بنام آرامش دهندة قلبها مراقبتهاي پرستاري در بخش ICU

Transkript

1 بنام آرامش دهندة قلبها مراقبتهاي پرستاري در بخش ICU جراحي قلب جراحي قلب و نياز آن به بيهوشي عموومي و ا ستااد از دستگا قلبي ريوي مصنوعي (CPB) كه معموال در آن از هيپوترمي نيز استااد ميشود ميتواند موجب اختالل در فانكشن هر كدام از اعضاء و احشاء بدن شود. بايد در نظر داشت در بيماري كه با كمو CPB موورد عمل جراحي قرار گرفته است تا مدتي بعود از عمول يو شرايط خاص بيولوژي بر وي مستولي است بطوري كه تمام قواعد حاكم بر ي انسان معمولي براي او فرق ميكنود. اما خوشبختانه در اكثر مووارد مراقبوت بعود از عمول ساد است. اعمال جراحي موقعي موفقيتآميز هسوتند كوه در نهايت قلبوي بوا سواختمان سوالم و بوينقص بودون اختالالت متابولي و بوا فانكشون خووم و مواشر داشوته باشيم تا بتواند بعنووان يو پموا اكسوي ن و موواد غذائي الزم را به كليه نسوج فعال بدن برساند. * نكات مهم اوليه پس از عمل جراحي: 1- انتقال بيمار انتقال بيمار از اتاق عمل به بخوش ICU-OH در حوالي كه هنوز شبات كامل پيدا نكرد ميتواند بسويار حسوا باشد. براي انتقال بايستي اكسي ن پرتابل ونيتالتوور پرتابوول مانيتورينوو و گوشووي رترجي ووا BP EKG ازوفاژيوال پموا اناوريوون بوراي ادامو داروهوا دسترسي آسوان بوه داروهواي الزم بوراي احيواء Pace وسايل احياء دستگا داروهواي آنال نيو و DC shock سداتيو پزشكان وارد به امر احياء و درمان بيمواران جراحي قلب را مستقيم بوراي انتقوال بودون توخير اطالع داشتن پرسنل ICU-OH شد باشد. از ورود بيمار از قبل مهيوا 1

2 معمووال جوراح اصولي بيموار متخصوص بيهوشوي قلوب دستياران جراحي و بيهوشي همرا با تكنسين بيهوشوي و پرسووتار اتوواق عموول در ايوون دورة انتقووال كووه از بااهميتترين دوران از قبل تا بعد از عمل جراحي قلوب اسوت بيموار را توا اسوتقرار در بخوش ICU-OH مينمايد. 2- اطالعات اوليه در زماني كه همگي افراد فوق بر بالين بيمار همراهوي ICU-OH حاضر شدند خالصهاي از عالئم حياتي اتااقات حين عمول جراحي تغييورات هموديناميو اپتيموال بواالنس آم و الكتروليت جوايگزيني خوون گواگولوپواتي داروهوا و آنستي هاي مورد استااد قرار گرفته و تدابير درماني بعد از عمل طرح و موورد برر سي قورار ميگيورد. ايون اطالعات گرچه مختصر ولي براي انجام بهترين مراقبت از بيمار اهميت حياتي دارند. اينكه چنود ر و كودامي پيونود شود اند و كودام آناسوتوموز ايود آل نبوود مناسبترين MAP بخصووص در بيمواران كليووي و ضوايعات عروق مغزي كدام است. اقدامات درمواني انجوام شود و پاسخ بيمار به آنها چگونه بود است. واكنش بيمار به دادن مايع در طول عمل و بعد از آن به چه صورت اسوت. وضعيت پارامترهاي همودينامي بيموار از قبيول MAP SVR CI PCWP و چگونه بود است. ICU-OH 3- معاينات اوليه پوس از ورود بيموار بوه هميشوه اولويوت اول معاينه مجدد اسوت ولوي ميتووان همزموان و سوريع بوه مانيتورين بيمار و ساير كارها پرداخت مانيتورينو و اعمالي كه جهت نگهداري بيمار توسط آنستزيولوژيسوت قلب انجام ميشود ادامه مييابد تا اينكه كار انتقوال بيمار به نر و بيهوشي مقيم ICU-OH تكميل شود. 2

3 تمام دستورات بدقت نوشته شد و توسط نر بوازنگري ميشود. بعالو پرستار ICU-OH رابط بين بيمار و متخصوص بيهوشي قلب است و هر مسئله و ساالي كه پويش ميآيود با وي در ميان ميگذارد. بيمار به ونتيالتور وصل شد و ريتين سمع ميشووند و همزمان وضعيت همودينامي بيمار مانيتورينو ميشوود كه شوامل ريوتم قلوب SPO2 BP HR قلبي نبض اندام ت تاني گرما و و چ كردن سومع صوداهاي capillary refilling Pace maker بعالو آزمايشات ارسال شد در پاها EKG C R گرفته ميشود. روز اول بعد از عمل CXR EKG بالفاصله پس از ورود به دوازد ليدي ويزيت كارديولوژيست ICU ABG كنترل و آزمايشات روتين BS سوم براي بيماران و هر 6 ساعت براي 44 سواعت اوليوه از روز چ DM stable FBS-BS 6- تعويض پانسمان بالفاصله پس از روز در ميان. 7- كنترل تستهاي انعقادي در صورت نياز PO -4-9 شدن پس از هوشياري كامل خروج فيزيوتراپي توسط پرستار مربوطه روز دوم بعد از عمل شدن و سوپس يو ETT و NGT CXR -1 صبح اول وقت و سپس ي روز در ميان 2- EKG و سپس ي روز در ميان آزمايشو ات روتو ين 4- ويزيت روزانه كارديولوژيست 3- روزانه كشيدن درنها در صورت نداشتن درناژ و پانسمان م ل 5-3

4 درن و تعويض م ل درن روزانه DC OOB تعويض پانسمان م ل CV Line الين و F.C 4- فيزيوتراپي CXR كنترل پس از كشيدن درن توجهات الزم در مراقبت از سيم Pace Maker كردن آرتريوال رژيم غذائي مايعات و سپس پرپروتئين كوم نمو و كم چربي تمامي بيماران پس از عمل بايد مووارد زيور در موورد آنها اجرا شود: 1- آنتيبيوتي : ساترياكسون ي گرم BD اوليه ساكسيم 211 ميليگرم BD -2 راني تيدين BD IV داشتن مشكل GI براي 44 سواعت براي 2-3 روز تا 44 ساعت و سپس قرص آن در صورت دگزامتازون برحسب مورد 3- پروتامين برحسب مورد آپروتينين و ترانس آمين 4- آسپرين: روز بعد از عمل اگر بيمار خونريزي فعال 5- ساعت اول پس از عمل 4-6 نداشت همان هپوووارين: بيمووواران دري وووهاي و كسووواني كوووه 6- اند در صوورت اطمينوان از عودم اندآرانزكتومي شود خونريزي فعال با كنترل PTT U/hr -7 مسكن PRN Pain Management اكثرا جراحي قلوب از را اسوترنوتومي شروع ميشود. median انجوام ميگيرد عموما شكافهاي جراحي در خط وسط كمتر دردناك هستند و درد ناشوي از ايون انسوزيون خيلوي كمتور از توراكوتومي است. در حقيقت اكثور بيمواراني كوه ت وت 4

