Kommunernes rolle i udviklingen af det nære sundhedsvæsen på psykiatriområdet. Målsætninger

Transkript

1 Kommunernes rolle i udviklingen af det nære sundhedsvæsen på psykiatriområdet Kommunerne spiller en væsentlig rolle i forhold til borgere med psykiske lidelser. Derfor har det fælleskommunale sundhedssekretariat opstillet en række målsætninger, som de enkelte kommuner har forpligtiget sig til at opfylde. Dette notat redegør for, hvordan Hørsholm kommune i dag arbejder med de enkelte målsætninger samt overvejelser omkring den fremtidige indsats. Notatet har alene fokus på SKAL-opgaver. Indsatsen indenfor de enkelte områder vurderes enten som tilstrækkelig () eller som et område, hvor der er behov for udvikling (). I det omfang der allerede er taget initiativ til forbedring, er dette nævnt i teksten. Målsætninger Forebyggelse og sundhedsfremme Kommunerne skal sikre at der er fokus på mistrivsel og mental sundhed i jobcentrene. Der er et samarbejde mellem Jobcentret og Sundhedsfremmeteamet om projekt mening, sammenhæng og trivsel for borgere på vej mod job, hvor borgerne efter en screeningssamtale tilbydes psykologsamtaler. Sundhedskoordinator og kommunallæge indgår i Rehabiliteringsteamet forankret under Jobcentret for at sikre fokus på mental sundhed. Hvem Jobcenter og Sundhedsteamet Vurdering Kommunerne skal have særlig fokus på psykisk sårbare unge og borgere med dobbeltdiagnoser i forhold til arbejde i kommunens rehabiliteringsteams, eksempelvis ved inddragelse af særlig viden om misbrug 1/1

2 Unge og voksenteamet deltager i kommunens rehabiliteringsteam, der er forankret i jobcentret. Herved sikres, at der er fokus på alle borgere med dobbelt diagnoser, hvor Bov bidrager med vores specialviden. Jobcentret er ansvarlig for, at der udarbejdes et ressourceforløb og har ansvar for forløbet. sikrer koordineringen internt i Centret. Kommunerne skal foretage systematisk basisscreening for psykiske lidelser i misbrugsbehandlingen således, at der hurtigere kan sættes et koordineret forløb i gang, der både dækker behandling af en psykisk lidelse og et misbrug. Center for Børn og Voksne har et tæt samarbejde med regionens misbrugscenter, som varetager screeningen. Derudover arbejdes der systematisk med afdækning af brugerens ressourcer og udfordringer via Voksen-udrednings-metoden. Kommunerne skal synliggøre relevante tilbud i forhold til rådgivning på det sociale område, sundheds, beskæftigelse m.v., der er til rådighed for borgere med psykiske vanskeligheder eller lidelser. Jobcenter,, SOM For de borgere, der er i kontakt med Jobcentret, Center for Sundhed og Omsorg samt Center for Børn og Voksne, arbejdes der tværfagligt og koordineret så det sikres, at borgerne modtager relevant rådgivning om tilbud indenfor alle områder. På kommunens hjemmeside er der bl.a. henvisning til Åstedet. De borgere der er i kontakt med Center for Sundhed og Omsorg får kontakt med 2/2

3 psykiatrisk sygeplejerske, der giver rådgivning samt følger borgerne i kortere eller længere tid. Derudover er de borgere, der har behov og er visiteret til hjemmeplejeindsatser, i kontakt med kommunens hjemmepleje. Kommunerne skal arbejde for, at der i et samarbejde med almen praksis sker en systematisk medicingennemgang for borgere i botilbud/opgangsfællesskaber. SOM I Hørsholm er det hjemmeplejen, der administrerer medicinen for borgerne i botilbud, og som løbende har samarbejde med almen praksis eller psykiatrien. For de beboere, der selv klarer medicinadministrationen, sker der ingen systematisk gennemgang. Ansvaret påhviler almen praksis eller psykiater. Der er derved tale om en opgave, som hjemmeplejen skal løse i samarbejde med almen praksis og psykiatrien. Også dokumentation påhviler hjemmeplejen. Kommunerne skal udvælge og anvende (eller udvikle) metoder, der understøtter, at der effektivt kan arbejdes med KRAM faktorer og understøtte, at borgere med psykiske lidelser deltager i helbredstjek med henblik på at forebygge somatisk sygdom. Indsatsen skal tage udgangspunkt i at forebygge ulighed i sundhed. Borgerens sundhedsadfærd og livsstil er et fokusområde i VUM-udredningen og derfor et tema i myndighedsrådgiverens samtale med borgeren. På bostøtteområdetbliver borgeren som oftest ledsaget til psykiater og praktiserende læge, men der foretages ikke kontinuerligt helbredstjek, og der arbejdes ikke effektivt 3/3

