Europæiske erfaringer med systematisk mammografiscreening

Transkript

1 Ny rapport fra DSI Institut for Sundhedsvæsen: Europæiske erfaringer med systematisk mammografiscreening Sammenfatning Lone Bilde Susanne Reindahl Rasmussen DSI Institut for Sundhedsvæsen Oktober 2006 Yderligere information: Professor Dorte Gyrd-Hansen, dir. tlf Rapport Europæiske erfaringer med systematisk mammografiscreening kan downloades gratis fra eller købes samme sted for kr. 125 inkl. moms + ekspedition og porto. Rapporten kan også bestilles på telefon ISBN (Sammenfatning) DSI Institut for Sundhedsvæsen, Dampfærgevej 27-29, Postboks 2595, 2100 København Ø Tlf , Fax , [email protected],

2 Sammenfatning Europæiske erfaringer med systematisk mammografiscreening Denne rapport belyser erfaringer med systematisk landsdækkende mammografiscreening i Sverige, Holland, UK, Norge og Tyskland. Rapporten udkommer i anledning af den forestående implementering i 2007 af et tilbud til alle årige kvinder i de nye danske regioner om at blive screenet for brystkræft med mammografi. Den er ment som inspiration i forbindelse med planlægning, implementering, drift, kvalitetssikring og evaluering af screeningstilbud i Danmark. Rapporten vil give alle interesserede en indføring i, hvad mammografiscreening er, og hvordan det organiseres i andre lande. Implementering af systematisk mammografiscreening tager tid.. Mens mammografiscreeningsprogrammerne i Holland, UK og Sverige har mange år på bagen, er Norges program først blevet landsdækkende i 2004, og det tyske er ved at blive implementeret. Implementeringsprocessen har været langvarig i alle lande. Der er gået seks til elleve år, fra resultaterne af pilotprojekterne forelå og beslutning om implementering blev taget, til et landsdækkende program med national lovgivning og retningslinier for organisering, kvalitetssikring, uddannelse og evaluering var i drift. Processen har i alle lande undtagen Sverige været initieret og koordineret af en organisation på nationalt niveau, der har udstukket rammerne for gennemførelsen af screeningen. Fra hollandsk side er hævdet, at den lange implementeringsperiode har været konsensusopbyggende og dermed med til at forklare det hollandske programs relativt høj deltagerrate. Alle landenes screeningstilbud omfatter de årige kvinder. I Holland omfatter målgruppen ligeledes de årige. I UK inviteres de ældre engelske kvinder ikke automatisk, men de får et tilbud om at fortsætte med at blive screenet efter det fyldte 70. år, dog på eget initiativ. En del svenske landsting har inkluderet en yngre målgruppe (40-49-årige) i screeningstilbuddet, og nogle medtager de årige kvinder. I alle landene screenes hvert andet år, bortset fra i UK, hvor screeningsintervallet er tre år. Valg af organiseringsform Den valgte organiseringsform afspejler demografi, befolkningstæthed, kræftforekomst og personalerekrutteringssituation, samt hvordan landenes sundhedsvæsener i øvrigt er organiseret, finansieret og styret. Desuden er programmerne underlagt nationale eller regionale målsætninger og krav til økonomi, effektivitet, kvalitet og evaluering, og organiseringsformerne har indflydelse på mulighederne for at efterleve disse målsætninger og krav. Målgruppernes størrelse har betydning for muligheden for stordrift, og befolkningstætheden for, om screeningen kan foregå tæt på kvindens bopæl og for omkostningerne ved at nå ud til de enkelte kvinder. I Norge er det således alt andet lige sværere at organisere et screeningsprogram med lave enhedsomkostninger end f.eks. i Holland og Tyskland. Central styring, koordinering, monitorering og evaluering I Holland, UK og Norge styres, koordineres og monitoreres screeningsprogrammet af nationale aktører. I Tyskland er disse opgaver ligeledes centraliseret, men hos en privat virksomhed, der repræsenterer sygekasser og læger. Nogle monitoreringsopgaver er uddelegeret til regionale aktører, f.eks. regionale referencecentre med ansvar for kvalitetsovervågning af screeningsenhederne. Det er karakteristisk, at der systematisk anvendes nationale retningslinier for alle aspekter af mammografiscreening f.eks. organisering, uddannelse, kvalitetssikring og evaluering. Retningslinierne lægger sig sammen med de nationale standarder og indikatorer for kvalitetssikring og evaluering af programmerne ofte tæt op ad de internationale anbefalinger, f.eks. fra EU. Selve screeningen udføres af regionale eller lokale organisationer, der enten er selvstændige private non-profit virksomheder (Holland), offentlige organisationer med selvstændig finansiering og ledelse af separate fysiske screeningsenheder og kontorer (UK og Norge) eller for-profit virksomheder (Tyskland). I Sverige er styring, organisering og udførelse lagt i hænderne på landstingene. Her har man (endnu) ikke som i de øvrige lande en national opfølgning af programmet med fælles præstations- og kvalitetsindikatorer. Side 2

