SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb

Transkript

1 SAM:BO Samarbejde om borger/patientforløb Den regionale samarbejdsaftale om tværsektorielle borger/patientforløb version 1 foråret 2013

2 Formål Indlæggelsen bliver kortere og kortere, behandling iværksættes hurtigere og hurtigere Redskab til understøttelse af det tværsektorielle samarbejde Understøtter kvalitet og patientsikkerhed Medvirker til at optimere arbejdsgangene Rette data til rette sted på rette tid. 2

3 Målet med implementeringen er: At den enkelte medarbejder forstår baggrunden for samarbejdsaftalen ud fra samarbejdspartnerens synsvinkel At den enkelte medarbejder føler ansvar og ejerskab for samarbejdsaftalen At den enkelte medarbejder forstår at anvende samarbejdsaftalen i praksis At den enkelte medarbejder er bevidst om konsekvenser for samarbejdspartnere, hvis samarbejdsaftalen ikke følges At den enkelte medarbejder får undervisning og it-værktøjer, som kan digitalisere arbejdsgangene i samarbejdsaftalen At den enkelte medarbejder er bekendt med samarbejdsaftalen og Sygehus-hjemmepleje standarderne inden for eget arbejdsområde. 3

4 Grundprincipper i SAM:BO Sammenhængende borger/patientforløb Indsatsen afpasses efter behovet Udskrivningen begynder ved indlæggelsen Sammenhæng og fleksibilitet gennem dialog Borgeren / patienten inddrages 4

5 Fælles retningslinjer for udskrivningsplanlægning Retningslinjer for planlægning og dialog: Dialog mellem sygehus og kommune straks fra indlæggelsen Opnå sammenfald mellem færdigbehandlingstidspunkt og udskrivningstidspunkt. Færdigbehandlingstidspunkt afgøres af den ansvarlige sygehuslæge Udskrivningstidspunktet besluttes i dialog mellem sygehuset og kommunen. 5

6 Forløbene i SAM:BO Indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse Ambulante patientforløb Behandlingsforløb kortere end 48 timer - redigeret Behandlingsforløb længere end 48 timer - redigeret Indsatsen efter udskrivning Skadestueforløb - NY 6

7 Forløbene i SAM:BO Indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse Ambulante patientforløb Behandlingsforløb under 48 timer Behandlingsforløb over 48 timer Indsatsen efter udskrivning Skadestueforløb 7

8 Behandlingsforløb under 48 timer Afgrænsning Kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte indlæggelsesforløb af under 2 døgns varighed uden væsentlige ændringer i funktionsevne og hjælpebehov Planlagte behandlingsforløb af op til 2 døgns varighed, hvor ændringer i funktionsniveau og hjælpebehov er kendt på forhånd Ændringer Forløb ændret tidsfrist fra under 24 timer til under 48 timer Indlæggelsesrapporten skal sendes indenfor 8 timer i stedet for 24 timer Udskrivningsrapport erstatter telefonisk kontakt ved vanlig hjælp og hvis hjælpen starter senere end næste læsning. 8

9 Forløbene i SAM:BO Indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse Ambulante patientforløb Behandlingsforløb under 24 timer Behandlingsforløb over 48 timer Indsatsen efter udskrivning Skadestueforløb 9

10 Behandlingsforløb over 48 timer Afgrænsning Kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte og planlagte indlæggelsesforløb Kommunen afsender indlæggelsesrapport indenfor 8 timer Af mere end 2 døgns varighed For patienter, såvel nye som kendte i den kommunale hjemmepleje Og hvor der forventes mindre eller væsentlige ændringer i funktionsevne og dermed hjælpebehov Ændringer Forløb ændret tidsfrist fra under 24 timer til under 48 timer Indlæggelsesrapporten skal sendes indenfor 8 timer i stedet for 24 timer 10