4 med KRAM faktorerne. Det ligger dog implicit i det daglige arbejde at motivere borgerne til sund kost og motion, ligesom der løbende etableres motionshold, alt efter interesse. Åstedet har et ønske om at styrke indsatsen. Dette er dog ikke muligt indenfor de nuværende ressourcer hvorfor der foreslås en omlægning af disse. Det kan bl.a. ske ved i højere grad at indtænke sundhedsperspektivet ved genbesættelser, så der kommer en ændret sammensætning af medarbejdergruppen; f.eks. med ernæringsfaglige kompetencer. Der er et ønske om at medtage indsatsen i MR15. Børn og Unge Kommunerne skal udarbejde retningslinjer for sundhedstjenestens indsats i forhold til håndtering af mistanke om fødselsdepressioner og støtte til børn og familier hvor forældrene har psykiske vanskeligheder eller lidelser. Sundhedsplejen tilbyder begge forældre screening for fødselsdepression. Støtte tilpasses den enkelte families behov. Kommunerne skal understøtte at psykisk sårbare børn og unge så vidt muligt inkluderes i de almene tilbud. Dette kan eksempelvis ske ved i højere grad at gøre viden og sparring fra PPR tilgængelig for lærere og pædagoger, som til daglig er i kontakt med børn og unge. Endvidere at anvende de eksisterende effektfulde metoder. 4/4

5 PPR i Hørsholm er en del af kommunens tværsteam som tilbyder støtte, sparring og konsultation til dagtilbud i forbindelse med socialt og psykisk sårbare børn. Herudover foretager PPR psykologiske undersøgelser og gør denne viden tilgængelig for forældre og personale i dagtilbud og skoler. PPR deltager endvidere i kommunens politik om pædagogisk kontinuitet og overgange mellem dagtilbud og skole hvor viden om sårbare skolestartere gøres tilgængelig for skolerne i så god tid, at skolerne kan have en plan klar ved skolestart for den nødvendige støtte. For børn i skolerne biddrager PPR med faglig viden på det psykologiske og pædagogiske område til understøttelse af skolernes inklusionsarbejde. Kommunerne skal bidrage til at sikre en fleksibel overgang fra børne- til voksenområdet for sårbare unge for bl.a. at understøtte de unges job- og uddannelsesmuligheder. Fokus skal være på at bidrage til at sikre et koordineret samarbejde mellem alle relevante parter, herunder internt i kommunen, ungdomsuddannelser, i forhold til familien, regionen og almen praksis. Hørsholm kommune har organiseret sig med et særligt ungeteam (16-23 år), hvorved det sikres, at der er sammenhæng og fleksible overgange fra børne- til ungeområdet. Der er nedsat et visitationsudvalg (VIS Unge), der repræsenter arbejdsmarked, skoleområdet, PPR og Ungdomsvejledning samt unge- og Voksenteamet. Ved en fælles visitation sikres, at den unge får en sammenhængende indsats på uddannelses- og arbejdsmarkedsområdet samt på det sociale område ligesom der er fokus på udvikling af borgerens sociale kompetencer. 5/5

