Dansk Gynækologisk Cancer Database

Transkript

1 Dansk Gynækologisk Cancer Database Årsrapport 2011 Landsdækkende klinisk database for kræft i æggestokke, livmoder og livmoderhals C.K. Høgdall, L. Taaning, M.L.S. Nielsen

2 Årsrapport 2011 Titel Årsrapport Dansk Gynækologisk Cancer Database Landsdækkende klinisk database for kræft i æggestokke, livmoder og livmoderhals Udgivet af Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe (DGCG) December 2012 ISSN (online) Udarbejdet af Formand for DGCD, professor, overlæge, dr. med., Claus Høgdall, Gynækologisk Klinik, Rigshospitalet Kontaktperson for DGCD, cand.scient.san.publ., Marie Louise Shee Nielsen, Sektion for Klinisk Information og Data, IMT/Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Øst (KCKS-Øst), mail: marie.louise.nielsen@rh.regionh.dk, tlf.: Seniorforsker Ib Jarle Christensen, Finsenlaboratoriet, Rigshospitalet samt databasestyregruppen og de sygdomsspecifikke arbejdsgrupper under DGCG. Se kap. 12 for oversigt over medlemmer 2

3 Indholdsfortegnelse Forord Formandsberetning Konklusion og anbefalinger SAMMENFATNING...6 AF CLAUS HØGDALL ANBEFALINGER TIL FORBEDRING AF BEHANDLINGSKVALITETEN CERVIXCANCER ANBEFALINGER TIL FORBEDRING AF BEHANDLINGSKVALITETEN OVARIE-, PERITONEAL- OG TUBACANCER SAMT BORDERLINETUMORER ANBEFALINGER TIL FORBEDRING AF BEHANDLINGSKVALITETEN CORPUSCANCER Oversigt over indikatorresultater Indikatorer for cervixcancer INDIKATOR 1: CERVIXCANCER ST. IB: LYMFEKNUDER INDIKATOR 2: PEROPERATIVT BLODTAB VED CERVIXCANCERKIRURGI Sygdomsområde og behandling cervixcancer Indikatorer for ovarie-, peritoneal- og tubacancer samt borderlinetumorer INDIKATOR 4: OVARIECANCER: MAKRORADIKAL ABDOMINAL OPERATION INDIKATOR 5: OVARIECANCER: RESTTUMOR 1 CM INDIKATOR 6: OVARIECANCER: VENTETID PÅ KEMOTERAPI INDIKATOR 7: OVARIECANCER: POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONER INDIKATOR 8: PEROPERATIVT BLODTAB VED OPERATION FOR OVARIECANCER ST. IIIC Sygdomsområde og behandling ovarie-, peritoneal- og tubacancer samt borderlinetumorer Indikatorer for corpuscancer og hyperplasi med atypi INDIKATOR 9: PEROPERATIVT BLODTAB VED KIRURGI FOR CORPUSCANCER ST. I INDIKATOR 10: CORPUSCANCER OG ATYPISK HYPERPLASI: POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONER Sygdomsområde og behandling corpuscancer og hyperplasi med atypi Oversigt over alle indikatorer Datagrundlag DATAKVALITET OG STATISTISKE ANALYSER DÆKNINGSGRAD OG DATAKOMPLETHED Grupper under Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe Uddybende om sygdomsområderne BAGGRUND OG RISIKOFAKTORER GENERELT CERVIXCANCER GENERELT OVARIE-, PERITONEAL- OG TUBACANCER SAMT BORDERLINETUMORER GENERELT CORPUSCANCER OG HYPERPLASI MED ATYPI Overlevelse ALLE SYGDOMSGRUPPER OVERLEVELSE CERVIXCANCER OVERLEVELSE OVARIE-, PERITONEAL- OG TUBACANCER SAMT BORDERLINETUMORER OVERLEVELSE CORPUSCANCER OG HYPERPLASI MED ATYPI Bilag ORDLISTE INDBERETTENDE AFDELINGER TIL DGCD PR. 1. JANUAR PROJEKTER

4 Forord Dansk Gynækologisk Cancer Database (DGCD) udgiver nu sin femte årsrapport, der præsenterer data fra årene Vi håber, at resultaterne fra Årsrapporten vil blive brugt til en forstærket kvalitetsudvikling og forskning inden for området, så de kan blive til gavn for patienter med gynækologiske cancersygdomme. DGCD er en del af Dansk Gynækologisk Cancer Gruppe (DGCG), der er et samarbejde mellem Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG), Dansk Patologiselskab (DPAS) og Dansk Selskab for Klinisk Onkologi (DSKO). DGCG er opbygget af et forretningsudvalg med repræsentanter fra hvert af de tre tidligere nævnte selskaber samt repræsentanter fra Dansk Radiologisk Selskab og Danske Regioner. Derudover er der arbejdsgrupper inden for hvert sygdomsområde, herunder et databaseudvalg og en biobankarbejdsgruppe. Nuværende medlemmer af de forskellige udvalg og arbejdsgrupper er listet i kap. 12. Dansk Gynækologisk Cancer Database (DGCD) er multidisciplinær og inkluderer oplysninger fra gynækologer, patologer, sygeplejersker og onkologer. DGCD har til formål: at indgå i kvalitetssikring og -udvikling af den patologiske vurdering samt den kirurgiske, sygeplejemæssige, kemoog radioterapeutiske behandling af gynækologisk cancer i Danmark, at indeholde kliniske informationer til brug for statistik og fremtidig forskning i gynækologisk cancer i Danmark. Databasen omfatter alle patienter i Danmark, som er diagnosticeret efter 1. januar 2005 med enten ovarie-, peritonealeller tubacancer samt borderlinetumorer, corpuscancer og hyperplasi med atypi eller cervixcancer. Der er 10 indikatorer tilknyttet databasen, tre for cervixcancer, fem for ovariecancer og to for corpuscancer. Resultatet af disse er præsenteret i kapitlerne 4, 6 og 8. DGCD har været i fuld drift siden 1. januar Databasen er huset af Kompetencecenter for Kliniske Kvalitet og Sundhedsinformatik (KCKS-Øst), der driver den server, databasen ligger på samt uddataprogrammet Analyseportalen (AP). For mere information om Dansk Gynækologiske Cancer Gruppe og Dansk Gynækologiske Cancer Database, se hjemmesiden I forbindelse med udarbejdelsen af Årsrapport 2011 vil vi gerne sige tak til brugerne for det arbejde, I har lagt i indtastningen. Ligeledes ønsker vi at sige tak til KCKS-Øst, specielt til Edzard Domela for hans indsats i forbindelse med Årsrapporten. Vi vil også takke DGCDs statistiker Ib Jarle Christensen for hjælp til endelig statistisk bearbejdning af data. Derudover tak til kontorassistent Winnie D. Engstrøm for hendes utrættelige og møjsommelige indsats med oprensning af data i forbindelse med Årsrapporten. Endvidere tak til Claus Søgaard Andersen for hans kompetente arbejde med udviklingen af databasen samt opbyggelsen af nye standarder for DGCD-sekretariatets arbejde med datakvaliteten. Slutteligt også en stor tak til forskningssekretær Lis Taaning for hendes ildhu og den høje standard hun sætter for arbejdet med Dansk Gynækologisk Cancer Database. Lene Lundvall Klinikchef, overlæge Gynækologisk Klinik Rigshospitalet Formand for DGCG & Claus Høgdall Professor, overlæge, dr. med. Gynækologisk Klinik Rigshospitalet Formand DGCD 4

