Forløbsbeskrivelse. Særlige pladser i Psykiatrien Region Sjælland

Transkript

1 Forløbsbeskrivelse Særlige pladser i Psykiatrien Region Sjælland

2 I N D H O L D 1 Indledning Før indlæggelse Indlæggelse... 5 Det første døgn... 5 De første to uger Faglige indsatser... 7 Den overordnede ramme for den faglige indsats... 7 Miljøterapi/socialpædagogisk indsats... 7 Fysiske aktiviteter... 8 Undervisningstilbud... 8 Individuelle rehabiliterende indsatser... 9 Socialfaglige indsatser... 9 Psykiatrisk behandling Misbrugsbehandling Somatisk behandling Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk indsatser Specialiserede målrettede aktiviteter Kriminalitetsforebyggende indsats i forhold til patienter med dom Forløbskoordinering Indsatser fra handlekommunen under indlæggelsen Koordinerende møder Hyppighed af koordinerende møder Indsatser fra den lokale distriktspsykiatri Efter udskrivelse Side 2 af 16

3 1 Indledning Denne forløbsbeskrivelse beskriver både den faglige indsats, som tilbydes under opholdet på de særlige pladser, og samarbejdet mellem de forskellige aktører, som er involveret i rehabiliteringen af patienter indlagt på de særlige pladser i Psykiatrien Region Sjælland. Formålet med forløbsbeskrivelsen er at medvirke til at tilbyde forløb med ensartet struktur samtidig med, at forløbet tilpasses de problemstillinger, den enkelte patient har. Som lovgivningen foreskriver, foreligger der allerede ved indlæggelsens start en grundig beskrivelse af patientens problemstillinger og hidtidige behandlingsforløb. Denne beskrivelse anvendes i forbindelse med visitationsprocessen til de særlige pladser. Visitationsprocessen er beskrevet i Notat om visitation til særlige pladser i Psykiatrien Region Sjælland. Sammenhæng og samtidighed i de forskellige faglige indsatser er afgørende for det samlede forløb. For at de faglige indsatser under indlæggelsen kan få varig effekt, er det afgørende, at forløbet koordineres og indholdsmæssigt samstemmes med indholdet i den opfølgende støtte og faglige indsats, som kommunen, region og andre aktører skal yde efter udskrivelse. Det har været drøftet, om der i stedet for at anvende betegnelsen patient om de mennesker, der er indlagt på de særlige pladser, skulle anvendes begrebet borger, men da indlæggelse på de særlige pladser åbner mulighed for at anvende psykiatrilovens bestemmelser om tvang, er det besluttet at anvende betegnelsen patient. Denne forløbsbeskrivelse vil blive justeret, når der er opnået erfaring med rehabilitering af patienter indlagt på de særlige pladser. Side 3 af 16

4 2 Før indlæggelse Ophold på de særlige pladser i Psykiatrien Region Sjælland kræver dels borgerens informerede samtykke til opholdet og dels en afgørelse om visitation fra borgerens handlekommune. For at der kan være tale om et reelt informeret samtykke, skal borgeren være klar over rammerne og forventninger til vedkommende for et ophold på de særlige pladser. Derfor vil det være muligt at komme på besøg på afdelingen for de særlige pladser, før vedkommende tager endelig beslutning om et forløb. Medarbejderrepræsentanter fra de særlige pladser vil deltage i et møde med den kommende patient, eventuelle pårørende og handlekommune inden endelig visitation. Mødet kan enten foregå på afdelingen eller i borgerens hjemkommune. På mødet vil der være en indledende drøftelse mellem borger og afdeling omkring, hvilke forventninger der vil være til vedkommende under opholdet, samt indledende drøftelse af mål for indlæggelsen. Det indledende møde er med til at tydeliggøre formål for ophold samt parathed fra borgerens side i forhold til at arbejde med problemstillinger, der kan øge den enkeltes rehabilitering. For beskrivelse af visitationsproces henvises til Notat om visitation til særlige pladser i Psykiatrien Region Sjælland. Side 4 af 16