3 Screening er organisatorisk adskilt fra det behandlende sundhedsvæsen Det er et vigtigt karakteristika ved mammografiscreeningsprogrammerne, at screeningen er organisatorisk adskilt fra det behandlende sundhedsvæsen. En organisation, der specialiseret i screening, kan lettere tilrettelægge produktionen med henblik på stordrift, når lægerne i programmet ikke tilbyder andre undersøgelser på stedet end screening. Desuden undgår man, at sygeliggøre de screenede kvinder, når de ikke ser sygdom og syge mennesker omkring sig ved screeningen, og endelig er det lettere at evaluere og monitorere programmet selvstændigt. Bæredygtigt befolkningsgrundlag Et screeningsprogram kræver et vist befolkningsgrundlag. I Tyskland mener man, at knap 1 million personer svarende til kvinder i målgruppen vil være et minimum for en rentabel indtjening. I UK anbefaler man, at et screeningsprogram omfatter mindst screeninger pr. år, svarende til kvinder i målgruppen. Med en deltagerprocent på og screening hvert tredie år vil 450 kvinder om året eller ca. til 10 kvinder om ugen blive henvist til diagnostik på grund af positivt screeningsfund. Vertikal og horisontal integration I flere lande har man en horisontal integration i screeningsprocessen. I Holland er der flere mobile enheder pr. screeningsorganisation, mens flere screeningsorganisationer i Norge deles om én mobil screeningsenhed. I Holland, har screeningsorganisationen undertiden også ansvar for anden screeningsvirksomhed, f.eks. for livmoderhalskræft. I Tyskland lægger man op til vertikal integration i screeningsprocessen, dvs. screening og diagnostik i én virksomhed. De store screeningsorganisationer vil have et tilstrækkeligt patientunderlag til en rentabel diagnostisk enhed. Vertikal integration finder man også i Norge, hvor der er organisatorisk sammenfald mellem screening, klinisk mammografi, diagnostik og kræftbehandling. I UK er screening og diagnostik finansieringsmæssigt adskilt, men ofte refererer lederen af screeningsprogrammet til lederen af det diagnostiske team, og de befinder sig fysisk samme sted. I Holland er screeningsprocessen organisatorisk adskilt fra diagnostikken, der typisk varetages af regionale "mamma-teams". Det er karakteristisk, at der er tale om en fysisk adskillelse mellem invitationsudstedelse, optagelse af mammogrammer og billedgranskning. Invitationsudstedelsen sker nationalt i UK og Norge, regionalt i Holland og Sverige, af screeningsorganisationen selv eller af en anden regional organisation i Tyskland. Billedoptagelsen udføres typisk af specialuddannede radiografer eller sygeplejersker i en dertil indrettet mobil eller stationær enhed, mens billedgranskningen foretages af radiologer på et lokalt sygehus eller i en screeningsorganisation geografisk langt væk fra kvinden. Dette muliggør, at man kan imødekomme EU s anbefalinger om, at en radiolog bør granske mammogrammer fra mindst kvinder pr. år for at kunne vedligeholde et tilstrækkeligt erfaringsgrundlag for granskning af mammogrammer for kvinder, der i princippet er raske. Offentligt tilbud eller brugerbetaling Tilbuddet om mammografiscreening er offentligt finansieret i UK, Tyskland og Holland, mens der i Norge og Sverige er en brugerbetaling svarende til NOK 200 og SEK Dette synes ikke at have ført til en lavere deltagerrate i mammografiprogrammet end i lande uden brugerbetaling. Rekruttering, personale og efteruddannelse I Holland havde man ved implementeringen af det landsdækkende program en relativt stor kvindelig arbejdskraftreserve til rådighed. I Tyskland er der i visse regioner relativt mange radiologer til rådighed. I UK og i Danmark er der mangel på radiologer, onkologer og radiografer. I UK har man søgt at løse problemet ved hjælp af et storstilet videreuddannelsesprogram, der sigter på at opgradere de forskellige uddannelser og flytte de tidligere opgaveskel mellem faggrupperne. Evaluering af mammografiscreening Den overordnede målsætning med at indføre landsdækkende systematisk mammografiscreening er at reducere brystkræftdødeligheden. Der er gennemført flere randomiserede, kontrollerede undersøgelser for at opgøre forskelle i dødelighed mellem screenede og ikke-screenede, og nogle af disse har fundet en signifikant effekt af mammografiscreening i form af reduceret brystkræftdødelighed, andre har ikke. Ved et befolkningsbaseret mammografiscreeningsprogram er det imidlertid af flere forskellige grunde langt vanskeligere at vurdere, om screeningen har en effekt på brystkræftdødeligheden, Side 3