5 1.0 Formandsberetning Af Lene Lundvall I det forgangne år har der været holdt 2 forretningsudvalgsmøder, og der har været flittig mailkorrespondance medlemmerne imellem. Den 28. marts var der årsmøde i Vejle med et stort fremmøde og i år præsentation af 10 flotte posters fra vores unge forskende kolleger. Det var meget spændende at se så meget, der er gang i og have muligheden for at diskutere med forskerne selv. Jeg håber, at den ide er kommet for at blive, eller at der kan komme andre lignende initiativer, som involverer vores yngre kolleger og kommende subspecialister. Erik Søgaard Andersen trådte ud af Forretningsudvalget og blev afløst af Pernille Jensen fra Odense. Erik takkes for lang og tro tjeneste og et stort engagement i arbejdet, og et stort velkommen til Pernille som fremadrettet vil løfte opga.ven. DGCG har fået en udmelding fra DMCG (Danske Multidisciplinære Cancer Grupper, hvorunder DGCG hører) om, at vi skal have en struktur, som den, de øvrige DMCGer har. Forretningsudvalget har derfor forholdt sig hertil og på årsmødet den 28. marts blev forslag til den kommende sammensætning af bestyrelsen fremlagt og diskuteret. Forslag til sammensætningen har efterfølgende ligget på hjemmesiden til kommentar og de indkomne kommentarer tages med til næste Forretningsudvalgsmøde den 22. november 2012, som så konstituerer sig som bestyrelse med de ekstra medlemmer. Der skal tages stilling til, om bestyrelseskredsen skal udvides yderligere i henhold til indkomne kommentarer, og af bestyrelsens medlemmer skal et Forretningsudvalg konstitueres med formand og næstformand. Der kan endvidere associeres en videnskabelig sekretær. Forretningsudvalget vil typisk bestå af 5 personer. Formålet med DGCG er fortsat uanset den organisatoriske struktur: - at udarbejde ensartede retningslinjer for undersøgelse, behandling og kontrol af gynækologisk cancer i Danmark og - at sikre at dette foregår på et højt internationalt niveau. - at sikre patienten den nødvendige hjælp efter behandlingen med henblik på at opnå den bedst mulige livskvalitet - at initiere og drive forskning - at assistere de videnskabelige selskaber med rådgivning om gynækologiske cancersygdomme og at oprette og drive kliniske databaser til monitorering af undersøgelse og behandling af gynækologiske cancersygdomme i Danmark. Arbejdsgrupperne har også i det forgangne år været meget flittige og der er en løbende revision af retningslinjerne. Der er nu kommet en arbejdsgruppe for vulvacancer. Vulvacancer har tidligere ligget inde under cervixcancerarbejdsgruppen, men efter specialeplanens yderligere centralisering af varetagelsen af vulvacancerpatienter, har det været nødvendigt at denne patientgruppe blev varetaget i eget forum. Alle retningslinjer ligger på hjemmesiden. Der er fortsat et højt forskningsaktivitetsniveau på basis af DGCD-data, og biobanken vokser fortsat. DGCGs hjemmeside har skiftet plads til samt skiftet udseende og opbygning. I den forbindelse siger vi også farvel, med et stort og velfortjent tak, til Danny Svane som webmaster og goddag til Kasper Skriver Gravesen, der overtager den fornemme tidsrøvende post. Danny og Kasper har samlet deres bedste webmasterevner i den nye hjemmeside, hvilket skulle sikre dens fremtidige succes. Kasper er allerede en avanceret hjemmesideprogrammør, som ved siden af sit medicinstudie også passer NSGOs hjemmeside. Vi er derfor helt sikre på, at han vil videreføre Dannys gode linje og yderligere udbygge denne. Torsdag den 26. januar afholdt DGCG og patientforeningen KIU symposium i København om status for moderne gynækologisk cancerbehandling i Danmark og status for endometriecancerbehandlingen - resultater og fremtidig udvikling. Det var en stor succes, og der er et nyt symposium i støbeskeen, som denne gang afholdes i Aarhus. DGCD og DGCG sekretariatsfunktionen er lagt ind under KCKS-Øst (Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Øst). Regionerne ser et tæt og frugtbart samarbejde med DMCG.dk og DMCGerne som væsentligt for fortsat kontinuerligt at udvikle kræftområdet generelt. Samarbejdet med Danske Regioner er yderligere konsolideret i det forgangne år. For at have en tæt løbende kontakt mellem de enkelte DMCGer og RKKP (Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram) er der etableret en kontaktpersonordning, som skal sikre dette. DGCG og DGCD har fået mulighed for at Marie Louise Shee Nielsen, som tidligere har været leder af DGCGs sekretariatsfunktion, kunne blive denne kontaktperson. Denne ordning har været meget velfungerende. 5