5 3 Indlæggelse I dette kapitel beskrives de indsatser, der skal være i den første del af opholdet, da denne tid skaber fundamentet for hele opholdet. De faglige indsatser beskrives i kapitel 4. De faglige indsatser indgår naturligvis også i den første del af opholdet, men beskrives udelukkende i kapitel 4. Det første døgn Fokus det første døgn er på relationsdannelse, herunder relationsdannelsen til de andre patienter på afdelingen. Den enkelte patient vil få udpeget en mentor, som er en patient, der har været indlagt i længere tid på afdelingen og som vurderes at være i stand til at varetage denne opgave. Udover relationsdannelsen skal der som ved andre indlæggelser foretages journaloptagelse, laves foreløbig behandlingsplan mv., men da der er tale om langvarigt ophold, kan dele af journaloptagelsen eventuelt vente nogle dage, hvis dette står i vejen for relationsdannelsen. Følgende skal dog gennemføres første døgn: Voldsrisikovurdering (efterfuldt af fastlæggelse af observationsniveau) Selvmordsrisikovurdering (efterfuldt af fastlæggelse af observationsniveau) Medicinafstemning 1 Det skal desuden vurderes, om en fornyet forventningsafstemning skal gennemføres det første døgn, eller om den bør vente nogle dage. Ved forventningsafstemningen skal der bl.a. være fokus på: Afdække og inddrage patientens forståelse af aktuel situation samt kort- og langsigtede ønsker/mål, herunder formålet med opholdet og vedkommendes ønsker til funktionsniveau efter indlæggelsen Eventuelle præferencer i forhold til opholdet, herunder drøftelse af præferencer for tvangsanvendelse, hvis dette skulle blive nødvendigt. Forventningsafstemningen vil blive gentaget løbende igennem hele opholdet, hvor målene ligeledes vil blive justeret. De første to uger Inden for de første to uger skal den samlede plan udarbejdes. Da det er handlekommunen, der er ansvarlig for udarbejdelse og vedligeholdelse af den samlede plan, deltager en repræsentant fra handlekommunen til to møder inden for de første to uger, hhv. inden for de første fire dage og igen inden det første udkast til den samlede plan skal være færdig inden for 14 dage. For yderligere beskrivelse om samarbejdet henvises til afsnittet omkring forløbskoordinering. For at kunne vurdere effekten af opholdet på de særlige pladser, skal patientens funktionsniveau måles inden for de første to uger, og der skal sættes mål for hvilket funktionsniveau, vedkommende skal have ved udskrivelsen. Dette kan gerne suppleres med andre mål, fx mål om at personen kan udskrives til en anden boform end vedkommende blev indlagt fra, eventuelt bo i egen bolig. For nogle kan det ligeledes være et mål at starte på en uddannelse eller komme i job. Udover at sætte konkrete mål, skal der også angives tidspunkter, hvornår disse mål skal være nået (fx om tre måneder eller ved udskrivelse). For nogle patienter vil det ikke være muligt at opstille mål inden for de første to 1 Ved medicinafstemning registreres den medicin, som patienten får ved indlæggelsens start. Der kan naturligvis ske ændringer i løbet af patientens indlæggelse. Side 5 af 16

6 uger, da vedkommende skal være indstillet på at arbejde med de opsatte mål. Her vil der blive forsøgt opsat mål senere i indlæggelsen. Som en vigtig del af opstilling af mål for indlæggelsen indgår patientens mål for egen rehabilitering, herunder både kortsigtede (selve indlæggelsen) og langsigtede mål med henblik på, at hele indlæggelsen bliver en del af en langsigtet recoveryproces, og vedkommende kan se egne drømme og ønsker for fremtiden som en del af indlæggelsen. Side 6 af 16

