Notat. Håndholdt sundhedsindsats for sårbare borgere i Ballerup Kommune

Transkript

1 SOCIAL OG SUNDHED Sundhedshuset Dato: 17. marts 2014 Tlf. dir.: Kontakt: Tina Roikjer Køtter Notat Håndholdt sundhedsindsats for sårbare borgere i Ballerup Kommune Baggrund I Danmark er der stor fokus på ulighed i sundhed og man ved at en socialt udsat lever gennemsnitligt 22 år kortere end den øvrige befolkning. Derfor er der behov for at forbedre de socialt udsattes sundhedstilstand. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at den opsøgende indsats, samt ordninger med støtte- og kontaktperson bør udvikles og udvides, så der opnås en større og mere tilfredsstillende dækning, en formalisering af det tværsektorielle samarbejde samt håndtering af eventuelle sprogbarrierer 1. Desuden anbefales det, at der skal sikres tilstrækkelig koordination mellem de forskellige former for social støtte samt den behandlingsmæssige og rehabiliterende indsats For beskæftigelsesindsatsen anbefales det, at sikre, at beskæftigelsesindsatsen kombineres med en sundhedsfaglig indsats, med særlig fokus på screening/udredning af psykiske lidelser. På baggrund af dette er der i perioden 1. august 2013 til 31. juli 2014 ansat en socialsygeplejerske i projekt Håndholdt Sundhedsindsats, som har udformet indsatserne så de lever op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Formålet er at undersøge om det er muligt at mindske den sociale ulighed i sundhed for kontanthjælps-, sygedagpengemodtagere og førtidspensionister ved en opsøgende og motiverende indsats. Disse borgere skal vejledes/motiveres eller følges til kommunens sundheds- og behandlingstilbud, så de kan opnå en højre sundhedstilstand. Indsatsen har været finansieret af midler fra sundhedspolitiske initiativer til mindskelse af den sociale ulighed i sundhed. Socialsygeplejersken har arbejdet med borgere fra hhv. Jobcenteret og Social Vejledning, samt borgere, der har brug for en understøttende indsats for at kunne følge sundhedstilbuddene i SundhedsHuset. 1 Social Ulighed i sundhed hvad kan kommunen gøre? Sundhedsstyrelsen 2011 s13.

2 Fagområdernes ønsker til socialsygeplejersken I Jobcenteret er der identificeret et udækket behov hos de svageste kontanthjælpsog sygedagpengemodtagere, som enten har multisygdomme, misbrug eller psykiske lidelser. De borgere, der ikke passer ind i de eksisterende aktiveringstilbud har et så lavt funktionsniveau, at de ikke kan leve op til de krav der stilles. Derfor har Jobcenteret set et behov for at få løftet borgernes sundhedstilstand, med det formål at borgerne efterfølgende kan benytte Jobcenterets normale aktiveringstilbud. Det har været vigtigt, at medarbejderen havde en sundhedsfaglig uddannelsesbaggrund og gerne som sygeplejerske, da en sygeplejerske ud over de sundhedsfaglige kvalifikationer også besidder indsigt og viden indenfor medicinområdet. Det er kvalifikationer, der ikke findes i Jobcenteret. Derudover har Jobcenteret identificeret behov for en sundhedsfaglig medarbejder, der kender behandlingssystemet og som kan få henvist folk til de rigtige behandlingstilbud. Nogle borgere har behov for at blive motiveret/fulgt til behandling evt. egen læge, da de ellers ikke kommer af sted. Ligeledes kunne Jobcenteret pege på behovet for at få misbrugere motiveret til misbrugsbehandling, og at forbedre deres sundhedstilstand. I forbindelse med førtidspensionsreformen er der krav om at der deltager en kommunal sundhedsfaglig person i rehabiliteringsteamet. Det er personens opgave at vurdere sagerne ud fra en sundhedsfaglig vinkel, samt anvise eventuelle muligheder i ressourceforløb i kommunens sundhedstilbud. Denne funktion er desuden medvirkende til et tættere samarbejde mellem Social Vejledning og Jobcenter, da det giver et indgående kendskab til hinandens arbejdsområder og er en vigtig funktion ved planlægning af ressourceforløb til borgeren. Social Vejledning har identificeret behov for at borgere med specielle behov kan gøre brug af sundhedstilbuddene i SundhedsHuset på samme måde som almindelige borgere. Social Vejledning har også set et behov for en opsøgende indsat hos de dårligste borgere, som ikke passer ind i de eksisterende tilbud, hvor det bla. er nødvendigt følge borgerne til egen læge. Socialsygeplejersken på Herlev hospital har ligeledes oplevet et behov ved udskrivning af borgere med et misbrug, samt at få samlet borgeren op og evt. følge til ambulant behandling. Socialsygeplejersken på Herlev hospital har desuden haft ønske om et fast samarbejde med kommunen, således at sektorovergangen for de særligt svage borgere kan forløbe bedre. Socialsygeplejerskens tilbud: Socialsygeplejersken har på baggrund af de identificerede behov udviklet følgende tilbud: 1. En opsøgende indsats Borgeren motiveres/ følges til kommunale tilbud og behandlingstilbud, bl.a. egen læge. Målet er at få borgeren til behandling/ kommunale tilbud, så de får en bedre sundhedstilstand. 2. Sundhedsvejledninger Sundhedsvejledninger med udgangspunkt i den motiverende samtale om enten kost, motions fremme eller rygestop afhæng af, hvad borgeren er motiveret for at ændre.målet er at forbedre sundhedstilstanden for den udsatte borger. 3. Samtaler før Brydehuset. Side 2