6 I denne årsrapport fra 2011 beskrives, at der forekommer variation centrene imellem vedrørende kirurgisk radikalitet, forekomst af resttumor og blødning. For at nedbringe variationerne centrene imellem anbefales det i rapporten, at indikatordefinitionerne præciseres, at der anvendes kirurgiske udvekslingsophold, og at der udvikles nye diagnostiske værktøjer til selektion af patienterne til operation. Disse tiltag er allerede i gang. 24. oktober Konklusion og anbefalinger 2.1 Sammenfatning af Claus Høgdall Denne årsrapport viser, at DGCD efterhånden har fået en alder og volumen, der muliggør offentliggørelse af flere betydende statistiske analyser. Det er nu muligt at sammenligne den ultimative indikator, nemlig overlevelse, på specificeret centerniveau for ovariecancer. Analysen viser, at forskellene mellem centrene varierer tilfældigt gennem årene, og at man overlevelsesmæssigt trygt kan lade sig operere på alle centre. Tilsvarende analyser forventes publiceret i de kommende årsrapporter på de andre gynækologiske cancersygdomme. Udleveringen af data til forskningsprojekter og mere administrativt orienterede projekter er stærkt stigende. Den forskningsmæssige succes kan atter dokumenteres ved det stigende antal publikationer og ph.d.-projekter, der baseres på data fra DGCD. Som noget relativt nyt i DGCD har vi også modtaget krav om kvalitetsopgørelser af mere administrativ karakter. Med den stigende fokus på kvalitetskontrol og dokumentation samt den nye mere regionsbaserede topstyrede kontrol af de kliniske databaser, må denne del af databasearbejdet forventes stigende fremover. Desværre - og heldigvis - har vi med denne årsrapport også nået til afslutningen på den første del af DGCD-livet. DGCD har nu startet transformationen ind i en ny æra. DGCDs succes bygger i høj grad på, at vi i DGCD havde opbygget et velfungerende databasesekretariat med en meget høj kompetence og god økonomi. Forståeligt ønskede man regionalt at overføre en del af disse fordele til andre databaser, som ikke havde været i stand til at opbygge tilsvarende struktur. Vi er således tvunget til at acceptere flytningen af vores sekretariat og økonomi, medførende at de også skal servicere andre databaser. Er man optimistisk, giver dette ikke en forringelse i den personlige kontakt, økonomi og følelse af DGCD-tilhørsforhold i fremtiden. Optimistisk kan vi også håbe på, at indflytningen i et kompetencecenter kan give fordele i form af bedre kontakt til andre IT-specialister inden for SAS- og KMS-programmering, hvilket medfører, at vi fremtidig får en væsentligt hurtigere service, specielt hvad angår Analyseportalen. Med indgangen i DGCD-teenagelivet, vil vi se mange andre nye ændringer. Vi afslutter også den nuværende årsrapports form. Fremover skal årsrapporterne tilpasses en fast struktur i lighed med de andre kliniske databaser. Vi vil i 2013 se en ny opdateret database med nye tidssvarende indikatorer og en ny analyseportal. Positivt vil alle disse ændringer rette op på tidligere problematiske programmeringer og utidssvarende variable. DGCD har således vokset sig fra børnestadiet ind i et mere professionelt teenagestadie med de negative og positive forhold, det vil medføre. Fremover vil vi også se rapporter over vulvacancer, trofoblastsygdomme og sygeplejemæssige forhold, idet disse variable fremover vil blive rapporteret i den nye DGCD. Cervixcancerindikatorer Der har været stillet spørgsmål fra cervixcancergruppen vedr. dækningen af indikatorerne for lymfeknudefjernelse og blødningsmængde ved radikal hysterektomi. Dette gav anledning til flere ekstra analyser som viste, at datakompletheden for disse to indikatorer er tilfredsstillende og opfylder kravene om dækning > 80 %. For hele perioden er dækningen for lymfeknuder ved ovenstående betingelser ca. 95 % og tæt på 100 % for blødningsmængde. Der er i slutningen af sidste høringsfase blevet rejst krav fra cervixcancergruppen om, at der i denne årsrapport også rapporteres på trakelektomi i disse indikatorer. Dette betyder at Rigshospitalets indikatorbedømmelse desværre ikke kan indgå i en kvalificeret bedømmelse, idet den meget forsinkede fremkomst af dette krav har medført, at den sædvanlige validering og indhentelse af mangler ikke tidsmæssigt har kunnet gennemføres. Det kan dog bemærkes, at Rigshospitalet i henhold til ovenstående kriterier havde rettet tilfredsstillende op på andelen af antal fjernede lymfeknuder. Indikatoren bør derfor tolkes med forsigtighed og kræver den planlagte fornyelse, som er i gang. 6

7 Ovariecancerindikatorer Her fortsættes den positive udvikling, der er set i de foregående årsrapporter. Andelen af radikalt opererede patienter er fortsat stigende. I denne vurdering skal der imidlertid også indgå den stigende andel af patienter, der går til neoadjuverende kemoterapi. Forventeligt vil de mest kræftsyge patienter blive tilbudt neoadjuverende kemoterapi, hvilket betyder, at det er de patienter, der er lettest at radikaloperere, der tilbydes operation. For alle afdelinger ses gennem årene en stigende tendens med tilladelige ikke statistisk signifikante udsving. Indikatorens udvikling støtter den observerede forbedrede overlevelse. Indikatoren resttumor 1 cm vil i fremtiden udgå som indikator, idet den i flere analyser er fundet for subjektiv til resttumorbedømmelse, og makroradikalitet er den indikator, der er relevant i fht. overlevelsen. De øvrige indikatorer understøtter den generelt meget ens behandling af ovariecancer i Danmark, uden signifikante forskelle der bør fremhæves eller kommenteres udover angivet under den enkelte indikator. Corpuscancerindikatorer Indikatorerne for corpuscancer har specielt de sidste par år mistet deres betydning i forbindelse med meget varierende indførelse af da Vinci-assisteret (robot)kirurgi på flere centre. De nuværende udsving repræsenterer således selekterede patienter, der gør sammenligninger vanskelige. Indikatorernes tolkning kræver derfor hensyntagen til adskillige forhold, som er beskrevet indgående under de enkelte indikatorer. Fornyelse af indikatorerne til den næste årsrapport er højt prioriteret i arbejdsgruppen, hvilket fremgår af deres anbefalinger. 2.2 Anbefalinger til forbedring af behandlingskvaliteten cervixcancer Indikatoropgørelserne i denne rapport er på nuværende tidspunkt forældede i fht. gældende behandlingsmetoder og klinisk relevans. Dertil kommer potentiel underrapportering af lymfeknudefjernelse. Derfor er de nuværende indikatorer ikke egnet til at vurdere kvaliteten af operation for cervixcancer. Cervixcancergruppen anbefaler, at det fremover er umuligt at indsende patologi- og operationsskemaer, medmindre data, der ligger til grund for disse indikatorer, er indtastet. Endvidere anbefales det, at det bliver obligatorisk at udfylde komplikationsskema efter operation for cervixcancer. Cervixcancergruppen har arbejdet med beskrivelse af nye indikatorer til vurdering af behandlingskvaliteten. Herunder kan nævnes 1) tid (dage) fra henvisning modtaget til start på primær behandling (kirurgi eller onkologisk behandling), 2) alvorlige interventionskrævende komplikationer efter radikal hysterektomi 3 %, 3) andel af patienter med ikke frie rande efter radikal hysterektomi < 5 %, 4) andel med pelvint recidiv efter radikal hysterektomi < 15 % og 5 års overlevelse for alle stadier. Fremover vil det være ønskværdigt, at dækningsgraden, hvad angår indtastning af onkologiske data, forbedres, således at det bliver muligt at foretage en mere grundig analyse af adjuverende og primær onkologisk behandling. Det vil være ønskeligt, at robotassisteret laparoskopisk radikal hysterektomi registreres, således at der bliver mulighed for at sammenligne denne nye oprationsteknik med åben kirurgi. Incidensen af cervixcancer er faldende, og fremover vil det være nødvendigt at diskutere yderligere centralisering af behandlingen for at fastholde kvaliteten i multidisciplinære teams. 2.3 Anbefalinger til forbedring af behandlingskvaliteten ovarie-, peritoneal- og tubacancer samt borderlinetumorer Ovariecancergruppen anbefaler fortsat, at makroradikal operation skal være det vigtigste kirurgiske endpoint. Da patientpopulationerne til henholdsvis primær kirurgi og intervalkirurgi er forskellige på en lang række punkter (bla. sygdomsudbredning, tumorbiologi/spredningsmønster, kirurgisk tilgængelighed i relation til bla. clivager), der er relateret til det kirurgiske endpoint, ønskes de to patientgrupper; primært opererede og opererede efter neoadjuverende kemoterapi, fremover vurderet hver for sig. Dette vil tillige tilvejebringe data til studier af overall survival (OS) og progression free survival (PFS) i relation til det kirurgiske outcome i de to grupper. Ovariecancerarbejdsgruppen ønsker fremover at kunne vurdere den operative kvalitet ved ekstensiv kirurgi. Da det har vist sig vanskeligt at sikre, at komplikationer registreres i databasen, kan indlæggelsestiden anvendes som surrogatmar- 7