7 4 Faglige indsatser Rehabilitering af borgere, der visiteres til de særlige pladser i Psykiatrien Region Sjælland, kræver et tæt sammenhængende og samtidig behandlingsindsats. Dette stiller store krav til koordination og samarbejde mellem den kommunale myndighed, den regionale psykiatri og eventuelt Kriminalforsorgen i forhold til at få tilrettelagt den bedst mulige indsats. Den regionale psykiatri har ansvaret for rehabiliteringen under indlæggelse, men samtidig er det afgørende, at kommunen og eventuelt Kriminalforsorgen spiller en aktiv rolle undervejs igennem opholdet for at skabe de bedste betingelser for forløbet efter udskrivelsen. Dette samarbejde er beskrevet i kapitel 5 om Forløbskoordinering, mens nærværende kapitel udelukkende beskriver de faglige indsatser. Indsatsen har sigte på rehabilitering og recovery, og formålet med opholdet er ligeledes at nedbringe antallet af voldsepisoder og konflikter samt forebygge anvendelsen af tvang. Derfor er deeskalering og konfliktnedtrapning sammen med motivationsarbejde en grundlæggende del af den tværfaglige indsats. Den samlede behandling skal således understøtte patienten i at: Mestre egen situation Varetage egenomsorg, herunder have kendskab til somatiske og psykiatriske symptomer Fungere bedre socialt Bevare og gerne udbygge socialt netværk Finde motivation til forandring. Dermed vil det overordnede mål for den rehabiliterende indsats være, at patienten ved udskrivning er i stand til at mestre sit liv i det miljø, som vedkommende udskrives til. For at kunne lykkes med dette, er det afgørende, at der er kontinuitet og overlapning i støtte- og behandlingsindsatserne fra udskrivningen og videre ind i patientens nye liv, således at vedkommende ved udskrivning med overvejende sandsynlighed vil være i stand til at kunne mestre sit liv med den støtte og behandling, som kommune, distriktspsykiatri, misbrugscenter m.v. giver i forlængelse af behandlingen. Nedenfor beskrives først den overordnede ramme for behandlingen, som alle patienter vil blive tilbudt uanset deres problemstillinger. Herefter beskrives de forskellige former for indsatser, som vil blive tilbudt afhængig af de konkrete problemstillinger og behov. Til sidst beskrives den individuelle indsats fra Kriminalforsorgen, som udelukkende tilbydes patienter med en behandlingsdom. Den overordnede ramme for den faglige indsats Miljøet på afdelingen skal understøtte målet om rehabilitering og recovery. Derfor er det en miljøterapeutisk/socialpædagogisk ramme, og alle tilbydes undervisning og fysisk aktivitet som en del af det samlede tilbud, den enkelte forpligtes til at indgå i. Misbrugsbehandling vil ligeledes være en del af den overordnede ramme for de patienter, det er aktuelt for. Miljøterapi/socialpædagogisk indsats Miljøterapien og den socialpædagogiske indsats udgøres af miljøet og er derfor en ressource hele døgnet og i alle aspekter af patientens liv. Den miljøterapeutiske og socialpædagogiske ramme omhandler både de fysiske og de psykiske rammer, hvor struktur hele døgnet er en vigtig del af den rehabiliterende indsats. Den miljøterapeutiske/socialpædagogiske indsats er baseret på en kognitiv, Side 7 af 16