6 Kommunerne skal sikre at der tilbydes relevant hjælp til børn, unge og deres pårørende i en eventuel ventetid til udredning i regionalt regi. På myndighedsområdet sikres, at familierne tilbydes relevant hjælp i venteperioden, f.eks. i form af støttekontakt-person, familierådgivning, psykologsamtaler og generel rådgivning af familien. Forebyggelse af (gen)indlæggelse Kommunerne skal udvælge og anvende metoder (så vidt muligt evidensbaserede) der mest effektivt bidrager til at forebygge tilbagefald, så unødvendige indlæggelser undgås. Samarbejde om at undgå unødvendige genindlæggelser skal koordineres med regionen og den praktiserende læge. I Åstedet anvendes mestringsplaner i det pædagogiske arbejde, der indeholder strategier for hvordan krisesituationer kan håndteres. Det forebygger unødige indlæggelser.desuden ydes der en fleksibel støtte, når borgeren er i en akut krise fx i form af flere besøg eller telefonsamtaler. Medio 2014 vil Åstedet opprioritere indsatsen overfor psykisk syge, der ikke har kontakt med det psykiatriske system eller med kommunen. Det forventes at kunne forebygge psykiatriske genindlæggelser. 6/6

7 Kommunerne skal sikre sammenhængende indsatser for de borgere, der modtager støtte eller indsatser fra psykiatri-, misbrugs- og beskæftigelsesområdet samtidigt. Udgangspunktet skal så vidt muligt være evidensbaserede modeller., Jobcenter Der arbejdes med den koordinerende sagsbehandling og tværfagligt samarbejde, hvilket understøtter den sammenhængende indsats. Der er ikke tradition for at benytte evidensbaserede modeller. Tværfagligt samarbejde er et generelt fokusområde. Kommunerne skal arbejde med at udvikle og implementere metoder der systematisk inddrager pårørende, netværk m.v. i arbejdet med borgeres recovery-proces. Formålet er at den enkelte borger får et bredere støttefundament end blot de kommunale tilbud. Åstedet arbejder med åben dialog i netværksmøder, der involverer pårørende og/eller andet netværk. Desuden arbejdes der med fællesskabsdannelse borgerne i mellem. Deltagerkredsen på netværksmøderne defineres af borgeren i dialog med medarbejderne. I 2014 vil der som fast rutine bliver indført jævnlige netværksmøder for beboerne i Gutfeldshave som et tilbud. Gutfeldshave fungerer som pilot for en ny metode, der på sigt kan implementeres i alle institutioner. På myndighedsområdet inddrages netværk kun undtagelsesvis. Baggrunden er, at det kan være vanskeligt at mobilisere borgerens netværk. 7/7

8 Borgerens forløb Forløbsprogrammer Kommunerne skal understøtte at borgere med psykiske lidelser får behandlet somatiske sygdomme. Indsatsen skal tage udgangspunkt i at forebygge ulighed i levetid og sundhed. Afventer Åstedet oplever, at der ligger et stort motivationsarbejde i at få borgeren til acceptere lægebesøg, og når det lykkedes, ledsages borgeren ofte. Udfordringen er, at borgeren ikke altid får anerkendt at der er tale om en fysisk sygdom pga. deres sindslidelse. Dokumentation og metode Kommunerne skal sammen med borgere med en psykisk lidelse sikre systematisk udredning af borgerens funktionsniveau forud for afgørelse om indsats til borgeren. En systematisk udredning kan eksempelvis ske via anvendelse af VUM eller lignende. Unge- Voksentemanet har implementeret VUM, og der arbejdes på at få en digital understøttelse af metoden. Kommunerne skal arbejde systematisk med at måle og dokumentere resultaterne af deres indsats. Det kan være ved at anvende VUM, FKO eller andre redskaber der understøtter dette. 8/8

9 På Voksenområdet målfastsættes indsatsen og der følges op på de enkelte mål via VUM. Der pågår en opkvalificering i forhold til hvordan man konkret kan arbejde med målfastsættelse og opfølgning. Kommunerne skal sikre at der er kommunale digitale løsninger til rådighed der understøtter MED Com standarder bl.a. til kommunikation i forbindelse med udskrivning af borgere med psykiske lidelser fra regionens tilbud., SOM I Center for Børn og Voksne er man opmærksom på at nye IT-løsninger skal kunne understøtte og matche MedCom. På grund af tekniske vanskeligheder er implementeringen af MedCom udsat. I Center for Sundhed og Omsorg håndteres alle nuværende MedCom standarder i Uniq Omsorg (Avaleo). Det vil sige at der kommunikeres digitalt med sygehuse, praksislæger og apotek omkring borgere med en aktiv visitation i SOM. 9/9