8 kør herfor. Man ønsker samtidig at belyse omkostningerne for patienten ved den ekstensive kirurgi, i håb om at kunne fastlægge et fornuftigt niveau for operationsomfanget, idet det er væsentligst at sammenligne behandlingerne, men også afdelingerne. Indlæggelsestiden kan tillige afspejle, hvorvidt fast-track principperne, også som en del af sygeplejekvaliteten i den postoperative fase, anvendes. Da indlæggelsestiden også afhænger af patientens almentilstand, som kan være forskellig hos patienter til primær operation og hos patienter, der har fået neoadjuverende kemoterapi, ønskes de to grupper også på denne indikator, vurderet hver for sig. Gruppen håber, med den nye indikator, tillige at kan bidrage til, at der tilvejebringes oplysninger om styrker og svagheder ved primær operation hhv. neoadjuverende kemoterapi, og således bidrage til en bedre selektion af patienterne til de to behandlinger. Ovariecancerarbejdsgruppen ønsker tillige fremover at sikre kvaliteten af den kirurgiske behandling af de tidlige stadier, idet en korrekt kirurgisk/histopatologisk stadieinddeling på diagnose-tidspunktet, er af afgørende betydning for eventuelt valg af post-operativ behandling, samt for prognosen. Man har derfor beskrevet en ny indikator, der afspejler, hvorvidt abdominalkaviteten er systematisk undersøgt, og at staging og makroradikalitet således er validt. Man anbefaler, at lymfadenektomi i højere grad end tidligere foretages systematisk ved såvel klinisk tidlige stadier (I-IIIA) og ved erkendt dissemineret sygdom (IIIB-IV), som udtryk for den kirurgiske kvalitet, idet hverken fund af negative lymfeknuder i pelvis eller perioperativ vurdering kan bruges til at vurdere lymfeknudestatus paraaortalt. Endelig ønskes betydningen af delays i patienternes behandlingsforløb belyst, deriblandt ventetid på såvel neoadjuverende som adjuverende cytostatisk behandling, idet praksis i udlandet, hvor der er bedre overlevelse for ovariecancer, bla. er tidlig start på kemoterapi. 2.4 Anbefalinger til forbedring af behandlingskvaliteten corpuscancer Den gennemgående diskussion i DGCG vedrørende operation og centralisering af corpuscancerpatienter fortsætter. Det anbefales stadig, at alle stadie I og II corpuscancerpatienter bortset fra stadie IA, grad 1 og 2 (FIGO 2009 stadieinddeling IA og B efter den tidligere FIGO stadieinddeling) får foretaget lymfeknuderesektion i tillæg til standardoperationen, som er hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi samt omentektomi ved clear cell og serøse karcinomer samt karcinosarkomer. De rapporterede tal tyder på, at stadig flere patienter bliver opereret iht. retningslinjerne. Arbejdsgruppen finder dog, at der fortsat er alt for mange patienter, som ikke opereres iht. disse retningslinjer især manglende lymfeknudefjernelse, men også at nogle patienter får foretaget unødvendig lymfeknuderesektion, hvilket medfører en øget komplikationsrisiko. Mens der positivt ses en stigning fra 38,9 % til 77,4 %, hos patienter, der korrekt får fjernet lymfeknuder fra til 2011, er der fortsat stadig konstant 8-10 %, som unødigt får foretaget lymfadenektomi i lavrisikogruppen. Et tal som er svagt stigende fra ca. 8,5 % i til nu 12,3 % i Det skal bemærkes, at den øgede frekvens af lymfeknudefjernelse fra 2005 til 2011 ikke har medført øget antal patienter med blødning over 200 ml i stadium I. Tværtimod opfylder stadig flere indikatoren under 200 ml blødning hvilket også kan have relation til at flere opereres laparoskopisk eller ved hjælp af robot. Stadig flere patienter med corpuscancer opereres med laparoskopisk bilateral salpingo-ooforektomi og assisteret vaginal hysterektomi eller med robotkirurgi. De nuværende retningslinjer anbefaler åben operation, idet arbejdsgruppen har ønsket at afvente publikation af det randomiserede GOG-studie (Gynecologic Oncology Group) for at sikre, at overlevelsen ikke kompromitteres ved laparoskopisk operation. Arbejdsgruppen ønskede derfor at andet end åben operation foregik i protokolleret regi, men overhalet af tiden må vi indse, at det ikke bliver protokollerede DGCG-data, som vil ligge til grund for en afklaring af fordele og ulemper i relation til de forskellige operationsmetoder og overlevelse/recidiv. De nyeste corpuscancerretningslinjer anbefaler pga. begrænsede diagnostiske muligheder for præoperativt at udvælge stadie IA grad 1 og 2 patienter, at alle operationer for corpuscancer mest hensigtsmæssigt centraliseres til gynækologiske afdelinger med onko-gynækologiske kirurger, der behersker lymfeknuderesektion. Der er i årenes løb sket stadig større centralisering af behandling særligt i Vestdanmark, ligesom stadig flere får fjernet lymfeknuder med henblik på forbedret stadieinddeling og deraf følgende optimeret efterbehandling. Det er endnu for tidligt at udtale sig om hvorvidt overlevelsen ved corpuscancer er forbedret, men der ses dog en stadig stigende samlet 2-års overlevelse fordelt på kontaktårene fra 83 % i til nu 89 % i

