Håndbog for arbejdsmiljøprofessionelle i forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser

Transkript

1 Håndbog for arbejdsmiljøprofessionelle i forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser Redigeret af: Karen Mygind, Mari-Ann Flyvholm, Karen Frydendall Jepsen Arbejdsmiljøinstituttet København 2004

2 Håndbog for arbejdsmiljøprofessionelle i forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser Redigeret af: Karen Mygind, Mari-Ann Flyvholm, Karen Frydendall Jepsen Arbejdsmiljøinstituttet, København 2004 ISBN: For-/bagside layout: Topp AD Foto: Niels Nielsen Rapport layout: Gitte Holm Arbejdsmiljøinstituttet Lersø Parkallé København Ø Tlf: Fax: e-post: ami@ami.dk Hjemmeside: 2

3 FORORD Denne håndbog er en del afrapporteringen fra AMI s hudprojekt, et interventionsprojekt over for arbejdsbetingede hudlidelser, hvor der i perioden blev gennemført arbejdsmiljøinterventioner i tarmafdelinger på svineslagterier (tarmrenserier) og på ostemejerier. Projektet er finansieret af en 3- årig bevilling af satspuljemidler fra Sundhedsministeriet til forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser i nærings- og nydelsesmiddelindustrien. Hudprojektets dataindsamling fandt sted før, under og efter en række interventionsaktiviteter på de involverede arbejdspladser. Formålet med interventionen var at implementere et samlet forebyggelseskoncept. Konceptet bestod af et forebyggelsesprogram med en række evidensbaserede anbefalinger om forebyggelse af hudproblemer ved vådt arbejde og en dokumenteret metode til at omsætte anbefalingerne til gode vaner hos medarbejderne på arbejdspladsen. Håndbogen henvender sig især til arbejdsmiljørådgivere og andre arbejdsmiljøprofessionelle i offentlige og private virksomheder. Vi håber, den kan give inspiration og baggrundsviden til lignende forebyggelsesaktiviteter, ikke kun inden for hudproblematikken, men også inden for andre arbejdsmiljøområder, hvor praktiske forebyggelsesindsatser er påkrævet. Håndbogen er udarbejdet af Karen Mygind, Mari-Ann Flyvholm og Karen Frydendall Jepsen fra Arbejdsmiljø instituttets Hudgruppe, samt af Gitte Lindhard fra Mejeriindustriens Bedriftssundhedstjeneste og Anker Jensen, tidligere Fødevare-BST, nu Arbejds- og Miljømedicinsk klinik i Haderslev. Gitte Holm, Arbejdsmiljøinstituttet, har udført layoutarbejdet. Vi takker Fødevare-BST for konstruktiv kritik i forbindelse med deres afprøvning af håndbogen. Overlæge Niels Ebbehøj og arbejdsmiljøsygeplejerske Christine Wolff, Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital, har været lektører på håndbogen. Arbejdsmiljøinstituttet, 2004 Mari-Ann Flyvholm, projektleder Palle Ørbæk, direktør 3

4

5 INDHOLDSFORTEGNELSE FORORD...3 INTRODUKTION...9 Håndbogens opbygning... 9 Håndbogens referencer... 9 Ny viden... 9 DEL 1: INTERVENTION OVER FOR ARBEJDS-BETINGEDE HUDPROBLEMER...11 KAPITEL 1 EKSEM VED VÅDT ARBEJDE KAN FOREBYGGES...13 Evidensbaseret forebyggelse virker Sund hud i tarmafdelingerne Spørgeskemaundersøgelser målte effekten af intervention Fald i hyppighed af eksem på interventionsarbejdspladserne Flere er begyndt at bruge handsker En del har skiftet hudplejemiddel Procesevaluering Referencer og supplerende litteratur KAPITEL 2 EVIDENSBASERET FOREBYGGELSESPROGRAM...17 Anbefalinger om forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde Det evidensbaserede forebyggelsesprogram Referencer og supplerende litteratur KAPITEL 3 HELE ORGANISATIONEN SKAL VÆRE MED!...21 Hudproblemer opfattes som et vilkår i arbejdet Organisatoriske forudsætninger for forebyggelse Arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde Resursepersoner Læring organisatorisk og orienteret mod praksis Referencer og supplerende litteratur KAPITEL 4 TID LIGERE INTERVENTIONSSTUDIER...25 Fra forebyggelse af hudallergi til forebyggelse af hudirritation Hvad er en arbejdsmiljø-intervention? Hvad er et interventionsstudie? Lovmæssig regulering af allergifremkaldende stoffer Effekt af stor oplysningskampagne Indøvelse af gode vaner som lærling Undervisningsprogram før praktikophold Forbedring af den daglige dialog i produktionsgruppen Velegnede beskyttelsesmidler og bedre vaskefaciliteter Hudpolitik, skriftlige retningslinjer og resursepersoner Uddannelse til forandringsagenter Hvordan opnås en god forebyggelseseffekt? Referencer og supplerende litteratur

6 DEL 2: BAGGRUNDS VIDEN...31 KAPITEL 5 DEN S UNDE HUD OG DEN SYGE HUD...33 Huden er vores betræk Hudens opbygning Hudbarrierens funktion Hvad er eksem? Det allergiske og det irritative kontakteksem Eksem og infektioner Referencer og supplerende litteratur KAPITEL 6 RIS IKOFAKTORER FOR HUDPROBLEMER VED VÅDT ARBEJDE...37 Arbejdsbetingede hudlidelser Individ- og miljøfaktorer spiller ind Vådt arbejde Udsættelse for kontaktallergener Hudirriterende påvirkninger Mekanisk og fysisk hudirritation Temperatur Sæson- og årstidsvariationer Anvendelse af handsker Referencer og supplerende litteratur KAPITEL 7 AT VÆLGE DE RIGTIGE HANDS KER...41 Valg af handsker Handskematerialer Handsker til håndtering af kemikalier Arbejdshandsker Handsker til vådt arbejde Størrelsen af handsken CE-mærkning og klassificering af handsker Irritation ved handskebrug Allergi ved handskebrug Rigtig handskebrug kræver både tid og resurser Rigtig brug af handsker Referencer og supplerende litteratur Handskestørrelser Europæiske standarder Eksempel på et handskedatablad KAPITEL 8 AT VÆLGE DE BEDSTE HUDPLEJEMIDLER...51 Gode hudplejemidler kan forebygge hudproblemer Definition af et hudplejemiddel Hvad er et hudplejemiddel rent kemisk? Hvordan undersøges hudplejemidler? Lipider Fugtighedsgivende stoffer Silikoner Emulgatorer Konserveringsmidler Konserveringsmidlers allergifremkaldende egenskaber Parfumestoffer Farvestoffer Dokumentation af fede cremers effekt Hvorfor virker en fed creme så godt? Krav til dokumentation af effekt