8 mentaliseringsbaseret terapeutisk tilgang, ligesom der arbejdes ud fra safewards-baserede principper. Således vil der være en fast rutine for dagen/ugen, og patienterne vil blive bekendt med afdelingens rutiner og rammer. Disse vil være beskrevet i husordenen. Herudover vil der være tydelige ramme for samspillet med andre, herunder medpatienter, kontaktpersoner, øvrig personale og vedkommendes eget netværk. Dette kræver, at personalet er uddannet i miljøterapi/socialpædagogik, således at personalet tænker dette ind i alle handlinger, ligesom miljøterapi/socialpædagogik er tænkt ind i afdelingens fysiske omgivelser. Miljøterapien/den socialterapeutiske indsats tilrettelægges i forhold til den enkelte patients funktionsniveau. Patienten skal således støttes i at kunne klare sig selv bedre og samtidig udvikle de sociale kompetencer, så samværet med andre forbedres. Fysiske aktiviteter Fysiske aktiviteter er en del af hverdagen under ophold på de særlige pladser. Der vil være tilbud om gå-, løbe- og cykelture i området, fysisk træning i fysioterapiens træningslokale (både hold og individuel træning) og diverse holdspil. De fysiske aktiviteter målrettes den enkelte og er obligatorisk under indlæggelsen. Deltagelse i fysisk aktivitet vil ofte være et af de første krav i forløbet. Fysisk aktivitet vil dels være skemalagt på særlige tidspunkter i løbet af ugen, dels være en mulighed løbende som en del af miljøterapien, hvis patienten har crawing, abstinenser, uro, tankemylder, angst eller andet, hvor fysisk aktivitet er dokumenteret at have en effekt. Undervisningstilbud Der planlægges jævnlige undervisningstilbud målrettet hele patientgruppen (minimum hver anden uge). Emnerne målrettes den gruppe, som aktuelt er indlagt, og alle vil have mulighed for at komme med forslag til emner. Følgende emner er forslag: Psykoedukation Psykisk sygdom sætter sig i kroppen fokus på ressourcer og kompetencer Kostens betydning for fysisk og psykisk velvære Rusmidlers betydning for sygdom, aggressionsforvaltning med videre Gensidig drøftelse om fordele/ulemper ved misbrug, og hvad man kan sætte i stedet Rygestop Det dobbelte KRAM (Kompetencer Relationer Accept Mestring) Betydningen af at få og opretholde en god helbredstilstand Kroppen som ressource træning og anden fysisk aktivitet som mestringstrategi Aktiviteter som ressource meningsfuld aktivitet for den enkelte patient Sansemodulation som strategi og behandling stimuli tilpasset til den enkelte patient Forskellige aspekter af recovery inspireret af Akademiet for Recovery og Kompetenceudvikling: 1.amazonaws.com/d/00/61/ / b71-462a edd5c/Forr+2018+katalog.pdf Livshistoriefortælling Oplæg fra tidligere patienter om livet efter en indlæggelse Oplæg fra patient/bruger- og pårørendeforeninger, fx i forhold til mestring af livet Kriminalforsorgen beskriver rammer for en behandlingsdom Kendskab til politiets rolle i samfundet med efterfølgende dialog. Side 8 af 16