5 CABG قرار ميگيرند بيشتر از درد سواق پوا رناشوي از برداشتن وريد صافن شاكي هستند. عالو بر درد ناشي از اسوترنوتومي ممكون اسوت درد ناشي از عوارض باز كردن استرنوم و گسترش آن باشد كه ميتواند باعث شكستگي يا در رفتگي دند و تروماي بوه اعصام بين دند اي شود. هم نين درد ميوفا سيال كه شامل درد ماصول اتصوالي كوستوكوندرال مااصل دند - مهر - كمربنود شانهاي و عضالت قدامي قاسه سينه است ميتواند منشو درد بيموار باشد. بعالو دردهاي احشايي ميتواند ناشوي از آنو ين پكتوراليس موجود پريكارديت درد پلوريتي ركوه بوا وجود chest tube بدتر ميشوود. و درد از سواير بافتهواي مدياستن و توراسوي از قبيول آئوورت ريوهها و موري باشد. ناراحتيهاي شايع بيمار در مرحل Post op شامل احسوا ناراحتي از وجود لوله تراشوه درد شوانه و درد م ول انسوزيون سواق پوا اسوت. اسوتااد از روش Regional Anes. راسپانيال و اپي دورال در حين و بعد از عمل جراحوي قلب كنترانديكه است كه علت آن مصرف آنتي كواگوالنتها تغييورات مشوخص در حجوم خوون دسوتگا گوردش خوون هيپوترمي و ساير متغيرهايي كه ماشر يوا وابسوته بوه فعاليت سيستم عصبي سمپاتي هستند. بنوابراين تجوويز سيستمي مخدر از قديم شايعترين روش درمان آنال ريو تراپي است. بالفاصله پوس از عمول بعلوت بواقي مانودن اشرات داروها مخدرها بايود بوا دوزهواي كوم بصوورت اناوريون مداوم داد شوود توا اينكوه اعموال حيواتي بيمار stable شود و بتوان روند در مرحله بعد ميتوان از روش weaning را اجرا نمود. (Patient Control Analgesia) PCA در بيمار هوشيار استااد كرد. در اين زموان ميتووان 5

6 پس از پايان يافتن اشرات داروهاي آنتوي كواگوالنوت و شبات بيمار آنالرژي Continuous Epidural هم در نظور گرفوت ولي بندرت از اين روش استااد ميشود. در بيماراني كه م دوديت تجويز مصورف مخودر دارنود ميتوان از NSAID استااد كرد. دستگا قلبي عروقي: قلب: گردش خون م يطي: ريتم قلب - رن پوست انتهاها - سوفلها - Capillary Refilling - rubs - نبض اندامها - احتقان كبد - گرماي اندام - HjR روريد ژگوالر CVP - PR BP - صوداهاي دري و مصونوعي - PCWP CVP - قلب ABG - دستگا تناس: رال توناس قرينه بوودن صوداهاي م ل لول تراشه - رنكو ويزين و استريدور درنهاي قاس سينه راز نظر نوع درناژ و حجوم موايع - خروجي از اين درنها دستگا عصبي: رفلكسها ها واكنش مردم حركات چشمها هوشياري - اختالالت موضعي اعصام م يطي - دستگا گوارش: تودة شكمي رآنوريسوم احتقان كبد ديستانسيون شكم - هماتوم دستگا ادراري تناسلي: رنو بورون د ادراري م ول خوونريزي از فموزيس - احتمال پيلوناريت ادرار پوست: - ضايعات پوستي ضايعات فشاري عوارض كوتر (cutter) - انايلتراسيون زير جلدي مايعات IV 6

7 4- وجود فاكتورهاي ماشر بر پيشآگهي و عوارض بعود از عمل جراحي قلب باز: مرور وضعيت آناتوميكي و فيزيولوژيكي بيموار قبول از عمل و نيز وضوعيت وي در طوول عمول جراحوي در تعيوين استرات ي درموان بعود از عمول اهميوت بسويار دارد. فاكتورهاي قبل از عمول عبارتنود از كارديوژني شووك PH CHF MI اخير و CAD LV dysfunction 5- بيماري همرا : وجود بيماري حاد و مزمن همرا بوا Post OP شامل DM ميتواننود در تشيرات مناي بر جواي گذارنود. ايون بيمارهوا COPD CVA CRF و اختالالت خوني هستند. 6- نكات مهم در حين انجام عمل جراحي كه ميتواند بور Post OP از تشير گذارد: - كافي بودن حااظت از ميوكارد - مدت زمان اسوتااد Revascularization CPB - درجه كامل بودن ميوكارد. تغييرات ايجاد شد موضعي يا كلي در كاركرد بطنهوا - كه توسط مانيتورين حين عمل كشف ميشوند. استااد از هيپوترمي يا ايست كامل جريان خون - نياز به تجويز خون - وجود اختالالت دري هاي باقي ماند - عوامل ماشر در پيش آگهي بد: 7- Incomplete revascularization - left main A. - - همرا بودن عمل جراحي با CAD زركسيون آنوريسم بطني تعويض دري ه نارسائي ايسكمي ميترال گذاشتن دفيبريالتور ترميم سوراخ ديوار بين دو بطن ناشي از 7

8 ايسكمي عوامل ماشر در مورتاليتي: 4- اين عوامل براسا شدت تشير بر پيش آگهي امتيازبندي اند. نشوان داد شود كوه مجمووع ايون امتيازهوا شد ميتوانند تا حدودي كه قابل اعتماد نيز هسوتند درصود مورتاليتي را پيشبيني نمايند: مورتاليتي %3 %7 %11 % امتياز %34 21 < امتياز 7 امتياز 12 امتياز 21 امتياز 11 امتياز 2 امتياز 4 امتياز 1 امتياز 5 امتياز 4 امتياز 5 امتياز 7 امتياز 2 امتياز 5 سال سن سال سن سن 41 سال < - اورژانس بودن عمل جراحي %31-49 %31 > LV dysfunction EF EF چا جنسيت زن عمل دري هاي ميترال 60 mmhg < PAP آئورت گراديان فشار 120 mmhg همرا با آنوريسوم بطون CABG 4

