Rosacea. Månedens dermatologiske billede. Artikel: 11190

Transkript

1 Artikel: Månedens dermatologiske billede Rosacea Af Carsten Sauer Mikkelsen, Helene Ringe Holmgren, Ulrich Langagergaard og Peter Bjerring Biografi Carsten Sauer Mikkelsen, speciallæge i dermatovenereologi, hudklinikken i Brønderslev. Helene Ringe Holmgren, speciallæge i dermatovenereologi, hudklinikken i Frederikshavn. Ulrich Langagergaard, speciallæge i oftalmologi, Frederikshavn Øjenlægecenter. Peter Bjerring, speciallæge i dermatovenerologi, professor, dr.med, HudCenter Mølholm, Privathospitalet Mølholm P/S. Forfatters adresse Bredgade 13, 2. sal 9700 Brønderslev c.s.mikkelsen@ hotmail.com Rosacea eller ansigtsrosen er en relativt hyppig lidelse. Udseendet skæmmes, og der klæber en fordom om alkoholforbrug til tilstanden, hvilket gør mange patienter dybt ulykkelige. Hvad kan vi give af råd? Skal vi henvise til hudlæge? Hvor effektiv er behandlingen? Artiklen gennemgår de nyeste principper for diagnose og behandling. Kendetegn ved rosacea Ved rosacea kan ses facial flushing, temporært eller konstant erytem, teleangiektasier, ødem, pap ler og pustler, der typisk er symmetrisk fordelt (1, 2). Rosacea er typisk lokaliseret svarende til den centrale del af ansigtet, men kan også ses i pande- og hageregionen (1, 2). Sygdommen er sjældent beskrevet opadtil på thorax og proksimale del af overekstremiteterne (3). Ikke sjældent har patienter med rosacea udelukkende øjenlågs- og øjenforandringer. Endelig ses, specielt hos lidt ældre mænd, samtidig rhinophyma (kartoffelnæse), der skyldes, at talgkirtlerne forstørres voldsomt med samtidig udvikling af forøget bindevævsdannelse (4). Rosacea kan være forbigående, recidiverende eller permanent. Rosacea har været beskrevet siden 1400-tallet og har tidligere fejlagtigt været forbundet med overdrevent alkoholindtag. Tilstanden har blandt andet været forsøgt behandlet med åreladning og igler. I 1800-tallet kom den første skriftlige reference på acne rosacea. Prævalensen af rosacea er omkring 5-10 %, og hudlidelsen ses specielt hos personer med lys hudtype og blå øjne (5, 6, 7). Omkring 45 millioner mennesker på verdensplan lider af rosacea, cirka 16 millioner alene i USA (8). Rosacea ses oftere hos kvinder end hos mænd og debuterer typisk i års-alderen (9). Rosacea ses aldrig hos børn. 1

