Patienter med hoftenære frakturer

Transkript

1 Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for: Patienter med hoftenære frakturer Marts 2009 Region Syddanmark i samarbejde med de 22 kommuner i regionen

2 Forord Ifølge sundhedsaftalen om genoptræning 2008 udarbejdes tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser med det formål at beskrive arbejdsdelingen mellem kommunerne og sygehusene og samtidig sikre kvaliteten i det sammenhængende genoptræningsforløb. Udarbejdelse af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser er en omfattende proces fagligt, ressourcemæssigt og organisatorisk. Det er med stor tilfredshed, at vi nu kan se udbyttet af den store indsats i form af de første tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser indeholdende kliniske retningslinjer de første i landet. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er udarbejdet i et tæt og konstruktivt samarbejde mellem sygehusene, praksissektoren og kommunerne i Region Syddanmark. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er godkendt af Det Administrative Kontaktforum under Sundhedskoordinationsudvalget i møde den 18. februar Kontaktforumet understreger, at genoptræningen indgår som en del af den samlede rehabilitering i kommunerne. Nærværende genoptræningsforløbsbeskrivelse indeholder den til dato bedste viden og kan betragtes som en anbefaling fra kompetente fagprofessionelle til beslutningstagere og praktikere i Region Syddanmark og kommunerne i regionen. Vi anbefaler, at genoptræningsforløbsbeskrivelsen anvendes som inspiration for den lokale planlægning og implementering af indsatsen, som vil ske i regi af de lokale samordningsfora. Målgruppen for genoptræningsforløbsbeskrivelsen er derfor både beslutningstagere og praktikere i regionen og kommunerne. Praktikere vil qua det faglige tunge indhold få det største udbytte af genoptræningsforløbsbeskrivelsen. Med udarbejdelsen af genoptræningsforløbsbeskrivelsen er der undervejs i processen høstet megen læring, organisations- og kulturforståelse hos alle, som har været involveret i arbejdet. Derfor er det forventeligt, at de kommende genoptræningsforløbsbeskrivelser og processerne omkring dem, løbende bliver justeret ligesom de allerede udarbejdede genoptræningsforløbsbeskrivelser skal justeres. Der vil derfor fortsat være behov for, at alle parter er aktive og bidrager til den fortsatte udvikling af genoptræningsforløbsbeskrivelserne. Arne Nikolajsen Direktør for sundhed og omsorg Esbjerg Kommune Jane Kraglund Direktør Sundhedsområdet Region Syddanmark

3 Indholdsfortegnelse Forord...1 Indholdsfortegnelse...2 Del 1 Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer...4 Sundhedsaftale for genoptræning...4 Resumé og læsevejledning...4 Anbefalinger for den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for patienter med hoftenære frakturer...5 Genoptræning under indlæggelse...6 Overgang fra genoptræning under indlæggelse til kommunal genoptræning...6 Kommunal genoptræning...7 Kliniske retningslinier Klinisk retningslinie for fase 1 akutfasen Klinisk retningslinje for fase 2 genoptræning Klinisk retningslinje for fase 3 - udskrivelse Klinisk retningslinje for fase 3 kommunal genoptræning Klinisk retningslinje for fase 3 - kommunal genoptræning - afslutning...18 Del 2 Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer...20 Områdedækning...20 Indhold...20 Genoptræningsforløbsbeskrivelsen...21 Tests og indeks...22 Arbejdsgruppens anbefaling af tests, indeks og undersøgelsesredskaber...23 Patienter inddelt i 3 patientgrupper ud fra genoptræningspotentiale...24 Anbefalinger i forhold til ergoterapeutisk og fysioterapeutisk genoptræning...26 Forskning vedrørende omfang af fysioterapi...26 Effekten af selvtræning...26 Effekten af styrketræning...26 Effekten af vægtbærende øvelser...27 Genoptræning målrettet selvstændighed indenfor ADL-aktiviteter...27 Forskning vedrørende omfang af ergoterapi...27 Anbefalinger...28 Genoptræning under indlæggelse...28 Overgang fra genoptræning under indlæggelse til kommunal genoptræning...28 Kommunal genoptræning...29 Det anbefales, at...29 Genoptræningsplaner...29 Vedrørende hjemmebesøg...30 Fase 1 Under indlæggelse - Akutfasen Til og med første postoperative dag...30 Vurdering, undersøgelse og test...30 Konklusion og målsætning...31 Fase 2. Under indlæggelse - Genoptræning...31 Genoptræning...31 Hjælpemidler...32 Vurdering, undersøgelse og test...32 Udskrivelse...32 Kommunikation, Koordination og Kontinuitet...32 Fase 3 Kommunal genoptræning...34 Vurdering, undersøgelse og tests...35 Konklusion og målsætning...35 Planlægning, dokumentation og kommunikation

4 Genoptræningen...35 Fase 3 Afslutning...35 Kvalitetsudvikling, kvalitetssikring og -måling...36 Forfattere...36 Dato for seneste opdatering...37 Referencer...38 Bilag 1: Evidensniveauer...40 Bilag 2: Links til undersøgelsesredskaber, index og tests...41 Bilag 3: Faseinddeling

5 Del 1 Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer (ICD-10 diagnosekoder: S 72.0 Fractura trochanterica, S72.1 Fractura pertrochanterica, S72.2 Fractura subtrochanterica) Sundhedsaftale for genoptræning Her præsenteres den tværsektorielle beskrivelse af den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for patienter med hoftenære frakturer i Region Syddanmark Forløbsbeskrivelsen giver anbefalinger til sammenhæng og god kvalitet i genoptræningsforløbet. Anbefalingerne må dog aldrig tilsidesætte, at patienten altid er i centrum for genoptræningsforløbet. Derfor skal anbefalingerne altid ses i sammenhæng med den enkelte patients oplevede behov, ønsker, prioriteter og individuelle mål. I medfør af kommunalreformen samarbejder Region Syddanmark med regionens 22 kommuner om en række opgaver på sundhedsområdet. Det gælder bl.a. opgaver inden for genoptræningsområdet. Samarbejdet sker i form af sundhedsaftaler ( hvori der indgås et formaliseret, forpligtende samarbejde mellem region og kommune for at sikre sammenhæng i patientforløb, der går på tværs af region og kommune. I sundhedsaftalen for genoptræning er der, som et led i arbejdsdelingen af genoptræningsopgaverne mellem parterne, blandt andet aftalt, at der skal udarbejdes sygdomsspecifikke, sammenhængende genoptræningsforløbsbeskrivelser og ergoterapeutiske og fysioterapeutiske kliniske retningslinjer (herefter kliniske retningslinjer). Genoptræningsforløbsbeskrivelserne skal indeholde kvalitetsmål for at sikre, at patienter modtager genoptræningsydelser, der lever op til en aktuel høj faglig kvalitet og en ensartet regional kvalitet indenfor genoptræningsområdet. De kliniske retningslinjer skaber grundlag for regionalt udarbejdede kvalitetsstandarder og indikatorer til opfyldelse af centrale kvalitetsmål i forhold til patientoplevet kvalitet, organisatorisk kvalitet og sundhedsfaglig kvalitet Resumé og læsevejledning Genoptræningsforløbsbeskrivelsen præsenterer den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for patienter med hoftenære frakturer fra indlæggelse i den akutte fase 1, genoptræningsindsatsen under indlæggelse i fase 2, herefter overgang fra indlæggelse til kommunal genoptræning, hvor kommunikation, kontinuitet og koordination er vigtige faktorer samt genoptræning i kommunalt regi i fase 3.(se nedenstående figur) Patienterne anbefales inddelt i grupper ud fra et fagprofessionelt vurderet genoptræningspotentiale. Nedenstående model til genoptræningsforløbsbeskrivelse er valgt som en form for disponering af indholdet. Yderligere illustrerer modellen samarbejdet mellem sygehus og kommune for at skabe det sammenhængende forløb. 4

6 Model for genoptræningsforløbsbeskrivelse Fase 1 Fase 2 Fase 3 Akut-fasen VURDERING UNDERSØGELSE TESTS KONKLUSION MÅLSÆTNING PLANLÆGNING DOKUMENTATION KOMMUNIKATION GENOPTRÆNING GENOPTRÆNING VURDERING UNDERSØGELSE TESTS KONKLUSION MÅLSÆTNING PLANLÆGNING DOKUMENTATION KOMMUNIKATION Kommunikation Koordination Kontinuitet VURDERING, UNDERSØGELSE TESTS KONKLUSION MÅLSÆTNING Genoptræning Genoptræning PLANLÆGNING DOKUMENTATION KOMMUNIKATION GENOPTRÆNING AFSLUTNING Udarbejdet af arbejdsgruppen vedr. dokumentation, kvalitet og faglig udvikling på træningsområdet Genoptræningsforløbsbeskrivelsen bygger i videst muligt omfang på den evidens, arbejdsgruppen har fundet vedrørende genoptræning til patienter med hoftenære frakturer. Det Ortopædiske Selskabs reviderede nationale referenceprogram Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud 2008, Det Nationale Indikatorprojekts indikatorer for patienter med hoftenære frakturer samt Den Danske Kvalitetsmodels akkrediteringsstandarder er således lagt til grund for en række anbefalinger. Derudover er der søgt evidens på relevante databaser (herunder Cochrane Library, Pubmed og Cinahl) ikke mindst for at kunne beskrive den ergoterapeutiske indsats. Evidensniveauer fremgår ved angivelser af bogstaver og tal i forlængelse af anbefalingerne. Evidenshierarkiet er præsenteret i bilag 1. Evidensen er suppleret med konsensus af kliniske erfaringer fra daglig praksis. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er således udarbejdet på baggrund af en kombination af evidensbaserede anbefalinger og beskrivelser af genoptræningsindsats baseret på arbejdsgruppens vurdering af best practise. Formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt [1]. Arbejdsgruppen har med afsæt i dette formål udarbejdet anbefalinger og kliniske retningslinier for praksis, som følger umiddelbart efter dette resume. De kliniske retningslinjer efterfølges af uddybende beskrivelser af genoptræningsforløbets faser, evidensbasering og heraf afledte anbefalinger. Anbefalinger for den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for patienter med hoftenære frakturer I det følgende er de overordnede anbefalinger for hver af faserne (1, 2 og 3) trukket frem. Anbefalinger vedrørende afslutningen af genoptræningsforløbet er placeret efter fase 3. Anbefalingerne er i videst mulig omfang baseret på evidens og sundhedsaftalerne indgået mellem kommunerne i regionen og Region Syddanmark. Se skemaer over evidensniveauer i bilag 1. 5

7 I de tilfælde, hvor en anbefaling er baseret på evidens, er evidensstyrke (A-D) angivet i parentes. I de tilfælde, hvor en anbefaling er baseret på sundhedsaftalerne er det angivet med (S). Genoptræning under indlæggelse Det anbefales, at patienter med hoftenære frakturer opdeles i tre grupper, hvor indsatsen målrettes i forhold til det genoptræningspotentiale, det vurderes patienten har alle patienter som udgangspunkt behandles og genoptrænes i den primære ortopædkirurgiske afdeling af et interdisciplinært specialistteam med fokus på tidlig planlægning af udskrivning. (A) al træning bør fokuseres på, at Definition af interdisciplinær indsats Hver faggruppe yder sit særlige bidrag til den fælles opgave inden for rammerne af fælles mål og behandlingsprincipper. Shrawan Kumar: Multidisciplinary approach to rehabilitation, Butterworth-Heinemann 2000 patienterne hurtigst muligt genvinder selvstændighed i basismobilitet og ADL (der tages udgangspunkt i den enkelte patients præfraktur niveau). patienterne medinddrages i at opstille konkrete mål for genoptræningen med udgangspunkt i det habituelle ADL-niveau og individuelle behov. (D) patienterne skal informeres om betydningen af og motiveres til størst mulig grad af selvstændighed og aktiv deltagelse i generhvervelse af ADL - med start umiddelbart efter operationen patienterne tilbydes daglig fysioterapi og ergoterapi (B/A). patienterne tilbydes daglig træning af basismobilitet med fokus på hurtig generhvervelse af selvstændighed i funktioner, der er en forudsætning for at kunne udskrives direkte til oprindelig bolig (C) patienterne tilbydes daglig træning og vurdering af de basale ADL-funktioner (C) patienter, der er i stand til at gennemføre selvtræningsøvelser under indlæggelsen som supplement til træningen med fysioterapeut, instrueres i et progredierende øvelsesprogram ud fra udleveret træningsguide styrketræning med monitorering af 1RM, der på kort sigt har vist sig effektivt, integreres i den fysioterapeutiske træning såvel vægtbærende som ikke-vægtbærende øvelser indgår i træningen (C). Overgang fra genoptræning under indlæggelse til kommunal genoptræning Det anbefales, at patientens basale ADL-niveau vurderes ved udskrivelsen C der ved udskrivning anvendes test, som monitorerer den funktionelle mobilitet, der er følsomme for ændringer over tid og evt. kan prædikere nye fald, eksempelvis Timed Up & Go testen (C). elektronisk genoptræningsplan anvendes i forbindelse med overdragelse af genoptræningsopgaven til hjemkommunen (IT-strategien i Region Syddanmark) patienter, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, skal tilbydes en individuel skriftlig genoptræningsplan (Bekendtgørelse om genoptræningsplaner. BEK nr af 05/12/2006) genoptræningsplanen udarbejdes ud fra den regionale retningslinje for genoptræningsplan(s) der senest 5 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen i kommunen / på sygehuset, kontaktes patienten af kommunen eller det sygehuse, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb (S) der ved afslutning af indlæggelse anvendes tests og indeks, der monitorerer den opnåede funktionsevne. De valgte tests og indeks skal være følsomme overfor ændringer over tid 6