9 9 - وابسووتگي بووه دياليز 11 - عمل IABP قبووول از mmhg < SBP DM چواقي ماور < 1/5 برابر 3 reoperation - بار اول بار دوم امتياز امتياز امتياز امتياز امتياز امتياز امتياز حوواالت خطرنوواك راشووكاالت حوواد سوواختماني شوووك كارديوژني و CRF - امتياز موارد نادر ديگور رپواراپل ي وابسوتگي آسم شديد Pace maker CHD در بالغين و غير 2-11 * بررسي سيستمها : سيستم قلبي عروقي كليوي سيستم گوارش سيستم نورولوژي سيستم قلبي عروقي: سيستم تناس سيستم غددي امتياز سيسو ووووتم جهت بررسي اين سيستم بايد معيارهاي زير را بودانيم: مصرف كل اكسي ن بدن اندكس قلبي (VO2) ميزان اكسي ن وريودي (PVO2) CI فشار خون شرياني نبضهاي انتهوايي اندام ت تاني حورارت پوسوت رزرو قلبوي و بورون د قلبي o C مصرف كل اكسي ن بدن در شرايط طبيعوي و بوا حورارت برابو ووووووووووووووووووووووووووووووووووووووور V O 2 = 155ml / min m 2 و از معادل زير بدست ميآيد:

10 = (CO) (CaO 2) ر 2) (CVO م تواي اكسي ن وريدي م تواي اكسي ن شرياني بروند قلب مصرف كل اكسي ن بدن V O 2 CaO2 = 1/34 SaO2 + رHb PaO2 1/113 = 21 CVO2 = 1/34 SVO2 + رHb PVO2 1/113 = 15 V O 2 = CO CaO2 رCVO2 شايعترين علت پائين بودن نسبي مصرف اكسي ن در چند ساعت اول بعد از عمل قلب بواز بواقي مانودن اشورات هيپوترمي يا hypothermia) (Residual ميباشد. از علل ديگور آن كاهش فلوي مويرگي و ناهمگون بودن آن در عضالت و ديگر بافتهاي بدن است. براي اصوالح ايون حالوت بوه شورايط طبيعي و برگشت جريان خون به وضعيت اوليه چهوار توا هشت ساعت زمان الزم است اموا اگور ايون كواهش مصورف اكسي ن براي بيشتر از چند ساعت دوام پيدا كند خطور مورتاليتي باال است و در واقع شوك وجود دارد يا فلوي مويرگي منظمي براي بعضي از ارگانها وجود ندارد و يا اينكه مصرف اكسي ن در سلول مختل شد است. 31 mmhg وقتي ميزان اكسي ن وريدي (PVO2) كمتور از - باشد احتماال برون د قلب ناكافي است و اگر زيور 23 باشد يعني نارسائي شديد قلب وجود دارد. البته بايود توجه داشت در صورتي كه اين ميزان اكسي ن طبيعوي يوا نزدي به آن باشد نميتوان اين اطمينان را بدست آورد كه حتما برون د قلب كافي است مگر اينكوه مصورف كول اكسي ن بدن و حرارت آن طبيعي باشد. اندكس قلبي (CI) در بالغين بايد حوداقل دو ليتور - در دقيقه به ازاي m 2 در چند ساعت بعد از عمل جراحوي قلب باشد و براي صبح روز بعد بايستي 2/4 ليتر باشد. البته شيرخواران و ب ههاي كووچكتر بوراي رونود خووم نياز به برون د قلبي باالتري دارنود اموا در اينهوا 11

11 نيز در ساعت اوليه بعد از عمل اندكس قلبوي پوائينتر از 9-12 ساعت بعدي است. - فشار خون شرياني ي معيار ناكافي جهوت ارزيوابي برون د قلبي در ساعات اوليه بعد از عمول اسوت چوون مقاومت عروقي سيسوتمي حالي كه بروند قلبي (SVR) (CO) باالسوت و لوذا شوايد در پائين است بيمار يو فشوار خون شرياني نرمال و يا حتي باالتر داشوته باشود. در ضمن در بيماران با بيماريهاي مادرزادي سيانوتي قلب (CHD) اين تمايل وجود دارد كه در ساعات اوليوه بعود از عمل عليرغم بروند قلبي خوم ي فشار خوون پوائين داشته باشند كوه ايون مسوئله بخواطر عوروق كووالترال غيرطبيعي و پائين بودن SVR شانويه به هيپوكسي و پلي سيتمي ميباشد. كال ميتوان اذعان داشت كوه اگور فشوار شرياني متوسط (MAP) - كمتر از %11 ميزان طبيعوي بيموار باشد احتماال سير بعد از عمل خوبي ندارد. HR و ريتم در صورتي كه ريتم سينوسي باشد تعداد ضربات در يو م دود وسيعي از قابل قبول بوود و بوا حيوات مطابقت دارد به طوري كوه در نووزادان توا 191 و در افراد باالي 15 سال تا 131 در دقيقوه ميتوانود طبيعوي باشد. اما اگر اين ريتم مثال بصورت جانكشنال درآيود آنگا بعلوت عودم وجوود انقبواض دهيلوزي ميوزان CO ميتواند %11-15 افت كند. البته ريتم جانكشونال گوذرا بود و براحتي با Pace maker قابول رفوع اسوت. ريوتم AF بطور شايعي بعد از عمل ديد ميشود و در صورتي كه از قبل از عمل وجود نداشته ميتوان بوا ديگوكسوين و يوا آميودارون آن را برطورف كورد. ايون حالوت معمووال در افراد مسن ديد ميشود. 11

12 Cardiac Reserve - CO توانائي بالقوة قلب در افزايش و يا حداقل نگهداري در جوام به اتااقات ناگهاني از قبيل افزايش مصرف اكسي ن افزايش مقاومت را خروجوي ميزان بازگشتي دو عامل چگونگي (Afterload) (Preload) Contractility ETT يوا كواهش وريدي است كه عمدتا بسوتگي بوه و چگونگي فلوي كرونر دارد. رتست ورزش اين توانائي را بررسوي ميكنود. در بيماراني كه ت ت عمل جراحي قلب بواز قورار ميگيرنود بايستي جهت ي دور ريكاوري خووم عوالو بور رتوانائي بالاعل قلب Performance Car. Reserve خوبي را نيوز داشوته باشود اگور رزرو قلبوي ناكوافي باشود در جووام بوه اتااقات ناگهاني نميتواند جبران كند و ممكن است مر ناگهاني پيش بيايد. ايون رزرو قلبوي توا حود زيوادي بستگي به وضع قبل از عمول دارد. بوه طووري كوه شودت بيماري در صورتي كه تمام تووان قلوب را مصورف كورد باشد ديگر نميتواند بطور موفقيتآميزي استر عمول و مشكالت Post OP Cardiac Output - را ت مل كند. دو روش خوم و قابل قبول براي بررسي كاايت بروند قلبوي عبارتنود از: بررسوي نبضهواي انتهوايي انودام ت تاني و بررسي حرارت پوست بدن بيمار. ميوزان ادرار و پتاسيم سرم ي روش مايد و غيرمستقيم بوراي بررسوي بروند قلب ميباشند اوليگوري در ساعات اوليوه بعود از عمل خصوصا در نوزادان و شيرخواران القاء كننود بروند قلبي پائين ميباشد. هيپركالمي افزايش يابند در عرض چهار ساعت با كنترل هر 2 ساعت ي معيار حسا در نوزادان و شيرخواران است. معموال هيپركالمي همرا و همزمان با كاهش حرارت پوسوت پوا و افوزايش حورارت قسمت فوقاني مري است اما معموال اين هايپركالمي قبول 12