7 Anbefalinger vedr. hudplejemidler Referencer og supplerende litteratur KAPITEL 9 HÅNDVAS K ELLER AFS PRITNING?...59 Høje krav til hygiejnen giver risiko for hudproblemer Hvad er en håndrenseprocedure? Håndvask Hånddesinfektion Hvordan opstår hudproblemerne? Alkoholbaseret hånddesinfektion gav færre hudproblemer Husk at anvende creme også ved hånddesinfektion Anbefalinger om god håndhygiejne Referencer og supplerende litteratur KAPITEL 10 ARBEJDS MILJØLEDELS E KONKRET OG UBUREAUKRATISK!...63 Det systematiske og proaktive arbejdsmiljøarbejde Hvad er et ledelsessystem? Princippet bag løbende forbedringer Hvad er OHSAS 18001:1999? Kan OHSAS 18001:1999 anvendes på en enkelt risikofaktor i arbejdsmiljøet? Arbejdsmiljøpolitik Hudpolitik Planlægning vedr. identifikation af farer, risikovurdering og risikostyring Hudens APV Iværksættelse og drift Implementering af metoder til forebyggelse af hudproblemer.. 66 Kontrol og korrigerende handlinger Er der færre hudproblemer? Ledelsens gennemgang Er der behov for nye tiltag mht. forebyggelse af hudproblemer? Referencer og supplerende litteratur KAPITEL 11 HVORFOR RES URS EPERS ONER?...69 Hvad er en resurseperson? Læring gennem deltagelse i en social praksis Implicit kontra eksplicit viden Overførsel af implicit viden Resursepersonen indehaver af både implicit og eksplicit viden Resursepersonen i praksis Referencer og supplerende litteratur DEL 3: REDSKABER...71 KAPITEL 12 START MED EN KULTURANALYSE!...73 Hvordan overføres gode resultater i praksis? Kulturen viser sig på flere niveauer Start med en kulturanalyse Eksempler på medspil og modspil i planlægning af forløbet Referencer og supplerende litteratur KAPITEL 13 UDDANNELSE OG AKTIVITETER I HUDPROJEKTET...75 Implementering af ny viden kræver uddannelse og refleksion Sammensætningen af den lokale projektgruppe Undervisningens form og indhold Undervisningsmateriale Slutprodukter Opfølgningsbesøg på virksomheden Referencer og supplerende litteratur Program for første undervisningsgang

8 Program for anden undervisningsgang Gruppearbejde og efterfølgende hjemmeopgave: Hudens APV Skema til brug ved Hudens APV Gruppearbejde: Forslag til virksomhedens hudpolitik Hjemmeopgave: Fremgangsmåder for uddannelse og information af medarbejderne Hjemmeopgave: Fremgangsmåder for hudbeskyttelse, håndhygiejne og hudpleje Skema til afprøvning af forskellige kombinationer af personlige beskyttelsesmidler Gruppearbejde: Forslag til fremgangsmåde for kontrol og revision Tilbagemeldingsskema Arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde KAPITEL 14 OVERVÅGN ING AF FOREKOMSTEN AF HUDPROBLEMER PÅ ARBEJDS PLADS EN...89 Overvågning af hudproblemer ved brug af spørgeskemaer Referencer og supplerende litteratur Spørgeskema til overvågning af forekomsten af arbejdsbetingede hudproblemer

9 INTRODUKTION Håndbogens opbygning Håndbogen består af tre dele. Del 1: Intervention over for arbejdsbetingede hudproblemer omfatter kapitlerne 1, 2, 3 og 4 og handler om de gennemførte interventioner i hudprojektet. Kapitel 1 præsentere r de første resultater af intervention i tarmrenserier. Kapitel 2 og 3 præsenterer det samlede forebyggelseskoncept, dvs. det evidensbaserede forebyggelsesprogram og den anvendte implementeringsmetode. I kapitel 4 gennemgås en række tidligere publicerede interventionsstudier over for arbejdsbetingede hudlide lser for at uddybe den videnskabelige dokumentation for implementeringsmetoden. Del 2: Baggrundsviden omfatter kapitlerne 5 til og med 11. Det er håndbogens kontante vidensdel, der kan anvendes som opslagsværk efter behov. En vigtig pointe i håndbogen er sammenkædningen af viden og implementering af viden på arbejdspladsen. Del 2 omhandler begge dele. Kapitlerne fra 5 til og med 9 behandler hudens struktur og funktion, hudlidelser, risikofaktorer ved vådt arbejde, handsker, hudplejemidler og håndhygiejne. I kapitel 10 gennemgås udvalgte kravspecifikationer fra en forberedt britisk standard for arbejdsmiljøledelse (OHSAS 18001:1999), som konkretiseres til brug for styringen af risici for hudproblemer ved vådt arbejde. I kapitel 11 gennemgås kort den teoretiske baggrund for implementeringsmetodens resursepersonbegreb. Del 3: Redskaber omfatter kapitlerne 12, 13 og 14. Det er håndbogens værktøjskasse. Kapitel 12 giver et bud på, hvordan de indledende faser til en forebyggelsesindsats kan gennemføres, når resultater fra et interventionsstudie skal overføres til en anden arbejdsplads. Der er behov for både medspil og modspil, når indsatsen skal planlægges med virksomhedens beslutningstagere. Kapitel 13 gengiver det uddannelses- og aktivitetsforløb med tilhørende gruppearbejder og hjælpeskemaer, som den lokale projektgruppe gennemførte i hudprojektet. Blot til inspira tion. Håndbogens afsluttende kapitel præsenterer et spørgeskema baseret på centrale spørgsmål fra det nordiske spørgeskema for arbejdsbetingede hudlidelser; suppleret med spørgsmål om eksponering og forebyggelse. Selve spørgeskemaet er med som bilag til brug for en løbende overvågningsindsats, hvis der er behov for det. Håndbogens referencer Nogle af håndbogens kapitler er en uddybning af forhold, der også berøres i andre kapitler. Håndbogen refererer således til sig selv og der kan forekomme gentagelser af væsentlige pointer. Det er tilstræbt, at hvert kapitel er en selvstændig enhed og kan læses som sådan. Indholdsfortegnelsen kan anvendes som stikordsregister. Hvor indholdet bygger på andre af hudprojektets publikationer, er der henvisning til disse. De kapitler, der omhandler risikofaktorer og forebyggelsesmetoder, bygger på projektets Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde. Vi henviser til denne rapport for yderligere uddybning af emnet samt udførlige referencer. På samme måde bygger første kapitel om effekten af intervention på tarmrenserier på undersøgelsesrapporten: Resultater fra et interventionsstudie om forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser i tarmrenserier på svineslagterier. Ud over disse referencer afsluttes hvert kapitel med enkelte væsentlige referencer samt forslag til supplerende litteratur. Ny viden Når der udføres et videnskabeligt eksperiment eller som her gennemføres et interventionsstudie, medfører det ofte, at hidtidig anerkendt viden må revideres eller nyfortolkes. Dette er også sket i forbindelse med AMI s hudprojekt. Ud over de gennemførte interventionsaktiviteter på tarmrenserier og ostemejerier har hudprojektet omfattet litteraturstudier. Anbefalingerne i denne håndbog er baseret på den viden, der er kommet til i forbindelse med hele hudprojektet. Der er således sket en række mindre ændringer i forhold til de evidensbaserede anbefalinger om forebyggelse af hudproblemer ved vådt arbejde, som projektet startede med. 9