2 Månedens dermatologiske billede Teorier om udvikling af rosacea Årsagen til udviklingen af rosacea er fortsat uafklaret (10). Der er en genetisk disposition. Men både immunologiske og miljømæssige faktorer menes at have betydning. Progressive, inflammatoriske, kardiovaskulære forstyrrelser kan ses ved rosacea. En betydende faktor er neurogen inflammation, som medfører lav tærskel for aktivering af sensoriske nerver i huden og deraf følgende frigivelse af substans P og calcitonin-relateret peptid. Disse stoffer medfører kardilatation og øget blodcirkulation i ansigtet. Ansigtsmiden demodex folliculorum, serinproteaser og cathelicidinekspression er typisk øget hos patienter med rosacea. Neutrofilocytter spiller en central rolle ved rosacea (11). Der ses en opregulering af proinflammatoriske cytokiner (TNF-, IL-1, og IL-6), der fremmer leukocyt-kemotaksi og aktivering. Endelig bidrager matrix metalloproteinaser, nitrit oxid og reaktive oxygensubstanser til den kroniske vasodilatation og til nedbrydning af den dermale matrix. Hudbiopsier har vist forhøjelse af VEGF (vascular endothelial growth factor), CD31 (platelet endothelial cell adhesion molecule) og D2-40 (lymphatic endothelium marker). Provokerende faktorer Store patientinterviews har vist forskellige provokerende faktorer ved rosacea som fx varme drikke, stærkt krydret mad, alkohol, stress, sollyseksponering, store temperatursvingninger, vasodilaterende medikamenter, parfumeholdige produkter, topikale produkter indeholdende acetone og alkohol. Ligeledes udløses rosaceasymptomer af skrubbecremer, eksfolierende cremer samt skin tonic og andre fugtgivende cremer med glykolsyre. Differentialdiagnoser Allergi over for madvarer og systemiske og lokale lægemidler, ekstreme temperaturvariationer og anden form for kontaktallergi samt seborroisk dermatitis bør udelukkes. 2Månedsskrift for almen praksis januar 2015 Psykosociale faktorer Et nyligt studie har vist, at 77 % af patienter med rosacea er psykisk påvirket af deres hudlidelse i betydende grad. 37 % havde nedsat selvtillid, og 46 % var bekymret over, hvad folk tænkte om deres udseende. 22 % følte sig direkte deprimerede på grund af deres rosacea. Forstadie-rosacea (præ-rosacea) Dette stadie kan vare flere år og viser sig ved anfaldsvise udbrud med rødme og varme i ansigtet, fx ved indtagelse af varm og stærkt krydret mad eller ved udsættelse for stress, kulde og varme.

3 Typeinddeling af rosacea Der findes forskellige typeinddelinger af rosacea (12). Nedenfor ses et eksempel herpå. Boks 1 / Eksempel på typeinddeling af rosacea Subtype 1: Erythematotelangiektatisk rosacea Subtype 2: Papulopustulær rosacea Subtype 3: Rhinophyma (phymatous rosacea) Subtype 4: Okulær rosacea Subtype 1: Erythematotelangiektatisk rosacea Er karakteriseret ved flushing eller persisterende centralt facialt erytem. Teleangiektasier ses ofte senere i forløbet, men er ikke påkrævet for diagnosen. Patienterne med denne subtype vil ofte klage over stikkende, brændende fornemmelse samt ruhed og afskalning. Nogle har kun problemer med flushing. Subtype 2: Papulopustuløs rosacea Er karakteriseret ved persisterende centralt facialt erytem. Periodevis med papler og pustler, eventuelt samtidigt. Typisk med en central facial lokalisation, men kan også ses periokulært, perinasalt eller periorificielt. Forandringerne minder ofte om akne, men der er ikke samtidig forekomst af komedoner ved rosacea. Symptomerne er som i subtype 1 med brændende, stikkende fornemmelse. Subtype 2 kan videreudvikles fra subtype 1, men debuterer også direkte. 3

4 Månedens dermatologiske billede Subtype 3: Rhinophyma (phymatous rosacea) Her ses fortykkelse af huden med irregulære, overfladiske noduli med forstørrede talgkirteldannelser på næsen. Teleangiektasier kan også være til stede. Denne variant ses typisk som en videreudvikling efter subtype 1 og subtype 2. 4Månedsskrift for almen praksis januar 2015 Subtype 4: Okulær rosacea Der er ingen specifikke tests til at stille diagnosen okulær rosacea. Diagnosen stilles via anamnesen samt den objektive undersøgelse af øjne og øjenlåg. Symptomerne udgøres af forskellige manifestationer i og omkring øjnene, herunder væsentligst blefaritis og konjunktivitis, som giver røde øjne med dilaterede blodkar samt røde og hævede øjenlåg. Patienterne klager over tørhed, fornemmelse af fremmedlegeme, brænden, stikken og kløe i øjnene. Desuden er patienterne ofte fotosensitive med sløret syn. Andre tegn er meibomitis, hordeolum og chalazion med kronisk stafylokokinfektion. I alvorlige tilfælde kan okulær rosacea forårsage synstab på grund af påvirkning af cornea. Det er muligt at have okulær rosacea uden andre kutane manifestationer. Mænd og kvinder rammes lige hyppigt af denne subtype af rosacea. Målet med behandlingen er, at patienterne skal få det bedst muligt, idet tilstanden ikke kan kureres. Der er ofte effekt af kunstige tårer, og det er vigtigt at holde øjenlågene rene ved daglig cilietoilette, hvor øjenvipperne vaskes med vat og varmt vand med lukkede øjne. Det er af stor betydning at fortsætte med disse foranstaltninger, idet symptomerne let kan recidivere.