13 از اسيدوز و افت فشار خون ايجاد ميشود. گيري جهوت بررسوي ميوزان بوروند قلبوي از انوداز گازهاي خوني و وضع اسيديتي خون استااد ميشوود ولوي اين غيراختصاصي و غيرحسا است. اسيدوزمتابولي بعود از عمل قلب بعلت ايجاد اسيد الكتي بود كوه در خوون اسوت 1/7-2/1mmd/L گيري ميشود. ميزان طبيعي آن انداز برسد يعني اسيدوز متابولي متوسوط وجوود 5 و اگر به برسد يعني اسيدوز متابوليو شوديد 11 دارد و اگر به دارد. معموال بعد از عمل قلبي اسيد الكتي باال مويرود ولي اگر قرار باشد ي دور ريكاوري طبيعي در پيش رو ساعت به مقدار طبيعوي داشته باشيم بايد در عرض كاهش يابد. بروند قلوب در يو فورد طبيعوي در حوال اسوتراحت 2/2 تا 4/4 ساعت است كه بعد از عمل قلوب بواز L/min/m 2 به 3/5 2/5 ميرسد ولي 4-6 ساعت بعد از ايون اتموام عمل اين مقدار بيشتر ميشود و روز بعد از عمل باز هم بيشتر ميشود. بروند قلب بعود از عمول بواز بوا سون بيمار نووع ضوايعه قلبوي شودت بيمواري طوول مودت استااد از CPB مدت زمان كالما آئورت تعداد ضربان قلب و فشار خون بيمار رابطه دارد. اگر انودكس قلبوي بيمار يا همان بروند قلب در سواعات اوليوه بعود از عمل كمتر از 1/6 و در عرض 24 ساعت بعد از عمول كمتور از 2 باشد ردر شيرخواران به ترتيب 2 و 2/2 نميتووان انتظار ريكاوري آساني را داشت عالئم Low Co شامل تاكي كواردي افوت فشوار خوون بيقوراري اضوطرام كواهش هوشياري كاهش ادرار اسيدوز متابولي تواكي پنوه و آهسته شدن. Capillary refilling براي ي بروند قلبي خوم سه چيز بايد مهيوا باشود Afterload Preload رپيشبار رپسبوار و نيوز myocardial preload 13

14 با طول ساركومه در آخر دياستول يعني با تغييور حجوم بطن از اول تا آخر دياستول رابطه دارد. ايون تغييور حجم به نوب خود با فشار Transmural در طوول دياسوتول كمپليانس و ضخامت ديوارة بطني و ان ناي ديوارة بطون يا اشر الپوال رابطوه دارد. فشوار تورانس موورال از تااوت فشار داخل بطن در انتهاي دياستول و فشار داخل پريكارد بدست ميآيد و با فشوار دهليوز حجوم خوون و ظرفيت وريدي سيستمي رابطه دارد. تغييرات ايجاد شد در كمپليوانس ميوكوارد بعود از عمل جراحي قلب عمدتا بخاطر تغييورات ايجواد شود در مقدار آم ميوكارد است. بستن پريكارد و استرنوم بعود از عمل قلب باز باعث افزايش فشار داخول پريكوارد و لذا كاهش فشار ترانس مورال و فانكشن قلب ميشود. بعد از جراحي قلب اگر دري ههاي A-V سالم باشوند اكثور تغييرات حاد ايجاد شد در پر لوود هور بطون را بوا م اسب فشار متوسط دهليز مربوطه ميتوان فهميد. در حالتي كه دهليوز نرموال باشود LVEDP بوا فشوار متوسط دهليز مربوطه برابر است اگر بيماري عروق ريه و يوا ادم قابو ل توجو ه ريو وي نباشو د آنگو ا فشو ار دياستولي شريان ريوي تقريبا برابر با فشار دهليز چا خواهد بود. Afterload هموان systolic wall stress اسوت و بسوتگي بوه فشوار سيستولي بطني چگونگي ان ناي داخل بطني بعلوت حجوم خون داخل آن راشر الپوال ضوخامت بطنوي و شكل بطون دارد. در اواسط سيستول ضخامت بطون بيشوتر از تعبيوه زمان دياستول است و اين كار باعث كاهش استر ديوارة بطني يا كاهش مقاومت را خروجي بطن ميشود. در اكثور بيماراني كه عمل قلب ميشووند بعلوت افوزايش مقاوموت آرتريولهاي سيستمي تمايل به افزايش فشار خوون بعود 14

15 از عمل وجود دارد كه اگر فشار متوسوط بيشتور از %11 افزايش يابد آن را با و يا SNP TNG درمان مويكنيم البته اگر بيمار قبل از عمل هم فشار خون باال داشوته است جهت حاظ جريوان خوون نبايود آن را خي لي پوائين آورد. عوارض فشار خون باال بعد از عمل قلب بواز عبارتنود از: افزايش Afterload و لذا كاهش SV - افزايش فشوار بوه جدار آئورت و احتمال خطر پارگي آئورت در جاهائي كوه بخيه خورد است افوزايش متابوليسوم بطنوي و تشوديد ايسكمي قلب. Contractility در طول عمل جراحي قلب و اوايل آن در صورتي كه قلب فانكشن خوبي نداشته باشد. معموال يو فواكتور م ودود كنند است كه اگر دري وههاي A-V دهليزي هر بطن كه باالتر بود يعني سوالم باشوند فشوار VEDP آن باالتر است يعني همين بطن كاركرد خوبي ندارد و درمان را متوسوط آن ميكنيم وقتي ي تغيير در CO را نتوان با Preload Afterload توجيه كرد بايد بوه فكور Contractility و باشويم در اين موارد ميتوانيم از اكوكارديوگرافي كم بگيريم. علل اختالل حاد و افت CO - عدم كاايت عمل: بعد از جراحي قلب باز ميتواند به علت وجود شانت باقيماند داخل يا خارج قلبي انسداد در مسير نارسائي دري وهها اخوتالل در گرافتها رترومبوز اسپاسم و يا فشار خارجي روي قلب رتامپوناد باشد. اگر بعد از عمل بروند قلب پوائين و فشار دهليز باال بود بايد به علل ديگر فكر كرد. - اختالل در Contractility با اكو ميتوان ربخصوص TEE سه نكته را بررسي كورد 1- حركو ووووووووت ديوار هو وووووووواي بطنو ووووووووي 15