10

11 DEL 1: INTERVENTION OVER FOR ARBEJDS- BETINGEDE HUDPROBLEMER 11

12

13 KAPITEL 1 EKSEM VED VÅDT ARBEJDE KAN FOREBYGGES Mari-Ann Flyvholm og Karen Mygind Selv i job med meget voldsomme hudbelastende påvirkninger kan en planlagt forebyggelsesindsats reducere forekomsten af hudproblemer i forbindelse med arbejdet. Det viser resultaterne fra et interventionsstudie gennemført i tarmafdelingerne på 6 svineslagterier. Evidensbaseret forebyggelse virker Resultaterne fra et interventionsstudie over for arbejdsbetingede hudlidelser hos tarmrensere viser, at hyppigheden af hudproblemer ved vådt arbejde kan reduceres. De fleste arbejdsfunktioner i et tarmrenseri er præget af gentagen kontakt med vand, organisk materiale, salt m.m. Sund hud i tarmafdelingerne Projektet Sund hud i tarmafdelingerne omfattede samtlige tarmafdelinger på svineslagterier i Danmark. Det blev gennemført i samarbejde mellem virksomheden DAT-Schaub, Fødevare- BST og Arbejdsmiljøinstituttet i perioden fra januar 2002 til foråret Formålet med projektet var at afprøve, om et evidensbaseret forebyggelsesprogram kunne indføres og forankres i DAT-Schaub og dermed forebygge arbejdsbetingede hudproblemer hos medarbejderne både på kort og på længere sigt. Da projektet startede, blev 6 af DAT-Schaub s daværende18 tarmafdelinger ved lodtrækning udvalgt til at være interventionsafdelinger, hvor der skulle gennemføres forebyggelsesaktiviteter. De resterende tarmafdelinger fungerede som sammenligningsarbejdspladser, som så vidt muligt ikke skulle ændre noget med hensyn til forebyggelse af hudproblemer i forbindelse med arbejdet i det år, projektet varede. Desuden deltog repræsentanter fra den øverste lede lse i projektgruppen enkelte steder. Den lokale projektgruppe skulle stå for en række aktiviteter, som alle indgik i opbygning og vedligeholdelse af et arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde. For at kunne gennemføre aktiviteterne gennemgik projektgruppen et uddannelses- og aktivitetsforløb på to hele dage med en måneds mellemrum. Forløbet skulle give deltagerne den fornødne baggrundsviden til at forstå og videreformidle de evidensbaserede anbefalinger om forebyggelse af hudproblemer til øvrige medarbejdere, samt en række praktiske kompetencer i forbinde lse med at indføre og vedligeholde et arbejdsmiljøledelsessystem. Centralt i projektgruppens arbejde var således udarbejdelse af en hudpolitik og opstilling af relevante mål for indsatsen, identificering, vurdering og styring af risici for hudproblemer i forbindelse med arbejdet, udarbejdelse af skriftlige retningslinjer for hudbeskyttelse, samt instruktion og information til gamle og nye medarbejdere. Medarbejderne i produktionen havde i denne forbindelse en særlig opgave, idet de fremover skulle fungere som rollemodeller for kollegerne og give råd og vejledning i forbindelse med arbejdet. Et opfølgningsmøde med projektgruppe og undervisere fandt sted ca. 3 måneder efter den sidste undervisningsgang. På de 6 interventionstarmafdelinger blev der nedsat en lokal projektgruppe. Projektgruppen bestod af afdelingens sikkerhedsgruppe, dvs. tarmmester og sikkerhedsrepræsentant, og en række menige medarbejdere fra produktionen. 13

14 Spørgeskemaundersøgelser målte effekten af intervention Interventionens effekt blev undersøgt ved hjælp af spørgeskemaundersøgelser, gennemført som telefoninterviews umiddelbart før interventionsaktiviteterne startede, og igen på samme tidspunkt et år efter første undersøgelse. I FØR-undersøgelsen indgik alle medarbejdere ansat i tarmafdelingerne januar 2002, i alt 736 personer. I EFTER-undersøgelsen indgik 748 medarbejdere, der var ansat januar 2003, samt 121 medarbejdere, der havde været ansat januar 2002, men var fratrådt i årets løb. Der indgik således i alt 869 personer i EFTER-undersøgelsen. Den gennemsnitlige svarprocent var 87,5% i FØR-undersøgelsen og 71,6% i EFTER-undersøgelsen. Fald i hyppighed af eksem på interventionsarbejdspladserne 495 tarmrensere besvarede begge spørgeskemaundersøgelser. For denne gruppe viste resultaterne en betydelig reduktion i hyppigheden af eksem på hænder eller underarme inden for de seneste 3 måneder på interventionsafdelingerne. Andelen, der havde eksem, var faldet fra 56,2% i FØR-undersøgelsen til 40,6% i EFTER-undersøgelsen, svarende til et fald på 27%. På sammenligningsafdelingerne var hyppigheden af eksem på hænder eller underarme inden for de seneste 3 måneder 45,9% i FØR-undersøgelsen og 50,2% i EFTER-undersøgelsen. Her var der således sket en mindre stigning fra FØR- til EFTER-undersøgelsen. Flere er begyndt at bruge handsker Der blev også stillet spørgsmål til belysning af ændringer i en række eksponerings- og forebyggelsesfaktorer. Resultaterne tyder på, at interventionsaktiviteterne førte til, at flere ansatte på interventionsafdelingerne er begyndt at bruge handsker. I EFTER-undersøgelsen var anvendelse af stofhandsker under plast- eller gummihandsker steget betydeligt i interventionsafdelingerne. En del har skiftet hudplejemiddel Allerede i FØR-undersøgelsen var der en større andel på interventionsafdelingerne, som svarede, at de brugte hudplejemidler. I EFTER-undersøgelsen var der en mindre stigning både på interventions- og sammenligningsafdelinger. En del af interventionsaktiviteterne gik ud på at få medarbejderne til at anvende en fed creme i løbet af arbejdsdagen. I samråd med AMI s hudgruppe introducerede DAT-Schaub således tre cremer med højt indhold af petrolatum (Hvid vaseline) på alle tarmafdelinger. På spørgsmålet, om deltagerne havde skiftet hudplejemiddel i løbet af det seneste år, var der tydelig forskel på interventions- og sammenligningsafdelingerne, idet ca. 36% på interventionsafdelingerne og ca. 13% på sammenligningsafdelingerne havde skiftet hudplejemiddel. Hertil kommer, at blandt dem, der havde skiftet hudplejemiddel, var der klart flere på interventionsafdelingerne, der anvendte en fed creme. Mere detaljerede oplysninger om resultater fra undersøgelserne kan findes i undersøgelsesrapporten Resultater fra et interventionsstudie om forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser i tarmrenserier på svineslagterier (Flyvholm et al., 2004). Procesevaluering I forbindelse med interventionsaktiviteterne blev der gennemført en procesevaluering. Ved en procesevaluering undersøger man, hvor godt interventionen er blevet forstået, accepteret og gennemført de enkelte steder. Man undersøger også, om der er sammenhæng mellem graden af implementering af interventionen og reduktionen af de arbejdsmiljøproblemer og evt. arbejdsbetingede helbredsproblemer, interventionen har sat fokus på. På tarmafdelingerne blev der indsamlet skriftligt materiale udarbejdet i forbindelse med interventionsaktiviteterne de enkelte steder. Derud over blev der gennemført små spørgeskemaundersøgelser og interviews med projektgrup- 14