9 Efterbehandling anbefales ikke til patienter med stadie I og II endometriecancer, men disse anbefales kontrol. Højrisiko stadie I patienter med grad 3 tumorer og dyb invasion (> 50 %) samt alle stadie II tilbydes deltagelse i et randomiseret internationalt studie startet på initiativ af DGCG til undersøgelse af overlevelsen efter observation versus kemoterapi. Deltagelse kræver vurdering af et tilstrækkeligt antal lymfeknuder for at sikre sufficient stadieinddeling. Inklusionskriterium er derfor fjernelse af minimum 12 pelvine lymfeknuder minimum 6 fra hver side. Patienterne stratificeres i relation til antal fjernede pelvine lymfeknuder over eller under 20 samt over eller under 10 paraaortale lymfeknuder. Det er vigtigt, at patienterne opereres korrekt for at hindre underbehandling af patienter med lymfeknudemetastaser, som efter stadieinddeling korrekt ville allokeres til stadie III. DGCG-data viser, at 59 % af præoperativt diagnosticerede patienter med atypisk hyperplasi får en endelig diagnose med endometriecancer, og 10 % af de patienter, som primært er diagnosticeret med atypisk hyperplasi, viser sig at have endometriecancer i stadium II eller højere. Disse tal tyder på, at også patienter med atypisk hyperplasi i endometriet bør behandles på onko-gynækologiske centre. Pga. særlige forhold i relation til fertilitet og hormonbehandling vedrørende unge under 40 (45)år med endometriecancer anbefales disse fortsat centraliseret til Rigshospitalet. Overlevelsen er fortsat god i de tidlige stadier af endometriecancer, dog stærkt afhængigt af type og grad. Patienter med grad 3 tumorer og højrisikotyper har betydeligt dårligere overlevelse end stadie I grad 1 og 2. Således er 5-års overlevelsen i lavrisikogruppen ca. 90 %, i mellemrisikogruppen ca. 80 % og i højrisikogruppen ca.70 %. Dette er baggrunden for påbegyndelsen af ovennævnte randomiserede studie, idet arbejdsgruppen fortsat arbejder på at forbedre prognosen for disse patienter. Også stadie III og IV patienter har en dårlig overlevelse disse patienter vil fremover tilbydes adjuverende kemoterapi efter optimal debulking. 9

10 3.0 Oversigt over indikatorresultater Indikator Indikator 1: Cervixcancer st. IB: Lymfeknuder Standard Datakomplethed (%) Indikatoropfyldelse 2011 (%) 2010 (%) 2009 (%) 18 fjernede lymfeknuder 98,1 74,0 81,1 80,0 66, (%) Indikator 2: Peroperativt blodtab ved cervixcancerkirurgi Indikator 3: Postoperative komplikationer ved cervixcancerkirurgi Indikator 4: Ovariecancer: Makroradikal abdominal operation Indikator 5: Ovariecancer: Resttumor 1 cm Indikator 6: Ovariecancer: Ventetid på kemoterapi Indikator 7: Ovariecancer: Postoperative komplikationer Indikator 8: Peroperativt blodtab ved operation for ovariecancer st. IIIC Indikator 9: Peroperativt blodtab ved kirurgi for corpuscancer st. I Indikator 10: Corpuscancer og atypisk hyperplasi: Postoperative komplikationer 500 ml Maksimalt 10% postoperative komplikationer Minimum 40% Minimum 60% Alle 28 dage Maksimum 20% postoperative komplikationer i alt, herunder medicinske komplikationer 500 ml 200 ml Maksimum 10% postoperative komplikationer i alt, herunder medicinske komplikationer 98,1 67,1 58,4 55,9 59,0 97,9 97,6 85,5 89,2 86,4 97,0 46,6 44,3 37,2 21,6 96,4 62,6 62,0 61,7 47,0-99,0 93,7 91,8 91,1 85,7 97,3 44,0 45,1 40,8 49,7 97,7 74,1 74,5 63,4 64,6 97,3 94,3 95,4 94,8 91,5 Formålet med en klinisk indikator er at dokumentere, i hvilken grad et kvalitetsmål er opfyldt, og løbende synliggøre om eventuelle tiltag medfører forbedringer. For flere indikatorer er det ikke muligt at finde publikationer om internationale standarder på områderne. For disse forsøger DGCG-arbejdsgrupperne at fastlægge standarder ud fra de aktuelle opgørelser. Ved evaluering af indikatorernes outcome er det vigtigt at se det i relation til datakvaliteten på de enkelte afdelinger samt at have sig for øje, at det er de enkelte afdelingers metoder, som evalueres. Der skal tages forbehold for afdelinger med lave patientantal, idet den statistiske usikkerhed er stor ved små patientmaterialer. I opgørelserne er afdelinger med under 20 patienter i alt samt mindre end fem patienter i henholdsvis 2009, 2010 og 2011 slået sammen under andre. Disse afdelinger indgår stadig i landsmedianen i de tilhørende figurer. Til trods for kravet om afdelingsspecifikke indikatoropgørelser, så er dette gjort for ikke at kompromittere den enkelte patients anonymitet. I Årsrapporten offentliggøres afdelingsspecifikke data. Det er vigtigt at være opmærksom på, at patientsammensætningen karakteriseret ved eksempelvis BMI, rygning, alkohol og social status kan variere fra region til region og fra afdeling til afdeling. Når resultaterne skal sammenlignes mellem afdelinger, bør data justeres for patientrelaterede faktorer. Det er eksempelvis ikke rimeligt at vurdere overlevelsen efter en operation på to afdelinger efter samme målestok, hvis den ene 10

11 afdeling i stort omfang får henvist de mere alvorlige tilfælde af sygdommen eller har patienter i sit optageområde, som er mere belastede af livsstilsfaktorer end den anden afdelings patienter. For at tage højde for dette burde der i nogle af de publicerede skemaer justeres for disse faktorer. Desværre er dækningsgraden for livsstilsfaktorerne rygning og alkohol stadig meget ringe, idet disse variable tidligere ikke var obligatoriske at udfylde, hvorfor det ikke er muligt at justere for disse faktorer aktuelt. DGCD har indtil nu, og også i denne rapport, opgjort kvalitetsmål på i alt 10 indikatorer. Aktuelt arbejder DGCGarbejdsgrupperne på at revidere og udvikle nye indikatorer. Dette skyldes bla., at der er kommet nye operationsteknikker til, eksempelvis robotkirurgi. De nye operationsteknikker giver et andet grundlag for kvalitetsmålene, og for nogle af indikatorerne vil det være mere meningsfyldt, at de nye og de traditionelle operationsteknikker og adgange bliver skilt ad. Ved revisionen af indikatorerne er der bla. fokus på at udvikle flere indikatorer, som er relevante for de onkologiske og patologiske faggrupper. Eksempler på forslag til indikatorer som DGCG-arbejdsgrupperne arbejder videre på er: ventetid til onkologisk behandling, ventetid på patologisvar fra rekvisitionsmodtagelse til svardato, stadieinddeling, lymfeknudefjernelse m.fl. 11