16 . با داشتن اينها ميتوان مشخص كرد كوه ESV -3 EDV -2 آيا افت بروند قلب بعلت اختالل ميوكارد است يا رزرو قلبي بيمار در مقابل افزايش استر مختول شود اسوت. بررسي CK-MB در اين زمينه كم كنند است. - تامپوناد حاد وقتي در اوايل بعد از عمل بروند قلوب افوت پيودا ميكند بايد هميشه تامپونواد حواد قلبوي را در نظور داشت كه ميتواند بعلت وجود خون و لخته دور قلب و يا به علت ادم ميوكارد و گشاد شدن حاورات قلبوي باشود. اينها حتي در صورت عدم بستن پريكوارد هوم ميتواننود ايجاد شوند. در نووزادان و شيرخواران اتسواع حواد بطني رراست بدنبال حمله PH ميتواند باعث تامپونواد غيرمعمول شود كه با باز كردن فووري اسوترنوم بهبوود مييابد و بخاطر اين پديد است كه در بيمواران خيلوي بدحال توصيه ميشود استرنوم و پوسوت را بعود از عمول براي حدود 24 ساعت باز نگه داريم و بوا اسوتااد از ي اليه مصنوعي موقتا زخوم را ببنوديم و وقتوي بوراي مدتي بروند قلب و شرايط بيمار خوم باشود بيموار را مجددا به اتاق عمل برد و استرنوم را ميبنديم. در صورتي كه شرايط بيموار خووم باشود اموا سوريعا همودينامي دچار اختالل شود و نتوان دليلوي بوراي آن پيدا كرد احتماال علت آن تامپوناد حاد است. معموال در اين مورد درناژ لولههاي دور قلب زيواد اسوت ولوي در درجات بعد درناژ قطع ميشود. در راديوگرافيهاي سوريال پهون شودگي مدياسوتن را ميتوان ديد. فشار خون شرياني افت پيدا كورد و نوبض پارادوكس با فشوار دياسوتول و دياسوتول بهوم نزديو جايگزين آن ميشود در ضمن جوام به اينوتروپهوا ضوعيف است اكوكارديوگرافي سريع كه ي وسويله مهوم تشخيصوي 16

17 است بايد در اين مرحله درخواست شود. - افزايش حاد Afterload كارهائي نظيور ساكشون كوردن حلول و لولو تراشوه بيقراري هايپركاپني هيپوكسي و درد ميتوانند باعوث افزايش فشار خون و لذا افزايش مقاومت را خروجي بطن چا ميشود كه به همرا اختالل در رزرو قلبي در اوايول بعد از عمل ميتواند باعث افت بروند قلب شود. - آريتميها: آسيب وارد هنگام عمل به يوا His Bundle و يوا A-Vnode به علت هيپوكسي و داروهواي اسوتااد شود ميتوانود باعث برادي كاردي و افت بروند قلب گردند. آريتمي هم اينكه بعد از عمل قلب هم ميتواند بصورت م ستقل و بعنوان يو عارضوه از بوروند قلوب پوائين ايجاد شود. اين عوارض بعلت بيشباتي الكتروليتي بطون و يوا بو ه علوت آريتميهو اي دهليو زي ايجو اد ميشو ود. آريتميهاي بطني شامل و VF بوود و بايسوتي VT PVC EKG حتما تا 44 ساعت بعد از عمول مانيتورينو دقيول انجام شود. اگر آريتميهاي ب طني با دادن دارو سوريعا كنترل شوند معموال خوشخيم هستند و اينها بودون دارو مرخص ميشوند ولي اگر آريتمي بطني را نتوان بوا دارو كنترل كرد معموال پيش آگهي خوبي ندارند و بايود بوه فكر Defibrillator) (Automatic Implantable Cardioverter بود. AICD اگر ساعت بعد از عمل PVC ها ادامه پيدا كنود بايد به فكر مشكالت سختتر افتاد. در درصد بيماران بالغ كوه عمول قلوب بواز AF ميشوند ايجاد ميگردد كه مورتواليتي و مورتيوديتي را افزايش نميدهد ولي زمان ريكاوري را طوالني ميكند. AF اگر در بيماراني ايجاد ميشود كه قوبال سوابقهاي از اين ريتم را داشتهاند زياد مهم نيست ولي اگر بعد 17

18 از عمل ايجاد شد باشد بايد توجه بيشتري به بيموار نمود. عوامل مستعد كنند ميباشد. AF شامل سن باال COPD و CRF Junctional Ectopic Tachycar دري ههايي كه بعد از عمول دچوار بلوك شد اند ميتواند ي مشكل جدي باشود كوه در ايون صورت پوائين آوردن باشد. BT در حود o C ميتوانود مايود - طوالني بودن زمان پما اين خود ميتواند بعنوان ي عامل براي افت بوروند قلبي باشد. بطووور كلووي ميتوووان علوول تقسيمبندي نمود: Low Co -1 كاهش Preload A B C D E را بوودين صووورت. هيپوولمي خونريزي 1- گشاد شدن عروق ناشي از گرم شدن مجدد بيمار 2- داروهاي گشاد كنند عروق 3- مخدرها 4- آرامبخشها 5- تامپوناد قلبي PeeP PPV و نارسائي بطن راست (PH) انااركتو بطن راست 1- افزايش فشار عروق ريوي 2- SVR پنوموتوراكس P.) (Tension Afterload انقباض عروق رافزايش افزايش مايعات 2- افزايش A B 14

19 CPB Contractility 1- انسداد زودر گرافتهاي كرونري MI -2 كاهش EF 3- ايسكمي يا 4- عدم خونرساني كافي به ميوكارد عدم م افظت كافي قلب در زمان 5- اسپاسم عروق كرونر 6-3- كاهش هيپوكسمي اسيدوز و هايپركاپني 7- تورم ميوكارد 4- تاكي ديس ريتمي برادي 4- تاكي كاردي همرا با كواهش مودت زموان الزم 1- براي پر شدن بطنها آريتميهاي دهليزي رنبودن انقباض دهليزها 2- برادي كاردي 3- آريتميهاي بطني 4- نبودن نظم بين انقباض دهليز با بطن 5- اختالالت الكتروليتي اسيدوز هيپوكسمي 6- عروقوي و سندرمهاي همرا بوا ناپايوداري قلبوي 5- كاهش فشار خون SVR سپتي سمي هيپوتانسيون بعلت كاهش در اوايل وضعيت هيپرديناميو عروقوي و بعودا A B C دپرسيون ميوكارد واكنش آنافيالكتي رم صوالت خوني و داروها نارسوائي آدرنوال راوليوه كسواني كوه قوبال D E كورتون ميگرفتند واكنش به پروتامين 6- دپرسيون فارماكولوژي F 19