15 pens medlemmer ca. 3 og 12 måneder efter anden undervisningsdag. Resultaterne viste, at der var en høj grad af sammenhæng mellem, hvor aktive resursepersonerne og sikkerhedsrepræsentanterne havde været i løbet af året, og hvor meget den enkelte tarmafdeling fik reduceret forekomsten af eksem blandt de ansatte i løbet af året. Der var ingen klar sammenhæng mellem reduktion af eksem og etablering af et arbejdsmiljøledelsessystem bl.a. målt på, hvor mange skriftlige procedurer den enkelte tarmafdeling havde udarbejdet. Derimod var der en tydelig sammenhæng mellem, hvor godt arbejdsmiljøledelsessystemet var etableret de enkelte steder, og sikkerhedsrepræsentanternes og resursepersonernes engagement og aktiviteter i forbindelse med interventionen. Den positive effekt af veletableret arbejdsmiljøledelse viste sig således ikke direkte, men indirekte. En officiel hudpolitik og skriftlige procedurer flytter ikke noget i sig selv, men giver sikkerhedsrepræsentanter og resursepersoner den opbakning og konkrete støtte fra den lokale ledelse, der skal til, for at de går aktivt ind i arbejdet med at påvirke deres kolleger til en hensigtsmæssig adfærd på arbejdspladsen. Disse resultater peger således på, at en implementeringsmetode baseret på medarbejderinddragelse, et uddannelses- og aktivitetsforløb for repræsentanter fra alle niveauer af organisationen samt etablering af et arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde medfører en effektiv implementering af et evidensbaseret forebyggelsesprogram. Referencer og supplerende litteratur Flyvholm M-A, Sell L, Mygind K, Jensen A, Jepsen KF & Villadsen E. Resultater fra et interventionsstudie om forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser i tarmrenserier på svineslagterier. København: Arbejdsmiljø instituttet

16

17 KAPITEL 2 EVIDENSBASERET FOREBYGGELSESPROGRAM Mari-Ann Flyvholm, Karen Frydendall Jepsen og Karen Mygind Et evidensbaseret forebyggelsesprogram er en række videnskabeligt dokumenterede anbefalinger om, hvordan man kan forebygge hudproblemer ved vådt arbejde. Et forebyggelsesprogram er ikke en statisk størrelse. Her præsenteres de evidensbaserede anbefalinger, som er et resultat af den viden, der er genereret i forbindelse med interventionsstudiet i nærings- og nydelsesmiddelindustrien. Anbefalinger om forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde Anbefalinger om, hvordan man forebygger hudproblemer og hudlidelser i forbindelse med arbejdet, er ikke en ny tilgang til praktisk forebyggelsesarbejde. Der findes således både nyere publikationer på området (Agner & Held, 2002) og publikationer, som ligger over 20 år tilbage, f.eks. Managing hand dermatitis in the workplace (Mathias, 1982). Der er i de senere år gennemført flere interventionsstudier, hvor effekten af forebyggelses- eller hudplejeprogrammer med anbefalinger om forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser er afprøvet (Flyvholm & Harborg, 1995; Flyvholm & Harborg, 1997; Held et al. 2001; Held et al. 2002). Afhængigt af arbejdets karakter, og hvem der er i fokus, vil de enkelte anbefalinger have større eller mindre vægt. F.eks. har den enkelte medarbejder ikke mulighed for at ændre på en hudbelastende arbejdsproces. Det kan virksomhedens ledelse derimod, hvis man f.eks. beslutter at automatisere eller omlægge dele af processen. På samme vis kan man anbefale medarbejderne at anvende bedre hudplejemidler, men det vil i praksis ofte være op til virksomheden at udskifte de midler, der er til rådighed. Omvendt kan en virksomhed stille nok så mange egnede beskyttelseshandsker eller hudplejemidler til rådighed, men det er ofte op til medarbejderne selv, om midlerne anvendes i tilstrækkeligt omfang i den daglige rutine på arbejdspladsen. Det evidensbaserede forebyggelsesprogram Undgå eller reducer våde og snavsede manuelle arbejdsprocesser. Brug så vidt muligt beskyttelseshandsker ved våde og snavsede arbejdsprocesser. Beskyttelseshandskerne skal være hele, rene og tørre indvendigt, og de skal anvendes på ren, tør og velplejet hud. Anvend en stofhandske, f.eks. en bomuldsinderhandske, under beskyttelseshandsken. Brug et hudplejemiddel efter behov i løbet af arbejdsdagen og altid, inden du går hjem fra arbejde. Brug et hudplejemiddel før våde og snavsede arbejdsprocesser, hvis du ikke bruger beskyttelseshandsker. Hudplejemidlet skal have et højt indhold af petrolatum (Hvid vaseline) og et lille indhold af vand. Bær ikke ringe, smykker eller armbåndsur på hænder eller underarme under arbejdet. Vask hænder i køligt vand, skyl sæben grundigt af og tør hænderne godt i et blødt materiale bagefter. Når der ikke er synlig forurening på hænderne, kan man med fordel erstatte håndvask med en alkoholbaseret hånddesinfektion. Beskyttelseshandsker, håndsæber, hudplejemidler og hånddesinfektionsmidler skal være uden eller med mindst muligt indhold af kendte irriterende og allergifremkaldende stoffer. 17

