D-vitamin og dets gode egenskaber. Peter Vestergaard Medicinsk afd. C Århus Universitetshospital

Transkript

1 D-vitamin og dets gode egenskaber Peter Vestergaard Medicinsk afd. C Århus Universitetshospital

2 Kilder til D-vitamin Kosten Solen

3 Symptomer på vitamin D mangel

4 Osteoporose

5 Fra mikro- til makrobrud

6 Diagnose Hologic Delphi, billedet venligst udlånt af Hologic

7 Får vi nok af solens vitamin?

8 Hvorledes opstod behovet for D-vitamin?

9 Phylogenese Prækambriske urhav for 500 millioner år siden Phytoplankton Zooplankton

10 Phylogenesis (Prækambrium) Funktion af D-vitamin O2 UVB Sollys CO2 Phytoplankton UVB (afgiftning) 7-dehydrokolesterol Prævitamin D Tachysterol og lumisterol Sukker Stivelse Æggehvidestoffer

11 Phylogenese (Devon) D-vitaminets funktion Tarm Nyre

12 Phylogenese (Jura) D-vitaminets funktion Fodder: Salat og fluer

13 Phylogenesis (Jura og i dag) D-vitamins funktion

14 Hvad bestemmer hvor megen UVB vi får fra solen? -og hvor megen glæde vi får af lyset?

15 4000nm Infrarødt Solspektrum og lysets skæbne 700 nm Reflekteres Synligt lys 35 % Af luften Af skyer Fra overfladen 7% 24 % 4% Absorberes Af ozonlaget Af skyer 400 nm Ultraviolet 150nm 18 % 16 % 2% Rammer overfladen Direkte Spredt lys 47 % 22 % 25 %

16 Døgnvariation Lokale forhold Lette skyer

17 Danmark

18 Årstidsvariation Variation med breddegrad N Sommer ka i t p i Ekl 23.5o Ækvator Vinter S

19 Solrefleksion Total Ozone Mapping Spectrometer Grønland Anarktis

20 Absorption i ozonlag UV-A <290 nm UV-B nm UV-B nm Ozone

21 Ozon lag Total Ozone Mapping Spectrometer

22 Global UVB-lys kj/m2 Total Ozone Mapping Spectrometer (TOMS) Januar ( 0-1,2 kj/m2) Danmark Juli ( 3,6-4,8 kj/m2)

23 Dannelse af D-vitamin. Variation med årstid og breddegrader % fotoprodukter fra 7-dehydrocholesterol J F M A 52 N M J 42 N J A 34 N S O 18 N N D Måneder

24 Vitamin D mangel og osteoporose i Europa Incidensen af osteoporotiske frakturer stiger ved højere breddegrader

25 D-vitamin niveauer

26 Effekt af hudfarve

27 Sæsonvariation i P-25OHD og solskinstimer hos perimenopausale Danske kvinder (DOPS) P-25-OHD, nmol/l Solskinstimer/ måned x J M M J S N Soltimer J M M P-25-OHD J S N Måneder

28 Sæsonvariation i plasma 25-OHD og PTH hos perimenopausale Danske kvinder (DOPS) P-PTH, nmol/l x 10-1 P-25-OHD, nmol/l J M M J S N P-PTH J M M P-25-OHD J S N Måneder

29 Vitamin D Effekt af alder 1 MED ( Minimal Erytemfremkaldende Dosis) P-Vitamin D, nmol/l 120 Unge Ældre > 60 år Holick Dage

30 Vitamin D Effekt af solbeskyttelse 1 MED ( Minimal Erytemfremkaldende Dosis) 120 P-Vitamin D, nmol/l Uden solbeskyttelse 80 Med solbeskyttelse (faktor 8) Holick Dage