8 der udarbejdes en terapeutisk slutstatus, som beskriver genoptræningsindsatsen og evaluering af borgerens forløb ud fra afsluttende funktionstests, ADL-vurdering og borgerens egenvurdering. Kommunal genoptræning Det anbefales, at den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske indsats tager afsæt i ICF som referenceramme, hvorved indsatsen omfatter træning, vejledning og støtte til: daglige gøremål og meningsfulde aktiviteter udadrettede aktiviteter og deltagelse i sociale sammenhænge personlig ADL der trænes på træningscenter og/eller i hjemmet med henblik på øget styrke, stabilitet, balance og bevægelighed. der trænes forflytninger og færden i hjemmet, udendørs ud fra hjemmet behovet for og anvendelsen af hjælpemidler og boligændringer vurderes iværksætte faldforebyggende indsats og hensigtsmæssige arbejdsstillinger rådgive i coping af smerter rådgive om videre træning og aktiviteter efter endt genoptræning med henblik på at fastholde funktionsniveau og forebygge fald udveksle informationer med pårørende og samarbejdspartnere. der udarbejdes terapeutisk slutstatus, der beskriver genoptræningsindsatsen og evaluering af patientens forløb ud fra afsluttende funktionstests, ADL-vurdering og patientens egenvurdering Ifølge det nationale indikatorprojekt (NIP): 90 % af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion forud for hoftebruddet 90 % af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion før udskrivelsen 90 % af patienterne bør i forbindelse med mobilisering systematisk have vurderet deres smerter ved hjælp af en smerteskala 90 % af patienterne bør få udarbejdet en genoptræningsplan inden udskrivelsen [50] 7

9 Kliniske retningslinier 1. Klinisk retningslinie for fase 1 akutfasen Dokumentets titel Hoftenære frakturer. Genoptræning. Fase 1 akutfasen. Målgruppe Formål Ergoterapeuter og fysioterapeuter som genoptræner patienter med hoftenære frakturer i Region Syddanmark Beskrivelse af indholdet i den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats i fase 1 af genoptræningsforløbet for patienter med hoftenære frakturer Definitioner Genoptræning: Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en borger pårørende og sundhedsfagligt personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde mellem parterne [1]. Fase 1: Den del af genoptræningsforløbet, som finder sted under sygehusindlæggelse i den akutte fase. Fremgangsmåde Som udgangspunkt bør alle patienter behandles og genoptrænes i den primære ortopædkirurgiske afdeling af et interdisciplinært specialist team med fokus på tidlig planlægning af udskrivning. Patientens funktionsevne og funktionsevnenedsættelse fastlægges ud fra alle tilgængelige informationer. Det anbefales, at følgende validerede tests, undersøgelsesredskaber og indeks anvendes: Ved den daglige genoptræningspraksis Barthel-20 ADL-taxonomien under indlæggelse/ COPM i kommunalt regi Verbal Rating Scale (VRS), Visual Analog Scale (VAS) Ved afklaring af gruppetilhørsforhold Barthel-20 Orientation-Memory-Concentration (OMC) New Mobility Score (NMS) Ved systematisk tværsektoriel kvalitetsudvikling Barthel-20 Euro QOL (EQ5d) New Mobility Score (NMS), Funktionstest, der monitorerer den funktionelle mobilitet og som er følsomme for ændringer over tid. Her anbefales brug af: Timed Up and Go (TUG), Gentaget oprejsning fra stol, Tandem balancetest Det anbefales, at: patienterne mobiliseres senest første postoperative dag og tilbydes fysioterapi og ergoterapi alle ugens syv dage patienterne tilbydes daglig træning af basismobilitet med fokus på hurtig generhvervelse af selvstændighed i funktioner, der er en forudsætning for at kunne udskrives direkte til oprindelig bolig såvel vægtbærende som ikke-vægtbærende øvelser indgår i træningen der er adgang til relevante hjælpemidler der anvendes metoder, der inddrager patienten i forhold til målsætning og planlægning af forløbet 8

10 Dokumentation Genoptræningsindsatsen dokumenteres ved hjælp af SKS-kodning i det patientadministrative system. Indikatorer Andelen af patienterne, der får vurderet deres ADL funktion forud for knoglebruddet Krævet målopfyldelsesgrad 90% af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion forud for knoglebruddet Litteratur/kilder Agree-gennemgang 1. Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Dansk Ortopædisk Selskab Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Høringsmateriale 2. høring. Januar Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på ( ) 4. Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer. KKR Syddanmark og Region Syddanmark Akkrediteringsstandard Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med hoftenære frakturer foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud eller opdateringer heraf. Dokumentnummer Dato for oprettelse Forfatter(e) Godkendelse Dato Ansvarlig Sidste revision Dato Ansvarlig Næste revision Dato Ansvarlig Dokumentets art Dækningsområde Kategori Retningslinie Type Klinisk Dækning Regional, tværsektoriel Søgeord 9

11 2. Klinisk retningslinje for fase 2 genoptræning Dokumentets titel Hoftenære frakturer. Genoptræning. Fase 2 Målgruppe Formål Ergoterapeuter og fysioterapeuter som genoptræner patienter med hoftenære frakturer i Region Syddanmark Beskrivelse af indholdet i den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats i fase 2 af genoptræningsforløb for patienter med hoftenære frakturer Definitioner Genoptræning: Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og sundhedsfagligt personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde mellem parterne [1]. Fase 2, genoptræning: Den del af genoptræningsforløbet, som finder sted under sygehusindlæggelse i genoptræningsfasen. Fremgangsmåde Som udgangspunkt bør alle patienter behandles og genoptrænes i den primære ortopædkirurgiske afdeling af et interdisciplinært specialist team med fokus på tidlig planlægning af udskrivning. Patientens funktionsevne og funktionsevnenedsættelse fastlægges ud fra alle tilgængelige informationer. Det anbefales, at følgende validerede tests, undersøgelsesredskaber og indeks anvendes: Ved den daglige genoptræningspraksis Barthel-20 ADL-taxonomien under indlæggelse/ COPM i kommunalt regi Verbal Rating Scale (VRS), Visual Analog Scale (VAS) Ved afklaring af gruppetilhørsforhold Barthel-20 Orientation-Memory-Concentration (OMC) New Mobility Score (NMS) Ved systematisk tværsektoriel kvalitetsudvikling Barthel-20 Euro QOL (EQ5d) New Mobility Score (NMS), Funktionstest, der monitorerer den funktionelle mobilitet og som er følsomme for ændringer over tid. Her anbefales brug af: Timed Up and Go (TUG), Gentaget oprejsning fra stol, Tandem balancetest Det anbefales: at al træning fokuserer på, at patienterne hurtigst muligt genvinder selvstændighed i basismobilitet og ADL (der tages udgangspunkt i den enkelte patients præfraktur niveau). at patienterne medinddrages i at opstille konkrete genoptræningsmål med udgangspunkt i det habituelle ADL niveau og individuelle behov. at patienterne skal informeres om betydningen af og motiveres til størst mulig grad af selvstændighed og aktiv deltagelse i generhvervelse af ADL, med start umiddelbart efter operation at patienterne tilbydes daglig fysioterapi og ergoterapi at patienterne tilbydes daglig træning af basismobilitet med fokus på hurtig generhvervelse af selvstændighed i funktioner, der er en 10

12 forudsætning for at kunne udskrives direkte til oprindelig bolig at patienterne tilbydes daglig træning og vurdering af de basale ADL funktioner at patienter, der er i stand til at gennemføre selvtræningsøvelser under indlæggelsen som supplement til træningen med fysioterapeut, instrueres i et progredierende øvelsesprogram ud fra udleveret træningsguide at der anvendes et egnet scoringssystem til monitorering af udviklingen i basismobilitet under indlæggelsen at styrketræning med monitorering af 1RM, der på kort sigt har vist sig effektivt, integreres i den fysioterapeutiske træning at såvel vægtbærende som ikke-vægtbærende øvelser indgår i træningen der er adgang til relevante hjælpemidler. Dokumentation Genoptræningsindsatsen dokumenteres ved hjælp af SKS-kodning i det patientadministrative system. Indikatorer Andelen af patienterne, der får vurderet deres ADL funktion forud for knoglebruddet Andelen af patienterne, der får vurderet deres ADL funktion før udskrivelsen Andelen af patienterne, deri forbindelse med mobilisering systematisk får vurderet deres smerter ved hjælp af en smerteskala Andelen af patienterne, der får udarbejdet en genoptræningsplan inden udskrivelsen Krævet målopfyldelsesgrad 90 % af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion forud for knoglebruddet 90 % af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion før udskrivelsen 90 % af patienterne bør i forbindelse med mobilisering systematisk have vurderet deres smerter ved hjælp af en smerteskala 90 % af patienterne bør få udarbejdet en genoptræningsplan inden udskrivelsen Litteratur/kilder 5. Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Dansk Ortopædisk Selskab Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Høringsmateriale 2. høring. Januar Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på )( ) 8. Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer. KKR Syddanmark og Region Syddanmark Agree-gennemgang 11

13 Akkrediteringsstandard Dokumentnummer Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med hoftenære frakturer foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud eller opdateringer heraf. Dato for oprettelse Forfatter(e) Godkendelse Dato Ansvarlig Sidste revision Dato Ansvarlig Næste revision Dato Ansvarlig Dokumentets art Dækningsområde Kategori Retningslinie Type Klinisk Dækning Regional, tværsektoriel Søgeord 12

14 3. Klinisk retningslinje for fase 3 - udskrivelse Dokumentets titel Hoftenære frakturer - udskrivelse Målgruppe Formål Definitioner Fremgangsmåde Ergoterapeuter og fysioterapeuter som genoptræner patienter med hoftenære frakturer i Region Syddanmark Beskrivelse af indhold i den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske indsats i forbindelse med udskrivelse af patienter med hoftenære frakturer Genoptræning: Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og sundhedsfagligt personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde mellem parterne [1]. Udskrivelsen: Den del af genoptræningsforløbet under sygehusindlæggelse som direkte er tilknyttet udskrivelse. Der fokuseres på kontinuitet herunder koordination og kommunikation i genoptræningen i forbindelse med overgangen fra sygehus til kommune. Ved behov foretages hjemmebesøg som led i behandlingen, kommunikationen og vidensdelingen sektorerne imellem. Ved lægefagligt vurderet behov for genoptræning udarbejdes genoptræningsplan ud fra regional retningslinje for genoptræningsplan og videreformidles elektronisk, når der er behov for overlevering af genoptræningsopgaven. En række gennemgående tests gennemføres i bestræbelserne på at sikre kontinuitet i beskrivelsen af funktionsniveauet på tværs af sektorer. Det anbefales, at følgende validerede tests, undersøgelsesredskaber og indeks anvendes: Dokumentation Ved systematisk tværsektoriel kvalitetsudvikling Barthel-20 Euro QOL (EQ5d) New Mobility Score (NMS), Funktionstest, der monitorerer den funktionelle mobilitet og som er følsomme for ændringer over tid. Her anbefales brug af: Timed Up and Go (TUG), Gentaget oprejsning fra stol, Tandem balancetest Dokumentation af, at der er vurderet et genoptræningsbehov. At der er udarbejdet en genoptræningsplan sker ved hjælp af SKS-kodning i det patientadministrative system samt dokumentation i elektronisk genoptræningsplan. Indikatorer Andelen af patienterne, der får vurderet deres ADL funktion før udskrivelsen Andelen af patienterne, der får udarbejdet en genoptræningsplan inden udskrivelsen Krævet målopfyldelsesgrad 90 % af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion før udskrivelsen 90 % af patienterne bør få udarbejdet en genoptræningsplan inden udskrivelsen 13

15 Litteratur/kilder Agree-gennemgang 9. Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Dansk Ortopædisk Selskab Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Høringsmateriale 2. høring. Januar Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på ( ) 12. Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer. KKR Syddanmark og Region Syddanmark Akkrediteringsstandard Dokumentnummer Dato for oprettelse Forfatter(e) Udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med hoftenære frakturer foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud eller opdateringer heraf. Godkendelse Dato Ansvarlig Sidste revision Dato Ansvarlig Næste revision Dato Ansvarlig Dokumentets art Dækningsområde Kategori Retningslinie Type Klinisk Dækning Regional, tværsektoriel Søgeord 14