5 Generelt om behandlingen Behandlingen koncentreres om at reducere hudinflammationen. Eneste tilfredsstillende behandling af teleangiektasierne er lasereller intense pulsed light (IPL)-behandling. Rhinophyma kan kun behandles kirurgisk, oftest med CO2-laser. Det diffuse erytem kan nu behandles symptomatisk med lokal 2-agonist (brimonidintartrat-gel), som har en virkningstid på 12 timer pr. applikation. Almene anbefalinger Patienterne tilrådes at anvende solfaktor SPF30+, camouflerende cremer samt at undgå at irritere huden med ufysiologiske produkter. Brug specielt fugtgivende og beroligende produkter udviklet til hud med rosacea. Medicinsk behandling (13, 14) Her bør behandlingen relateres til sværhedsgraden af patientens rosacea. Til rosacea i mild grad kan lokalbehandling være tilstrækkelig. Tabel 1 / Virksomme stoffer Azelainsyre Brimonidintartrat Metronidazol Præparater Finacea Mirvaso Metronidazol 2care4 Metronidazol Actavis creme Rozex Azelainsyre og metronidazol reducerer inflammationen. Virkningen er langsomt indsættende over uger til måneder. Hvis patienten lider af generende ansigtsrødme, behandles med brimonidin-gel om morgenen. Patienten kan anvende makeup over denne behandling. Ved moderat til svær rosacea Lokalbehandlingen suppleres med peroral behandling: Tabel 2 / Virksomme stoffer Doxycyclin Lymecyclin Tetracyclin Tigecyclin Præparater Doxycyclin EuroPharma Doxycyklin 2care4 Oracea Vibradox Lymecyclin Actavis Tetralysal Tetracyclin Actavis Tetracyklin DAK Tygacil 5

6 Månedens dermatologiske billede Alternativt kan erythromycin anvendes, hvis tetracykliner ikke tolereres. Det tilrådes først at seponere den systemiske behandling, efter at sikker bedring er indtruffet, normalt efter (6-)12 uger. Efter seponering af systemisk behandling sikres den stabile tilstand bedst ved fortsat lokal vedligeholdelsesbehandling i 6 måneder eller længere. Ved recidiv under vedligeholdelsesbehandling gentages den systemiske behandling. Ved svær rosacea er lavdosis isotretinoin i speciallægeregi hos dermatolog et meget effektivt middel. Nyere behandlingsterapier Permanent erytem og flushing kan behandles med farvestoflaser (pulsed dye laser) eller intense pulsed light (IPL) (14). Virkningsmekanismen bag denne behandlingsform er ukendt. Studier har beskrevet dels en bakteriedræbende effekt, destruktion af de overfladiske karstrukturer, dels åbning af den pilosebaceøse gang med ledsagende destruktion af demodex-populationen. Før IPL-behandling af rosacea: To måneder efter den sidste af to behandlinger med IPL. 6Månedsskrift for almen praksis januar 2015