20 داروهاي بيهوشي داروهاي كارديوتوني A B ريس فاكتورهاي : Low Cardiac Output اين عوامل ميتوانند مربوو بوه خوود بيموار و يوا مربو به نوع عمل جراحي باشود. بعضوي از بيماريهواي قلبي خود عامل خطر م سوم ميشوند. چوون بعود از عمول خيلي سريع اصالح نميشوند اما بايد در نظور داشوت كوه اگر بيماري قبل از عمل مشكل زيادي نداشته و كارهواي معمول خود را بخوبي بانجام ميرسواند و پوس از عمول دچار Low Co شد اين فرض پيش ميآيود كوه يو ضوايع جديد هنگام عمل جراحي به وي وارد شد اسوت كوه ايون آسيب به ميوكارد در حين عمل اتااق ميافتد. معموال عمل جراحي مانند تعويض ي دري ه يا بستن ي سوراخ اشر خوم و فوري روي بوروند قلوب دارد و لوذا معموال خود عمل جراحي باعث بهبوود كوار قلوب ميشوود. مهمترين ريس فاكتور بوراي Low Co در اوايول بعود از عمل به غير از نقص در عمل جراحي عبارت است از عدم تناسب بين ايسكمي ميوكوارد ناشوي از كالموا آئوورت و ماشر بودن كارهوايي كوه بوراي حاوظ ميوكوارد انجوام ميشود. آمبولي هوا در عروق كرونر هنگام برقراري پما ميتواند براي قلب مضر باشد اما معمووال اگور قلوب از گردش خون بعلت وجود CPB حذف شد باشود معمووال ايون هوا سريعا وارد سينو كرونري شد و اشر بدي روي قلب ندارد. بايد دانست كه Low Co در دورة اوليوه بعود از عمول خود به خود بهبود نمييابد چونكه قلب در اين دور در ي حالت آسيبپذير است و افت بروند باعوث اخوتالل در فلوي كرونر شد كه اين ميتواند وضع بيمار را وخيمتر نمايد. بنابراين بايد اين حالوت را بوا روش تهواجمي 21

21 درمان كرد و اكثر بيماران هم به درمان جوام ميدهنود چون كار قلبي ي تا دوز بعود بهتور ميشوود و عارضوه ديرر هم ايجاد نميشود مگر اينكه علوت افوت بوروند قلب بعلت ي ناحي وسيع نكروز باشد. درمان : Low Co اولين قدم در درموان يو شورايط بود هموديناميو اطمينان از اين مسئله است كه تامپونادي وجود نودارد در صورت ش به اين واقعه در صورتي كه علوت خوونريزي باشد عمل فوري انديكاسيون دارد ولي اگر علوت گشوادي حاد قلوب باشود بايود اسوترنوم و پريكوارد را بواز نگهداري كرد. علل قابل اصالح غيرقلبي راسيد و بواز الكتروليتي و تناسي بررسي و جبوران شوود. در صوورت وجود ايسكمي ميوكارد يا اسپاسم كرونري آن را درموان كرد. دومووين قوودم درموواني دسووتكاري Afterload Preload HR Contractility و بهبود روند اكسي ناسيون بوافتي اسوت بايد پر لود را با رساندن بوه حود ايود آل رسواند و LAP = mmhg HR را بوا Pacemaker آريتميهووا را كنتوورل كوورد. در صووورت وازوديالتورهو ا و بو ا تجو ويز اينوتروپهو ا رساند. اگر عامل بوه بوه و 151<SVR بووا CI>2 l/min/m2 Low Co بطن راسوت باشود RAP را بوه 14mmHg باال ميبريم چون باالتر از ايون باعوث آسويت پلوورال افيوژن و افت بروند قلب ميشوود در صوورتي كوه LAP برد شود ممكن است ادم ريه ايجاد 15-14mmHg باالتر از شود. در مواردي كه بطن راست عامل م دود كننودة بوروند قلبي است بعد از تنظيم بايد Afterload Preload بطن راست را تنظيم كرد. ندرتا در بيماران با گرفتاري ميتورال 21

22 طو ول كشو يد و يو ا در بيمو اران بو ا CHD و تغييو رات انسدادي و عروقي ريهها بعلت فشار باالي شريان ريووي ممكن است اختالل كار بطن راست ايجاد شود كه ميتوانود كار قلب را م دود نمايد. در اين صورت كاهش (Right RVA Ventricular Afterload) با نيتروپروسايد و TNG يوا فنتووالمين سوواعت بووا ميتواند خيلي مايد باشد. شوويرخواران و نوووزادان را تووا هاي عضالني و فنتالين بيهوش نگه مويداريم توا شلكنند از حمالت PH جهوت بهبوود و افزايش RVA Contractility SVR دوبوتامين ردر صورت جلوگيري كنيم. از دوپوامين ردر صوورت كواهش SVR باال ايزوپروترنول در صورتي كه اختالل كار بطن راست ربعلت اشرات مطلوم روي مقاومت عروق ريوي آمرينون اپي نارين و پس از طوي شدن مراحل حاد ديگوكسوين اسوتااد ميشوود. اگور 25- : 27%>HCT IABP بود خون داد ميشود. در صورتي كه اقدامات غيرتهاجمي فووق باعوث بهبوود بروند قلبي نشد آنگا به فكر IABP دو دليل استااد ميشود: 1- كاهش دادن ميافتيم. اغلب به SVR Afterload يوا هموان و در نتيجه تقويت قلب نارسا و به ايون دليول بهبود بخشيدن به جريان خون به اعضواي بودن ربوروند قلب- فشار خوون و احتقوان وريودهاي ريووي 2- كواهش ايسكمي ميوكارد و با افزايش فلوي كرونر و كاهش مصرف اكسي ن IABP باعث كاهش مصورف اكسوي ن ميوكوارد را از طريل افزايش فلوي كرونر در دياستول ميكند. موارد شايع استااد از : IABP 1- شوك كارديوژني بعد از عمل جراحي قلب %51 %22 2- درمان عوارض MI الف- شوك كارديوژني بدنبال MI 22

23 MI م- VSD بدنبال MI ج- MR بعلت 3- ايسكمي ميوكارد كه به درمان مديكال جوام ندهد الف- Preinfarction آن ين آن ين م- Postinfarction ج- تاكسي ديس ريتميهاي مقاوم به درمان 4- قبل از عمل جراحي بطور پروفيالكتي LV الف- ديس فانكشن شديد Unstable angina + left main م- استنوز شديد 5- بيماري توأم دري هاي و كرونوري كوه همورا بوا نارسو ووووووائي پمپو وووووواژ قلو ووووووب يو ووووووا Unstable Angina باشد. بيشترين موفقيت در كارگذاري IABP و ترخيص بيمواران از بيمارسوتان در بيمواراني اسوت كوه ايسوكمي و يوا هايپرتروفي بطون چوا داشوتهاند ر %55 بوود اسوت. و كمترين موفقيت در اختالالت دري هاي كارديوميوپاتها و PH ميباشد. از را شوريان فموورال وارد آئوورت نزولوي شود و بالون آن را كه از جنس التكس ميباشد با 41 سيسي گواز هليم پر ميكنيم. در صورتي كوه نتووان از را شوريان فمورال مشترك گذاشت ركه اكثرا علت آن آترواسكلروزيس شديد اسوت بايود قبول از اتموام CPB از را آئوورت صعودي گذاشت و وقتي نياز به خارج كردن آن شد مجددا به اتاق عمل برد و آن را خارج ميكنند. : موارد منع مصرف IABP نارسو وائي دري و وه آئو وورت ديسكسو ويون آئو وورت آرترواسكلروز شديد آئورت و عروق م يطي وجود گرافوت شرياني در م ل آئورت سينهاي : عوارض IABP 23