12 4.0 Indikatorer for cervixcancer 4.1 Indikator 1: Cervixcancer st. IB: Lymfeknuder Standard: 18 fjernede lymfeknuder Afgrænsning: Cervixcancerpatienter radikalt hysterektomerede med pelvine og/eller paraaortale lymfeknuder Tabel Indikator fordelt på afdeling Lymfeknuder I alt antal % antal % antal % antal % antal % Rigshospitalet < 18 lymfeknuder 41 48,8 6 21,4 4 16,0 9 50, ,7 18 lymfeknuder 43 51, , ,0 9 50, ,3 Herlev < 18 lymfeknuder 17 14,4 2 8,0 1 5,6 1 6, ,9 18 lymfeknuder , , , , ,1 Odense < 18 lymfeknuder 16 25,0,, 2 18,2 1 4, ,6 18 lymfeknuder 48 75, , , ,4 Aarhus < 18 lymfeknuder 42 44,2 8 34,8 5 21,7 7 36, ,8 18 lymfeknuder 53 55, , , , ,3 Aalborg < 18 lymfeknuder 13 37,1 5 62,5 4 80,0 7 77, ,9 18 lymfeknuder 22 62,9 3 37,5 1 20,0 2 22, ,1 Andre < 18 lymfeknuder 24 80, ,0 18 lymfeknuder 6 20, ,0 Hele landet < 18 lymfeknuder , , , , ,3 18 lymfeknuder , , , , ,7 I alt Kommentar: Indikatoren inkluderer trakelektomi, som kun udføres på Rigshospitalet. Andre dækker afdelingerne: Roskilde, Næstved og Herning. Indikatoren har været diskuteret i DGCGs cervixcancergruppe, idet andelen af patienter, der har fået foretaget lymfeknudefjernelse, sammenholdt med tabel er lavere end forventet. Ved uddybende analyser af dette, har det vist sig, at i alt 103 patienter med andet stadie end Ib, får foretaget radikal operation - hysterektomi eller trakelektomi. Dertil kommer en manglende indberetning på lymfeknuder for 36 patienter. Dette skyldes, at det i patologiskemaet ikke er obligatorisk at indberette antal fjernede lymfeknuder. Populationen, der danner grundlag for indikatoren, er st. Ib cervixcancerpatienter, der har fået foretaget radikal hysterektomi. Det totale antal patienter der indgår i indikatoren er 722. Med manglende oplysninger om lymfeknudefjernelse på 36 patienter giver det en dækningsgrad på 95 % for indikatoren. Problemstillingen vedr. indberetning af lymfeknuder vil blive undersøgt ved samkørsel med Patologiregisteret, og for fremtidige indberetninger vil det blive gjort obligatorisk at indberette antal fjernede lymfeknuder. Der arbejdes desuden på en revision af indikatoren, som vil danne et bedre grundlag for vurdering af de enkelte afdelinger. Tabel er tilrettet, men af tidsmæssige og tekniske årsager er det ikke lykkedes at ændre figur 4.1.a og 4.1.b. Figurerne er misvisende og er derfor udeladt. 12

13 4.2 Indikator 2: Peroperativt blodtab ved cervixcancerkirurgi Standard: 500 ml Afgrænsning: Radikalt hysterektomerede cervixcancerpatienter Tabel Indikator fordelt på afdeling Blodtab ved cervixkirurgi I alt antal % antal % antal % antal % antal % Rigshospitalet Blødning > 500 ml 34 33, , ,4 9 29, ,3 Blødning 500 ml 69 67, , , , ,7 Herlev Blødning > 500 ml 39 30,2 7 24,1 5 20,8 2 8, ,9 Blødning 500 ml 90 69, , , ,1 Odense Blødning > 500 ml 33 45,8 8 50,0 7 50,0 8 26, ,4 Blødning 500 ml 39 54,2 8 50,0 7 50, , ,6 Aarhus Blødning > 500 ml 41 42, ,0 7 28, , ,7 Blødning 500 ml 56 57, , , , ,3 Aalborg Blødning > 500 ml 4 10,5 1 12, ,7 6 9,1 Blødning 500 ml 34 89,5 7 87, , ,9 Andre Blødning > 500 ml 26 72,2 1 50, ,8 Blødning 500 ml 10 27,8 1 50, ,2 Hele landet Blødning > 500 ml , , , , ,3 Blødning 500 ml , , , , ,7 I alt Kommentar: Indikatoren inkluderer trakelektomi, som kun udføres på Rigshospitalet. Andre dækker over afdelingerne Gentofte, Roskilde, Næstved og Herning. Der findes ingen fastlagt international standard for denne indikator. Standarden er fastlagt af DGCGs cervixcancergruppe ud fra de nationale medianværdier i DGCD. Ligesom antal fjernede lymfeknuder anvendes blodtab som en surrogatmarkør for den kirurgiske teknik ved operation for cervixcancer. Igennem årene ses mindre udsving for centrene, Rigshospitalet, Herlev, Odense, Aarhus (Skejby) og Aalborg. For Aarhus ses et fald i andelen af patienter med blodtab 500 ml under operation i For centrene Rigshospitalet, Herlev og Odense ses der derimod en mindre forbedring. Samlet kan forskellene i antal lymfeknudefjernelser og blødningsmængde indikere, at der bør sættes større nationalt fokus på cervixcancerkirurgien. Behov for revision af begge indikatorer har dog været diskuteret i cervixcancergruppen og forventes opdateret i næste årsrapport. I slutningen af høringsperioden blev der fundet en fejl i kørslen af indikatoren. Tabel er tilrettet, men af tidsmæssige og tekniske årsager er det ikke lykkedes at ændre figur 4.2.a og 4.2.b. Figurerne er misvisende og er derfor udeladt. 13

14 4.3 Indikator 3: Postoperative komplikationer ved cervixcancerkirurgi Standard: Maksimalt 10 % postoperative komplikationer Afgrænsning: Radikalt hysterektomerede cervixcancerpatienter Tabel Indikator fordelt på afdeling Postoperative komplikationer ved cervixkirurgi I alt antal % antal % antal % antal % antal % Rigshospitalet Ingen komplikation 44 89, , , ,1 Komplikation 5 10,2 1 4,3 5 22, ,9 Herlev Ingen komplikation , , , ,7 Komplikation 19 14,8 1 3, , ,3 Odense Ingen komplikation 56 81, , , ,4 Komplikation 13 18,8 2 12,5 1 7, ,6 Aarhus Ingen komplikation 87 90, , , , ,2 Komplikation 9 9,4 5 17,2 5 23,8 1 4, ,8 Aalborg Ingen komplikation 30 85,7 2 50, ,9 Komplikation 5 14,3 2 50, ,1 Andre Ingen komplikation 31 86, ,2 Komplikation 5 13, ,8 Hele landet Ingen komplikation , , , , ,1 Komplikation 56 13, , ,5 2 2, ,9 I alt Figur 4.3.a Postoperative komplikationer pr. region ved operation for cervixcancer 14