16 4. Klinisk retningslinje for fase 3 kommunal genoptræning Dokumentets titel Målgruppe Formål Hoftenære frakturer. Genoptræning. Fase 3 kommunal genoptræning. Ergoterapeuter og fysioterapeuter som genoptræner patienter med hoftenære frakturer i kommunerne i Region Syddanmark Beskrivelse af indhold i den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats i fase 3 af genoptræningsforløbet for patienter med hoftenære frakturer Definitioner Genoptræning: Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og sundhedsfagligt personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde mellem parterne [1]. Fase 3: Den del af genoptræningsforløbet som finder sted i kommunalt regi. Fremgangsmåde I kommunalt regi, sættes der ud fra ICF som referenceramme generelt fokus på genoptagelse af en selvstændig tilværelse med social integration og meningsfulde aktiviteter. Målsætningen vil derfor have øget fokus på aktivitets og/eller deltagelsesniveauet i forhold til de tidligere faser. Patienter informeres og vejledes om kommunens tilbud og valgmuligheder mht. træning og rådgivning og evt. fritvalgsordning. Målsætning og plan for genoptræningen aftales i samarbejde med patient og evrntuelt pårørende. Det anbefales, at: der ikke er ventetid til genoptræning. hjemmebesøg tilbydes hurtigst muligt efter udskrivelsen ved kommunal terapeut, hvis det er relevant. Formålet med besøget er at vurdere ADL og funktionsniveau i egen kontekst, aftale funktionelle mål for genoptræningen på aktivitets- og deltagelsesniveau, at gennemgå bolig samt adgangsforhold i omgivelserne med henblik på at vurdere evt. behov for hjælpemidler og boligændringer, at forebygge fald og således følge op på de ved udskrivelsen iværksatte initiativer. dialog med pårørende og involverede faggrupper foregår løbende og tilpasses den enkelte borgers konkrete situation og problemstillinger der anvendes tests som støtte til vurdering, målsætning og dokumentation af genoptræningen. Genoptræningen Den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske indsats tager afsæt i ICF som referenceramme, hvorved indsatsen omfatter træning, vejledning og støtte til: daglige gøremål og meningsfulde aktiviteter udadrettede aktiviteter og deltagelse i sociale sammenhænge personlig ADL træning på træningscenter og/eller i hjemmet med henblik på øget styrke, stabilitet, balance og bevægelighed. 15

17 forflytninger og færden i hjemmet, udendørs ud fra hjemmet vurdering af behov for og anvendelse af hjælpemidler og boligændringer faldforebyggende indsats og hensigtsmæssige arbejdsstillinger rådgivning i coping af smerter rådgivning om videre træning og aktiviteter efter endt genoptræning mhp. at fastholde funktionsniveau og forebygge fald Dokumentation I borgerens kommunale omsorgsjournal dokumenteres, at: kommunen har modtaget en genoptræningsplan der inden for 5 hverdage er taget kontakt til patienten genoptræningsbehovet er vurderet mål og plan for genoptræningsforløbet er aftalt kommunen benytter samme tests som regionen træningen beskrives løbende især ved væsentlige ændringer der skrives slutstatus i journalen ved forløbets afslutning med kortfattet beskrivelse af forløb, målopfyldelse og funktionsniveau. slutstatus sendes til patienten, sygehuset samt egen læge SKS-koder indberettes til Sundhedsstyrelsen iht. Sundhedslovens 140: Indikatorer Andelen af borgere med hoftenære frakturer, der kontaktes indenfor 5 dage af kommunale terapeuter Andelen af borgere med hoftenære frakturer, der starter genoptræning inden for 10 hverdage Krævet målopfyldelsesgrad 90 % af borgere med hoftenære frakturer bør kontaktes indenfor 5 hverdage af kommunale terapeuter 90% af borgere med hoftenære fracturer bør have startet kommunal genoptræning inden for 10 hverdage efter udskrivelse Litteratur/kilder Agree-gennemgang 13. Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Dansk Ortopædisk Selskab Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Høringsmateriale 2. høring. Januar Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på )( ) 16. Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer. KKR Syddanmark og Region Syddanmark Akkrediteringsstandard Dokumentnummer Dato for oprettelse Forfatter(e) Godkendelse Dato Ansvarlig Sidste revision Dato Ansvarlig Næste revision Dato Ansvarlig Dokumentets art Kategori Retningslinie Type Klinisk Dækning Regional, 16

18 tværsektoriel Dækningsområde Søgeord 17

19 5. Klinisk retningslinje for fase 3 - kommunal genoptræning - afslutning Dokumentets titel Målgruppe Formål Hoftenære frakturer. Genoptræning. Fase 3 kommunal genoptræning afslutning Ergoterapeuter og fysioterapeuter der genoptræner patienter med hoftenære frakturer i kommunerne i Region Syddanmark Beskrivelse af indhold i den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats i fase 3 af genoptræningsforløb for patienter med hoftenære frakturer Definitioner Genoptræning: Genoptræning er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og sundhedsfagligt personale. Formålet med genoptræning er, at borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Mål og indhold for genoptræning fastsættes individuelt i et samarbejde mellem parterne [1]. Fase 3: Den del af genoptræningsforløbet som finder sted i kommunalt regi. Fremgangsmåde I kommunalt regi udarbejdes en terapeutfaglig slutstatus, der beskriver genoptræningsindsatsen og evaluering af borgerens forløb ud fra nedenstående funktionstests, ADL-vurdering og borgerens egenvurdering: Ved systematisk tværsektoriel kvalitetsudvikling Barthel-20 Euro QOL (EQ5d) New Mobility Score (NMS), Funktionstest, der monitorerer den funktionelle mobilitet og som er følsomme for ændringer over tid. Her anbefales brug af: Timed Up and Go (TUG), Gentaget oprejsning fra stol, Tandem balancetest Dokumentation Mål, planlægning og dokumentation tager udgangspunkt i ICF som begrebsrammen Kommunens elektroniske omsorgssystem anbefales anvendt til dokumentationen, og status udleveres til borger samt sendes elektronisk til egen læge og udskrivende sygehus. SKS-koder indberettes til Sundhedsstyrelsen iht. Sundhedslovens 140. Indikatorer Andelen af borgere med hoftenære frakturer, der har fået udfærdiget en slutstatus Krævet målopfyldelsesgrad 90 % af borgere med hoftenære frakturer bør have udarbejdet en slutstatus Litteratur/kilder 17. Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Dansk Ortopædisk Selskab Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Høringsmateriale 2. høring. Januar

20 Agree-gennemgang 19. Det Nationale Indikatorprojekt (tilgængelig på )( ) 20. Tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer. KKR Syddanmark og Region Syddanmark Akkrediteringsstandard Dokumentnummer Dato for oprettelse Forfatter(e) Godkendelse Dato Ansvarlig Sidste revision Dato Ansvarlig Næste revision Dato Ansvarlig Dokumentets art Dækningsområde Kategori Retningslinie Type Klinisk Dækning Regional, tværsektoriel Søgeord 19

21 Del 2 Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer (ICD-10 diagnosekoder: S 72.0 Fractura trochanterica, S72.1 Fractura pertrochanterica, S72.2 Fractura subtrochanterica) En tværsektoriel beskrivelse af den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for patienter med hoftenære frakturer i Region Syddanmark Områdedækning Genoptræningsforløbsbeskrivelsen omfatter genoptræning af patienter med hoftenære frakturer i Region Syddanmark fra indlæggelsen på sygehus til overgangen fra sygehus til kommune til afslutningen af genoptræningen i kommunalt regi. Arbejdsgruppen bag forløbsbeskrivelsen er nedsat af arbejdsgruppen vedr. dokumentation, kvalitet og faglig udvikling på gentræningsområdet og er en tværsektoriel gruppe bestående af ergoterapeuter og fysioterapeuter. Arbejdsgruppen referer til Følgegruppen for genoptræning. Formålet med udarbejdelsen af genoptræningsforløbsbeskrivelsen er, at udarbejdelse af sygdomsspecifikke genoptræningsforløb og kliniske retningslinier vil medvirke til at ensarte og evidensunderbygge den daglige praksis på sygehusene og i kommunerne. Derudover er der et ønske om, at den kan inspirere til kvalitetsudvikling af de ergoterapeutiske og fysioterapeutiske ydelser som led i de tværfaglige teams samlede rehabiliteringsindsats. Den beskrevne indsats, er den Region Syddanmark og kommunerne i regionen ønsker at arbejde hen imod, men det skal pointeres, at den regionale indsats er underlagt nationale indsatser, som f.eks. Den danske kvalitetsmodel (DDKM), Det nationale indikatorprojekt (NIP) og Det Ortopædiske Selskabs reviderede nationale referenceprogram Referenceprogram om hofterbrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hofterbrud På tilsvarende vis kan evt. lokale retningslinjer og instrukser være underlagt herværende regionale beskrivelser. Målgruppen er primært ergoterapeuter og fysioterapeuter, som genoptræner patienter med hofternære frakturer i kommunerne i regionen og i Region Syddanmark, dvs. terapeuter på både akut- og rehabiliterings-sygehuse, samt i den kommunale sektor. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen og de kliniske retningslinjer har været i høring på sygehusene, i kommunerne, i relevante faglige specialeråd og i praksissektoren. Nærværende materiale er tilrettet ud fra høringssvar og godkendes af Det Administrative Kontaktforum. Indhold Genoptræningsforløbsbeskrivelsen bygger på lovgivningen, sundhedsaftalen for genoptræning i Region Syddanmark herunder det regionale snitfladekatalog og den regionale retningslinje for genoptræningsplaner. Genoptræning efter sundhedsloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt [1]. samt på nedenstående faglige referenceramme og definition af rehabilitering: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, 20

22 pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats [2] I forløbsbeskrivelsen gives anbefalinger, som i vid udstrækning er baseret på Dansk Ortopædisk Selskabs nationale referenceprogram for behandling af patienter med hoftenære frakturer. Derudover er der søgt evidens på relevante databaser (herunder Cochrane Library, Pubmed og Cinahl) ikke mindst for at kunne beskrive den ergoterapeutiske indsats, da beskrivelsen i det nationale referenceprogram er utilstrækkelig. Der er ikke foretaget en systematisk evidens- og litteraturgennemgang, men anbefalingerne er i videst mulig omfang baseret på evidens. Evidensniveauerne er angivet med bogstaver (fra A til D) efterfølgende de udsagn, som evidensen henviser til og gengivet i bilag 1. Evidensen er suppleret med konsensus af kliniske erfaringer fra daglig praksis. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen er således udarbejdet på baggrund af en kombination af evidensbaserede anbefalinger og beskrivelser af genoptræningsindsats baseret på arbejdsgruppens vurdering af best practise. Arbejdsgruppen har på baggrund af genoptræningsforløbet udarbejdet kliniske retningslinier for ergoterapeutisk og fysioterapeutisk praksis. Genoptræningsforløbsbeskrivelsen Rehabiliteringen af patienter med hoftenære frakturer er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces, som rettes mod, at patienterne opnår optimal funktionsevne herunder mulighed for selvstændigt at varetage meningsfyldte aktiviteter og deltage i sociale sammenhænge. Personer, der indlægges med hoftebrud, er samlet set en yderst heterogen gruppe. Gruppen spænder fra kognitiv velfungerende og selvstændige ældre borgere til sårbare og svækkede personer med komplekse helbredsproblemer og med stort behov for støtte i hverdagen. Det optimale rehabiliteringsforløb forudsætter således en velkoordineret, tværfaglig og individuelt tilrettelagt interdisciplinær indsats. I det nationale referenceprogram for behandling af patienter med hoftenære frakturer har en lang række undersøgelser vist, at faktorer som alder, kognitivt niveau, bopæl, konkurrerende lidelser, frakturtype, funktionel mobilitet og niveau for ADL forud for et hoftebrud har stor indflydelse på outcome [4] III/C. Der er derudover påvist sammenhæng mellem det habituelle funktionsevneniveau, mobilitetsniveau og outcome for patienten: jo bedre habituelt funktionsevneniveau, - jo større sandsynlighed for, at dette genvindes [5,6,7III/C,8IIb/B,9]. I forbindelse med udarbejdelsen af det reviderede nationale referenceprogram [4] er der fundet tre systematiske review/metaanalyser, der undersøger effekten af indsatsen i forskellige afdelinger/ rehabiliteringsenheder. Et Cochrane review [10] Ia/A bestående af ni randomiserede kontrollerede forsøg (RCT), der undersøger effekten af rehabilitering forestået af et interdisciplinært specialist team i forhold til en almindelig ortopædkirurgisk afdeling, viste, at de tilgængelige studier havde forskellige mål, interventioner og resultater. En kombination af resultater (f.eks. dødelighed og udskrivning til institution) viste dog en positiv tendens for patienter, der havde modtaget en koordineret rehabilitering under indlæggelsen, men resultaterne var heterogene og ikke statistisk signifikante [10] Ia/A. Et nyere systematisk review [11]Ia/A med samme fokus belyser blandt flere effekten af behandling i den ortopædkirurgiske afdeling med et interdisciplinært specialist team med ekspertise i såvel den akutte fase som videre rehabilitering, der i varierende grad involverede geriatriske læger. Interdisciplinært specialist team er her i dette studie defineret ved at involvere tværfaglige og 21

