Rehabiliteringscenter Strandgården. Helhedsorienterede og intensive rehabiliteringsforløb

Transkript

1 Rehabiliteringscenter Strandgården Helhedsorienterede og intensive rehabiliteringsforløb

2 Rehabiliteringscenter Strandgården Rehabiliteringscenter Strandgården tilbyder rehabilitering til personer, der har pådraget sig en svær eller meget svær hjerneskade efter Lov om Social Service 107 samt ambulant træning efter Lov om Social Service 102. Personalet på Strandgården er tværfagligt og består af ergoterapeuter, fysioterapeuter, social og sundhedsassistenter, sygeplejersker og servicepersonale. Der er desuden tilknyttet talepædagog, psykolog og neurolog på konsulentbasis. Helhed i rehabiliteringen: Strandgården tilbyder helhedsorienterede og intensive rehabiliteringsforløb. Rehabiliteringsforløbet skal medvirke til, at det enkelte menneske i videst muligt omfang kan genetablere et selvstændigt og meningsfuldt liv. Træningen retter sig mod både fysiske, mentale og sociale funktionsevner. Det helhedsorienterede rehabiliteringsforløb på Strandgården bygger på Hvidbogen om rehabiliteringsbegrebet (MarselisborgCentret) og er kendetegnet ved, at - det er en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats - den baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger, - og det er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk Rehabiliteringsforløbet på Strandgården udgøres af tværfaglige indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Forløbet er desuden tilrettelagt med øje for evidensbaseret viden om hjerneskaderehabilitering og de faktorer, som man ved, har betydning for hvorvidt rehabiliteringen fører til de ønskede resultater (jf. Sundhedsstyrelsen 2011); herunder koordinering og vidensoverførsel ved sektorovergange, tværfagligt samarbejde samt høj grad af aktiv inddragelse af borgere og deres pårørende gennem hele rehabiliteringsforløbet. 1

3 Forløbet tilrettelægges individuelt, og der udarbejdes en rehabiliteringsplan med udgangspunkt i 141 handleplanen. Rehabiliteringsforløbets faser For at sikre det størst mulige udbytte af et forløb på Strandgården, arbejdes der målrettet ud fra et forløb i tre faser. Forløbet er bygget op således, at det enkelte menneske skridt for skridt støttes i at nå så høj grad af selvhjulpenhed som muligt i genopbygningen af sin tilværelse. Forundersøgelse Udredning og træning Udslusning Forundersøgelse Forundersøgelsen er første skridt i at sikre et sammenhængende og målrettet rehabiliteringsforløb på Strandgården. En systematisk opsamling og status på de informationer, der foreligger, og de konkrete undersøgelser, der er foretaget, skaber et vigtigt fundament for overgangen fra sundhedssektor/kommunal sektor. Forundersøgelsen har desuden den betydning, at næste fase med udredning og træning kan begynde snarest efter ankomsten. Forberedelserne lægger dermed grunden for et intensivt forløb. Erfaringen er, at forundersøgelsen desuden har stor betydning for borgerens motivation for og inddragelse i rehabiliteringsforløbet. Forundersøgelsen består af informationssøgning og indhentning af relevant skriftligt materiale vedrørende borgerens skade. Endvidere afholdes et formøde, hvor borgeren og dennes pårørende første gang møder det tværfaglige team på Strandgården, som vil være gennemgående under opholdet. Formødet danner yderligere grundlag for informationer om borgerens situation og skadens konsekvenser, samt borgerens og de pårørendes forventninger og ønsker til opholdet. I forundersøgelsen er der særligt fokus på at indsamle informationer om: 2

4 Matchning (kommunens begrundelse for og mål med ophold på Strandgården) Hjerneskadens opståen, placering og omfang Overblik over foreløbige udredninger (neuropsykologiske, ergoterapeutiske, fysioterapeutiske, talepædagogiske, samt øvrige faglige eller tværfaglige undersøgelser) Borgerens mentale og fysiske funktionsevne Borgerens sociale situation før og nu Øvrig helbredstilstand På baggrund af forundersøgelsen udarbejdes en samlet skriftlig konklusion, indeholdende en kort beskrivelse af forløbet indtil nu, borgerens mentale og fysiske funktionsevne, forudsætninger for brugerinddragelse og kommunikation, samt borgerens og de pårørendes forventninger og ønsker til opholdet. Konklusionen munder ud i en faglig vurdering og begrundelse for et ophold, som sendes til den kommunale sagsbehandler. Udredning og træning Næste fase består af udredning og træning, og denne fase starter samme dag, som borgeren flytter ind. Med udgangspunkt i skadens placering har forløbet vægt på vidensbaserede og fleksible indsatser gennem integrationen af fortløbende udredning i træningen. Hensigten er at sikre, at rehabiliteringsforløbet bliver intensivt og målrettet den enkelte, samt at forløbet baseres på borgerens hele livssituation og i høj grad inddrager borgeren og de pårørende som aktive samarbejdspartnere. Kombinationen af løbende udredning og træning udgør selve hovedindholdet i rehabiliteringsforløbet, og denne fase har dermed også det længste tidsinterval. Udredning og træning er tæt forbundne i den forstand, at der udredes, mens der trænes. Samtidig er træningen med til at stille skarpt på, hvad der skal udredes. Udredning og træning danner tilsammen en dynamisk proces, hvor borgerens udviklingspotentiale hele tiden afprøves gennem træningen, og træningsmålene 3