9 Individuelle rehabiliterende indsatser Dette afsnit beskriver forskellige faglige indsatser, som den enkelte vil blive tilbudt under sin indlæggelse afhængigt af vedkommendes problemstillinger og behov. Socialfaglige indsatser Udover de generelle miljøterapeutiske/socialfaglige indsatser, er der en bred vifte af socialfaglige indsatser, som anvendes i forhold til den enkelte patient. Eksempelvis kan der anvendes systemisk/narrative metode, elementer fra Åben Dialog, kognitive metoder eller motiverende samtale. Udgangspunktet for valg af indsats skal derfor altid være den enkelte situation og motivation. Der er dermed ikke krav om, at en specifik metode skal anvendes til en specifik problemstilling. I forhold til misbrug benyttes som udgangspunkt kognitiv misbrugsbehandling, herunder kognitiv adfærdsterapi, der er en af de socialfaglige indsatser, der kan benyttes til patienter både med og uden misbrug. Personalet på afdelingen vil blive uddannet i kognitiv metode, så metoden kan blive en del af den miljøterapeutiske indsats, og der vil blive tilbudt både kognitiv gruppeterapi og individuel terapi. Psykoedukation vil være en del af metoden under den kognitive (misbrugs)behandling. Mindfulness i en meget mild udgave vil blive indtænkt som fast tilbud. Dels grundet effekten på optræning af kognitive evner, øget koncentration og optimeret søvn, dels på grund af at den enkelte kan bruge metoden selv efter udskrivelse. De socialfaglige indsatser skal understøtte patienten i at: Mestre egen situation hvorved patienten bedre kan forstå og agere hensigtsmæssigt i forhold til egen situation, både ved kriser, konflikter og positive hændelser. Målet er, at vedkommende får en bedre forståelse for egen indvirkning og andel i forhold til social kontakt med omverdenen. Mestre hverdagen og livet med mindst mulig støtte ved at øge de personlige mestringskompetencer. Varetage egenomsorg ved at lære at genkende somatiske og psykiatriske symptomer, herunder situationer hvor eventuelt misbrug normalt vil være løsningen for patienten, og lære at agere mere hensigtsmæssigt på disse. Kunne indgå i sociale sammenhænge og håndtere disse. Denne træning foregår via social færdighedstræning. Herudover skal patienten lære at opbygge eller udbygge et netværk, som har en positiv indvirkning på patienten, og som kan give et meningsfuldt liv. Lære aggressionsforvaltning. Patienten skal lære at aggressionsforvalte, så der opnås en mere hensigtsmæssig adfærd i sociale sammenhænge og derved også skabe et socialt netværk, der kan give et mere meningsfuldt liv. Patienten skal lære low-arousal samt jegfølelsen. Udbygge sit etablerede netværk via netværksarbejde. Der skal arbejdes med det netværk, som patienten allerede har (familie, venner mv.), og som kan bidrage til at skabe et meningsfuldt liv. De pårørende kan være nedslidte af et langt forløb. Det er vigtigt at støtte og hjælpe patienten og de pårørende i at genfinde kontakten og gøre den positiv og at være opmærksom på, at der kan have været mange års dårlig kommunikation og socialt samspil. Inddragelse af netværket sker naturligvis kun, hvis patienten er interesseret heri. Side 9 af 16

10 Netværksrådslagning. Netværksrådslagning er et møde, hvor familie, venner og bekendte til patienten, der befinder sig i en svær situation, drøfter og foreslår indsatser, der kan forbedre patientens situation. Det kan fx være, hvis kontakten til pårørende skal reetableres. Etablere nyt netværk via netværksdannelse. Patienten kan støttes til netværksdannelse og forståelse for egen psykiske sygdom samt accept af denne og forståelse for egen indvirkning i verden via peers. Det er vigtigt at være opmærksom på, at peers skal være uddannet i at være peers, hvis det skal give den rette effekt. Finde motivation til forandring. Det er vigtigt, at arbejde med den sociale forståelse ved at forsøge at skabe noget meningsfyldt for patienten i hverdagen. Afhængigt af funktionsniveauet skal der skabes meningsfulde daglige aktiviteter. Dette skal gøres i samarbejde med handlekommunen, så det vil være muligt for patienten at fortsætte med aktiviteterne efter endt ophold. Udførelse af ADL-funktioner (Almindelig Daglig Livsførelse). Patienten skal løbende deltage i ADL-træning tilpasset den enkeltes aktuelle funktionsniveau. Deltage i møder andre steder end i afdelingen, fx i Kriminalforsorgens lokaler. Særligt i sidste fase af opholdet vil patienten kunne indgå i møder ude af afdelingen. Det skal vurderes løbende, om disse møder kræver deltagelse af personalet, eller om patienten kan deltage alene. Voldsrisiko- og selvmordsrisikovurderinger indgår som en obligatorisk del af denne vurdering. Psykiatrisk behandling Den psykiatrisk behandling på de særlige pladser i Psykiatrien Region Sjælland afskiller sig primært fra anden psykiatrisk behandling ved, at der er tale om en langvarig behandling, men også ved at misbrugsbehandlingen varetages af regionen og ikke af kommunen. Den langvarige indlæggelse giver ligeledes mulighed for længerevarende terapeutiske og pædagogiske forløb både individuelt og i gruppe. Al behandling varetages i henhold til retningslinjer for behandling i Psykiatrien Region Sjælland. Der vil løbende blive foretaget systematisk risikovurdering i forhold til vold og selvmord. Da en stor del af patientgruppen formodes at have en diagnose inden for psykosespektret, oprettes der stemmehørergrupper. Misbrugsbehandling For patienter med misbrug af alkohol eller stoffer er behandlingen herfor en del af den samlede indsats. Følgende indgår i grundlaget for behandlingen: Misbrugsanamnese Tidligere udarbejdede planer, fx koordinerede indsatsplan eller en plan udarbejdet i kommunalt regi Objektiv lægeundersøgelse, herunder identificering af eventuelle misbrugsrelaterede komplikationer Vurdering af eventuel risikoadfærd Bekræfte patientens oplysninger om misbrugsproblemer ved hjælp af misbrugsanamnese og objektiv lægeundersøgelse, evt. urinanalyser Identificering af misbrugsrelaterede komplikationer og vurdering af eventuel risikoadfærd. Behandlingen af misbruget foregår i henhold til retningslinjer for misbrugsbehandling i Psykiatrien Region Sjælland. Side 10 af 16