23 specialiserede sundhedsprofessionelle, som med tæt tværfaglig koordinering målrettet arbejder sammen hen imod at forbedre funktionsniveauet for patienter med hoftenære frakturer, idet de anvender aktivitetsbaseret tilgang med henblik at optimere patientens pleje, behandling og genoptræning [11]. En metaanalyse af fire studier viste signifikant flere patienter udskrevet til egen bolig med reduktion i indlæggelsestid på ni dage i forhold til kontrolgruppen, som normalt blev behandlet i en almindelig ortopædkirurgisk afdeling. Ligeledes var der i studier med tidlig planlægning af udskrivning, signifikant flere udskrevet til oprindelig bolig med en kortere samlet indlæggelsestid. Derimod fandtes der ikke nogen sikker effekt af behandling for patienter udskrevet til rehabiliteringsenhed. Dog vurderes det, at sidstnævnte kan være relevant for patienter med et længerevarende rehabiliteringsbehov [11] Ia/A. Senest har et systematisk review [12] Ia/A af 11 RCT er, der sammenligner koordineret multidisciplinær rehabilitering med konventionel ortopædkirurgisk behandling vist en 16 % reduktion i en kombination af mortalitet og udskrivning til plejehjem med flere udskrevet til eget hjem. Dertil kommer et nyere svensk RCT-studie [13] Ia/A, hvor et multidisciplinært postoperativt interventions program viste signifikant færre komplikationer under indlæggelsen, kortere indlæggelsestid og højere funktionsniveau på såvel kort- som lang sigt i forhold til kontrolgruppen, der blev behandlet "konventionelt". Det er væsentligt at påpege, at det er de samlede programmer, der er vurderet i disse review/metaanalyser, hvorfor det ikke er muligt at konkludere noget om, hvilken betydning de enkelte indsatsområder har haft i forhold til hinanden. I det nationale referenceprogram anbefales derfor: at alle patienter som udgangspunkt behandles og genoptrænes i den primære ortopædkirurgiske afdeling af et interdisciplinært specialist-team med fokus på tidlig planlægning af udskrivning (A) Tests og indeks Patientens funktionsevne og funktionsevnenedsættelse fastlægges ud fra alle tilgængelige informationer: journal, oplysninger fra patienten, pårørende, primærsektor, egen læge, sygehus, observation, tværfaglig dialog med mere. Referenceprogrammet har følgende konkrete anbefalinger i forhold til valg af test og indeks: At der ved indlæggelsen anvendes validerede test/scoringssystemer, der vurderer genoptræningspotentialet C, eksempelvis, the New Mobility Score, Functional Recovery Score eller Barthel-20 indeks. At der anvendes et valideret og enkelt scoringssystem til daglig monitorering af udviklingen i basismobilitet under indlæggelsen C, eksempelvis the Cumulated Ambulation Score. At der ved udskrivning anvendes test der monitorerer den funktionelle mobilitet, der er følsomme for ændringer over tid og som evt. kan prædikere nye fald C, eksempelvis Timed Up & Go Testen. Ifølge det nationale referenceprogram, er der udviklet forskellige metoder til vurdering af ADLniveauet og mobiliteten, men der foreligger ikke international eller national konsensus om valg af metode til patienter med hoftebrud. En ADL-score til vurdering af det habituelle ADL-niveau hos patienter med hoftebrud bør indbefatte alle funktioner af dagliglivets aktiviteter, såvel de basale (ex. påklædning, toiletbesøg) som de instrumentelle (ex. indkøb, rengøring, tøjvask) ADL-funktioner, herunder mobilitet og kognitivt niveau III, IV. En målrettet individuel genoptræning af de basale ADL-funktioner under indlæggelsen fordrer, at ADL-scoren er tilstrækkelig sensitiv til at identificere behovet for intervention og kompensationstræning, herunder anvendelsen af 22

24 hjælpemidler. Scoren skal kunne monitorere udviklingen med henblik på at opnå en samlet vurdering af patientens mulighed for at kunne fungere i eget hjem. Krav til ADL-scoringssystem: 1. Skal kunne identificere det habituelle funktionsniveau i forhold til basal og instrumental ADL. 2. Skal kunne anvendes til daglig vurdering af genoptræningsbehovet samt som opfølgning. 3. Skal være valideret samt vurderet som klinisk anvendelig. Der er ikke evidens for, hvornår vurderingen af habituelt funktionsniveau bør foretages. Dog anbefales det, at ADL-vurderingen foretages ved indlæggelsen, senest inden for 48 timer. Ia/A I Referenceprogrammet anbefales: At patienternes basale og instrumentelle ADL-niveau vurderes ved indlæggelsen ud fra en valideret score, eksempelvis Functional Recovery Score eller Barthel-20 index. C Nedenstående undersøgelsesredskaber har arbejdsgruppen vurderet som værende best practice, idet de er validerede i forhold til vurdering af ADL-funktion: COPM (Canadian Occupational Performance Measure) kan anvendes i forbindelse med afdækning af de aktivitetsproblemer, patienten oplever i det daglige. Ud fra resultaterne af COPM, udarbejdes en aktivitetsorienteret målsætning for rehabiliteringen i samarbejde med patienten. D AMPS (Assessment of Motor and Process Skills) er et observationsredskab, der anvendes til at vurdere kvaliteten af personers udførelse af dagligdagsaktiviteter. Kvaliteten af personens aktivitetsudførelse vurderes ved at måle på graden af fysisk anstrengelse, effektivitet, sikkerhed og selvstændighed i forhold til 16 motoriske og 20 procesmæssige færdigheder. C, D ADL taxonomi, der er et dokumentationsredskab til at beskrive personers aktivitetsformåen indenfor en række hverdagsaktiviteter. (4) Afdækningen af personens aktivitetsproblemer kan foregå enten som et interview eller observationer. Resultatet kan enten opsummeres på et undersøgelsesskema eller en ADL cirkel. Der er foretaget flere studier, som har styrket redskabets struktur og begrebsvaliditet C Arbejdsgruppens anbefaling af tests, indeks og undersøgelsesredskaber På baggrund af referenceprogrammet og egne erfaringer fra daglig praksis anbefaler arbejdsgruppen en række tests, indeks og undersøgelsesredskaber Ved den daglige genoptræningspraksis anbefales brug af: Barthel-20 ADL-taxonomien under indlæggelse/ COPM i kommunalt regi Verbal Rating Scale (VRS), Visual Analog Scale (VAS) Ved afklaring af gruppetilhørsforhold (uddybes i det efterfølgende afsnit) i forhold til vurdering af genoptræningspotentiale Barthel-20 Orientation-Memory-Concentration (OMC) New Mobility Score (NMS) Ved systematisk tværsektoriel kvalitetsudvikling Barthel-20 23

25 Euro QOL (EQ5d) New Mobility Score (NMS), Funktionstest, der monitorerer den funktionelle mobilitet og som er følsomme for ændringer over tid. Her anbefales brug af: Timed Up and Go (TUG), Gentaget oprejsning fra stol, Tandem balancetest Der henvises til bilag 2, hvor links til ovenstående tests og supplerende tests er oplistet. Patienter inddelt i 3 patientgrupper ud fra genoptræningspotentiale Arbejdsgruppen anbefaler, at patienter med hoftenære frakturer opdeles i tre grupper, hvor indsatsen målrettes i forhold til det genoptræningspotentiale, der kan vurderes at være til stede. Genoptræningspotentiale defineres i denne sammenhæng som Den enkelte patients potentiale for genoptræning og tilbagevenden til oprindelig bolig. Genoptræningspotentialet er afhængigt af faktorer som alder, kognitivt niveau, bopæl, konkurrerende lidelser, frakturtype, funktionel mobilitet og ADL-niveau forud for hoftebruddet [7III/C, 14]. New Mobility Score (NMS), der vurderer præfraktur funktionsniveau, har med et skæringspunkt på 5 vist sig at kunne prædikere mortalitet et år efter hoftebrud [15]III/C samt genoptræningspotentiale og funktionsniveau seks måneder efter operation [16]III/C. Et skæringspunkt på 7 kan prædikere, hvornår der opnås selvstændighed i basismobilitet under indlæggelsen [17] III/C. I overensstemmelse med anbefalingen fra udkastet til det nationale referenceprogram beskriver Häkkinen et al.[18]b, at der er størst sandsynlighed for, at patienter med hoftenære frakturer kan genvinde deres funktionsniveau, hvis rehabiliteringsprogrammer målrettes på baggrund af kognitiv status. Undersøgelsen viser, at i en gruppe af akutte patienter med hoftebrud indlagt i et geriatrisk afsnit, som alle modtager det samme multidisciplinære rehabiliteringsforløb, er der signifikant forskel på, i hvor høj grad grupper af patienterne genvinder den tidligere funktionsevne indenfor ADL-aktiviteter og dermed profiterer af genoptræningen. Gruppen af patienter, som scorer MMSE < 18 har mindre fremgang i selvstændigt at kunne varetage ADL-aktiviteter og har 12 måneder efter bruddet svære funktionsevnenedsættelser, som følge af hoftebruddet. Gruppen af patienter, som scorer MMSE > 17 nærmer sig i betydeligt højere grad den tidligere funktionsevne indenfor ADLaktiviteter uden dog at genvinde denne fuldstændigt. En canadisk undersøgelse beskriver ligeledes, at rehabiliteringsprogrammer er mest effektive, hvis de målrettes på basis af patientens mentale status. Undersøgelsen viser, at patienter, som scorer MMSE < 22, næsten alle bliver afhængige af hjælp efter hoftebrud. Blandt patienter, som scorer MMSE > 22, har dårligt selvvurderet helbred, flere sygdomme og høj alder betydning for risikoen for ikke at genvinde tidligere funktionsniveau. I undersøgelsen deles patienter i MMSE > 22 gruppe i 1) en gruppe uden hjælp før fraktur og 2) en gruppe med nogen hjælp. Hyppigst er tab af ADLfunktionsevne i gruppe 2 og ses i form af mistet evne til at klare bad og klæde sig på [19]. Et studie viste signifikant kortere indlæggelsestid blandt patienter med moderat (MMSE 12-17) til mild (MMSE 18-23) demens, der fulgte et intensivt tværfagligt rehabiliteringsforløb i en geriatrisk afdeling frem for det lokale hospital, med signifikant flere patienter i egen bolig 3 måneder efter operation. Patienter modtog her fysioterapi to gange dagligt under indlæggelsen, et hjemmebesøg hvis vurderet nødvendigt, og alle havde ti besøg af fysioterapeut efter udskrivelse til egen bolig [20]Ib/A. Patienter med nedsat kognitivt niveau kan have svært ved at indgå i et aktivt samarbejde omkring genoptræningen, dog har undersøgelser vist, at patienter opnår samme effekt af 24

26 rehabilitering under indlæggelsen uanset kognitivt niveau [11,21] Ia/A, IIa/B. Patienter, som udvikler delirium eller depression i forbindelse med hoftebrud og behandlingen af dette, vides at have en dårligere prognose for at genvinde tidligere funktionsevne og blive i stand til at klare sig i eget hjem efterfølgende [22] IV/D. Det er sandsynliggjort, at patienter med høj kognitiv status har det største potentiale i forhold til at opnå tilnærmelsesvis samme funktionsevne i forbindelse med ADL-aktiviteter, som før bruddet. I denne gruppe af patienter har nogle patienter klaret sig uden hjælp før bruddet, andre patienter er mere skrøbelige som følge af høj alder, flere sygdomme, dårlig egenvurdering af helbred og har af den grund modtaget hjælp fra hjemmeplejen i større eller mindre omfang. Det påpeges i litteraturen: at gruppen af patienter uden demens eller med let demens har størst udbytte af ADL-træning under indlæggelsen at demente patienter profiterer af fysioterapi at rehabilitering i hjemmet, inkluderende fysioterapi, efter indlæggelse i den akutte afdeling er ligeså effektivt, som et intensivt rehabiliteringsforløb på hospital når et fysioterapiprogram er startet, bør det fortsætte, selv efter at præfraktur niveau er nået På baggrund af ovenstående litteratur finder arbejdsgruppen det begrundet at målrette genoptræningsindsatsen af de indlagte patienter med hoftebrud. Arbejdsgruppen anbefaler, at patienter med hoftenære frakturer opdeles i følgende tre grupper: Patientgruppe 1: Patienter, som før fraktur har modtaget massiv daglig hjælp fra kommunen/plejehjem og/eller med lav kognitiv status Barthel-20: 0-9 NMS < 5 MMSE/OMC: < 12 Patientgruppe 2: Patienter, som før fraktur har modtaget lettere hjælp i dagligdagen og/eller med lettere nedsat kognitiv status Barthel-20: NMS: > 5 MMSE/OMC: Patientgruppe 3: Patienter, som har klaret sig uden hjælp før frakturen og/eller med høj kognitiv status: Barthel-20: 20 NMS > 7 MMSE/OMC > 25 Ved indlæggelsen er graden af præfraktur selvstændighed aflæst ud fra Barthel-20 og NMS den vigtigste faktor for hvilken gruppe, en patient vurderes at befinde sig i. Den kognitive status inddrages også i vurderingen, dog skal man være opmærksom på, at der ikke altid fås en retvisende score tæt på traume og operation, idet der kan være akut påvirkning af det kognitive niveau. Det bliver derfor en konkret klinisk vurdering, hvorvidt det er relevant at re-teste og justere gruppetilhørsforholdet under genoptræningsforløbet. Der bør udarbejdes regionale aftaler for, hvilke test og indeks, der anvendes, samt at der lokalt aftales hvilke faggrupper, der har ansvaret for de enkelte tests og indeks. Her vil oftest være tale om en tværfaglig arbejdstilrettelæggelse, hvor faggrupper indenfor plejen også indgår i udredningen. 25