18 I det følgende gennemgås baggrunden for hver enkelt anbefaling kort. Gennemgangen er baseret på litteraturgennemgangen i Dokumentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde (Flyvholm & Jepsen, eds., 2004). Undgå eller reducer våde og snavsede manuelle arbejdsprocesser Et betydeligt antal undersøgelser har vist, at der er sammenhæng mellem udvikling af arbejdsbetingede hudlidelser og vådt arbejde. Hvor det er muligt, bør vådt arbejde således undgås eller begrænses. Brug så vidt muligt beskyttelseshandsker ved våde og snavsede arbejdsprocesser Handsker er den eneste form for beskyttelse, der rigtigt anvendt kan give en fuldstændig barriere over for vand og andre irritative påvirkninger. Beskyttelseshandskerne skal være hele, rene og tørre indvendigt, og de skal anvendes på ren, tør og velplejet hud Anvendes beskadigede handsker, er der selvsagt risiko for, at handskerne forurenes indvendigt af de påvirkninger, handskerne skulle beskytte mod, med deraf følgende risiko for hudirritation og/eller optagelse af stofferne. Tilsvarende problemer kan opstå ved anvendelse af fugtige handsker, eller hvis huden ikke er ren og tør. Hvis handsker anvendes på irriteret hud, kan hudirritationen forværres. I tilfælde af hudirritation er det således specielt vigtigt, at der anvendes en stofhandske under beskyttelseshandsken (se næste anbefaling), og at huden plejes med en fed creme. Anvend en stofhandske, f.eks. en bomuldsinderhandske under beskyttelseshandsken Stofhandsker anvendt under tætsluttende handsker kan forebygge hudirritation på grund af svedige og fugtige hænder ved længerevarende handskebrug. Brug et hudplejemiddel efter behov i løbet af arbejdsdagen og altid, inden du går hjem fra arbejde Eksperimentelle undersøgelser har vist, at hudplejemidler både kan medvirke til opheling af hudbarrieren og give en vis beskyttelse ved vådt arbejde. Disse resultater er bekræftet i studier udført på arbejdspladser med vådt arbejde. Brug et hudplejemiddel før våde og snavsede arbejdsprocesser, hvis du ikke bruger beskyttelseshandsker Selvom hudplejemidler ikke kan give en fuldstændig beskyttelse af huden, viser undersøgelser, at petrolatum (Hvid vaseline) eller cremer med højt indhold af petrolatum giver en god beskyttelse af huden ved kortere tids udsættelse for vandige opløsninger af milde irritanter, f.eks. overfladeaktive stoffer i lave koncentrationer. Hudplejemidlet skal have et højt indhold af petrolatum (Hvid vaseline) og et lille indhold af vand Undersøgelser har vist, at hudplejemidler med højt fedtindhold i form af petrolatum har de bedste egenskaber, både når det gælder beskyttelse af huden før arbejde og pleje af hud, der allerede er irriteret. For særligt udsatte medarbejdere bør fedtindholdet i hudplejemidlet være ca. 70%. Bær ikke ringe, smykker eller armbåndsur på hænder eller underarme under arbejdet Mekanisk irritation af huden kan være årsag til eller medvirke til, at der opstår håndeksem, og håndeksem starter ofte under en fingerring. Ved håndvask kan sæberester sætte sig under f.eks. en fingerring og irritere huden. Vask hænder i køligt vand, skyl sæben grundigt af og tør hænderne godt i et blødt materiale bagefter En del undersøgelser har vist, at høje temperaturer øger hudirritation ved udsættelse for overfladeaktive stoffer, som netop forekommer i sæbe. Hertil kommer, at sæberester og mangelfuld tørring af huden efter håndvask yderligere kan irritere huden. 18

19 Når der ikke er synlig forurening på hænderne, kan man med fordel erstatte håndvask med en alkoholbaseret hånddesinfektion Undersøgelser af alkoholbaseret hånddesinfektion har vist, at denne type hånddesinfektion er mindre hudirriterende end håndvask med vand og sæbe. Hånddesinfektionsmidler bør ikke indeholde andre desinficerende stoffer, som f.eks. benzalkoniumklorid og glutaraldehyd, da det giver en unødvendig allergirisiko. Beskyttelseshandsker, håndsæber, hudplejemidler og hånddesinfektionsmidler skal være uden eller med mindst muligt indhold af kendte irriterende og allergifremkaldende stoffer Både handsker, sæber, hudplejemidler og hånddesinfektionsmidler er produkter, der ofte kan indeholde kontaktallergener, men der findes som regel alternative produkter uden eller med lavt indhold af allergifremkaldende stoffer. Har man først udviklet en allergi, er det vigtigt at undgå kontakt med produkter, der indeholder de stoffer, man er allergisk over for. Referencer og supplerende litteratur Agner T & Held E. Skin protection programmes. Contact Dermat itis 2002: 46: Flyvholm M-A & Jepsen KF, editors. Do ku mentationsrapport om risikofaktorer og forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser ved vådt arbejde. København: Arbejdsmiljøinstituttet Flyvholm M -A & Harborg I. Prevention program for food handlers. An intervention study. Allergologie 18, Flyvholm M-A & Harborg I. Prevention program for food handlers. 45. Nord isk Arbejds miljø møde, Rebild Bakker, Dan mark 1-3 September p Held E, Mygind K, Wolff C, Gyntelberg F & Agner T. Prevention of work related skin problems : an intervention study in wet work emp loyees. Occup Environ Med 2002: 59: Held E, Wolff C, Gyntelberg F & Agner T. Prevention of work-related skin problems in student auxiliary nurses. An intervention study. Contact Dermatitis 2001b : 44: Held E, Mygind K & Wolff C. Sund hud på arbejde et interventionsstudie. s København: Arbejdsmiljørådets Service Center Mathias CG. Managing hand dermatitis in the workplace. Occup Health Saf 1982: 51: 46-7,