15 Figur 4.3.b Postoperative komplikationer pr. afdeling ved operation for cervixcancer X aksen repræsenterer den procentvise andel (0,2 = 20 %). De lodrette streger er medianværdier for alle afdelinger (landsmedian). De vandrette streger angiver 95 % sikkerhedsinterval på medianen for hver afdeling. Medianværdierne for de enkelte afdelinger er angivet med ruder. Farverne svarer til aktuelle år. I figuren er kun medtaget afdelinger, hvor der indgår flere end fem patienter i 2011 i henhold til tabel Kommentar: Andre dækker over afdelingerne Gentofte, Roskilde, Næstved og Herning. Komplikationer omfatter en eller flere af følgende: a) thromboemboli, b) behandling af infektion med antibiotika, c) reoperation, d) andre listede betydende komplikationer, som er sket inden for 30 dage efter den primære behandling. Ved tolkning af tabellen må det mistænkes, at der er tale om underrapportering, idet der for alle centre kun er indberettet ganske få komplikationer. Resultaterne og dermed opfyldelsen af indikatoren skal derfor tages med stort forbehold. Med tidligere erfaringer fra Skejby og Rigshospitalet kan det anbefales at holde journalaudit, både for at sikre korrekt indberetning, men også for at få et mere uddybende billede af praksis for komplikationsregistrering på den enkelte afdeling. Cervixcancergruppen arbejder i øjeblikket på mere nøjagtige indikatorer vedr. komplikationer og har anbefalet, at det gøres obligatorisk at indberette komplikationer i et særskilt skema. Cervixcancergruppen vil i fremtiden opstille mål for en komplikationsindikator for radikal hysterektomi ved operation for cervixcancer: Alvorlige interventionskrævende komplikationer (ureterovaginal fistel, ureterlæsion/stenose, lungeemboli, fascieruptur, intraabdominal absces) er 3 % efter radikal hysterektomi/trakelektomi. 15

16 Tabel Datakvalitet for indikator Komplikationer - datakvalitet I alt antal % antal % antal % antal % antal % Hovedstaden Inkomplette data 4 0,6 9 4,6 6 3,5 11 7,0 30 2,5 Datakvalitet i orden , , , , ,5 Alle , , , , ,0 Sjælland Inkomplette data ,0 1 1,1 Datakvalitet i orden , ,9 Alle 68 4,9 10 2,6 5 1,5 5 1,4 88 3,6 Syddanmark Inkomplette data ,0 3 5,2 6 5,4 11 2,2 Datakvalitet i orden , , , ,8 Alle , , , , ,9 Midtjylland Inkomplette data 2 0,7 3 3,6 1 1,4 1 1,6 7 1,4 Datakvalitet i orden , , , , ,6 Alle , , , , ,0 Nordjylland Inkomplette data 2 1, ,1 Datakvalitet i orden , ,9 Alle 109 7,8 24 6,3 27 8,2 25 6, ,5 I alt Samlet Inkomplette data Datakvalitet i orden Datakvalitet - manglende/forkerte data Alle 8 0,6 14 3,7 10 3,0 19 5,3 51 2,1 Eksklusion - onkologisk , , , , ,8 behandling Eksklusion - ingen behandling 124 8,9 27 7,4 21 6,6 26 7, ,2 Eksklusion - anden operationstype , , , , ,1 Indgår - ingen komplikation , , , , ,5 Indgår - komplikation 56 4,0 11 3,0 11 3,4 2 0,6 80 3,3 Alle , , , , ,9 I alt Sygdomsområde og behandling cervixcancer Incidensen af cervixcancer har været faldende i en årrække og forventes at falde yderligere, efter HPV-vaccinationen blev indført. I 2011 blev der i Danmark diagnosticeret 361 nye tilfælde af sygdommen. Stadieinddeling af cervixcancer bygger på klinisk undersøgelse i universel anæstesi (UA), bortset fra stadium Ia, hvor diagnosen og stadiet er stillet på mikroskopi af konus. Årsrapporten viser at stort set alle patienter med stadie højere end stadium Ia, bliver vurderet på højt specialiseret afdeling med gynækologisk undersøgelse i UA i henhold til retningslinjerne. I henhold til FIGO og DGCG retningslinjerne fra 2011 er cystoskopi kun obligatorisk ved mistanke om blæreindvækst. Som følge heraf er antallet af cystoskopier stagneret. I 2011 blev 54 % af all patienter diagnosticeret i tidligt stadie (stadie I), hvilket er uændret sammenlignet med tidligere. Regionalt, svarende til hvert enkelt center er der dog forskelle, når den andel af patienter der blev staget til stadium Ib sammenlignes med patienter i højere stadie. Planocellulært karcinom udgjorde 73 % af tilfældene, hvilket er i overensstemmelse med udenlandske data. 16

17 Behandlingen er primært kirurgisk for tidlig cervixcancer, hvorimod avanceret sygdom behandles med kombineret kemoterapi og strålebehandling. Robotassisteret laparoskopisk radikal hysterektomi er i løbet af 2010 implementeret på en række danske centre, og tendensen er, at flere patienter med tidlig cervixcancer vil få tilbudt denne operationstype. Dette vil i fremtiden nødvendiggøre en stratificering mellem åben og robotassisteret operation. Fertilitetsbevarende behandling af cervixcancer med radikal trakelektomi og lymfadenektomi er centraliseret på Rigshospitalet og udgjorde i 2011 ca. 11 % af alle operationer. Behandlingen er et sikkert alternativ til radikal hysterektomi, idet litteraturen ikke har påvist øget risiko for recidiv efter denne type operation. Onkologisk behandling indbefatter adjuverende ekstern strålebehandling og samtidig kemoterapi til de opererede patienter, der efterfølgende viser sig at have spredning til lymfeknuder eller har bestemte risikofaktorer hvad angår primær tumor. Derudover tilbydes alle patienter med lokal avanceret sygdom primær onkologisk behandling der indbefatter ekstern strålebehandling og samtidig kemoterapi med efterfølgende brakyterapi. Aktuelt er dækningsgraden hvad angår de onkologiske data ikke god nok til at der kan foretages analyse af den adjuverende og primære onkologiske behandling. Den samlede 5-års overlevelse for cervixcancer i Danmark er på niveau med data der publiceres internationalt. 17