3 Når der er behov for samtaler, der kan motiverer borgeren til misbrugsbehandling i Brydehuset. Målet er at motivere borgeren til misbrugsbehandling. 4. Samtale om kroniske sygdomme. Samtaler i at lære at leve/mestre en kronisk sygdom. Målet er at give borgeren indsigt og handlemuligheder i hverdagen i forbindelse med kronisksygdom. 5. Undervisning i psykiske lidelser Undervisning ud fra principperne i kognitiv adfærdsterapi i angst, depression, ADHD eller stress. Målet er at give borgeren indsigt og handlemuligheder i hverdagen i forbindelse med sin psykiske lidelse. Resultater: Tilbud Anal borgere Henvist fra jobcenter Henvist fra Social Vejledning Henvist fra diverse Støtte til behandling Sundhedsvejledninger Samtalen før 5 5 Brydehuset Samtalen om kronisksygdom 0 Undervisning i psykiske lidelser Diverse Ialt De indhentede erfaringer med socialsygeplejerske bygger på 6 måneder, hvorfor det er vanskeligt at sige noget om langtidseffekten af indsatsen økonomisk. Nedenfor beskrives indsatsernes indhold og hvilke effekter der har været for den enkelte borger. Aktivitetsmønster I perioden 1. august til den 14. marts, har der været henvist 57 borgere, og ud af dem har 44 været henvist fra Jobcenteret. 22 borgere har været henvist for at få støtte til behandling hos egen læge eller på hospital og de fleste er blevet fulgt til behandling mere en 1 gang. De har alle fulgt deres behandlingsplaner, på nær en borger, der måtte aflyses da denne var for påvirket til at samarbejde. Flere af de 57 borgere har, efter deres komplekse behov er blevet afdækket, modtaget flere af de tilbud socialsygeplejersken udbyder. De borgere, der henvises fra Social vejledning har flere sundhedsproblematikker og problemer med at bruge SundhedsHusets normale gruppetilbud, da de ikke kan koncentrere sig og ikke kan efterleve de sociale spilleregler. De resterende borgere, er blevet opsporet af SundhedsHusets øvrige personale. Der bliver henvist mellem 4-15 nye borgere til projektet hver måned. Opsøgende indsats understøttelse af behandlingsplaner En stor del af borgerne har været understøttet i deres behandlingsplaner. Socialsygeplejersken aftaler tider hos egen læge, samt sørger for at borgerne møder op til tiden. Derudover køres borgerne til behandling på Herlev Hospital, når det er nødvendigt og de ikke selv kan overskue dette. Borgere følger ofte ikke den ordinerede behandling og har mange sundhedsproblemer. Derfor er der et ekstra behov for, at denne målgruppe bliver motiveret til og fulgt til egen læge/behandling. Disse funktioner blev ikke varetaget, før socialsygeplejersken blev ansat. Side 3