11 Eksempel på patientforløb over 48 timer Borger køres på sygehus Borger registreres indlagt på sygehus Kommunen modtager indlæggelses-advis Borger registreres fraværende i det kommunale system. Sygehus modtager automatisk indlæggelsesrapportsuppleret med manuelle opdateringer.inden for 8 timer Dialog, mundtlig/skriftlig Sygehus sender Plejeforløbsplan senest 48 timer efter indlæggelsesstart Kvittering sendes af kommunen - stiller uddybende? være i dialog Aftale om udskrivning indgås Opfølgende elektronisk Plejeforløbsplan sendes til kommunen. Sygehus gennemfører udskrivningssamtale. Indhold dokumenteres. Sygehus sender udskrivelsesrapport og evt. GOP til kommunen 1 Kommunen modtager udskrivelsesadvis Borger modtager igen hjælp fra kommunen. Sygehus sender epikrise + evt. GOP til egen læge 11

12 Kompliceret udskrivning Væsentlige ændringer i borgerens/familiens situation i hjemmet eller i borgerens funktionsevne set i forhold til situationen før indlæggelsen Væsentlige ændringer i bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen. I sygehusets vurdering af borgerens/patientens funktionsevne må medtænkes det mulige funktionstab ved selve udskrivningen og borgerens tilbagevenden til eget hjem. Væsentlige ændringer er eksempelvis: Etablering af døgnhjemmepleje, boligændring eller flytning til anden bolig, installation af hjælpemidler, etc. 12

13 Forløbene i SAM:BO Indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse Ambulante patientforløb Behandlingsforløb under 24 timer Behandlingsforløb over 48 timer Indsatsen efter udskrivning Skadestueforløb 13

14 Kommunikation og samarbejde vedr. skadestueforløb: Borger fra kommune til skadestue Afgrænsning Kommunikation og samarbejde ved: Skadestueforløb Skadeklinikforløb Kommunens opgaver og ansvar Skadestuens opgaver og ansvar Kendt borger Hvor medarbejder er til stede i hjemmet, når borger sendes til skadestue. Medarbejderen kontakter straks skadestuen på telefon eller elektronisk via indlagt korrespondance. Der medsendes patientens medicin og medicinliste. Borgere, som pga. betydelig nedsat fysisk, psykisk eller sociale problemer: Kommunen afgør, om plejepersonalet ledsager borgeren på sygehuset. I tilfælde, hvor kommunen ikke sender ledsager med, skal borgeren have sygesikringskortet med eller der påsættes et ID-armbånd jf. samarbejdsaftalen om Ledsagelse og praktisk hjælp. Der medsendes et sæt tøj og et par sko til borgeren. Kendt borger Skadestue Kommunen Hvor medarbejder IKKE er til stede i hjemmet, når borgeren sendes til skadestuen Medarbejderen fra skadestuen ringer til kommunen for at indhente oplysninger, hvor dette er relevant for behandlingen på skadestuen. 14 Medarbejderen fra skadestuen stiller de spørgsmål skadestuen finder relevant til medarbejderen fra kommunen, som minimum: Medicinliste Habituel tilstand Årsag til indlæggelse Akut telefonnr. At opdaterede kontaktoplysninger findes på VisInfoSyd. Oplysningerne fra kommunen sendes via korrespondance eller gives pr. telefon.

15 Kommunikation og samarbejde vedr. skadestueforløb Afgrænsning Kommunikation og samarbejde ved: Skadestueforløb Skadeklinikforløb Kommunens opgaver og ansvar Skadestuens opgaver og ansvar Borger fra kommune til skadestue Kendt borger Hvor medarbejder er til stede i hjemmet, når borger sendes til skadestue. Medarbejderen kontakter straks skadestuen på telefon eller elektronisk via indlagt korrespondance. Der medsendes patientens medicin og medicinliste. Borgere, som pga. betydelig nedsat fysisk, psykisk eller sociale problemer: Kommunen afgør, om plejepersonalet ledsager borgeren på sygehuset. I tilfælde, hvor kommunen ikke sender ledsager med, skal borgeren have sygesikringskortet med eller der påsættes et ID-armbånd jf. samarbejdsaftalen om Ledsagelse og praktisk hjælp. Der medsendes et sæt tøj og et par sko til borgeren. Medarbejderen fra skadestuen stiller de spørgsmål skadestuen finder relevant til medarbejderen fra kommunen, som minimum: Medicinliste Habituel tilstand Årsag til indlæggelse Akut telefonnr. 15