31 Vitamin D Effekt af pigmentering J/cm2 70 P-Vitamin D, ng/ml Hvide Sorte Clemens Dage

32 Hvad så med kostens indhold af D-vitamin?

33 Fordeling af vitamin D på fødeemner i Danmark Æg 11% Andre 9% Fisk 33% Mælk 15% Kød 32%

34 Indtag af vitamin D i den Danske befolkning µg vitamin D/dag RDA mænd Sundhedsstyrelsen kvinder År

35 Kost Vitamin D hos perimenopausale Danske kvinder (DOPS) Vitamin D indtag, ug/dag RDA Percentiler

36 Er det muligt at ændre kostvanerne? Anbefaling: Fisk per uge: Laks Røget markrel Torskerogn Sardin i tomat 5 ug/dag < 60 år 10 ug/dag > 60 år 150 g 50 g 50 g 50 g Andre kilder per dag ½ l mælk, ½ æg, 100 g kød Total 7,5 ug 3,0 ug 5,5 ug 6,0 ug 1,4 ug 4,5 ug/day

37 Er det muligt at ændre kostvanerne? Anbefaling: 5 ug/dag < 60 år 10 ug/dag > 60 år Fisk per uge: Ansjos Hellefisk Ørred Sild 60 g 50 g 100 g 50 g Andre kilder per dag ½ l mælk, ½ æg, 100 g kød Total 8.4 ug 2.0 ug 13.0 ug 8.4 ug 1,4 ug 5,9 ug/day

38 Berigelse af fødeemner i forskellige lande µg vitamin D GB SF GR Margarine/100g NL Mælk/l IS N S Olie//100 ml Veterinær og fødevaredirektoratet publikation 246, AUS CAN USA

39 Hvordan er den samlede D-vitaminstatus i Danmark belyst ved plasma 25-OHD bestemmelse?

40 Hvordan defineres Vitamin D mangel? Referenceværdier for 25-OHD (x±2sd) Hvilken population? Alder (aftager med alderen) Køn (kvinder > mænd) livsstil (kost, soleksposition) Bopæl (breddegrad) Hvilken årstid (sommer > vinter) Nedre acceptabel grænse for 25-OHD

41 Vitamin D niveauer >50 nmol/l: normalt nmol/l: mild mangel 12,5-25 nmol/l: moderat mangel <12,5 nmol/l: svær mangel

42 P-25(OH)D hos normale Danske bloddonorer (Århus) P-25-OH-Vitamin D, in late winter P-25-OH-Vitamin 189 healthy persons (87 males females) D, in late summer healthy persons (99 males females 40 24% 24%har harnedsatte nedsatteværdier værdierom om vinteren vinterensammenlignet sammenlignetmed med referenceområdet referenceområdetfor for sommerperioden! sommerperioden! number nmol/l 25-Vitamin D by IDS Octeia > > nmol/l 25-Vitamin D by IDS Octeia number 25 )

43 Subnormale P-25(OH)D hos 2,024 osteoporosepatienter % subnormale værdier J F M A M <40 nmol/l J J A S <25 nmol/l O N D Måneder

44 Hvem er i særlig risiko for D-vitaminmangel? Ældre over 60 år Indvandrere fra Nære Orient og Somalia Vegetarer Inuitter på Grønland på Dansk kost

45 Risiko for hoftefrakturer hos Europæiske kvinder MEDOS studiet (case-kontrol; cases, kontroller) RR N edsat m ental fun ktion 1,89 Dem ens 2,57 BM I> 25 0,51 Aktivitet på jobbet 0,82 Fysisk aktivitet 0,76 S oleksp osition 0,64 Lavt m æ lkein dtag 1,46 The drikning 0,67 M enop ause > 45 år 0,81 M enarke> 12 år 1,38 0 0,5 Johnell et al. J Bone Min Res 1995;10: ,5 2 2,5 3

46 Soleksposition mælk og risiko for hoftebrud MEDOS studiet (case-kontrol; cases, kontroller) RR Lavt mælkeindtag 10,3 % Soleksposition 84,7 % Ingen sol den sidste tid 39,3 % Ingen sol som voksen 17,0 % Ingen sol som barn 19,5 % 0 p < ,46 p < ,64 0,5 Johnell et al. J Bone Min Res 1995;10: p < ,46 p < ,79 p < ,6 1 1,5 2