11 Dels tages der udgangspunkt i kognitiv misbrugsbehandling og kognitiv adfærdsterapi. Såvel individuel som gruppeterapi vil blive varetaget af medarbejdere med kognitiv misbrugsuddannelse. Det skal beskrives i den individuelle behandlingsplan, hvordan eventuelt aktivt misbrug eller recidiv af misbrug vil blive håndteret. Det kommunale misbrugscenter tilknyttes i udslusningsforløbet, så patienten har mulighed for fortsat misbrugsbehandling efter endt ophold. Somatisk behandling Ved indlæggelsen vil patienten få foretaget en objektiv somatisk undersøgelse, og der vil blive fulgt op på denne. Såfremt der er behov for somatisk behandling herudover, kan der henvises til ambulant somatisk udredning i Diagnostisk Center på Nykøbing Falster Sygehus (ETUB). Ligeledes skal der under opholdet være fokus på vurdering af KRAM faktorer samt motivering af patienten for interventioner i forhold hertil. I forhold til alkohol se ovenstående vedrørende misbrugsbehandling. Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk indsatser Den ergoterapi- og fysioterapiske indsats under ophold på de særlige pladser foregår både individuelt og i gruppe. Indsatsen har fokus på undersøgelser, behandling og rehabilitering/recovery. Målrettede aktiviteter planlægges sammen med patienten for at styrke dennes fysiske, sociale og psykiske/kognitive ressourcer samt mestringsstrategier i hverdagslivet. De arbejder tværfagligt ud fra teori om, at sundhed er afhængig af aktivitet og omgivelser samt at patienten er et aktivt menneske. Specialiserede målrettede aktiviteter Med specialiserede målrettede aktiviteter forstås kreative-, håndværksmæssige- og hverdagsaktiviteter på værksteder, i kiosk/café og i butikken. Dette foregår i Centerterapien og er en del af den rehabiliterende indsats. Personalet arbejder tværfagligt med fokus på de forskellige håndværk og aktiviteters anvendelse både i forhold til sundhed og psykiatrisk sygdom. Der tages udgangspunkt i patientens forventninger og behov. De forskellige værksteder er: læder, tegne/male, keramik, træ samt genbrug. På selve afdelingen vil der være aktiviteter med udgangspunkt i hverdagslivet: madlavning, bagning, rengøring, havearbejde eller lign. Dels for at opbygge og fastholde kompetencer hos den enkelte og dermed øge den rehabiliterende indsats. Dels for at give den enkelte patient oplevelse af at bidrage til hverdagen og være en del af et fællesskab. Kriminalitetsforebyggende indsats i forhold til patienter med dom Kriminalforsorgen har alene opgaver i forhold patienter med en behandlingsdom. Kriminalforsorgen udarbejder normalt en vurdering af den enkelte patients risiko for recidiv til ny kriminalitet. Denne risikovurdering foretages efter LS/RNR-modellen (Level of Service/Risk Need Responsivity), som på otte parametre angiver risikoen for ny kriminalitet. For hvert parameter angives, om risikoen er meget lav, lav, mellem, høj eller meget høj. Der angives samtidig en samlet vurdering af recidivrisikoen. De otte parametre er: 1) Kriminalitetshistorik, 2) Uddannelse og beskæftigelse, 3) Familie og parforhold, 4) Fritid, 5) Omgangskreds, 6) Alkohol- og stofproblemer, 7) Prokriminel holdning og tænkning samt 8) Antisocialt mønster. Side 11 af 16