4 end det er ved et kontrolleret forsøg. Selv i lande som UK og Holland, der har mange års erfaring med mammografiscreening, er det vanskeligt at vurdere om det fald, de har set i brystkræftdødeligheden kan tilskrives screening eller f.eks. forbedret kræftbehandling. Der er også mange usikkerhedsmomenter i vurderingen af programmets omkostningseffektivitet, f.eks. mammografiundersøgelser uden for programmet. Raske kvinder uden for målgruppen begynder at efterspørge mammografi, eller kvinder i målgruppen efterspørger mammografi hyppigere, end programmet tilbyder. En sammenstilling af resultaterne fra evalueringen af screeningsprogrammerne viser, at alle lande bortset fra Tyskland har en deltagerrate, der er højere end EU s acceptable minimumsniveau. I Tyskland tilskrives den relativt lave rate en omfattende opportunistisk screening. UK har en relativt høj detektionsrate i efterfølgende screeningsrunder (7,9 pr screenede kvinder), hvilket kan være en konsekvens af, at man kun screener hvert tredje år mod hvert andet år i de andre lande. Holland har en relativt lav rate for indkaldelse af screenede kvinder til udredning, men også en relativt lav falsk postiv rate. I Holland og Norge finder man en fjerdedel af brystkræfttilfældene som intervalkræft inden for det første år efter en screening, og ca. halvdelen hhv. to tredjedele vil blive diagnosticeret 1-2 år efter screeningen, hvilket er under de af EU opstillede kvalitetsstandarder. Betingelser for etablering af et effektivt mammografiscreeningsprogram Rationalet bag indførelse af et landsdækkende mammografiscreeningsprogram er, at man ved systematisk screening af symptomfrie kvinder fremrykker tidspunktet for diagnosticering af kræft og dermed opdager kræften i et stadie, hvor den er lettere at behandle, og i sidste ende forbedrer overlevelsen efter brystkræft. Desuden kan en central organisering af screening medvirke til lavere enhedsomkostninger på grund af stordriftsfordele, mere effektiv ressourceudnyttelse med høj deltagelse og en god screeningskvalitet. Der er også en række ulemper forbundet med systematisk screening for brystkræft. Man kan aldrig opdage alle brystkræfttilfælde i en screenet population. Nogle typer af brystkræft kan slet ikke kan opdages ved mammografi, og bryster med meget væv bedømmes dårligt ved hjælp af mammografi. Risiko for stråling samt potentiel overdiagnosticering af kræft er ligeledes utilsigtede effekter af systematisk screening. Store andele af falsk negative og falsk positive resultater og/eller lange ventetider mellem screening, resultatformidling og diagnostik giver henholdsvis falsk tryghed og unødig ængstelse. I forbindelse med implementering af et landsdækkende mammografiscreeningsprogram i Danmark er den store udfordring at organisere programmet så hensigtsmæssigt på såvel nationalt som regionalt niveau, at der skabes balancere mellem på den ene side ønsket om at opnå en høj effektivitet med lave omkostninger og på den anden side at minimere de utilsigtede effekter ved mammografiscreening. En vigtig betingelse for etablering af et effektivt mammografiscreeningsprogram er opbygningen af en kvalitetssikringsstruktur med løbende kvalitetsmåling og efteruddannelse af personale, således at fejlskøn minimeres. Herudover bør der udfærdiges retningslinier for organisering af beslutnings- og arbejdsprocesser. Ligeledes er det af afgørende betydning, at der etableres en evalueringsstruktur af organisationer med evalueringsansvar, samt at der opstilles nationale og regionale målsætninger for et omkostningseffektivt screeningsprogram. Dette bør naturligt følges af udarbejdelsen på nationalt niveau af fælles indikatorer på kvalitets- og effektivitetsområdet. Evalueringen vil kunne vurdere, om et dansk mammografiprogram opfylder relevante effektivitetskriterier, som samtidig kan anvendes i en benchmarking af screeningsregioner med henblik på den bedst mulige organisering af mammografiscreening i Danmark. Der bør fra national side tages stilling til registre, samt hvordan data vedrørende mammografiscreening sammenkædes mest hensigtsmæssigt med Cancerregistret og Dødsårsagsregistret, således at en evaluering af effektiviteten er teknisk mulig. En høj deltagerrate bør tilstræbes af hensyn til den samfundsmæssige nytte ved investeringen i programmet. Det er vigtigt for størrelsen af deltagerraten, at kvinden har let adgang til screeningen og Side 4

5 kan få den foretaget tæt på sit hjem eller arbejdsplads. Opbygning af tilstrækkelig behandlingskapacitet, koordinering af screening med den udredende diagnostik med henblik på minimering af ventetider, samt måden hvorpå resultater videregives til kvinden er også relevante emner, der bør tages stilling til i den forbindelse. Endelig er det vigtigt, at informationsindsatsen fra de udførende myndigheders side er møntet på såvel kvinderne som de sundhedsprofessionelle, f.eks. de praktiserende læger, der kan informere kvinderne om risici for at få/have brystkræft og fordele og ulemper ved screening. Der bør samtidigt arbejdes på at opnå konsensus omkring fordelene ved programmet i såvel regionerne, der skal finansiere og udføre selve programmet, som i kommunerne, der skal medfinansiere den øgede sygehusaktivitet, der følger af, at flere kvinder skal udredes og behandles for brystkræft. Side 5