24 كال حدود %15-21 كساني كه از بالون استااد ميكنند دچار عارضه ميشوند كه ميزان عووارض عروقوي حاصول از گذاشتن و برداشتن آن حدود %3 است. شوايعترين عارضو آن بروز مشكالت ايسكمي است. 1- باز شدن بالون ت ري unipolar 151<HR - A B C D دهليزي ربايد از نسبت 1:2 استااد كرد. ديس ريتميها كاهش يا خالي شدن گاز داخل بالون و لولهها PLT 2- ترومبوسيتوپني بايد چ روزنه شمارش داشت علت آن بطوور كامول مشخص نيسوت كوه آيوا مربوو بوه داروهوا رهپوارين آمرينون سايمتيدين است و يا مربو به صدمه ناشوي از بالون رباز و بسته شدن بالون و صودمه آن بوه PLT ها 3- عوارض عروقي ديسكسيون آئورت پارگي شريان ايلياك يا آئورت هماتوم اطوراف ادوانتويس پاراپل ي ناشي از A B C D E F آئورت آمبولي ذرات آترواسكلروتي آمبولي عروق احشايي ايسكمي كليهها اگر بالون خيلي پائين باشد كاهش فلوي شريان Int.M G. اگر بالون بويش از حود باال باشد و وارد شريان سام كالوين شد باشد. ايسكمي در نواحي ديستال عروق شايعترين عارضه كه در %5 ايجاد ميشود و بخصووص در خانمها با عروق فمورال كوچ ديد ميشود بايد بوراي 24

25 پيشگيري شود. PTT H حدود 1/5 الوي 2 برابور معموول نگهوداري ايسكمي پيشروند اندام ت تاني. I K L بخصوص در سويگاريها وجوود ايسوكمي حواد در زموان گذاشتن بالون و يا بالون در زماني گذاشوته شود كوه بروند قلبي بسيار پائين بود است. آمبولي يا ترومبوز شريان كليوي ايسكمي نخاع CVA M مدياستينيت: بيشوتر در روش وارد كوردن IABP IABP طريل آئورت صعودي 4- عاونت براي خارج كردن از در مواقعي كه بروند قلبي خوم بود و استااد از اينوتروپها در حداقل هستند اقدام ميشود. معموال ساعت بعد بتدريج بوالون را خوارج ميكنند. هم نين هنگامي كه عوارضي مثل ايسكمي در پا اشكال در كاركرد بالون ترومبوسيتوپني و عاونت ناشي از بالون ايجاد شد باشد آن را خارج ميكنند. اگر بعد از خارج نمودن IABP اختالل در گوردش خوون اندام مربوطه پيش آيد و در م ول همواتوم تشوكيل شود بايد سريعا بيمار را به اتاق عمل بورد و زيور ديود مستقيم ناحيه را ترميم كرد. با بهتر شدن بيمار بتودريج داروهوا را كوم و قطوع ميكنيم. اولين دارو آلااميتي ها هسوتند كوه بتودريج Taper&off ميشووود. در مرحلوو دوم اينوتروپهووا مثوول اپينارين دوپامين و آمرينون را قطع ميكنيم. - در صورتي كه با ايون اقودامات نتووان بي مار را عليرغم دادن كاتكول آمينها و استااد از جودا كورد آنگوا الزم اسوت از IABP از پما (Ventricular Assist Devices) VAD 25

26 ECMO استااد كرد. - روش ديگر كه ممكن است استااد شود (Extra Carporeal Membrane Oxygenation) ميباشد. كه ميتوان جانشويني بوراي قلب و ريه مصنوعي است. سيستم تناسي بعد از عمل جراحي قلب بواز ريوه نسوبت بوه سواير ارگانها غير از قلب تمايل بيشتري براي ايجاد اخوتالل عمل خايف و گذرا دارد. چون بعد از برقراري پما كامل يا نسبي جريان خون ريه قطع ميشود و اين امور باعوث از دست رفتن حالت زند و سالم مويرگهاي ريوي شود و ناوذپذيري آنها را و هم نين فعاليت گلبولهواي سوايد را زياد ميكند و ادم ريوي ايجاد ميشود. در ضمن تمايل زيادي بوه آتلكتوازي خصوصوا در لووم ت تاني ريه چا دارند. علل ديگر گرفتاري ريهها ضربه مستقيم به ريه تجمع ترش ات در راههاي هوايي و آسيب به عصب فرني خصوصا در سمت چا اسوت. يو را بررسوي فعاليت ريوي انداز گيري گازهاي خوني است و لي وقتوي بيمار خوابيد و به آرامي توناس كورد و در CXR نرموال است يعني بيموار دورة ريكواوري خووبي را در پويش رو دارد. ABG پارامتر A-aDo2 حدود %3-15 ربعلت شانت داخول ريوي افزايش مييابد. آتلكتازي لوم ت تاني ريوه چوا به مراتب از آسيب عصب فرنيو سومت چوا شوايعتر اسوت معموال پس از 6 ما بهبود مييابود. يو عارضوه ديگور خونريزي واضح در داخل نسج ريه است كوه بعود از قطوع پما ايجاد ميشوود و شويوع آن كوم اسوت. ايون عارضوه ميتواند باعث انسداد جدي راههاي هوائي و اختالل ريوي و يا ادم لوكال ريووي شوود و بيشوتر در افوراد مسون اتااق ميافتد. 26

27 : Risk factors براي ايجاد بيماري ريوي در بعود از عمول ممكون اسوت فاكتورهاي خطر شامل موارد زير باشد: 2 سوال ردر 1- عامل مربو به خود بيمار مثل: سن > ب هها تمايل به ادم ژنرايز بودن بعود از است سن CPB PH 61 سال COPD < زيواد حتي اگور مقاوموت ريوه طبيعي باشد. راين بيماران مسوتعد بوه كريوز حواد PH هستند. هيپوپالزي آلوئولي سندرم داون و آميودارون. 2- عوامل مربو به چگونگي انجام عمل جراحوي مثول: نوع اكسي ناتور ردر غشايي آسيب كمتر از نووع حبوابي است طوالني شدن زمان پما افوزايش ميوزان بعضوي از اجزاء كمپلمان سرد كردن موضعي قلب رخصوصا وقتي كوه بجاي آم سرد از تكههاي يخ استااد ميشود آسويب بوه عصب فرني چا را افزايش ميدهد. -3 وقايع Post OR : باال بودن فشار دهليز چا طووالني بودن زمان اسوتااد از ونتيالتوور فلوج عصوب فرنيو رخصوصا ب هها در بيماري كه مسير طبيعي بعد از عمول قلب باز را طي ميكند گرفتاري خايف ريوي بتدريج بوا به حركت درآمدن بيمار و فيزيوتراپي سينه خوم ميشود. اما اشراتي از اين اختالل ريوي تا 11 روز بعد از عمل هنوز وجود دارد. گاهگاهي مايع جمع شد هنگام پما در سنج بينابيني بعد از ساعت از عمل يعنوي زمواني كه بيمار در بخش Post-ICU ميآيد وارد جريان خون شد و با توجه به اينكه كليهها آمادگي دفع را ندارند باعث افزايش فشار دهليز چا وريدهاي ريوي ميشوود و بيموار دچار تنگي ناس ميشود. در اين مواقع ممكن است بيموار C R نرمال داشته و افزايش وزن و احتبوا موايع نيوز ندارد. درمان اين حالت ديورتي است. بعضي اوقات روز دوم يا سوم بعد از عمل بيماري كوه 27