20

21 KAPITEL 3 HELE ORGANISATIONEN SKAL VÆRE MED! Karen Mygind Hvis risikofyldte normer og usunde vaner i produktionslokalerne skal skiftes ud med nye vaner, skal hele organisationen fra top til bund og fra bund til top bakke op om indsatsen. Hudprojektets implementeringsmetode indeholder derfor tre elementer: 1. Etablering af et arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde 2. Medarbejderinddragelse 3. Uddannelses- og aktivitetsforløb Hudproblemer opfattes som et vilkår i arbejdet Det burde være let at forebygge arbejdsbetingede hudlidelser. Der er en forholdsvis simpel og anerkendt sammenhæng mellem hudbelastende eksponeringer og risiko for at udvikle hudirritation eller eksem, især når det drejer sig om vådt arbejde. Alligevel anmeldes der stadig omkring 1500 formodede arbejdsbetingede hudlidelser årligt i Danmark. Viden og hensigtsmæssig adfærd i forbindelse med hudbelastende arbejde er tilsyneladende ikke i tilstrækkelig grad udbredt på danske arbejdspladser. En medvirkende årsag til dette er, at personlige beskyttelsesmidler i sig selv kan give hudgener, hvis de ikke anvendes med omtanke. Der kan således let opstå den opfattelse på en arbejdsplads, at hverken beskyttelseshandsker eller hudplejemidler gør nogen gavn, måske endda tværtimod. Hvis beskyttelsesmidlerne samtidig besværliggør arbejdet, er det en yderligere undskyldning for ikke at anvende dem (se også Kapitel 6: Risikofaktorer for hudproblemer ved vådt arbejde, side 37). Konsekvensen er, at hudproblemer af mange ansatte i våde erhverv opfattes som et vilkår i arbejdet, som en del af jobbet. Der opstår let en opgivende og risiko-tagende sikkerhedskultur, hvor dårlige vaner og arbejdsrutiner bliver forsvaret af de ansatte og ignoreret af ledelsen. Hvis der i organisationen tillige er tradition for at tilsidesætte arbejdsmiljøhensyn til fordel for produktivitetshensyn, og der normalt kun afsættes begrænset tid og få resurser til at forbedre arbejdsmiljøet, vil der typisk være meget ringe motivation hos de berørte medarbejdere til at ændre på en risikofyldt adfærd. Organisatoriske forudsætninger for forebyggelse Det er karakteristisk for en given sikkerhedskultur, at den omfatter hele organisationen og er en integreret del af kulturen på stedet. Man kan sige, at risikofyldte normer og dårlige vaner i produktionslokalerne er det synlige udtryk for kulturen i hele organisationen. Begrebet organisationskultur kan defineres som et system af fælles værdier og antagelser om, hvad der er vigtigt for organisationen, og hvordan tingene hænger sammen i organisationen, og som er udslagsgivende for de organisatoriske og ledelsesmæssige strukturer samt adfærdsmæssige normer og vaner på stedet. Kulturen udvikler sig over tid og indlejres også i den fysiske udformning af virksomheden, i bygninger, lokaleindretning, teknologi og arbejdsredskaber, personlige værnemidler osv. Kulturen overleveres til nye medarbejdere såvel gennem de formelle som gennem de uformelle handlinger og formidles både gennem ord, den i tale satte viden og gennem den tavse viden, som kun eksisterer i de kropslige udtryksformer og indgroede vaner. Med denne kulturforståelse sættes der fokus på de organisatoriske årsager til arbejdsulykker og arbejdsbetingede lidelser, mens de mere psykologiske forklaringer på individniveau nedtones. Denne forståelse medfører, at en given praktisk 21

22 forebyggelsesindsats må inddrage hele organisationen. En evidensbaseret forebyggelsesindsats kan således generelt defineres som det at tilvejebringe de rette betingelser fra top til bund i organisationen for implementering af et evidensbaseret forebyggelsesprogram. Arbejdsmiljøledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde Det var én af interventionsprojektets hypoteser, at de nødvendige organisatoriske forudsætninger kan opfyldes ved at etablere et arbejdsmiljølede lsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde efter kravspecifikationerne fra en forberedt britisk standard for arbejdsmiljøledelse, OHSAS 18001:1999, når dette sker gennem inddragelse af medarbejdere og ledere på alle niveauer af organisationen i en lokal projektgruppe og på baggrund af et fælles omfattende uddannelses- og aktivitetsforløb (se også Kapitel 10: Arbejdsmiljøledelse konkret og ubureaukratisk, side 63). Kernen i den lokale projektgruppe er sikkerhedsgruppen, der i denne forbindelse repræsenterer organisationens mellemste niveau, mens repræsentanter fra den øverste ledelse og et antal medarbejdere fra produktionen uden egentlige tillidshverv repræsenterer henholdsvis top og bund i organisationen. Uddannelsen af den lokale projektgruppe skal sikre, at organisationen får tilført den vidensmæssige baggrund for effektiv forebyggelse. Samtidig giver et mere formaliseret uddannelses- og aktivitetsforløb de rette betingelser for at igangsætte en refleksionsproces, som kan danne baggrund for nye holdninger og ny adfærd i hele organisationen fremover (se også Kapitel 13: Uddannelse og aktiviteter i hudprojektet, side 75). Resursepersoner En vigtig forudsætning for et velfungerende arbejdsmiljøledelsessystem er en præcisering af ansvar og struktur i arbejdsmiljøarbejdet. Det er f.eks. den øverste ledelse, der skal udstikke politikker og konkretisere målsætninger samt tage beslutninger om de fornødne initiativer, hvis målsætningerne ikke overholdes. Og det vil typisk være mellemledere, evt. sammen med sikkerhedsrepræsentanter, der udarbejder de relevante skriftlige fremgangsmåder. Tilsvarende får projektgruppens menige medarbejdere et særligt ansvarsområde. De skal fungere som resursepersoner og formidle viden om forebyggelse af hudproblemer gennem kvalificeret støtte og vejledning til kollegerne i forbindelse med arbejdet. Derud over skal resursepersonerne fungere som rolle modeller, være et godt eksempel og på den måde bidrage til ny tavs viden ved at inkarnere (give kød og blod til) nye sunde og hensigtsmæssige vaner og beskyttelsesrutiner på arbejdspladsen (se også Kapitel 11: Hvorfor resursepersoner?, side 69). Læring organisatorisk og orienteret mod praksis En praktisk forebyggelsesindsats over for arbejdsbetingede hudproblemer indeholder således to læringsaspekter: Et organisatorisk læringsaspekt, hvor den gældende kultur sættes under debat og ændres gennem opbygningen af et arbejdsmiljø ledelsessystem til styring af risici for hudproblemer ved vådt arbejde. Systemet skal både internt og eksternt signalere, at forebyggelse af hudproblemer er en vigtig og prioriteret indsats for hele organisationen. Et praksisorienteret læringsaspekt, hvor der i arbejdsfællesskabet indsættes ny viden og ny adfærd, som sikrer, at der både i ord og i handling overføres gode vaner for hudbeskyttelse i forbindelse med arbejdet. Referencer og supplerende litteratur Argyris C & Schön DA. Organizational learning 2. Theory, method and practice Ford JK & Fisher S. The transfer of safety training in work o rganizat ions: a systems perspective to continuous learning. Occup Med 1994: 9:

23 Held E, Mygind K, Wolff C, Gyntelberg F & Agner T. Prevention of work related skin problems : an intervention study in wet work emp loyees. Occup Environ Med 2002: 59: Nielsen K, Kvale S, ed. Mesterlære Læring som social praksis. København: Hans Reitzels Forlag A/S Nytrö K, Saksvik PÖ & Torvatn H. Organizational prerequisites for the implementation of systematic health, environment and safety work in enterprises. Safety Sci 1998: 30: Edgar H. Schein : Organisationskultur og ledelse. 2. udg. Fo rlaget Valmuen

24

25 KAPITEL 4 TIDLIGERE INTERVENTIONSSTUDIER Karen Mygind Der har i mange år været fokus på arbejdsbetingede hudlidelser inden for dele af arbejdsmedicinen. I den videnskabelige litteratur findes da også en række interventionsstudier, hvor man har undersøgt effekten af en given forebyggelsesindsats over for disse lidelser. Disse interventionsstudier danner baggrund for det forebyggelseskoncept, som er anvendt i interventionsstudiet i nærings- og nydelsesmiddelindustrien. Fra forebyggelse af hudallergi til forebyggelse af hudirritation I de sidste 25 år er der sket et skift fra en overvejende sekundær til en overvejende primær forebyggelsesstrategi over for arbejdsbetingede hudproblemer. Den sekundære forebyggelse af arbejdsbetingede hudlidelser, f.eks. et håndeksem, har fokus på behandling og efterfølgende forebyggelse af en genopblussen af eksemet. Det gælder om at stille den korrekte diagnose og så vidt muligt at identificere den udløsende faktor, f.eks. det allergifremka ldende stof, på arbejdspladsen med henblik på at reducere eller fjerne det i det mindste fra den eksemramtes arbejdsmiljø. Hvis det ikke lykkedes at identificere den udløsende faktor, anbefalede man den eksemramte at beskytte huden på anden vis. En amerikansk arbejdsmediciner publicerede f.eks. i begyndelsen af 1980 erne en række anbefalinger til brug for eksemramte. Disse anbefalinger omfattede ud over beskyttelseshandsker både anvendelse af bomuldsinderhandsker og indsmøring i Hvid vaseline (handelsnavnet for petrolatum) (Mathias, 1982). Den primære forebyggelse går ud på at handle proaktivt, så arbejdsbetingede hudproblemer eller hudlidelser slet ikke opstår. Der er mange sammenfald mellem de anbefalinger, der skal følges for at forebygge en genopblussen af eksem, og de anbefalinger, der skal følges for at forebygge eksem i det hele taget. Sidste skridt i udviklingen er, at man gennem epidemiologiske undersøgelser har kortlagt risikofaktorer og gennem eksperimentelle forsøg har dokumenteret den nyttige effekt af mange af de tidligere nævnte anbefalinger (se også Kapitel 2: Evidensbaseret forebyggelsesprogram, side 17). Samtidig viser nyere interventionsstudier, at man gennem en række planlagte aktiviteter på arbejdspladsen kan indføre forebyggelsesprogrammer, f.eks. på arbejdspladser med vådt arbejde, og dermed reducere forekomsten af arbejdsbetingede hudproblemer. I det følgende vil vi præsentere en række studier, der illustrerer den omtalte udvikling i de senere år. Hvad er en arbejdsmiljøintervention? Når man bevidst og planmæssigt forsøger at ændre på normer, rutiner og metoder inden for et givet område, kan man sige, at der foregår en intervention. På en arbejdsplads kan man f.eks. sige, at der sker en arbejdsmiljøintervention, hvis der planlægges og gennemføres en forebyggelsesindsats over for tekniske eller adfærdsmæssige forhold i arbejdsmiljøet, der hidtil har givet arbejdsmiljøproblemer. Arbejdsmiljøinterventioner bør altid evalueres. Man kan f.eks. i Arbejdsmiljølovens Bekendtgørelse nr. 492 Arbejdets udførelse 6b stk. 3 læse, at en arbejdspladsvurdering skal inde holde retningslinjer for, hvordan der følges op på en handlingsplan, herunder hvem der har ansvaret for gennemførelsen af planen, samt hvornår og hvordan der skal føres tilsyn og kontrol med de iværksatte foranstaltninger, herunder om igangsatte løsninger er fyldestgørende og om handlingsplaner skal revideres mv.. 25

26 Hvad er et interventionsstudie? I forlængelse af det planlagte og evaluerede arbejdsmiljøarbejde er det overordnede formål med interventionsstudier at dokumentere med videnskabelige metoder, om en given arbejdsmiljøintervention har den ønskede forebyggelseseffekt (Goldenhar et al., 2001). Denne form for interventionsforskning er blevet mere og mere udbredt både i Danmark og i udlandet, også inden for forebyggelse af hudproblemer. Den gyldne standard for interventionsstudier er et studiedesign, hvor der igangsættes en række interventionsaktiviteter på en række tilfældigt udvalgte, ensartede arbejdspladser af en passende størrelse, samtidig med at en række tilsvarende arbejdspladser gør, som de plejer. De sidste kaldes sammenlignings- eller kontrolarbejdspladser. Der foretages målinger af relevante parametre på både interventions- og sammenligningsarbejdspladser, før interventionsaktiviteterne igangsættes og igen et givet tidsrum, efter at de er afsluttede. Det er dog kun de nyeste studier, der lever op til dette. Mange interventionsstudier omfatter kun en enkelt virksomhed, afdeling eller gruppe af medarbejdere, f.eks. lærlingene, men interventionsaktiviteterne er velbeskrevne, og der er foretaget målinger af relevante effektparametre før og efter. Selvom det er et svagere studiedesign, kan studier af denne art godt give nyttig viden. Der bør også gennemføres en procesevaluering, også kaldet implementeringsstudie, for at undersøge, om interventionen er forstået, accepteret og gennemført på stedet. Om en evt. effekt med stor sandsynlighed skyldes interventionen, eller omvendt, hvad årsagen kan være til en evt. manglende effekt. Lovmæssig regulering af allergifremkaldende stoffer Der er en række eksempler på regulering af allergifremkaldende stoffer. Inden for arbejdsmiljøet har man f.eks. reguleret indholdet af de allergifremkaldende kromforbindelser i cement og gennemført et lovmæssigt krav om uddannelse i forbindelse med arbejdet med epoxy- og isocyanatprodukter (Agner et al., 2001). Cementeksem er et allergisk kontakteksem fremkaldt af naturlige kromforbindelser i cement. I begyndelsen af 1980 erne forekom halvdelen af alle krom-eksemer hos personer, der havde kontakt med våd cement i forbindelse med arbejdet. Ved at tilsætte jernsulfat til cement kan man reducere indholdet af det sensibiliserende vandopløselige kromat fra 10 ppm til mindre end 2 ppm. I Danmark blev det i 1983 lovmæssigt påbudt at tilsætte jernsulfat til cement. Effekten af denne lovmæssige intervention blev evalueret. Sensibiliseringsmønsteret blandt eksempatienter blev undersøgt i midten af 1980 erne og igen 12 år efter. Ved den sidste undersøgelse var der signifikant færre med positiv lappetest over for krom, svarende til en nedgang i forekomsten fra 3,0% til 1,2%. Undersøgelsens konklusion var, at den lovmæssige regulering havde haft den ønskede effekt (Johansen et al., 2000). Den nedsatte eksponering og dermed lavere sensibiliseringsrisiko kan dog også være hjulpet frem af ny teknologi ved elementbyggeri. Effekt af stor oplysningskampagne Hvis det ikke er muligt at fjerne eller nedsætte de hudbelastende eksponeringer, kan det være nødvendigt at anvende personlige beskyttelsesmidler. I den danske arbejdsmiljølovgivning er det arbejdsgiverens ansvar at give den fornødne instruktion i og information om dette. Dette suppleres ofte med forskellige oplysningskampagner over for medarbejderne. Et engelsk interventionsstudie i en stor kemisk produktionsvirksomhed med mere end 1000 ansatte undersøgte effekten af at højne den enkelte medarbejders forståelse for en sikkerhedsmæssig forsvarlig adfærd på arbejdspladsen. Forsøgsperioden strakte sig over 3 år, og alle faste medarbejdere i produktionen deltog. Der var ingen sammenligningsarbejdsplads. Første del af kampagnen bestod af et standardiseret undervisningsprogram: en kort introduktion til arbejdsbetingede hudlidelser, efterfulgt af en 20 minutters instruktionsfilm med den meget betegnende titel: You and Dermatitis. Filmen fremhævede, hvad den enkelte selv kunne gøre for at undgå at få hudproblemer. Anden del af kampagnen bestod af en række 26

