1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale

Transkript

1 Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 1.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler De eksisterende generelle samarbejdsaftaler mellem Odense Universitetshospital, henholdsvis Fredericia og Kolding Sygehuse og Middelfart Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund Dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1.A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den

2 kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1.A.3 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Aftalerne er oplistet i sundhedsaftalen om udskrivningsforløb. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.A.4 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et webbaseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. 1.A.5 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i

3 patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 1.A.6 Faglig kommunikation på elektronisk basis Kommunen og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe vedr. it-strategi. 1.B.1 Uddrag af eksisterende samarbejdsaftale for det fynske område (Sund Dialog) Standarder (proces) for indlæggelse Primær sektor

4 Inden for 4 timer efter indlæggelse modtager primær sektor advisering. Elektronisk postkasse tømmes 3 gange i døgnet minimum hver 8. time. Stamoplysninger medgives ved indlæggelse eller fremsendes inden for 24 timer efter indlæggelse. Inden for 2 døgn (hverdage) efter indlæggelsen fremsendes statusrapport på borgere, der modtager træning. Sekundær sektor ½ time efter beslutning om indlæggelse er patienten registreret i FPAS/EPJ. Senest 4 timer efter indlæggelse er primær sektor adviseret. 1. hverdag udveksler primær og sekundær sektor eventuelle supplerende oplysninger. Der tages kontakt til primær sektor, så snart der identificeres nye eller ændrede behov for ydelser. Udskrivelsessamtalen skal planlægges. 1.B.2 Uddrag af Samarbejdsaftale for Fredericia og Kolding sygehuse og kommuner i optageområdet 2005 Der er følgende 4 former for indlæggelse/kontakt til sygehuset: 1. Den planlagte indlæggelse (hvis hjemmeplejen er bekendt med indlæggelsen) Patienten er henvist fra egen praktiserende læge, speciallæge eller ambulatorium. Hjemmejournal/sygeplejerapport medbringes. Denne skal være ajourført og indeholde beskrivelser af patientens funktionsniveau, behandlingstiltag, som f.eks. sårpleje, blodsukkerniveau, behov for hjælp, navne på pårørende, sociale foranstaltninger, boligforhold etc. Hjemmeplejen afmelder dosispakning. Eventuelle hjælpemidler, bl.a. ganghjælpemidler/kørestol skal med patienten ved indlæggelsen. Hjemmeplejen skal give besked, hvis der er behov for særlige hjælpemidler (eks. madras). 2. Den akutte indlæggelse Akut opstået sygdom, som kræver øjeblikkelig indlæggelse via egen læge, vagtlæge, skadestuen eller sygehusets ambulatorier. Sygehuset informerer pårørende om indlæggelse. Sygehuset meddeler primær sektor, at patienten er indlagt, hvis hjemmeplejen ikke har været involveret i indlæggelsen. Hjemmeplejen er ansvarlig for, at alle ydelser fra primærsektor stilles i bero. Hjemmejournal/sygeplejerapport medbringes. (se ved planlagt indlæggelse) Hvis hjemmejournalen ikke er med ved indlæggelsen kontakter modtagelsen/afdelingen lokalområdet, som fremsender hjemmejournalen derefter. Sygehuset afmelder dosispakning, hvis hjemmeplejen ikke har været involveret i indlæggelsen. Eventuelle hjælpemidler, bl.a. ganghjælpemidler/kørestol skal med patienten ved indlæggelsen. Såvel hjemmepleje, som sygehusafdelingen kan tage initiativ til kontakt med henblik på eventuelle supplerende oplysninger ved patienter med særlige pleje- og træningsbehov. 3. Den åbne indlæggelse Patienten kan modtages direkte i afdelingen. Patienten skal ikke via egen læge eller vagtlæge, men kontakter selv (eventuelt pårørende/plejepersonale) stamafdelingen. Patienten er kendt i afdelingen og kan modtages døgnet rundt, uden forudgående kontakt til egen læge, men med forudgående kontakt til stamafdelingen. Det er afdelingens ansvar, at informere patienten om, hvilken afdeling man hører til i den åbne indlæggelse. Transport aftales med afdelingen. Hjemmejournal/sygeplejerapport medbringes. (se planlagt indlæggelse) Afmelde dosispakning hvis hjemmeplejen ikke har været involveret i indlæggelsen. Hjælpemidler, bl.a. ganghjælpemidler medbringes (se akut indlæggelse) I øvrigt gælder Samarbejdsaftalen om pleje og omsorg for alvorligt syge og døende på sygehus og i eget hjem i Vejle Amt.

5 4. Skadestue og ambulatorier Henvendelse i skadestuen kan ske uden kontakt til egen læge, vagtlæge eller kommunens hjemmepleje inden for 24 timer efter skadetilfældet. Ambulatoriekontakten kan foregå som for-ambulatorium i forbindelse med en indlæggelse, som efterambulatorium efter en udskrivelse eller som en éndags indlæggelse/behandling. Hjemmejournal/sygeplejerapport medbringes. (se planlagt indlæggelse) Ajourført medicinliste/dosisdispenseringsbog medbringes. 1.C Specifikke aftalepunkter for Middelfart Kommune 1.C.1 Samarbejdsaftale på demensområdet Udredning, behandling, pleje og omsorg for borgere med demens i Middelfart Kommune sker ifølge samarbejdsaftalen, der er udviklet i Fyns Amt. Kommunen har opgaver i relation til opsporing, iværksættelse og opfølgning af tilbud, og etablerer én indgang for kontakter vedrørende demensområdet. Indgangen formidles til samarbejdspartnerne. Kommunen udpeget en demenskoordinator, der koordinerer indsatsen omkring borgeren. Borgerens egen læge er nøgleperson i demensindsatsen og skal reagere på mistanke om demens ved at sætte patienten i behandling eller ved henvisning til demensklinikken, hvor læge forestår den opfølgende medicinske behandling. Diagnostisk udredning forestås af Demensklinikken ved Odense Universitetshospital eller af gerontopsykiatrisk, geriatrisk eller neurologisk afdeling. Specialenheden orienterer den kommunale demenskoordinator om diagnose, behandling, funktionsniveau og behov for kommunale ydelser. Patientens egen læge orienteres om diagnose, behandlingstiltag og opfølgning. Såvel patient som pårørende inddrages i samarbejdet og samtykke indhentes til kommunikation mellem sektorerne. 1.C.2 Telemedicin Middelfart Kommune og regionen deltager i projekt vedrørende telemedicinsk understøttelse af sårbehandling i hjemmeplejen, telemedicinsk understøttelse af KOLpatienter og anvendelse af videokonferencer. Tidsplan aftales i den fælles projektgruppe.