12 For patienter med vurderingen mellem, høj eller meget høj arbejdes der kriminalitetsforbyggende med samtaleprogrammet MOSAIK. Af hensyn til sammenhængen i indsatsen er det vigtigt, at patientens kontaktperson deltager i disse møder, så der kan følges op løbende. Herudover har Kriminalforsorgen mulighed for at tilknytte en mentor til patienter i de tilfælde, hvor kommunen ikke har mulighed herfor. Side 12 af 16

13 5 Forløbskoordinering Det er afgørende, at patienter, der har været indlagt på de særlige pladser, udskrives med et højere funktionsniveau, end de blev indlagt med, og at dette funktionsniveau fastholdes eller forbedres efter udskrivelsen. For at kunne lykkes med dette skal alle aktører, der har en rolle efter udskrivelsen, deltage i varierende grad under indlæggelsen. Behovet for deltagelse fra disse aktører stiger i løbet af indlæggelsen og vil være højest tæt på udskrivelsen. Det er væsentligt, at der ikke udelukkende anvendes videomøder, og det forventes, at eksterne aktører (kommunen og Kriminalforsorgen) er fysisk til stede i Vordingborg minimum ved hver tredje møde gennem hele opholdet dog hyppigere når udskrivelsen nærmer sig. Herudover forventes den distriktspsykiatri, som skal varetage behandlingen efter udskrivelsen, også at deltage i møder i slutningen af forløbet. Indsatser fra handlekommunen under indlæggelsen Kommunens opgave under hele opholdet er at sikre, at der er de rigtige ramme om patienten efter udskrivelsen. Udover bopæl og forsørgelse kan det dreje sig om fysiske eller sociale aktiviteter samt for nogle om uddannelse eller job. For at sikre en god overgang mellem indlæggelse og livet efter udskrivelse, deltager kommunen i at hjælpe patienten med at få en livsinteresse, som kan fastholdes efter udskrivelse. De kommunale indsatser og foranstaltninger drejer sig derfor blandt andet om: Forsørgelsesmæssige tiltag Boligmæssige tiltag Aktiviteter Socialpsykiatriske tiltag Misbrugsbehandling efter udskrivelse, herunder stillingtagen til hvor misbrugsbehandlingen skal foregå Beskæftigelsesmæssige tiltag Såfremt patienten er aktivitetsparat, skal der tages stilling til, hvordan aktivitetsparatheden kan omsættes under indlæggelsen. Evt. udarbejdelse af ny 141 handleplan (social handleplan) med patienten i slutningen af indlæggelsen med udgangspunkt i det øgede funktionsniveau og den aktuelle livssituation. Koordinerende møder Målet med de koordinerende møder er at sikre, at alle aktører er enige om den faglige indsats og mål for patienten samt at sikre, at den samlede plan er opdateret. Det er kommunen, der er ansvarlig for opdatering af planen. Følgende aktører deltager i de koordinerende møder: Patienten Pårørende Kommunale repræsentanter: o Patientens sagsbehandler, der skal opdatere den samlede plan o Kommunal misbrugsbehandler, såfremt misbrugsbehandlingen skal fortsætte efter udskrivelse o Andre relevante kommunale medarbejdere i forhold til, hvilken indsats patienten skal have efter udskrivelse Relevante medarbejdere fra afsnittet Kriminalforsorgen for patienter med dom Repræsentant fra den distriktspsykiatri, som skal varetage behandlingen efter udskrivelse (deltager primært i slutningen af forløbet) Evt. praktiserende læge Side 13 af 16