16 Kommunikation og samarbejde vedr. skadestueforløb Afgrænsning Kommunikation og samarbejde ved: Skadestueforløb Skadeklinikforløb Kommunens opgaver og ansvar Skadestuens opgaver og ansvar Borger fra kommune til skadestue Kendt borger Skadestue Kommunen Hvor medarbejder IKKE er til stede i hjemmet, når borgeren sendes til skadestuen Medarbejderen fra skadestuen ringer til kommunen for at indhente oplysninger, hvor dette er relevant for behandlingen på skadestuen. At opdaterede kontaktoplysninger findes på VisInfoSyd. Oplysningerne fra kommunen sendes via korrespondance eller gives pr. telefon. 16

17 Kommunikation og samarbejde vedr. skadestueforløb Borger fra skadestue til hjemmet (For borger som har behov for kommunale ydelser/hjælp) Kendt borger Skadestuen Kommunen Kendt borger der sendes hjem efter behandling på skadestuen, som har behov for hjælp fra kommunen. Skadestuen sender elektronisk en indlagt korrespondance til kommunen. Hvor skadestuen forventer handling fra kommunens side inden næste tidspunkt for læsning af korrespondancemeddelelse, kontaktes kommunen pr. telefon. Kommunen læser korrespondancemeddelelser kl , og kl Ikke kendt borger der sendes hjem efter behandling på skadestuen. Ved behov ringer skadestuen til akuttelefonen i kommunen og aftaler det videre forløb med den vagthavende sygeplejerske. At opdaterede kontaktoplysninger findes på VisInfoSyd. 17

18 Forløb Under 48 timer Over 48 timer Ambulant Sam:Bo ændring Forløb ændret tidsfrist fra under 24 timer til under 48 timer Forløb ændret tidsfrist fra over 24 timer til over 48 timer Uændret Indlæggelsesrapporten skal sendes indenfor 8 timer i stedet for 24 timer Udskrivningsrapport erstatter telefonisk kontakt ved vanlig hjælp og hvis hjælpen starter senere end næste læsning. Indlæggelsesrapporten skal sendes indenfor 8 timer i stedet for 24 timer Ukompliceret udskrivelse Indlæggelsesrapport Udskrivningsrapport Telefonisk kontakt ved behov for hjælp inden næste læsning Indlæggelsesrapport Plejeforløbsplan Kvittering for forløbsplan Udskrivningsrapport Kompliceret udskrivelse + Udvidet koordinering (Video, korrespondance, telefon eller fysisk fremmøde) 18

19 Hvordan aftales udskrivning? Forløb kortere end 48 timer: Indlagt korrespondance / udskrivningsrapport Telefon Ukomplicerede forløb længere end 48 timer: Plejeforløbsplan + kvittering fra kommunen + udskrivningsrapport Komplicerede forløb længere end 48 timer: Plejeforløbsplan + udvidet koordinering + udskrivningsplan Udvidet koordinering: Konference via videokonference, korrespondance eller fremmøde Skadestueforløb: Indlagt korrespondance Udskrivningsrapport Telefon 19

20 Kommunen læser korrespondance og udskrivningsrapporter kl , & alle uges 7 dage. Kommunen læser og kvitterer for forløbsplan/plejeforløbsplan på alle hverdage (mandag til fredag) kl til Sygehus Tjekker løbende meddelelser indlæggelse og ambulant besøg (Patienten er tilstede) Ambulatorierne læser 1. gang om dagen (patienter der ikke er tilstede) 20

21 Nuværende Indlæggelsesrapport ustruktureret (korrespondance) Nye standarder XDIS 16 Struktureret indlæggelsesrapport Forløbsplan ustruktureret (Korrespondance) XDIS 21 Nyt navn Struktureret Plejeforløbsplan Kvittering for forløbsplan (korrespondance) Uændret Udskrivningsrapport Ustruktureret (Korrespondance) XDIS 18 Struktureret Udskrivningsrapport Indlagt / ambulant Korrespondance Uændret 21

22 Hvor findes SAM:BO? Elektronisk udgave på VisInfoSyd og regionens hjemmeside opslagsform: Arbejdsudgave i relevante områder og afdelinger mv. (mappe kan vedligeholdes) 22