27 Anbefalinger i forhold til ergoterapeutisk og fysioterapeutisk genoptræning Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet har udarbejdet en akkrediteringsstandard for patienter med hoftenære frakturer [23]. Heri fremgår det, at: udredning, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med hoftenære frakturer foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund af Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud eller opdateringer heraf. Forskning vedrørende omfang af fysioterapi Der er ikke fundet sikker evidens for den optimale dosering af mobilisering, fysioterapi eller ergoterapi under indlæggelsen, men en række studier har vist klar sammenhæng mellem tidlig og mere intensiv mobilisering og/eller fysioterapi og outcome. Der er vist signifikant sammenhæng mellem forsinket mobilisering (gang) og udvikling af pneumoni, nyopstået delir og forlænget hospitals-indlæggelse [24] III/C. To studier af samme forskergruppe viste, at patienter, der blev opereret tidligt, mobiliseret tidligt og havde mere fysioterapi de tre første dage, havde højere funktionsniveau 2 måneder efter operation [25,26] III/C. Et studie har vist positiv sammenhæng mellem et højt mobilitetsniveau de første tre dage og outcome [27]. Et studie viste, at mere end en daglig fysioterapibehandling (minimum 30 minutter) forbedrede odds for opnåelse af selvstændighed i basisfunktioner [28]. Et studie viste signifikant sammenhæng mellem maksimal gangdistance og transfer på 2. postoperative dag og selvstændighed i dette efter 2 uger [29] III/C. Senest har et studie med fysioterapi alle ugens 7 dage, med tidlig mobilisering (gang så tidligt som muligt 1. eller 2. postoperative dag) versus forsinket mobilisering (3. til 4. dag) vist signifikant højere funktionsniveau syv dage efter operation [30]Ib/A. Effekten af selvtræning Der er ikke fundet studier, der vurderer effekten af selvtræningsøvelser under indlæggelsen som supplement til træning med fysioterapeuten. Men et interventionsstudie [37] Ib/A med 1 måneds daglig selvtræning påbegyndt 7 måneder efter brud, viste signifikante forbedringer for styrke og gang i forhold til kontrolgruppen. Et mere omfattende 6 måneders program med udførlig beskrivelse af interventioner og med løbende supervision ved fysioterapeut viste god compliance og signifikante forbedringer i forhold til baseline [38] III/C. Et efterfølgende RCT-studie, hvor samme træningskoncept blev afprøvet, viste dog ingen forskel i forhold til kontrolgruppe, der modtog almindelig behandling [39] Ib/A. Et mindre RCT studie viste signifikant højere niveau efter 3 måneders fysioterapi (8 gange) i hjemmet versus instruktion i et selvtræningsprogram ved udskrivelse{40] Ib/A. Det ser således ud til, at patienter med hoftebrud ikke har udbytte af selvtræningsprogrammer. Det vurderes dog, at patienter, der kognitivt er i stand til at modtage instruktion, vil have udbytte af dette som supplement til træningen med fysioterapeut under og efter indlæggelsen IV/D. Effekten af styrketræning Fire interventionsstudier [41,42,43,44] Ib/A har undersøgt effekten af forskellige styrketræningsforløb (fra 6 uger til 6 måneder) opstartet fra mediant 16. postoperative dag til 16 uger efter operation. Tre af disse [41,42,44] viste signifikante forbedringer for styrke, balance, 26

28 ganghastighed og funktionsevne ved afslutning af intervention, mens det fjerde [43], (et superviseret hjemmetræningsprogram) ikke viste effekt i forhold til kontrolgruppen. En analyse af en undergruppe fra studiet af Binder et al [41], der gennemførte minimum 30 styrketræningssessioner, har desuden vist markante forbedringer [45]. Samlet set er det vist, at styrketræning er effektivt på kort sigt, men det har vist sig vanskeligt at fastholde opnået effekt på langt sigt, og kun et af studierne er opstartet under indlæggelse. Styrketræningen 2-3 gange ugentligt blev i tre af studierne (38,39,41) gennemført ud fra monitorering af 1RM med en startbelastning på % stigende til % af 1RM i den sidste periode af træningen. I begyndelsen blev der udført fra 1-3 sæt med 6-12 repetitioner stigende til 3 x 12 i den sidste del af programmet. Effekten af vægtbærende øvelser Tre interventionsstudier [37,46,47] Ib/A af samme forskergruppe har undersøgt effekt af et program med vægtbærende øvelser (fra 2 uger til 4 måneder), opstartet under indlæggelse til 7 måneder efter operation. To af studierne blev gennemført som et hjemmetræningsprogram[46,47]. Studierne viste signifikant bedre [46.47]eller samme [37] quadricepsstyrke og funktionsevne i interventionsgruppen versus kontrol ved afslutning af intervention. Men enten var der for mange mænd i interventionsgruppen {46] eller for stort frafald kombineret med, at den reelle træningsmængde ikke kunne beskrives [47] til, at der kan siges noget endegyldigt om effekt af vægtbærende øvelser i forhold til andre interventioner. Genoptræning målrettet selvstændighed indenfor ADL-aktiviteter Et randomiseret studie med en interventionsgruppe med fokus på individuel genoptræning af ADL funktioner under indlæggelsen, har påvist en signifikant større selvstændighed i de basale ADL funktioner ved udskrivelsen. Interventionsgruppen opnåede også en højere grad af livskvalitet ved hurtigere at genvinde tidligere niveau på 10 ud af 12 områder, mens kontrolgruppen kun genvandt det i 6 ud af 12 områder. Forskellen kunne dog ikke påvises at være signifikant [31] Ib/A. Et deskriptivt studie har vist, at frygten for at falde er korreleret til alder og hæmmer udførelse af personlig hygiejne og rengøring, mens nedsat mobilitet svækker evnen til at klare toiletbesøg. Livskvalitet er korreleret til påklædning og instrumentelle ADL funktioner som indkøb, rengøring og tøjvask. Studiet viser, at størstedelen af patienterne udtrykker ønske om at opnå deres tidligere funktions- og ADL-niveau [32] III/C. Et større deskriptivt studie har påvist en diskrepans mellem de instrumentelle ADL funktioner som værende mest problematisk at udføre og de basale ADL funktioner, som patienterne vægtede som værende af størst betydning for oplevelsen af selvstændighed [33] III/C. Ved at opstille konkrete rehabiliteringsmål i samarbejde med patienten og pårørende, som inkluderede tidlig mobilisering og daglig træning af ADL, kunne man i et interventionsstudie påvise en signifikant højere selvstændighed i ADL funktioner inden udskrivelsen. Studiet konkluderer, at patientens motivation og forståelse for mobilisering er essentiel for rehabiliteringens succes [34] IIb/B. Derfor bør det tværfaglige team omkring patienten have fokus på at informere, inddrage og motivere patienten og pårørende til aktiv deltagelse i genoptræningen [35]IV/D. Forskning vedrørende omfang af ergoterapi Nyere studier har vist effekt af ergoterapi under indlæggelsen i form af fremskyndelse og forbedring af patienternes ADL-formåen og derved mulighed for selvstændig livsførelse [13,31,32]Ia/A,Ib/A. Et randomiseret studie, der er beskrevet i to artikler [31,32]Ib/A med daglig ergoterapeutisk træning under indlæggelsen og et hjemmebesøg viste signifikant større selvstændighed i basale ADL færdigheder (påklædning, toiletbesøg mm.) ved udskrivning versus kontrolgruppe, der modtog "konventionel" sygepleje, mens der ingen forskel var på mobilitets-niveauet [31]. Ved 2 måneders opfølgning havde begge grupper dog generhvervet deres niveau, mens der var en tendens til bedre 27

29 livskvalitet i interventionsgruppen, som dog ikke var signifikant [32]. Et andet studie har vist signifikant sammenhæng mellem selvvurderet helbred, livskvalitet og selvstændighed i ADLfunktioner 3-4 måneder efter hoftebrud [33] III/C. Anbefalinger Genoptræning under indlæggelse Det anbefales, at patienter med hoftenære frakturer opdeles i tre grupper, hvor indsatsen målrettes i forhold til det genoptræningspotentiale, der kan vurderes at være til stede alle patienter som udgangspunkt behandles og genoptrænes i den primære ortopædkirurgiske afdeling af et interdisciplinært specialist-team med fokus på tidlig planlægning af udskrivning. A træning bør fokuseres på, at patienterne hurtigst muligt genvinder selvstændighed i basismobilitet og ADL (der tages udgangspunkt i den enkelte patients præfraktur niveau). patienterne medinddrages i at opstille konkrete mål for genoptræning med udgangspunkt i det habituelle ADL-niveau og individuelle behov. D patienterne skal informeres om betydningen af og motiveres til størst mulig grad af selvstændighed og aktiv deltagelse i generhvervelse af ADL - med start umiddelbart efter operationen patienterne tilbydes daglig fysioterapi og ergoterapi B/A. patienterne tilbydes daglig træning af basismobilitet med fokus på hurtig generhvervelse af selvstændighed i funktioner, der er en forudsætning for at kunne udskrives direkte til oprindelig bolig C patienterne tilbydes daglig træning og vurdering af de basale ADL-funktioner C patienter, der er i stand til at gennemføre selvtræningsøvelser under indlæggelsen som supplement til træningen med fysioterapeut, instrueres i et progredierende øvelsesprogram ud fra udleveret træningsguide at styrketræning med monitorering af 1RM, der på kort sigt har vist sig effektivt, integreres i den fysioterapeutiske træning at såvel vægtbærende som ikke-vægtbærende øvelser indgår i træningen C. Overgang fra genoptræning under indlæggelse til kommunal genoptræning Det anbefales, at patientens basale ADL-niveau vurderes ved udskrivelsen C der ved udskrivning anvendes test, som monitorerer den funktionelle mobilitet, der er følsomme for ændringer over tid og evt. kan prædikere nye fald, eksempelvis Timed Up & Go testen C elektronisk genoptræningsplan anvendes i forbindelse med overdragelse af genoptræningsopgaven til hjemkommunen (IT-strategien i Region Syddanmark) patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning efter udskrivelse, skal tilbydes en individuel skriftlig genoptræningsplan (Bekendtgørelse om genoptræningsplaner. BEK nr af 05/12/2006) at genoptræningsplanen udarbejdes ud fra regional retningslinje for genoptræningsplan (Sundhedsaftale for genoptræning) senest 5 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen i kommunen / på sygehuset, kontaktes patienten af kommunen eller det sygehuse, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb (Sundhedsaftale for genoptræning) 28

30 der ved afslutning af indlæggelse anvendes tests og indeks, der monitorerer den opnåede funktionsevne. De valgte tests og indeks skal være følsomme overfor ændringer over tid At der udarbejdes en terapeutisk slutstatus, som beskriver genoptræningsindsatsen og evaluering af borgerens forløb ud fra afsluttende funktionstests, ADL-vurdering og borgerens egenvurdering Kommunal genoptræning Det anbefales, at ergoterapeutiske og fysioterapeutiske indsats tager afsæt i ICF som referenceramme, hvorved indsatsen omfatter træning, vejledning og støtte til: daglige gøremål og meningsfulde aktiviteter udadrettede aktiviteter og deltagelse i sociale sammenhænge personlig ADL træne på træningscenter og/eller i hjemmet med henblik på øget styrke, stabilitet, balance og bevægelighed. Træne forflytninger og færden i hjemmet, udendørs ud fra hjemmet vurdere af behov for og anvendelse af hjælpemidler og boligændringer iværksætte faldforebyggende indsats og hensigtsmæssige arbejdsstillinger rådgive i coping af smerter rådgive om videre træning og aktiviteter efter endt genoptræning med henblik på at fastholde funktionsniveau og forebygge fald vejlede og udveksle informationer med pårørende og samarbejdspartnere der udarbejdes terapeutisk slutstatus, der beskriver genoptræningsindsatsen og evaluering af borgerens forløb ud fra afsluttende funktionstests, ADL-vurdering og borgerens egenvurdering Ifølge det nationale indikatorprojekt (NIP): 90 % af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion forud for hoftebruddet 90 % af patienterne bør få vurderet deres ADL funktion før udskrivelsen 90 % af patienterne bør i forbindelse med mobilisering systematisk have vurderet deres smerter ved hjælp af en smerteskala 90 % af patienterne bør få udarbejdet en genoptræningsplan inden udskrivelsen [50 Genoptræningsplaner Jævnfør Sundhedsloven [48] skal alle patienter, der efter udskrivelse fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, tilbydes en individuel skriftlig genoptræningsplan. Retningslinierne er nærmere præciseret i Vejledning om træning i kommuner og regioner, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, december 2006 [1] Det anføres her, at formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger". I sundhedsaftale for genoptræning er det aftalt, at genoptræningsplanen udarbejdes ud fra regional retningslinje for genoptræning. Det anbefales, at: patientens basale ADL-niveau vurderes ved udskrivelsen C 29