18 6.0 Indikatorer for ovarie-, peritoneal- og tubacancer samt borderlinetumorer 6.1 Indikator 4: Ovariecancer: Makroradikal abdominal operation Standard: Minimum 40 % Afgrænsning: Primært opererede ovariecancerpatienter st. IIIC og st. IV Tabel Indikator fordelt på afdeling Makroradikal operation ved I alt ovariekirurgi antal % antal % antal % antal % antal % Rigshospitalet Ikke radikalt , , , , ,4 opereret Radikalt opereret 45 26, , , , ,6 Herlev Ikke radikalt , , ,4 9 50, ,5 opereret Radikalt opereret 26 19, ,3 8 28,6 9 50, ,5 Roskilde Ikke radikalt 50 76, ,6 2 25, ,4 opereret Radikalt opereret 15 23,1 5 29,4 6 75, ,6 Odense Ikke radikalt 83 72, , , , ,6 opereret Radikalt opereret 31 27, , , , ,4 Aarhus Ikke radikalt , , , , ,3 opereret Radikalt opereret 52 26, , , , ,7 Aalborg Ikke radikalt 75 78, , , , ,4 opereret Radikalt opereret 21 21,9 5 31,3 7 26, , ,6 Andre Ikke radikalt ,6 3 50, , ,2 opereret Radikalt opereret 24 11,4 3 50, , ,8 Hele landet Ikke radikalt , , , , ,3 opereret Radikalt opereret , , , , ,7 I alt

19 Figur 6.1.a Makroradikalt primært opererede ovariecancerpatienter pr. region Figur 6.1.b Makroradikalt primært opererede ovariecancerpatienter pr. afdeling X aksen repræsenterer procent (0,2 = 20 %). De lodrette streger er medianværdier for alle afdelinger (landsmedian). De vandrette streger angiver 95 % sikkerhedsinterval på medianen for hver afdeling. Medianværdierne for de enkelte afde- 19

20 linger er angivet med ruder. Farverne svarer til aktuelle år. I figuren er kun medtaget afdelinger, hvor der indgår flere end fem patienter i 2011 i henhold til tabel Kommentar: Andre dækker over afdelingerne Gentofte, Hvidovre, Hillerød, Næstved, Slagelse, Svendborg, Kolding, Sønderborg, Sydvestjysk, Horsens, Herning, Randers og Viborg. Indikatoren viser kun primært opererede patienter og inkluderer ikke kirurgi efter neoadjuverende kemoterapi. Ovariecancergruppen ønsker, at der også rapporteres på makroradikal intervalkirurgi efter neoadjuverende kemoterapi. Desværre er disse intervalkirurgidata ikke validerede og muligvis ikke tilstrækkeligt dækkende til at indgå i denne årsrapport. Et igangværende ph.d.-projekt inkluderer denne validering. Vi håber derfor, at ovariecancergruppens ønske kan imødekommes i de fremtidige årsrapporter. Operation er den gyldne standard for behandlingen af ovariecancer, hvor radikal operation tilstræbes. Neoadjuverende kemoterapi kan være en mulighed for selekterede patienter. Standarden for indikatoren er fastlagt ud fra publicerede undersøgelser fra større amerikanske centre. Her ses en uklar angivelse af procent makroradikalt opererede, og derudover kan patientmaterialerne have været udsat for selektionsbias med frasortering af de patienter, man på forhånd har skønnet umulige at operere makroradikalt. Standarden på 40 % anses for at være højt sat for et uselekteret materiale. Ved tolkning af denne indikator skal der tages hensyn til selektionsbias i form af afståelse fra operation af de patienter, der skønnes sværest at radikaloperere. En høj procentvis afståelse fra operation vil medføre en højere andel af makroradikalt opererede patienter, idet patienter der skønnes svære at radikaloperere henvises til neoadjuverende kemoterapi. Denne tendens ses i tabel , hvor andelen af afstået operation for st. IIIC-IV er steget fra 7,1 % i 2005 jf. DGCD Årsrapport , til 22,9 % i Efter ønske fra ovariecancergruppen er der derfor indført en ny makroradikal tabel indeholdende alle stadie IIIC og IV patienter, jf. tabel Denne tabel skal ligeledes indgå i vægtningen. Forskelle i andelen af makroradikalt opererede kan delvis skyldes forskellig opfattelse, og dermed indrapportering, idet nogle alene vil vurdere abdominal radikal operation, hvor andre afdelinger ikke vil opfatte en st IV som makroradikalt opereret pga. fx levermetastaser, pleuravæske med tumorceller eller lymfeknudemetastaser over diafragma. Desuden kan variationerne i selektion til neoadjuverende kemoterapi, med Odense og Skejby som de to ekstremer, afspejle lokale forhold. Validiteten af indikatoren er således altid påvirket af de enkelte operatørers tolkning af operationsresultatet og ønske om god kirurgisk præstation. Nationalt og internationalt er dette problem kendt og har været underkastet diskussion. Samlet må man konkludere, at de sidste års centralisering, fokus på radikal kirurgi og operativ videreuddannelse har givet en positiv udvikling i ovariecancerkirurgien, som har medført en stigning i radikal operation fra 16,5 % i 2005 jf. DGCD Årsrapport til 46,6 % i 2011 ved operation af stadie IIIC og IV. Det ser således ud til, at standarden på de 40 % er nået, og Danmark nærmer sig resultaterne i de lande, som vi ønsker at sammenligne os med. Radikal operation kan dog kun betragtes som en surrogatmarkør for patienternes behandling og endelige overlevelse. Udfordringen fremadrettet er at finde en mere præcis præoperativ metode til at selektere patienter til radikal kirurgi eller neoadjuverende kemoterapi. Et nationalt DGCG-projekt til at belyse denne selektion er påbegyndt, ligesom databasen fornys mhp. denne registrering. Indikatoren radikal operation giver netop kun mening, hvis man sammenligner primær kirurgi for sig og neoadjuverende behandling for sig. Så kan man bagefter sammenligne komplikationsrater for de to behandlingsstrategier. Derfor er indikatoren under revision hos ovariecancergruppen under DGCG. 20

21 Tabel Datakvalitet for indikator Makroradikalitet - datakvalitet I alt antal % antal % antal % antal % antal % Hovedstaden Inkomplette data 22 2,4 6 2,3 6 2,4 5 2,3 39 2,4 Datakvalitet i orden , , , , ,6 Alle , , , , ,3 Sjælland Inkomplette data 13 4,8 2 3, ,9 Datakvalitet i orden , , ,1 Alle ,1 58 8,1 40 5,8 14 2, ,1 Syddanmark Inkomplette data 38 7,2 3 1,8 6 4,0 6 3,3 53 5,2 Datakvalitet i orden , , , , ,8 Alle , , , , ,7 Midtjylland Inkomplette data 13 2,0 4 2,3 5 3,2 6 4,4 28 2,5 Datakvalitet i orden , , , , ,5 Alle , , , , ,9 Nordjylland Inkomplette data 2 0, , ,8 Datakvalitet i orden , , ,2 Alle ,6 68 9, , , ,0 I alt Samlet Inkomplette data Datakvalitet i orden Datakvalitet - manglende/forkerte data Alle 88 3,3 15 2,1 19 2,7 17 2, ,0 Eksklusion - andet stadie , , , , ,4 Eksklusion - ingen operation 181 7, , , , ,3 Indgår - ikke radikalt opereret Indgår - radikalt opereret 214 8, , , , ,5 Alle , , , , ,0 I alt