47 Soleksposition og risiko for hoftefrakturer MEDOS studiet - dosis- effekt RR 1,5 Test for tendens p< , Sun exponering (score) Johnell et al. J Bone Min Res 1995;10:

48 Vitamin D mangel hos indvandrere Kvinderne går ofte tildækkede og med slør Ingen tradition for solbadning Kosten er D-vitamin fattig Tager intet D-vitamintilskud. I Danmark produceres ikke D-vitamin i huden fra oktober til marts.

49 Muslimske Immigranter P-25-OHD, tværsnitsundersøgelse, Århus Arabiske mænd 11,9 Arabiske kvinder med slør 7,1 Arabiske kvinder uden slør 12,6 Danske kvinder 47,1 0 Glerup P-25-OHD, nmol/l

50 Inuitter i Grønland Skift fra traditionel fangerkost til Dansk kost Hvordan afficerer det vitamin D status?

51 Inuitter på Grønland og i DK P-25-hydroxyvitamin D Sommer Vinter P< P<0.001 nmol/l p<0.01 p<0.01 p=0.02 p< Danskere i DK (Dansk kost) Inuitter i DK (Dansk kost) Inuitter i Nuuk (Dansk kost) Inuitter in Nuuk (fangerkost)

52 Randers studiet Erik Røj Larsen, Ph.D.

53 Baggrund: Vitamin D behandling ved osteoporose Hjemmeboende kvinder og mænd > 95 år og plejehjemsbeboere mellem år blev fordelt efter fødselsmåned til årlige i.m. injektioner af vitamin D (ergocalciferol IU) hvert efterår i 4 år eller ingen behandling Effekt på antal frakturer 25 p< , , Vit D Kontrol Perifere frakturer Heikinheimo et al. 1992

54 Baggrund: Vitamin D og Kalcium ved osteoporose raske Franske kvinder mellem år (middel 84 år) boende i plejehjem blev randomiseret til 20 µg vitamin D3 og mg kalcium per dag eller placebo. Efter 18 måneder var den relative risikoreduktion i behandlingsgruppen 43 % for hoftebrud (p< 0.043) og 32% for alle ikke vertebrale frakturer (p<0.015). Chapuy et al (p<0.043) (p<0.015) Hip fractures All fractures Vitamin D + Calcium kontroller

55 Randers projektet 10 social og sundhedscentre Randers city

56 Randers studiet Opfølgning 3,5 år Randers by 9,605 hjemmeboende over 66 år Befolkning Lokalcentre Hjemmebesøg Calcium 1,000 mg + vitamin D3 10µg daily Begge påvirkninger Ingen påvirkning

57 Randers studiet Deltagere Blok Indgreb Antal Alder, år 1 HB ,0 (66-98) Kvinder % 59,8 2 Ca+D ,0 (66-103) 58,0 3 Begge ,0 (66-103) 62,3 4 Ingen ,0 (66-98) 62,2 HB: Hjemmebesøg af uddannet hjemmesygeplejerske for at afsløre og udbedre evt. risici i hjemmet, identificere og korrigere sundhedsmæssige problemer og kostproblemer og justere medicin.

58 Randers studiet Deltagelse i programmer Hjemmebesøg 47,8% Calcium og D-vitamin 55,7% Begge programmer 45,0% Hjemmebesøg kombineret 46,4% Calcium og D-vitamin komb. 50,3%

59 Randers studiet Målepunkter Fald der medførte henvendelse til sygehus. Osteoporotiske brud, der medføre henvendelse til sygehus Bruddene omfattede: overarme, håndled, rygsøjle, bækken og hoftebrud. I opfølgningstiden havde 656 personer i alt knoglebrud. Kun 1. brud medregnes.