5 justeres løbende. Udredningen er på den måde med til at sikre, at træningen hele tiden er optimal for borgerens rehabiliteringsproces. Konkret består udredning dels af forskellige fysioterapeutiske og ergoterapeutiske tests til undersøgelse af hjerneskadens konsekvenser for borgeren, og dels løbende tværfaglige observationer. Tests, observationer og evalueringer af, hvad der virker bedst for den enkelte, danner grundlag for opstillingen af neuropædagogiske strategier. Træningen består både af fysisk, social og kognitiv træning og tilrettelægges som individuel træning, træning i daglige aktiviteter og selvtræning under supervision. En vigtig dimension i denne fase er, allerede nu, at etablere et fremadrettet målrettet fokus på sammenhængen mellem træningsopholdet på Strandgården og borgerens fremtidige hverdagsliv i eget hjem. Efter cirka 3-4 uger afholdes målsamtale med borgeren, hvor borgerens ønsker og forventninger drøftes og eventuelt justeres i forhold til de forventninger, der kom frem under forundersøgelsen. Desuden planlægges hjemmebesøg og inddragelse af de pårørende med henblik på at påbegynde forberedelser af det hverdagsliv, der ligger forude. Under hele forløbet vil der være et løbende samarbejde med den kommunale sagsbehandler omkring borgerens situation. Efter 6 uger udarbejdes første status, og der afholdes statusmøde med kommunen. Denne status vil omfatte følgende punkter og konkludere på faglige vurderinger af borgerens udviklingspotentiale: Monofaglige udredninger på Strandgården (ergoterapeutiske, fysioterapeutiske, plejemæssige) Borgerens funktionsevne (mental funktionsevne, aktivitet, deltagelse) Mål (baseret på COPM og målsamtale) Neuropædagogiske strategier Kommunikationsafdækning Brugerinddragelse Hjemmebesøg 4

6 På statusmødet indgås aftaler med kommune, borgeren og de pårørende om det videre rehabiliteringsforløb. Udslusning Det er i udslusningsfasen, at det sammenhængende rehabiliteringsforløb for alvor skal stå sin prøve. Resten af livet ligger forude, og for borgeren og dennes pårørende kan det få betydelige konsekvenser, hvis ikke rehabiliteringen tænkes helt ind i hjemmet og hverdagslivet efter opholdet på Strandgården. En fast systematik omkring denne afsluttende fase er med til at sikre, at borgeren vender tilbage til en tilværelse, der i videst muligt omfang giver mulighed for at genetablere et selvstændigt og meningsfuldt liv. Når der sker et markant skift af kontekst har dette stor betydning for borgerens fortsatte rehabilitering. Det er en kendt problemstilling, at viden ofte går tabt og at der kan ske tilbageskridt for borgeren, hvis ikke der gøres en målrettet indsats for at følge rehabiliteringsforløbet helt til dørs (jf. Sundhedsstyrelsen 2011). Udslusningen er den fase, hvor der skal slås sløjfer og sikres kontinuitet og sammenhæng til borgerens fremtidige liv således, at det funktionsniveau, som borgeren har nået, vedligeholdes og gerne videreudvikles yderligere efter udslusningen fra Strandgården. Der udarbejdes en skriftlig udslusningsplan, som kan indeholde følgende afhængig af borgerens individuelle situation. Aftalerne i planen indgås i tæt samarbejde med kommunen: Mål for udslusningen Planlægning og afholdelse af udslusningsmøde Aftaler for udslusningsforløbet (sidemandsoplæring/undervisning af personale på Strandgården og/eller i borgerens hjem) Aktivitet/deltagelse efter udskrivelse (træning, sociale aktiviteter) Omgivelsesfaktorer (hjælpemidler og anden tilpasning i hjemmet) Udarbejdelse af udskrivningsbrev Formidling af skriftligt materiale til samarbejdspartnere 5

7 Slutsamtale med borgeren og dennes pårørende Denne fase handler om at lave aftaler, planlægge og sikre sig, at nogen samler op, når Strandgårdens personale giver slip. Der er som i de øvrige faser af rehabiliteringen fokus på dokumentation, og som konklusion på opholdet udarbejdes et udskrivningsbrev, der indeholder beskrivelse af borgerens mentale funktionsevne, aktivitet og deltagelse ved udskrivelse. En måned efter afsluttet rehabiliteringsophold bliver borgeren og dennes pårørende kontaktet af teamet på Strandgården med henblik på opfølgning og evaluering. Ambulante træningsforløb Strandgården tilbyder endvidere ambulante ydelser med udgangspunkt i ovenstående rehabiliteringsforløb. Der kan være tale om tilrettelæggelse af et ambulant rehabiliteringsforløb på time- eller dagsbasis på Strandgården eller i borgerens eget hjem. Der kan endvidere være tale om ydelser, som udelukkende knytter sig til en af rehabiliteringsfaserne, eller en indsats som er målrettet borgere, der tidligere modtaget fase tre rehabiliteringstilbud, men som har brug for yderligere at styrke bestemte funktionsevner eller genopfriske kompensatoriske strategier. Kildehenvisninger: Hvidbog om Rehabiliteringsbegrebet; Rehabilitering i Danmark, MarselisborgCentret 2004 Udfordringer til Rehabilitering i Danmark; Rehabiliteringsforum Danmark 2011 Hjerneskaderehabilitering en medicinsk teknologivurdering; Hovedrapport, Sundhedsstyrelsen

8 Rehabiliteringscenter Strandgården Fyrvejen 65, 7900 Nykøbing Mors Telefon: Læs mere på: 7