Opbygning af sundhedsaftalen

Transkript

1 Sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft v. oversygeplejerske Marie-Louise Ulsøe og leder af Sundhedscenter Vest Ulla Svendsen

2 Opbygning af sundhedsaftalen Sundhedsaftalen består af en politisk, administrativ og sundhedsfaglig del Sundhedsaftalen findes på Sundhedsaftalen findes i e-dok 2

3 Værdier for samarbejdet Respekt for borgerens ønsker og behov, når den rehabiliterende indsats planlægges Fokus på borger og pårørendes empowerment/mestring Tværsektorielt og tværfagligt samarbejde baseret på dialog, tillid og anerkendelse af faggruppernes faglige viden Let adgang for samarbejdspartnerne til at kontakte hinanden En rehabiliterende indsats på rette tid, sted og faglige niveau 3

4 Empowerment Empowerment ses som en proces, hvorved mennesket opnår herredømme og kontrol over eget liv, empowering ses som en gensidig proces, hvor ressourcer udvides snarere end at blive brugt op i et samarbejde mellem hjælper og klient. Mulighederne ligger i, at den professionelle forstår hvordan mennesket oplever sig selv i konkrete fællesskaber. 4

5 Def: empowerment Julian Rappaport Af ovenstående kan udledes, at styrkelse af borgerens egen kapacitet skal fremmes i samarbejdet med de sundhedsprofessionelle. Udgangspunktet for dette findes bl.a. i borgerens livshistorie, fysiske og psykiske formåen og mestringsevne. 5

6 Rehabilitering Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. 6

7 Ansvars- og opgavefordeling Sundhedsaftalen beskriver hvilke opgaver, almen praksis, hospitalerne og kommunerne har i forbindelse med kræftrehabilitering Opgavefordelingen tager udgangspunkt i Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft Nogle opgaver er velkendte, mens andre er nye 7

8 Hovedansvar Almen praksis har hovedansvaret for de generelle opgaver, som ligger indenfor det alment medicinske område Kommunerne har hovedansvaret for det generelle rehabiliteringsforløb Hospitalerne har hovedansvaret for den sygdomsspecifikke rehabilitering 8

9 Indsatser på hospitalerne Nuværende opgaver: Sygdomsspecifik rehabilitering under indlæggelse - f.eks. taletræning, lymfødembehandling og oplæring i brug af stomi Udarbejdelse af genoptræningsplaner ved behov en genoptræningsplan er en del af den samlede rehabiliteringsindsats Specialiseret ambulant genoptræning ved behov sendes status til kommunen og egen læge 9

10 Indsatser på hospitalerne Nye opgaver: Sikre tidlig opsporing vha. indledende vurdering af borgerens behov for rehabilitering via eksempelvis behovsvurderingsskemaet Vurderingen er et øjebliksbillede og kan gentages flere gange i forløbet Borgeren opfordres til at bringe skemaet med til kommunen og praktiserende læge 10

11 Behovsvurderingsskema s

12 Behovsvurderingsskema s

13 Indsatser på hospitalerne Nye opgaver (fortsat): Såfremt borgeren har behov for rehabilitering, sender hospitalet oplysninger om borgeren til kommunen Navn, telefonnr, kontaktoplysninger på afdelingens kontaktperson, konklusioner på behovsvurdering SFI til brug for kommunikation mellem hospital og kommune er under udarbejdelse 13

14 SFI til rehabilitering et eksempel 14

15 Særligt for børn med kræft Nuværende opgaver: Hospitalerne har hovedansvaret for habilitering af børn med kræft Afholdelse af netværksmøder med deltagelse af f.eks. barnet, familien, sagsbehandleren, skolen og hospitalsperosnale Kontakt til kommunen vedrørende iværksættelse af neuropsykologiske tests og genoptræning Hospitalerne anvender ikke behovsvurderingsskemaet behovsvurderingen sker som en tværfaglig og tværsektoriel indsats 15

16 Indsatser i kommunerne Nuværende opgaver: Koordinering af forløbet samordne sundhedstilbud, sociale tilbud, arbejdsmarkeds- og uddannelsestilbud Almindelig ambulant genoptræning på baggrund af en genoptræningsplan Særlige kræftrehabiliteringstilbud (træning, samtalegrupper osv.) Sociale ydelser (sygedagpenge, førtidspension) Tilbagevenden til arbejdsmarkedet Koble den sundhedsfaglige og den beskæftigelsesrettede indsats 16

17 Indsatser i kommunerne Nye opgaver: Kontakte borgeren for at aftale det videre rehabiliteringsforløb senest tre hverdage efter, at kommunen er blevet kontaktet af hospitalet Udarbejde en mundtlig eller skriftlig plan for rehabilitering med udgangspunkt i de tilsendte vurderinger af rehabiliteringsbehovet fra hospitalet, samtale med borgeren samt evt. genoptræningsplan 17

18 Indsatser i kommunerne Nye opgaver (fortsat): Vurdere borgerens rehabiliteringsbehov med udgangspunkt i det fælles kommunale/ regionale behovsvurderingsskema, hvis det skønnes nødvendigt 18

19 Særligt for børn med kræft Nuværende opgaver: Gennemførelse af neuropsykologiske tests, når der er behov herfor Genoptræning Støtte til resocialisering efter isolation Erhvervs- og uddannelsesvejledning 19

20 Organisering af samarbejet Samarbejdet organiseres i klyngestyregrupperne Der kan etableres netværksmøder, hvor der eksempelvis udveksles erfaringer og startes fælles rehabiliteringstilbud 20

21 Oplysninger om kommunernes tilbud Sundhed.dk 21