14 Som udgangspunkt deltager egen læge ikke, idet de fleste patienter vil skifte praktiserende læge i forbindelse med indlæggelsen på de særlige pladser. Den praktiserende læge vil dog blive orienteret undervejs i forløbet og vil blive inviteret med til det sidste koordinerende møde inden udskrivelse. Hyppighed af koordinerende møder Udarbejdelse og revurdering af den samlede plan er omdrejningspunktet for de koordinerende møder. Hyppigheden af disse møder varierer hen over indlæggelsen og er mest intensive i forbindelse med indlæggelse og i slutningen af forløbet. Udgangspunktet for mødeplanen er: Første møde afholdes den tredje hverdag af patientens ophold, da den indledende samlede plan skal være påbegyndt senest fire hverdage efter indlæggelsen Andet møde afholdes i anden uge af patientens ophold, således at den samlede plan kan foreligge senest ti hverdage efter patientens indlæggelse Tredje møde afholdes senest to måneder efter patienten er blevet indlagt Efterfølgende møder afholdes med maksimalt tre måneders interval Når patienten forventes udskrevet inden for seks måneder, afholdes der møder hver anden måned Når patienten forventes udskrevet inden for tre måneder, afholdes der månedlige møder Når patienten forventes udskrevet inden for en måned, afholdes der møde hver anden uge. Ved disse møder skal den samlede plan justeres og målet vurderes og eventuelt justeres. Ligeledes skal det vurderes, om patienten fortsat opfylder visitationskriterierne til de særlige pladser. Der kan naturligvis afholdes møder udover det ovenfor beskrevne, hvis nogle aktører vurderer, at der er behov herfor, herunder kan overlægen og personalet på de særlige pladser indkalde til et møde, hvis patienten ikke længere opfylder visitationskriterierne. Der er ligeledes mulighed for at aflyse et møde, hvis det viser sig, at der ikke er behov for revurdering af den samlede plan. Der vil altid være udarbejdet en dagsorden inden mødet. Det er besluttet, at der skal anvendes GAF og FIT som målemetode på afdelingen. Nærmere beskrivelse af disse målemetoder vil blive indskrevet i forløbsbeskrivelsen, når der er dannet et vist erfaringsgrundlag med dette. Indsatser fra den lokale distriktspsykiatri Da patienterne henvises til de særlige pladser fra alle kommuner i Region Sjælland, og det samtidig forventes, at patienterne flytter tilbage til deres handlekommune efter udskrivelsen, skal den distriktspsykiatri, som skal varetage behandlingen efter udskrivelsen, være involveret i den psykiatriske behandling. Den lokale distriktspsykiatri har følgende opgaver i forbindelse med, at patienten er indlagt på de særlige pladser: I starten af opholdet at supplere med oplysninger, der er relevante for behandlingen I de sidste måneder af opholdet at deltage i fællesmøder, hvor indsatsen efter udskrivelse planlægges, herunder eventuel udskrivningsaftale og/eller koordinationsplan samt eventuel tvungen opfølgning (hvis kriterierne herfor er opfyldt). Side 14 af 16

15 6 Efter udskrivelse For at lette overgangen efter udskrivelsen, vil afdelingen for de særlige pladser afholde Patientaftener, hvor tidligere patienter har mulighed for at komme på besøg i afdelingen. Udover at lette overgangen for udskrevne patienter, vil disse også have mulighed for at fortælle om deres erfaringer til dem, der aktuelt er indlagt, og eventuelt kunne fungere som mentorer for indlagte patienter. Yderligere kan bruger- og pårørendeforeninger deltage i patientaftener, som ligeledes kan bidrage til at lette overgangen fra indlæggelse til udskrivelse. Når patienten er udskrevet fra de særlige pladser tilbydes patienten at deltage i et opfølgningsmøde, hvor patienten, eventuelle pårørende, relevante repræsentanter fra handlekommunen, Kriminalforsorgen (for patienter med dom) og repræsentant fra de særlige pladser deltager. Side 15 af 16

16 Forløbsbeskrivelse