7 Rhinophyma behandles oftest med CO2-laserkirurgi. Patient før og efter en CO2-laseroperation. Brimonidin-gel (Mirvaso ) er et nyt produkt udviklet til symptombehandling af facialt erytem på grund af rosacea hos voksne patienter. Det er en specifik 2-adrenerg receptoragonist, der er gange mere selektiv for 2- end 1-adrenerg receptoragonist. Gelen forårsager konstriktion af de faciale blodkar, der er abnormt dilaterede ved rosacea. Mirvaso -gel appliceres typisk om morgenen, der er maksimal effekt efter 3 timer, og effekten varer omkring 12 timer. Brimonidin-gel kan anvendes i både almen praksis og hos dermatologer. Nedenfor ses en patient før applikation af brimonidin-gel og ca. 3 timer efter behandling. Hvornår bør patienten viderehenvises Henvisning til hudlæge: î Behandlingsresistent rosacea (ikke tilstrækkelig effekt efter 2-3 måneders kombineret systemisk og lokal behandling) Rhinophyma. î Ved mange teleangiektasier henvises med henblik på lasereller IPL-behandling sygesikringen dækker kun ved udbredte teleangiektasier. Fotodokumentation inden opstart er påkrævet. 7

8 Månedens dermatologiske billede Henvisning til øjenlæge: Utilfredsstillende effekt af behandling med perorale antibiotika. Okulær rosacea med synssvækkelse. Hvis keratit ikke kan udelukkes. Forløb, komplikationer og prognose Forløb: Ubehandlet vil rosacea antage et kronisk svingende forløb, men huden vil oftest blive tiltagende rødmosset og ødematøs. Komplikationer: Rhinophyma kan også forekomme uden samtidig rosacea! Okulær rosacea kan være meget generende. Rosacea fulminans (pyoderma faciale) behandles i speciallægeregi med systemisk binyrebarkhormon, efterfulgt af isotretinoin. Prognose: Med korrekt behandling efterfulgt af vedligeholdelse og sollysprofylakse opnås ofte hurtig bedring. 8Månedsskrift for almen praksis januar 2015 Litteratur 1. Wilkin J, Dahl M, Detmar M, Drake L et al. Standard classification of rosacea: report of the National Rosacea Society expert committee on the classification and staging of rosacea. J Am Acad Dermatol 2002;46: Crawford GH, Pelle MT, James WD. Rosacea, I: etiology, pathogenesis, and subtype classification. J Am Acad Dermatol 2004;51: Pereira TM, Vieira AP, Basto AS. Rosacea with extensive extrafacial lesions. Int J Dermatol Jan;47(1): Tüzün Y1, Wolf R, Kutlubay Z, et al. Rosacea and rhinophyma. Clin Dermatol Jan-Feb;32(1): Baldwin HE. Diagnosis and treatment of rosacea. Diagnosis and treatment of rosacea: state of the art. J Drugs Dermatol Jun;11(6): Chosidow o, Cribier B. Epidemiology of rosacea. Ann Dermatol Venereol Nov 138 Suppl 3:S Spoendlin J, Voegel JJ, Jick SS et al. A study on the epidemiology of rosacea in the U.K. Br J Dermatol 2012 Sep:167(3): Davis SA, Feldman SR. Pattern of ambulatory care usage and leading treatments of rosacea. J Dermatolog Treat Aug:25(4): Schmutz JL. Signs and symptoms of rosacea. Ann Dermatol Venereol Sep:141.Suppl 2:S Millikan L. The proposed inflammatory pathophysiology of rosacea: implications for treatment. Skinmed, 2003 Jan- Feb2(1): Steinhoff M, Schauber J, Leyden JJ. New insights into rosacea pathophysiology: a review of recent findings. J Am Acad Dermatol 2013 Dec69(6 suppl 1) S Jansen T. Clinical presentations and classification of rosacea. Ann Dermatol Venereol.2011 Nov:138 Suppl 3:S Parodi A, Drago F, Paolino S et al. Treatment of rosacea. Ann Dermatol Venereol Sep:138 Suppl 2:S Kassir R, Kolluru A, Kassir M. Intense pulsed light for the treatment of rosacea and telangiectasias. J Cosmet Laser Ther.2011 Oct:13(5): Tong LX, Moore AY. Brimonidine tartrate for the treatment of facial flushing and erythema in rosacea. Expert Rev Clin Pharmacol 2014 Sep:7(5):