniorområdet har i efteråret 2014 analyseret indberetningerne inden for medicinhåndtering med henblik på iværksættelse af tiltag i I 2013 var der særligt fokus på rapportering af utilsigtede hændelser i forbindelse med falduheld. Dette fokus har resulteret en stigning i antallet af rapporteringer om fald (figur 10), og opstart af et faldforebyggelsesprojekt i Desuden har det brev til kommunerne fra Patientombuddet omhandlede sen hjælp til borger i april 2014, givet anledning til at gennemgå egen praksis og opdatere medarbejderne på handling ved akut syg borger. 18

19 I 2013 var der bl.a. særligt fokus på kvaliteten af rapporteringerne, og dette ses tydeligt i de rapporterede hændelser i Mange af hændelsesbeskrivelserne er udførlige og indeholde en tilpas mængde detaljer, og forslagene til forebyggelse viser, at mange medarbejdere reflektere over og lærer af hændelsen, og kommer med konstruktive forslag til, hvordan man undgår lignende utilsigtede hændelser i fremtiden. Sagsbehandlingen er blevet tilsvarende detaljeret og reflekterende, og inkluderer nu forslag om at inddrage pårørende, fx i forbindelse med utilsigtede hændelser, hvor borgeren ikke selv er interesseret i at tage simple hjælpemidler i brug, der kan forebygge hændelsen sker igen. En utilsigtede hændelse kan også skabe læring og tiltag for et større område. Eksempelvis er der mange vikarer i ældreplejen, og en utilsigtede hændelse har resulteret i, at der arbejdes på at lave en retningslinje omkring opgavefordeling og ansvar i forbindelse med vikarer. Arbejdet med utilsigtede hændelser har givet en positiv sideeffekt i forhold til institutioner, hvor der foregår embedslægetilsyn, da det konstruktive og målrettede arbejde med utilsigtede hændelser har været en af de medvirkende årsager til færre konstaterede fejl og mangler i embedslægetilsynsrapporterne. Tre af de tiltag, der er sket i Kolding Kommune omkring forebyggelse af utilsigtede hændelser, er blevet udvalgt og offentliggjort i databasen ved European Union Network for Patient Safety and Quality of Care vi til at skabe tværgående læring om patientsikkerhed i hele Europa. Det drejer sig om rapporterings- og sagsbehandlerlommekort, praktiske forslag til, hvordan man kan huske ændringer i de daglige rutiner og en temadag for sagsbehandlerne med fokus på kvalitet i rapportering og analysering af utilsigtede hændelser. 19

20 Underudvalg for utilsigtede hændelser Det Lokale Samordningsforum for Sygehus Lillebælt har nedsat et underudvalg til arbejdet med utilsigtede hændelser, hvor Kolding Kommune er repræsenteret med 2 medlemmer, initialmodtageren og risikomanageren for tværgående hændelser. Underudvalget arbejder for at skabe læring på tværs af sektorer og diskuterer utilsigtede hændelser, der kan give tværsektoriel læring. Derudover har underudvalget fokus på arbejdskultur, og hvordan man skaber en større forståelse for hinandens arbejdsopgaver. I 2014 havde underudvalget fokus på læring af hændelser med højrisikomedicin samt hvordan man kan skabe læring på tværs af sektorer. Derudover har der været diskuteret hændelser omkring fødselsanmeldelser, madrasser og udskrivelser. Medlemmerne af udvalget deler også tværkommunalt viden, bl.a. i forhold til indsatser til at få private udbydere af hjemmepleje og privatpraktiserende læger til at rapportere. 20

21 Fokusområder til det videre arbejde I 2015 er der fokus på følgende fokuspunkter: - Faldforebyggelse - Læring af utilsigtede hændelser om medicinering evt. med iværksættelse af tiltag - Sagsbehandlerne skal have fokus på den gode analyse med henblik på at skabe læring - Generel fokus på at skabe læring der kan udbredes, og vidensdele om gode forebyggelsesindsatser - sektorovergange 21

22 Referencer i Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Patientombuddet. Juli ii Årsberetning 2013, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. iii DPSD årsberetning iv Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Patientombuddet. Juli 2014 v Rapport om serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser, Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Patientombuddet. Juli vi 22