4 Der har været flere borgere af anden etnisk herkomst, der har funktionelle lidelser, livsstilssygdomme eller ryg problemer. De har haft behov for hjælp til at opsøge egen læge, så de kan få henvisning til det rigtige behandlingstilbud. Mange formår ikke at komme af sted og har svært ved at kommunikere med lægen om deres sundhedsproblemer, ofte pga. sprogproblemer. Sundhedsvejledninger De borgere, der har fået sundhedsvejledning, er efterfølgende blevet henvist videre til andre behandlingstilbud f. eks egen læge, eller til forløbsprogrammerne i SundhedsHuset. Sundhedsvejledningerne har blandt andet handlet om at give borgerne kostvejledning i sufficient kost til enten vægttab eller vægtøgning. Motivation til misbrugsbehandling 5 har fået støtte til misbrugsbehandling, en af dem er opstartet misbrugsbehandling og en skal til visitation på Brydehuset. 5 har fået støtte til tilbud som ikke er beskrevet i projektbeskrivelsen da der opstod et behov. 2 af disse borgere har fået hjælp til at udfylde skemaet til rehabiliteringsteamet. Undervisning kroniske sygdomme, samt psykiske lidelser 11 ud af de 57 borgere har fået undervisning i ADHD, depression eller angst. Det har været borgere, der ikke har været et tilbud til i behandlingssystemet. De borgere, der har fået undervisning i kroniske sygdomme eller psykiske lidelser har alle fået større viden om deres sygdom og 3 af borgerne er henvist videre til psykiatrisk behandling eller til støtte- og kontaktperson ordningen. Der har været henvist borgere med massive misbrugsproblemer. Nogle har været helbredsmæssigt meget dårlige. På trods af stort misbrug har borgerne endnu ikke et ønske om misbrugsstop. De har behov for sundhedssamtaler, da de ofte får dårlig kost og lider af vitaminmangel. Under sundhedssamtalerne kan disse motiveres til misbrugsbehandling. 2 af borgerne har fået et ressourceforløb i forbindelse med Rehabiliteringsteamet i Jobcenteret, da de har et behov for livsstilsændringer og da borgeren ikke altid er motiveret for dette kan det være et stort motivations arbejde. Kommunikation mellem sektorer Projektet har vist et stort behov for et tættere samarbejde mellem de forskellige sektorer i kommunen, herunder også en bedre mulighed for at følge borgerens forløb i den elektroniske kommunikation. Der er ligeledes et behov for samarbejde med egen læge om relevante behandlingstilbud.. Det har i projektet været observeret, at der i sektorovergangende er en manglende kommunikation, hvilket har betydet, at der ikke har været iværksat hjælpeforanstaltninger for borgeren. Socialsygeplejersken på Herlev hospital har 5 gange kontaktet socialsygeplejersken i Ballerup kommune, for at få råd og vejledning om hvor hun skulle henvende sig i kommunen. Det har f.eks. handlet om hvem der skulle samle en misbruger op efter et selvmordsforsøg. Disse 5 borgere er ikke talt med i de 57 borgere, der er med i projektet. Forslag til fremtidig videre udvikling Da lighed i sundhed er et vigtigt emne i Ballerup kommune anbefales det, at indsatsen for de dårligste socialt udsatte fortsætter, så de kan få del i de samme sundhedstilbud som andre borgere. Dette gøres kun ved at give dem en mere individuel indsats. Følgende indsatser anbefales fremadrettet: Sundhedsvejledning Henvisninger af borgeren til de rette tilbud og få indhentet lægehenvisninger Side 4

5 Følge og motivering til regionale behandlingstilbud Følge og motivering til Ballerup kommunes sundhedstilbud. Hjælpe sagsbehandlerne ved at koordinere sundhedstilbuddene i ressourceforløbende. Undervisning i psykiske lidelser. Det er vigtigt at funktionen som socialsygeplejerske i rehabiliteringsteamet fortsætter, for at sikre den bedste plan for borgerne, hvor den sundhedsfaglige indsigt i behov og muligheder i den kommunale organisation er et væsentligt område. Jobcenteret har besluttet at rehabiliteringsteamet også skal tage alle kan sagerne. Det er alle de sager, hvor der er komplekse problemstillinger og hvor man har mulighed for at give et ressourceforløb. Derfor må man i fremtiden forvente flere ressourceforløb og hermed større behov for koordinering på sundhedsområdet. Fremtid. Understøttelse af sundhedstilstanden for de sårbare grupper rummer mange muligheder. I forbindelse med indflytning af socialpsykiatrien i SundhedsHuset vil der være mulighed for at udvikle en livsstilscafe for de dårligste borgere, herunder multisyge og psykisk syge. Undervisningen vil være gruppebaseret og målsætningen er at borgerne skal blive motiveret til livsstils ændringer i form af blandt andet kostog motionsændringer. Livsstilscafeen vil adskille sig fra de andre tilbud i SundhedsHuset, da man over en periode på halvandet år kan støtte borgerne i deres livsstilsændringer Livsstilscafeen kan også tilbydes som en del af Jobcenterets muligheder. De første 3 måneder vil cafeen være åben en gang om ugen og kan benyttes ved siden af jobcenterets normale aktiveringstilbud. Det vil på sigt være mindre ressourcekrævende at undervise folk på hold. Livsstilscafeen er udviklet af region Midtjylland og er evidensbaseret. Socialsygeplejersken er på kursus i dette og cafeen forventes at starte op august Socialsygeplejersken vil også blive en vigtig brik når den rehabiliterende tilgang, som kommunen arbejder på at få implementeret i hele kommunen, skal implementeres i jobcenteret. Ballerup kommune har tilmeldt sig indsatsen 360 grader rundt om den socialt udsatte familie i sundhedsvæsenet. Formålet med projektet er at udvikle et program for tværsektoriel støtte til socialt udsatte familier, som kommer i kontakt med sundhedsvæsnet pga. langvarig, kronisk og/eller livstruende sygdom eller en alvorlig ulykke. En funktion som Socialsygeplejerske vil være naturlig at indsætte i dette projekt. Budget: Funktionen som socialsygeplejerske udgør årligt: Løn (incl. ferie, pension mv.): Transport. Kurser mv. I alt: kr kr kr kr. Side 5