60 Randers studiet Plasma 25(OH)D og PTH P-25-(OH)D, nmol/l P-PTH, pmol/l Start n.s. 1 måned P< måneder P< Start 1 måned n.s. P< 0.01 Vitamin D og Calcium program, N=67 Kontroller, N=37 24 måneder P< 0.03

61 Randers studiet Effek på risiko for at falde Cumulative incidence proportion 0,25 Kvinder, N= 5,771 0,2 RR = 0.9; p<0.05 0,15 Other residents 0,1 Residents offered the Calcium & Vitamin D Program 0, Months since program initiation

62 Randers studiet Effekt på risiko for osteoporotiske frakturer 0,09 Kvinder, N= 5,771 Cumulative incidence proportion 0,08 0,07 mænd, N= ,06 RR = 0,8, p< ,05 0,04 Other res idents 0,03 Res idents offered the Calcium & Vitam in D Program 0,02 0, Months s ince program m e initiation

63 Meta-analysis

64 Ren vitamin D ethvert brud

65 Kalk plus vitamin D - hoftebrud

66 Konklusioner Danmark er karakteriseret ved udtalt Dvitaminmangel i vinterperioden I modsætning til andre industrialiserede lande er kosten ikke beriget med D-vitamin i Danmark Vitamin D mangel er ledsaget af en øget risiko for fald og knoglebrud Tilskud af 400 i.e. (10µg) vitamin D and 1,000 mg calcium til ældre hjemmeboende over 65 år ledsages af en nedsat risiko for at falde og en nedsat risiko for knoglebrud.

67 Vitamin D afhængige sygdomme Mindre risiko for sygdom: Osteoporose Osteomalaci Cancer Diabetes mellitus (type 1) Multipel sclerose? Rheumatoid artrit? Øget risiko for sygdom Hyperkalkæmi ved sarcoidose?

68 Virkning af D-vitamin Hæmmer proliferationen (delingen) af celler Øger differentieringen (modningen) af celler Fremmer apoptose (programmeret celledød) Metabolitter anvendes eksperimentelt ved behandling af kræft (Fase 3 studier)

69 Hvad med risikoen for Cancer? UVB øger risikoen for: Basocellulær hudkræft Malignt melanom (modermærkekræft) UVB reducerer risikoen for Cancer 2002;94: Brystkræft Lungekræft Spiserørskræft Mavekræft Tyktarmskræft Endetarmskræft Bugspytkirtelkræft Nyrekræft Kræft i æggestokke Livmoderkræft Prostatakræft Lymfeknudekræft (non Hodgkin)

70 UVB exposure Total Ozone Mapping Spectrometer

71 US Department of Agriculture Ground Stations

72 Hvad med risikoen for Cancer? Det årlige antal præmature kræft dødsfald i USA pga. lav UVB kan anslås til (95% sikkerhedsgrænser): ( ) hvide amerikanere ( ) sorte amerikanere 500 ( ) asiater Forfatteren har fundet tilsvarende data for Europa Cancer 2002;94:

73 Præmatur mortalitet pga lav UVB Cancertype Køn Årlige dødsfald Præmature dødsfald Blære M F F M F M M F F M M F F Bryst Colon Oesophagus Nyre Ovarie Prostata Ventrikel Uterus Cancer 2002, 94, ( ) 100 (80-120) 4000 ( ) 2370 ( ) 2630 ( ) 470 ( ) 45 (30-60) 70 (50-90) 1010 ( ) 170 ( ) 510 ( ) 240 ( ) 550 ( )

74 UVB-følsomme cancere Hvide mænd Dødelighed (antal/ /år) Note 54.3 er fratrukket alle UVB følsomme cancere UVB eksponering U VB fø lsom m e tum orerhudtum o rer M elanom Kj/m Cancer 2002, 94,

75 Samlet konklusion Beslutningen om ikke at berige kosten med D-vitamin bør revideres Der bør suppleres med D-vitamintilskud i vintermåneder til risikogrupper Solbadning bør indledes med 30 minutter uden solcreme Det daglige behov er formentlig 1000 IE/dag = 25 ug/dag!