31 der ved udskrivning anvendes test, som monitorerer den funktionelle mobilitet, der er følsomme for ændringer over tid og evt. kan prædikere nye fald, eksempelvis Timed Up & Go testen C patienter, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, skal tilbydes en individuel skriftlig genoptræningsplan. at genoptræningsplanen udarbejdes ud fra regional retningslinje for genoptræningsplan (sundhedsaftale for genoptræning) patienternes funktionsniveau screenes ved opfølgende kontrol på sygehuset med de samme test, som blev anvendt ved beskrivelse af niveau før aktuelle hoftebrud og/eller ved udskrivning D. Vedrørende hjemmebesøg I Sundhedsaftalen for genoptræning, som del af Sundhedsaftaler for Region Syddanmark, opfattes hjemmebesøg (Jf. 5 i Sundhedsloven), der er ordineret under indlæggelse som en del af behandlingen på sygehus. Jf. Regional samarbejdsaftale i Region Syddanmark skal det i forløbsplanen vurderes, om der er behov for hjemmebesøg. Sygehuset varetager hjemmebesøg som et integreret led i behandlingsforløbet og som led i udredning og genoptræning under indlæggelse på sygehus. Kommunen varetager som udgangspunkt hjemmebesøg med det formål at vurdere behovet for boligændringer og hjælpemidler i forbindelse med udskrivelsen fra sygehus, samt hjemmebesøg med det formål at indrette en acceptabel arbejdsplads for personalet i hjemmeplejen. Opfølgende hjemmebesøg med henblik på faldforebyggelse bør ifølge arbejdsgruppen tilbydes alle patienter i denne patientgruppe. Ved et opfølgende hjemmebesøg bør der følges op på de vanskeligheder, patienter kan have i forhold til boligens adgangsforhold [33,49] Her er lagt vægt på at anvende ovenstående akkrediteringsstandard, anbefalingerne fra det reviderede Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud 2008, Det Nationale Indikatorprojekt samt arbejdsgruppens egen evidenssøgning og konsensus om best practice i de næste afsnit, som beskriver arbejdsgruppens vurdering af god kvalitet i genoptræning til patienter med hoftenære frakturer. Fase 1 Under indlæggelse - Akutfasen Til og med første postoperative dag Genoptræningsforløbet starter ved indlæggelsen, da det er af afgørende betydning for det endelige resultat, at den enkelte patient tilbydes den bedst mulige behandling og genoptræning under hele genoptræningsforløbet. Vurdering, undersøgelse og test Allerede ved indlæggelsen er det, ifølge det nationale referenceprogram [4], af afgørende betydning, at den enkelte patients genoptræningspotentiale og tilbagevenden til egen bolig vurderes. Patientens samlede situation vurderes kvalitativt og helhedsorienteret ud fra en samlet tværfaglig vurdering. Der indhentes viden om patientens liv før frakturen, herunder patientens deltagelsesniveau, omgivelser, personlige faktorer og værdifulde livsudfoldelser herunder meningsfyldte aktiviteter. Arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende brug af tests, indeks og undersøgelsesredskaber er præsenteret på side 22. I de tilfælde, hvor der er overlap af anbefalede tests, indeks og 30

32 undersøgelsesredskaber, anvendes resultaterne både til planlægning af den daglige genoptræning, til gruppeinddeling samt til brug ved systematisk tværsektoriel kvalitetsudvikling. Konklusion og målsætning Den monofaglige konklusion på de ergoterapeutiske og fysioterapeutiske vurderinger, undersøgelser og tests anvendes i den tværfaglige målsætning i det interdisciplinære team, herunder hvilken patientgruppe, terapeuterne vurderer, patienten indgår i. Arbejdsgruppen anbefaler at man laver individuelle mål med patienten og at pårørende i videst muligt omfang inddrages i målsætningen. Planlægning, dokumentation og kommunikation Det anbefales at der hurtigst muligt efter operationen foreligger en systematisk udarbejdet terapeutisk plan, som led i en tværfaglig plan for patienten. Dette af hensyn til igangsættelse af rehabiliteringen Genoptræning Se skema i bilag 3 Fase 2. Under indlæggelse - Genoptræning Genoptræning Genoptræningen udføres på baggrund af anbefalinger se side 26. Derudover er den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræning under indlæggelse opstillet i skemaform, se bilag 3. Patientgruppe 1 Patienter i patientgruppe 1 udskrives typisk umiddelbart efter operationen og stabilisering. For at sikre en optimal overlevering til kommunens hjemmepleje hos patienter med meget lavt genoptræningspotentiale anbefales det, at den terapeutiske status eller genoptræningsplan fremsendes sammen med plejeplan / plejerapport. Det vurderes, at genoptræningen efter udskrivelsen bedst foregår i vante omgivelser og i forbindelse med daglige gøremål. Det vante kommunale plejepersonale varetager aktivitetstræningen/- mobiliseringen superviseret af fysioterapeut og/eller ergoterapeut. Patientgruppe 2 Patienter i patientgruppe 2, som under indlæggelsen ikke har opnået deres vanlige ADL-niveau og basismobilitet, har behov for et længerevarende genoptræningsforløb efter udskrivelsen. Forløbet består i en fysioterapeutisk - og ergoterapeutisk indsats, der tilrettelægges med fokus på patientens ADL/hverdagsfunktioner og genvindelse af udadrettede aktiviteter. Patientkategori 3 Patienter i patientkategori 3, som under indlæggelsen har opnået tidligere ADL-niveau og basismobilitet, har efter udskrivelsen overvejende behov for genoptræningen, der består af egen træning. Er der tvivl om patientens formåen i en anden kontekst, bør patienten have en almen genoptræningsplan dels for at sikre fastholdelse af det opnåede resultat og dels for at sikre faldforebyggelse. 31

33 Hjælpemidler Som led i mobilisering og ADL-træningen på sygehuset, anvender patienterne forskellige behandlingsredskaber og hjælpemidler som led i sygehusbehandlingen. Disse udlånes af sygehuset. Jævnfør sundhedsaftale for hjælpemidler skal sygehuspersonalet, inden udskrivelsen, foretage en vurdering af den enkelte patients behov for behandlingsredskaber og hjælpemidler efter udskrivelsen. Gennem oplysninger fra patienten, pårørende og eventuelt den kommunale hjemmepleje, vurderes det, hvilke hjælpemidler patienten har behov for, eksempelvis: gangredskaber, forhøjer til toilet, badebænk, forhøjer til seng, sofa, hvilestol og små hjælpemidler til af- og påklædning. Patienter, som låner behandlingsredskaber fra sygehuset, skal inden udskrivelsen instrueres i anvendelsen af disse. Det skal sikres, at behandlingsredskaberne bliver installeret og er funktionsdygtige seneste ved patientens hjemkomst. Desuden vurderes det om hjælpemidler skal betragtes som behandlingsredskaber, som sygehuset er forpligtet til at udlåne (eller om det er hjælpemidler som kommunerne udlåner i forbindelse med den generelle ambulante genoptræning) eller om det er varige hjælpemidler, som (ligeledes) udlånes af kommunerne jf. Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, samt Lov om social Service og casekataloget ( ). Hvis det vurderes, at hjælpemidlerne skal udlånes af kommunen, skal dette aftales i god tid, så formidlingen kan effektueres ved udskrivningen (sundhedsaftale for udskrivelse). Vurdering, undersøgelse og test De anvendte tests og indeks fra fase 1 videreføres til fase 2. Fysioterapeuterne supplerer eventuelt med følgende funktionstest: Timed Up and Go (TUG), Gentaget oprejsning fra stol, Tandem balance test (se bilag 2). Konklusion og målsætning Det anbefales: at den monofaglige ergoterapeutiske og fysioterapeutiske intervention indgår som en naturlig del af indsatsen i det tværfaglige team at patient og pårørende i videst muligt omfang inddrages i målsætningen at konklusion og målsætning retter sig mod funktionsevne Planlægning, dokumentation og kommunikation Behandling og genoptræning koordineres i forhold til patientens døgnrytme og den tværfaglige rehabilitering. Mål for genoptræningsindsatsen og valg af midler justeres og evalueres løbende i samarbejde med patienten. Udskrivelse Kommunikation, Koordination og Kontinuitet En forudsætning for patientens oplevelse af sammenhæng i genoptræningsforløbet er, at der sikres en optimal overgang fra genoptræningen under indlæggelsen på sygehuset til den ambulante genoptræning i kommunen. Midlet til opnåelse af kontinuitet i overgangen er, at der allerede ved indlæggelsen er særlig fokus på den tværsektorielle koordination. I dette afsnit gives således anbefalinger til kommunikation, koordination og kontinuitet i genoptræningsforløbet. Afsnittet er udarbejdet med udgangspunkt i Sundhedsaftalerne indgået mellem Region Syddanmark og kommunerne i regionen og giver en oversigt over de regionale og kommunale ansvarsområder og opgaver. 32

34 I Hvidbogen om rehabiliteringsbegrebet udgivet af Marselisborgcentret [2] understreges vigtigheden af kontinuitet i både rehabilitering og pleje i forbindelse med udskrivelsen. Det anbefales derfor fortsat at være særlig opmærksom på nedenstående fokusområder: At patientens funktionsevneniveau fortsat forbedres At patienten i samspil med ergoterapeuten og/eller fysioterapeuten fastsætter realistiske individuelle mål for genoptræningsforløbet At patienten tager ansvar for egen læring og opnåelse af mål ud fra egne ressourcer At patienten bliver bevidst om at bruge kroppen hensigtsmæssigt i dagligdagsaktiviteter og deltagelse i sociale sammenhænge At patienten bliver præsenteret for og tilegner sig coping-strategier i forhold til at håndtere egen situation At patienten gennem forløbet tilegner sig viden om og er i stand til at anvende hensigtsmæssig smertehåndtering Patienter med hoftebrud udskrives fra hospital til henholdsvis egen bolig, plejebolig eller rehabiliteringsenhed. Til brug for fastlæggelse af aktuelle funktionsevneniveau og for monitorering af genoptræningsforløb er det vigtigt, at gennemgående tests anvendes i bestræbelserne på at sikre kontinuitet i beskrivelsen af funktionsevne på tværs af sektorer. De anbefalede tests, indeks og undersøgelsesredskaber er præsenteret side 22. Der henvises til bilag 2, hvor links til ovenstående test og supplerende test er oplistet. For patienter/borgere, der er indlagt over 24 timer og som modtager eller skal modtage kommunale ydelser efter udskrivelsen, skal sygehuset, jævnfør sundhedsaftalen, udarbejde en forløbsplan. Forløbsplanen skal indeholde oplysninger, som er relevante og nødvendige for, at kommunen tidligst muligt kan påbegynde forberedelserne til modtagelse af patienten i hjemmet. Forløbsplanen skal herunder indeholde oplysninger om den lægefaglige vurdering af det forventede behov for genoptræning. Forløbsplanen kan justeres hen ad vejen i tilfælde af væsentlige ændringer. Varslingen kan bidrage til, at der indgås tværsektorielle aftaler. Jævnfør Sundhedsloven [48] skal alle patienter, der efter udskrivelse fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, tilbydes en individuel skriftlig genoptræningsplan. Retningslinierne er nærmere præciseret i: Vejledning om træning i kommuner og regioner, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, december 2006 [1]. De lovpligtige genoptræningsplaner skal således beskrive patientens genoptræningsbehov og genoptræningspotentiale i forhold til funktionsevne og aktivitetsformåen, for at sikre videreførelse af genoptræningsindsatsen i eget hjem. Jævnfør sundhedsaftale for genoptræning udarbejdes genoptræningsplanen ud fra regional retningslinje for genoptræningsplan. Den elektroniske genoptræningsplan fungerer sammen med de gennemgående tests (se ovenfor) som en del af kommunikationen ved udskrivelsen. Den kommunale koordination af genoptræningsforløbet varetages af de kommunale kontaktpersoner på genoptræningsområdet. Kontaktoplysningerne fremgår af Det anbefales, at de kommunale kontaktpersoner afhængigt af den kommunale organisering inddrager eller videregiver ansvaret for en forløbskoordinering til en ergoterapeut eller fysioterapeut, som har genoptræning af patienter med hoftenære frakturer som kompetenceområde. Det anbefales, at 33