27 oplysende plakater rundtomkring på virksomheden. Plakaterne gentog undervisningsprogrammets centrale budskaber om beskyttelse af huden og god hudpleje. Kampagnen medførte umiddelbart en adfærdsændring, der viste sig ved, at antallet af nye tilfælde af arbejdsbetingede hudlidelser faldt fra 70 tilfælde i undersøgelsens første år til 27 i undersøgelsens sidste år. Undersøgelsens indirekte effektmål viste dog, at medarbejderne ikke fastholdt opmærksomheden på at undgå at få problemer i forbindelse med arbejdet. Bedriftssundhedstjenesten kunne i sidste del af forsøgsperioden konstatere, at der igen gik et stigende antal dage, før en medarbejder henvendte sig, når der opstod en hudlidelse (Heron, 1997). Indøvelse af gode vaner som lærling Modsætningen mellem den dokumenterede viden om beskyttelsesmidler og den manglende viden om, hvordan man får folk til at anvende midlerne på arbejde, var baggrunden for et tysk bagerlærlinge-studie. Formålet med studiet var at undersøge bagerlærlinges individuelle tilegnelse og vedligeholdelse af god hudbeskyttelsesadfærd i forbindelse med deres skoleophold. 39 bagerlærlinge deltog i interventionen, mens 55 deltog i en sammenligningsgruppe. Forsøgsperioden var 6 måneder. Interventionen bestod af et undervisningsprogram af en times varighed. Programmets centrale budskab var den regelmæssige, hyppige og korrekte brug af hudplejemidler og beskyttelsesmidler. Programmet indeholdt en videolektion, efterfulgt af information om risiko og risikoerhverv, oplæg om hudens struktur og funktion, de almindelige hudsygdomme samt forebyggende foranstaltninger. Halvdelen af tiden bestod af praktisk træning i rigtig anvendelse af cremer og beskyttelseshandsker. De mundtlige oplæg var suppleret med skriftligt informationsmateriale. Programmet blev gentaget 4 uger senere. 4 interviews i løbet af forsøgsperioden målte evt. adfærdsændringer både blandt deltagerne i interventionsgruppen og i sammenligningsgruppen. Herved kom evalueringsdelen i praksis til at fungere som en del af interventionsaktiviteterne, fordi interviewpersonerne ikke kunne undgå at blive mindet om deres brug eller manglende brug af beskyttelsesmidler. Det lykkedes at få alle lærlingene i interventionsgruppen til at anvende et hudplejemiddel i forbindelse med arbejdet mod kun 3,2% i sammenligningsgruppen. Derimod var der ingen forskel i anvendelsen af handsker hos de to grupper. Begge grupper havde et lavt, men jævnt stigende forbrug, således at der i den sidste interviewrunde var henholdsvis 43,3% i interventionsgruppen og 32,3% i sammenligningsgruppen, der anvendte handsker. Forfatterne foreslår, at en medvirkende faktor til det generelt lave forbrug af handsker kunne være, at skolens instruktører ikke selv anvendte beskyttelseshandsker ved f.eks. rengøringsarbejde og endda gjorde nar af de lærlinge, der gjorde det (Bauer et al., 2002). Undervisningsprogram før praktikophold Et dansk interventionsstudie af social- og sundhedsassistentelever har også undersøgt effekten af at undervise i forebyggelse af hudproblemer som en del af uddannelsen. Formålet med interventionsstudiet var at undersøge, om et relativt omfattende undervisningsprogram umiddelbart før et 10 ugers praktikophold på en langtidsmedicinsk hospitalsafdeling kunne forebygge hudproblemer i forbindelse med arbejdet. 107 elever fordelt på 5 skoleklasser deltog i undersøgelsen. 3 klasser deltog i interventionen, mens 2 klasser fungerede som sammenligningsgruppe. Interventionen omfattede 2 gange 2 timers teoretisk og praktisk klasseundervisning. Centralt i undervisningen var en præsentation af et evidensbaseret hudplejeprogram indeholdende en række anbefalinger om forebyggelse af hudproblemer i forbindelse med vådt arbejde. Undervisningen indeholdt derud over korte oplæg om hudens funktion og struktur, forskellen mellem irritative og allergiske kontakteksemer og en kort instruktionsfilm om forebyggelse af håndeksem. En pjece om samme emne blev udleveret ved afslutningen af første undervisningsgang. Undervisningen var præget af dialog med udgangspunkt i elevernes egne erfaringer samt praktiske afprøvninger af handsker og cremer. Deltagerne fik en tube creme (100 g) 27