35 senest 5 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen i kommunen / på sygehuset, kontaktes patienten af kommunen eller det sygehus, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb der ved særligt behov foretages hjemmebesøg som led i behandlingen, kommunikationen og vidensdelingen sektorerne imellem genoptræningsplanen udarbejdes ud fra regional retningslinje for genoptræningsplaner elektronisk genoptræningsplan anvendes i forbindelse med overdragelse af genoptræningsopgaven til hjemkommunen at der ved udskrivelse anvendes tests og indeks, der monitorerer den opnåede funktionsevne. De valgte tests og indeks skal være følsomme overfor ændringer over tid Ifølge det nationale indikatorprojekt (NIP) bør 90% af patienterne få udarbejdet en genoptræningsplan inden udskrivelsen Fase 3 Kommunal genoptræning Såfremt der foreligger en lægefaglig vurdering af et yderligere behov for genoptræning efter udskrivelse, overtager hjemkommunen genoptrænings- og rehabiliteringsopgaven via en genoptræningsplan. I kommunal genoptræning og rehabilitering sættes generelt fokus på, at patienten genvinder sin habituelle funktionsevne og en selvstændig tilværelse med meningsfulde aktiviteter og social integration jf. ICF-referencerammen. I genoptræningsforløbet tages der afsæt i at styrke patientens hverdagsliv i forhold til aktivitets- og deltagelsesniveau. Forløbet tilrettelægges ud fra patientens personlige mål, ønsker og behov. Terapeuternes rolle vil være at tilbyde fysisk, social og kognitiv træning, rådgivning og vejledning, så borgeren opnår bedst muligt livskvalitet og mestring af sit hverdagsliv [2]. Under hensyntagen til den koordinerede overlevering mellem sygehus og kommune, bør der eventuelt tilbydes hjemmebesøg ved kommunal terapeut efter udskrivelsen. Formålet med besøget er at gennemgå bolig samt adgangsforhold i omgivelserne med henblik på at forebygge fald samt at følge op på de ved udskrivelsen iværksatte initiativer. Hjemmebesøg med henblik på faldforebyggelse og afklaring af faldårsager kan medvirke til at mindske angst for gentagne fald samt sikre uafhængighed i hverdagen. [31,33,49.52]. Det har betydning for patientens sikkerhed og tilfredshed med udskrivningsforløbet, at såvel hjælpemidler som boligændringer er til stede ved udskrivelsen [52]. Ligesom at færden udendørs viser sig at have stor betydning for livskvaliteten, derfor er det vigtigt at sikre muligheden for dette [33]. Dialog med involverede faggrupper og pårørende foregår løbende og tilpasses den enkelte patients konkrete situation og problemstillinger. Første vurderings- og træningsseance anbefales at finde sted i patientens hjem, for at kunne relatere målene for genoptræningen til hverdagen (aktivitets- og deltagelsesniveau). Under dette besøg kan der også tages stilling til omgivelsesfaktorerne, herunder behov for hjælpemidler og boligændringer med henblik på at forebygge fald, samt følge op på de ved udskrivelsen iværksatte initiativer. Genoptræningsforløbet planlægges på baggrund af aftaler med patienten som beskrives og dokumenteres kontinuerligt i borgerens journal. SKS-koder tilføjes iht. Sundhedslovens

36 Vurdering, undersøgelse og tests Det anbefales, at der i den kommunale genoptræning og rehabilitering tages udgangspunkt i genoptræningsplanen og de gennemgående tests, indeks og undersøgelsesredskaber, der er formidlet videre fra sygehuset (se side 22, i det omfang dette giver mening for patienten og den kontekst, som patienten skal fungere i efter udskrivningen fra sygehus. Der henvises til bilag 2, hvor links til ovenstående tests og supplerende tests er oplistet. Konklusion og målsætning Et dynamisk, fleksibelt og udviklingsorienteret forløb med kvalitetsstyring, evaluering og justering karakteriserer genoptræning og rehabiliteringen [2]. Mål for genoptræningsforløbet udarbejdes sammen med patienten og i videst muligt omfang inddrages pårørende og relevante faglige samarbejdspartnere. Der arbejdes på grundlag af patientens forståelse af situationen, vedkommendes betingelser. Forudsætninger og beslutninger tages af patienten i samråd med de involverede fagpersoner [2]. Planlægning, dokumentation og kommunikation Mål, planlægning og dokumentation skal tage udgangspunkt i ICF-begrebsrammen I kommunalt regi, sættes der generelt fokus på genoptagelsen af en selvstændig tilværelse med social integration og meningsfulde aktiviteter. Målsætningen vil derfor have øget fokus på aktivitets- eller deltagelsesniveauet i forhold til de tidligere faser. Genoptræningen Det fysioterapeutiske og ergoterapeutiske tilbud til patienten består i almen ambulant genoptræning samt støtte, rådgivning og vejledning til patienten i at mestre sit hverdagsliv. Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk indsats tager afsæt i ICF som referenceramme, hvorved indsatsen omfatter træning, vejledning og støtte til: daglige gøremål og meningsfulde aktiviteter udadrettede aktiviteter og deltagelse i sociale sammenhænge personlig ADL træning på træningscenter og/eller i hjemmet med henblik på øget styrke, stabilitet, balance og bevægelighed. forflytninger og færden i hjemmet, udendørs ud fra hjemmet vurdering af behov for og anvendelse af hjælpemidler og boligændringer faldforebyggende indsats og hensigtsmæssige arbejdsstillinger rådgivning i coping af smerter rådgivning om videre træning og aktiviteter efter endt genoptræning mhp. at fastholde funktionsniveau og forebygge fald vejledning og udveksling af information med pårørende og samarbejdspartnere Informationsmateriale om de enkelte kommuners genoptræningstilbud og rådgivning findes på der opdateres løbende. Fase 3 Afslutning Ved afslutningen af det kommunale træningsforløb foretages ergoterapeutisk og fysioterapeutisk vurdering og undersøgelse. Arbejdsgruppen anbefaler, at forløbet afsluttes og evalueres ved at gennemføre samme validerede tests og indeks som tidligere er anvendt se side 22. Arbejdsgruppen anbefaler 35

37 at der udarbejdes terapeutisk slutstatus, der beskriver genoptræningsindsatsen og evaluering af patientens forløb ud fra afsluttende funktionstests, ADL-vurdering og patientens egenvurdering Mål, planlægning og dokumentation tager udgangspunkt i ICF-begrebsrammen Kommunens elektroniske omsorgssystem anbefales anvendt til dokumentationen. Status udleveres til patienten samt sendes elektronisk til egen læge og udskrivende sygehus. SKS-kodes til brug for Sundhedsstyrelsens registrering og statistik. Kvalitetsudvikling, kvalitetssikring og -måling Arbejdsgruppen vedr. forløbsbeskrivelse og retningslinier for genoptræning af patienter med hoftenære frakturer (eller en gruppe med tilsvarende repræsentation), mødes en gang hvert andet år for at komme med forslag til revidering af forløbsbeskrivelse og retningslinier, herunder de opstillede mål, standarder og indikatorer. Forslagene opstilles på baggrund af en systematisk kvalitetssikrings proces, hvori indgår: Det foreslås at gennemføre tværsektoriel uddannelse af terapeuter og plejepersonale i udførelse og aktiv brug af tests, indeks og funktionsmålinger Der foreslås udarbejdelse og tilretning af kompetenceprofiler for terapeuter, der arbejder med patienter med hoftenære frakturer Der kunne udarbejdes projekt vedrørende brugen af de 3 patientgrupper. Inddelingen bør evalueres efter 2 år. Det foreslås at afprøve om telemedicin / videokonference kan anvendes som redskab i forbindelse med nærmere definerede udskrivelser Der foreslås projekter, som medfører et længerevarende rehabiliteringsforløb for at bevare eller genoptage et meningsfuldt socialt liv [33]. Forslagene opstilles på baggrund af en systematisk kvalitetssikrings proces, hvori indgår auditering af målopfyldelsesgraden for de enkelte standarder opfølgende litteraturstudier tilretning i.f.t. organisatoriske ændringer stillingtagen til implementering af en række udviklingspunkter. Forslag til revideringer, kvalitetsudvikling og udviklingstiltag videregives til Arbejdsgruppen vedrørende dokumentation, kvalitet og faglig udvikling på træningsområdet (ændret til arbejdsgruppen vedr. kvalitet og forskning indenfor genoptræning marts 2009). Forfattere Formand for gruppen Ledende forsknings- og udviklingsterapeut For kommunerne: Funktionsleder, Odense kommune Ledende terapeut, Tønder kommune Fysioterapeut og klinisk underviser, Kolding kommune Hanne Kaae Kristensen Eva Hasselbalch Karen Sørensen Ann Louise Cassagneres For sygehusene Åbenrå Fysioterapeut: René Bender Jørgensen OUH/Svendborg Ergoterapeut: Lone Grobry 36

38 Ergoterapeut Anne Jellinghof Fysioterapeut Elisabeth Corydon Ergoterapeut: Gerd Andsager Frc-Kolding Fysioterapeut Lise Wange Bengtsen Esbjerg Fysioterapeut Rasmus Sørensen Grindsted Fysioterapeut Kirsten Svejgaard Vejle Give Fysioterapeut Tina Krabbe Kobberø Hvis der skulle blive revideret eller rettet i kopier af denne forløbsbeskrivelse skal ovenstående forfatterliste slettes. Dato for seneste opdatering Marts

39 Referencer 1. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Vejledning om træning i kommuner og regioner, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, december Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet 2004 ( /marts 2008) 3. Fugl Meyer og Sjögren K. Handicapp eller livskvalitet? Rehabiliteringsprocessen for hjärneskadade. Kirurgisk og medicinsk Sygeplejersketidsskrift Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud - udkast til revideret program. Dansk Ortopædisk Selskab Siu A, Penrod JD, Boockvar KS, Litke A, Magaziner J, Hannan EL, Halm EA, et al. Physical therapy and mobility 2 and 6 months after hip fracture. J Am Geriatr Soc 2004 Jul;52(7): Siu AL, Penrod JD, Boockvar KS, Koval K, Strauss E, Morrison RS. Early ambulation after hip fracture; effects on function and mortality. Arch Intern Med 2006 Apr 10;166(7): Cree AK, Nade S. How to predict return to the community after fractured proximal femur in the elderly. Aust N. Z.J. Surg 1999; 59: Siu A, Boockar K et al. Effect on Inpatient Quality of Care on Functional Outcomes, Medical Care 2006;44: Thorgren KG, Norrman PO et al. Influence of age, sex, fracture and pre-fracture living on rehabilitation pattern after hip fracture in the elderly. Disabil Rehabil 2005;27: Cameron ID, Handoll HH, Finnegan TP, Madhok R, Langhorne P. Co-ordinated multidisciplinary approaches for inpatient rehabilitation of older patients with proximal femoral fractures. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD Cameron ID. Coordinated multidisciplinary rehabilitation after hip fracture. Disabil Rehabil 2005; 27: Halbert J, Crotty M, Whitehead C, Cameron I, Kurrle S, Graham S, et al. Multi-disciplinary rehabilitation after hip fracture is associated with improved outcome: A systematic review. J Rehabil Med 2007; 39: Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, Lundstrom M, Gustafson Y. Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck fracture: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. J Rehabil Med 2007; 39: Ceder L. Predicting the success of rehabilitation following hip fractures. Disabil Rehabil.2005;27: Parker MJ, Palmer CR. A new mobility score for predicting mortality after hip frcture. J Bone Joint Surg Br 1993 Sep;75(5): Kristensen MT, Foss NB, Kehlet H. Timed Up and Go and New Mobility Score as predictors of function six months after hip fracture. Ugeskr Laeger 2005 Ag 29;167(35): Kristensen MT, Bandholm T, Foss NB, Ekdahl C, Kehlet H. High inter-tester reliability of the New Mobility Score in patients with hip fracture. J Rehabil Med.2008;(in press) 18. Häkkinen A, Heinonen M, Kautiainen H, Huusko T, et al. Effect of cognitive impariment on basic activities of daily living in hip fracture patients: a 1-year follow-up. Aging Clin exp Res Apr; 19(2): Cree M, Carriere KC, m.fl.: Functional dependence after hip fracture. Am J Phys Med Rehabil. 2001;Vol 80 no. 10: Huusko t, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Randomised, clinically controlled trial of intensive geriatric rehabilitation in patients with hip fracture; supgroup analysis of patients with dementia. BMJ 2000;321: Baupre L. og Cinats J. et al. Does standardized rehabilitation and discharge planning improve functional recovery in patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 2005;86: Edwards M, Baptiste J, Stratford P, Law M. Recovery After Hip Fracture: What Can We Learn From the Canadian Occupational Performance Measure? The American Journal of Occupational Therapey 2007; 61(3): Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for sygehuse. Høringsmateriale 2. høring. Januar Kamel HK, Iqbal MA, Mogallapu R, Maas D, Hoffmann RG. Time to ambulation after hip fracture surgery: relation to hospitalization outcomes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.2003;58: Penrod JD, Boockvar KS, Litke A, Magaziner J, Hannan EL, Halm EA, et al. Physical therapy and mobility 2 and 6 months after hip fracture. J Am Geriatr Soc.2004;52: Siu AL, Penrod JD, Boockvar KS, Koval K, Strauss E, Morrison RS. Early ambulation after hip fracture: effects on function and mortality. Arch Intern Med.2006;166:

40 27. Foss NB, Kristensen MT, Kehlet H. Prediction of postoperative morbidity, mortality and rehabilitation in hip fracture patients: the cumulated ambulation score. Clin Rehabil.2006;20: Guccione AA, Fagerson TL, Anderson JJ. Regaining functional independence in the acute care setting following hip fracture. Phys Ther.1996;76: Duke RG, Keating JL. An investigation of factors predictive of independence in transfers and ambulation after hip fracture. Arch Phys Med Rehabil.2002;83: Oldmeadow LB, Edwards ER, Kimmel LA, Kipen E, Robertson VJ, Bailey MJ. No rest for the wounded: early ambulation after hip surgery accelerates recovery. ANZ J Surg.2006;76: Hagsten B, Svensson O, Gardulf A. Early individualized postoperative occupational therapy training in 100 patients improves ADL after hip fracture: a randomized trial. Acta Orthop Scand.2004;75: Hagsten B, Svensson O, Gardulf A. Health-related quality of life and self-reported ability concerning ADL and IADL after hip fracture: a randomized trial. Acta Orthop.2006;77: Sirkka m, Brandholm I. Consequences of a hip fracture in activity performance an life satisfaction. Scand J Occup Ther 2003;10: Van Balen R, Essink ML, et.al. Quality of life after hip fracture. Disbil Rehabil 2003;25: Olsson L, Karlsson J, Ekman I. Effects of nursing interventions within an integrated care pathway for patients with hip fracture. J Adv Nurs 2006;58(2): Egerod I, Rud K, Jensen P.S. En pakkeløsning til patienten. Accelererede operationsforløb og kliniske vejledninger. 17, Sygeplejersken. 37. Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomised trial of weight-bearing versus non-weight-bearing exercise for improving physical ability in inpatients after hip fracture. Aust J Physiother.2003;49: Tinetti ME, Baker DI, Gottschalk M, Garrett P, McGeary S, Pollack D, et al. Systematic home-based physical and functional therapy for older persons after hip fracture. Arch Phys Med Rehabil.1997;78: Tinetti ME, Baker DI, Gottschalk M, Williams CS, Pollack D, Garrett P, et al. Home-based multicomponent rehabilitation program for older persons after hip fracture: a randomized trial. Arch Phys Med Rehabil.1999;80: Tsauo JY, Leu WS, Chen YT, Yang RS. Effects on function and quality of life of postoperative home-based physical therapy for patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil.2005;86: Binder EF, Brown M, Sinacore DR, Steger-May K, Yarasheski KE, Schechtman KB. Effects of extended outpatient rehabilitation after hip fracture: a randomized controlled trial. JAMA.2004;292: Hauer K, Specht N, Schuler M, Bartsch P, Oster P. Intensive physical training in geriatric patients after severe falls and hip surgery. Age Ageing.2002;31: Mangione KK, Craik RL, Tomlinson SS, Palombaro KM. Can elderly patients who have had a hip fracture perform moderate- to high-intensity exercise at home? Phys Ther.2005;85: Mitchell SL, Stott DJ, Martin BJ, Grant SJ. Randomized controlled trial of quadriceps training after proximal femoral fracture. Clin Rehabil.2001;15: Host HH, Sinacore DR, Bohnert KL, Steger-May K, Brown M, Binder EF. Training-induced strength and functional adaptations after hip fracture. Phys Ther.2007;87: Sherrington C, Lord SR. Home exercise to improve strength and walking velocity after hip fracture: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil.1997;78: Sherrington C, Lord SR, Herbert RD. A randomized controlled trial of weight-bearing versus non-weightbearing exercise for improving physical ability after usual care for hip fracture. Arch Phys Med Rehabil.2004;85: Sundhedsloven ( 49. Close J. et al. Prevention of falls in the elderly trial: a randomised controlled trial. The Lancet vol 353. januar Det Nationale Indikatorprojekt ( )( ). 51. ( om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus BEK nr 1266 af 05/12/2006 (Gældende).Lov om genoptræningsplaner LOV Nr. 546 af 24/06/ Nygård, Louise m.fl. (2004): Reflecting on practice: are home visits prior to discharge worthwhile in geriatric inpatient care? Nordic College of Caring Science, Scand J. Caring Sci; 2004; 18, Sverige. 39

41 Bilag 1: Evidensniveauer Publikationstype Evidens Styrke Metaanalyse eller Systematisk oversigt over randomiserede forsøg. Randomiseret klinisk forsøg Kontrolleret, ikke-randomiseret forsøg. Kohorteundersøgelse. Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode). Case-control undersøgelse. Diagnostisk test (indirekte Noso-Grafisk metode) Beslutningsanalyse. Deskriptiv undersøgelse. Mindre serie. Kasuistik. Traditionel lærebog. Traditionel oversigtsartikel. Ekspertvurdering. Ledende artikel. Ia Ib IIa IIb III IV A B C D 40

42 Bilag 2: Links til undersøgelsesredskaber, index og tests ADL-taksonomi Barthel-20 COPM EuroQol (EQ-5d) Gentaget oprejsning fra stol New Mobility Score (NMS) testskema.pdf Orientation-Memory-Concentration (OMC) Tandem balancetest Timed Up and Go (TUG) Verbal Rating Scale (VRS) Visuel Analog Skala (VAS) 41

43 Bilag 3: Faseinddeling Fysioterapeutiske opgaver Indlæggelse Fysioterapeutisk undersøgelse Lungefysioterapi (LFT) ved behov Tromboseprofylakse Information udlevering af træningspjece Opstarte genoptræningsplan (GOP) Fase 1 Akut fasen Operationsdagen Stabilisering (Hvis patienten er tilbage i afdelingen i dagtiden) Fysioterapeutisk undersøgelse LFT ved behov Tromboseprofylakse Selvspændingsøvelser Mobilisering til Sengekant Stående Stol 1. postoperative dag Fysioterapeutisk undersøgelse Information LFT ved behov Tromboseprofylakse Øvelser Ledede aktive Aktive Instruktion i træningsprogram Træning af basismobilitet med hjælp fra 1-2 pers. Forflytning i seng Ud af og op i seng Rejse sig fra og sætte sig i stol Gangtræning med relevant ganghjælpemiddel Ergoterapeutiske opgaver Tværfaglig indsamling af data Opstarte genoptræningsplan (GOP) Førniveau Basismobilitet Kognitiv funktion Livskvalitet ADL Smerter Aktuelle niveau Genoptræningspotentiale Basismobilitet Kognitiv funktion ADL Smerter 42

44 Fase 2 patientgruppe 1 Genoptræning fase 2 Udskrivelse Fysioterapeutiske Opgaver Ergoterapeutiske Opgaver Tværfaglig indsamling af data/test Før udskrivelse Fysioterapeutisk undersøgelse Lungefysioterapi (LFT) ved behov Træning/afprøve basismobilitet to gange dgl.: Forflytning ud og i seng Rejse/sætte sig fra stol Gang med relevant ganghjælpemiddel Ergoterapeutisk undersøgelse - Afdække aktivitetspotentiale Vurdering af hjælpemidler og boligændring Aktuelle niveau Basismobilitet Kognitiv funktion Livskvalitet ADL Smerter Fysioterapeutisk undersøgelse Vurdere genoptræningsbehovet Færdiggøre genoptræningsplan (GOP) sammen med patienten Vurdere genoptræningsbehovet Færdiggøre genoptræningsplan (GOP) sammen med patienten Afsluttende niveau Basismobilitet Kognitiv funktion Livskvalitet ADL Smerter Funktionstests 43

45 Fase 2 patientgruppe 2 Genoptræning fase 2 Fysioterapeutiske opgaver Dag 2 Dag Fysioterapeutisk undersøgelse Lungefysioterapi (LFT) ved behov Øvelser: Ledede aktive Aktive Instruktion i trænings-program Træning af basismobilitet med hjælp fra 1-2 pers. Forflytning i seng Ud og i seng Rejse og sætte sig fra stol Gangtræning med relevant ganghjælpemiddel Fysioterapeutisk undersøgelse Lungefysioterapi (LFT) ved behov Der trænes to gange dgl. på krops- og aktivitetsniveau: Aktive bevægeøvelser/styrkeøvelser Progrediering efter øvelsesprogram Balancetræning statisk/dynamisk Stabilitetstræning omkring hofte- og knæled Træning af basismobilitet: Forflytning ud og i seng Rejse/sætte sig fra stol Gang med relevant ganghjælpemiddel Trappegang Træning af ADL-funktioner målrettet de hjemlige omgivelser Træning i at klare dørtrin Træning på forskelligt underlag Udendørs træning Træning i at samle ting op Vurdering, instruktion i brug af og udlån af hjælpemidler Vejlede om faldprofylakse Stillingtagen til hjemmebesøg Udskrivelse (eller dagen før) Fysioterapeutisk undersøgelse Vurdere genoptræningsbehovet Færdiggøre genoptræningsplan (GOP) sammen med patienten Ergoterapeutiske opgaver Tværfaglig indsamling Af data/test ADL-vurdering dagen Aktuelle niveau Basismobilitet Kognitiv funktion Livskvalitet ADL Smerter Ergoterapeutisk undersøgelse afdække aktivitetspotentiale: OMC på dagen ADL-taxonomien 5 7. dagen Patienters funktionsniveau før fraktur (aflæses i Barthel før frakt.) (12) ADL-træning med start dagen Daglig træning af P-ADL (Personlig ADL) til udskrivelse/mål er nået (8): ADL-træning start på 3 6 dagen Af- og påklædning Personlig hygiejne Træning i brugen af de små hjælpemidler Vurdering af hjælpemidler og boligændringer Vurdering, instruktion i brug af og udlån af hjælpemidler Vejlede om faldprofylakse Stillingtagen til hjemmebesøg Vurdere genoptræningsbehovet Færdiggøre genoptræningsplan (GOP) sammen med patienten Afsluttende niveau Basismobilitet Kognitiv funktion Livskvalitet ADL Smerter Funktionstests 44

46 Fase 2 patientgruppe 3 Genoptræning fase 2 Fysioterapeuternes opgaver Dag 2 Dag Fysioterapeutisk undersøgelse Lungefysioterapi (LFT) ved behov Øvelser:ledede aktive/aktive Instruktion i træningsprogram Træning af basismobilitet med hjælp fra 1-2 pers. Forflytning i seng Ud og i seng Rejse sig fra og sætte sig i stol Gangtræning med relevant ganghjælpemiddel Fysioterapeutisk undersøgelse Lungefysioterapi (LFT) ved behov Der trænes to gange dgl. på krops- og aktivitetsniveau: Aktive bevægeøvelser/styrkeøvelser Progrediering efter øvelsesprogram Balancetræning statisk/dynamisk Stabilitetstræning omkring hofte- og knæled Træning af basismobilitet: forflytning ud og i seng Rejsesig fra og sætte sig i stol Gang med relevant ganghjælpemiddel trappegang Træning af ADL-funktioner målrettet de hjemlige omgivelser Træning i at klare dørtrin Træning på forskelligt underlag Udendørs træning Træning i at samle ting op Vurdering, instruktion i brug af og udlån af hjælpemidler Vejlede om faldprofylakse Fysioterapeutisk undersøgelse Selvtræning er et større moment i forløbet Stillingtagen til hjemmebesøg Udskrivelse (eller dagen før) Fysioterapeutisk undersøgelse Vurdere genoptræningsbehovet Færdiggøre genoptræningsplan (GOP) sammen med patienten Ergoterapeuternes opgaver ADL-vurdering dagen Ergoterapeutisk undersøgelse afdække aktivitetspotentiale OMC på dagen ADL-taxonomien 5 7. dagen Patienters funktionsniveau før fraktur (aflæses i Barthel før frakt.) (12) ADL-træning med start dagen Daglig træning af PADL til udskrivelse/mål er nået (8): Trænes i bad, instrueres i påklædnings hjælpemidler Vurdere genoptræningsbehovet Færdiggøre genoptræningsplan (GOP) sammen med patienten Instruktion i og vurdering af relevante hjælpemidler Vurdering af boligændringer Vurdering, instruktion i brug af og udlån af hjælpemidler Vejlede om faldprofylakse Tværfaglig indsamling af data/test Stillingtagen til hjemmebesøg Aktuelle niveau Genoptræningspotentiale Basismobilitet Kognitiv funktion Livskvalitet ADL Smerter Afsluttende niveau Genoptræningspot entiale Basismobilitet Kognitiv funktion Livskvalitet ADL Smerter Funkstionstests 45

47 Genoptræning Fase 3 patientgruppe 1, 2 og 3 Kommunal genoptræning Rehabilitering Ved start Fysioterapeutiske opgaver Fysioterapeutisk undersøgelse af funktionsniveau på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau. Træning af basis mobilitet; forflytninger, gang inden og udendørs, trapper mm Træning på træningscenter og/eller hjemme mhp styrke, balance, reaktionsevne mm Håndtering af smerter Ved afslutning Fysioterapeutisk undersøgelse af funktionsniveau på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau. Slutstatus Vurdere behov for/vejlede i fortsat vedligeholdende træning, faldforebyggelse og brug af hjælpemidler Vejlede og supervisere andre faggrupper i vedligeholdende hverdagstræning/ mobilisering Faldforebyggelse Samarbejde med andre relevante faggrupper: plejepersonale, hjemmepleje, visitator, Vurdering af hjælpemidler og boligændringer sagsbehandlende terapeuter, demensrådgiver, aktivitetscenter, frivillige organisationer Vejlede og supervisere andre faggrupper i hverdagstræning/mobilisering Samarbejde med andre relevante faggrupper: plejepersonale, hjemmepleje, visitator, sagsbehandlende terapeuter, demensrådgiver, aktivitetscenter, frivillige organisationer Ergoterapeutiske Opgaver Tværfaglig indsamling af data/tests Ergoterapeutisk undersøgelse: Afdække aktivitetspotentiale og behov for vejledning, støtte og træning ift ADL, kognition og hverdagsliv Vurdering af behov for hjælpemidler og boligændringer Faldforebyggelse Vejlede og supervisere andre faggrupper i hverdagstræning/mobilisering Aktuelle niveau Basismobilitet Funktionstests ADL Kognitiv funktion Livskvalitet Smerter Ergoterapeutisk undersøgelse: Slutstatus Vurdere behov for fortsat vedligeholdende aktiviteter, træning eller sociale aktiviteter Vurdering af hjælpemidler og boligændringer Vejlede og supervisere andre faggrupper i vedligeholdende hverdagstræning/ mobilisering Afsluttende niveau Basismobilitet Funktionstests ADL Kognitiv funktion Livskvalitet Smerter 46

48 Region Syddanmark Damhaven Vejle Tlf www. regionsyddanmark.dk