28 مسووير خوووبي داشووته دچووار سوورفه و ترشوو ات غلوويظ تراكئوبرونشيال ميشود و تنگوي ناوس و تواكي پنوه وي همزمان بهبود مييابد. علت اين امر مربوو بوه زموان پما بود و ناشي از خروج پروتئينهواي پالسوما و ورود اسوت. حجمهواي ريووي بعود از اعموال آنها به آلوئول جراحي قلب بطور برگشتناپذير بعلت ايجاد مناطل كوچو ادم مخاي ريوي مايع پلور و كواهش آتلكتازي كوالپس موا 3-6 نيروي دم كاهش مييابود كوه معمووال در عورض بهبود مييابد. جهت اتصوال ريوهها بوه ونتيالتوور از لولوه تراشوه استااد ميشود. بايد صداي تناسي دو طرفه حركوات دو طرفو ه قاسو ه و قرنيو ه اعو داد تنظو يم شو د بو ر روي مهوم در ونتيالتور را كنترل كرد و بعد از هور تغييور دستگا ABG انجام داد. پارامترهاي ونتيالتور در بدو ورود معموال = 4-12 PS min : 11 cmh2o PeeP = 5 cmh2o TV=12-15 cc/kg RR FIO2 : 100% 50% هستند هر چند ساعت و يا PRN و بايد داخل لول تراشه را تخليه نمود تا از باز بوودن داخول آن اطمينان حاصل كرد البته بوه طووري كوه بوه راههواي هوائي صدمه وارد نشود. لوله تراشه موجب حوذف مكانيسومهاي دفواعي راههواي هوائي فوقاني ميگوردد و ريوهها را در معورض پيودايش عاونت قرار ميدهد. Early extubation تصميم مناسب براي هر بيموار اسوت ايون كار باعث كاهش فشار داخل ريه افزايش بهبوود VEDP فانكشن سيستولي بطن و بوروند قلوب و نيوز افوزايش بازگشت ورودي ميشود. براي اكستوبيشن بيمار بايد معيارهاي زير را داشته باشد: 24

29 -3 % 50 FIO 2 < PaO با -2 PH = FIO2 = 100% 45 > PaCO2 4- با مقدار > A-a Do2 10 cc/kg < spont TC 5 cmh2o > PeeP 100 > RR / TV cc/kg < spont TV < MNIP 30 > spont RR MV هم نين نبايد بيماران را بطور زودر اكستيوم كورد زيرا باعث: 1- كاهش 2- ضرورت استااد از نالوكسان 3- پيدا شدن موارد ديگر درمان اختالالت هموديناميو reintubation در حاليكه شرايط ايود آل فوراهم نيسوت بخصووص در بيماران با لولهگذاري مشكل 5- مشكل بيشتر در كنترل خونريزي و آريتمي -4 Reintubation وقتي است كه پس از extubation بيمار 51 <PaCO2 ردر عرض 4 ساعت يا كمتر افوت بوروند قلوب اشوكال تناسي بصورت exhaustion رتنگي ناس و عدم توانايي در ناس كشيدن وجود ترش ات فراوان در ريوه و عودم توانوائي بيمار در سرفه ماشر پيدا كنود. در شيرخواران و نوزادان بيش از Prolonged Intubation بخصووص 14 روز ميتواند باعث عوارضي چون فلج عصب فرني شود. هم نين پنوموتووراكس و برونكواسپاسم از مشكالت ديگر لول تراشه است و اگر مجبور به نگهداري لوله تراشه بويش از 11 روز هسوتيم بهتر است بيمار تراكئوستومي انجام دهد. مزاياي تراكئوسوتومي: 1- بيموار راحوتتر اسوت 2- تميز كردن ريهها بهتر و راحتتر صورت ميگيورد 3- از صدمه مداوم به راههواي هووايي جلووگيري شوود. گواهي مواقعي امكان جدا كردن بيموار از دسوتگا ونتيالتوور 29

30 نيست كه علت آن افزايش حجم مايعات كل بدن نارسوائي احتقاني قلب اسپاسم برونشها و عاونوت رعلول اصولي ميباشد هم نين استااد از سداتيوها عدم شبات جودار قاس صدري و فلج عصب فرني رعلل فرعي از علل ديگور آن هستند. پس از جدا كردن بيمار از ونتيالتور هنوز درجاتي از هيپوكسمي مشاهد ميشود كه با دفع مايعوات اضوافي از را ادرار بهبود تغذيه كنترل درد و ت ريو بيشوتر بيمار برطرف ميشود. در زمان Post extubation بيموار بايود بطوور موداوم مانيتورينو داشته باشد اكسي ن به وزن قبل از عمل Pulse oximeter 40-70% early mobilization سرفه و تناسهاي عميل براي افزايش آتلكتازي براي بيمار الزيكس تا رسويدن بيموار تشوويل بيموار بوه FRC Incentive spirometer و پيشگيري از اسوتااد ميشوود فيزيوتراپي قاسه سينه بخصوص در بيمواران بوا سوابقه قبلي بيمواري تناسوي انجوام شوود و اسوپري آلبووترل Albuterol شريان آنال ريو مناسو ب بگيرنو د. بيمو اراني كو ه از Internal mam PFT جهت گرافت استااد شود بعلوت بواز شوودن فضوواي پلووور و كوواهش جريووان خووون بووه عضووالت اينتركوستال احتمال وجود پلورال افيوژن و آتلكتازي لوم ت تاني ريه بيشتر است. هم نين در هنگوام انجوام كاهش شديد PEF را نشان ميدهند كه وقتوي chest tube هم باشد اين كاهش بيشتر ميشود. احتمال آسيب به عصوب فرني و اختالل جريان خون ديافراگم و در نتيجه اختالل كار عضله ديافراگم هم ممكن است ايجاد شود. عارضه ديگري كه بعد از عمل قلب ميتواند شديدا كار ريوي را مختل كند كريز PH است اين عارضوه عمودتا در نوزادان و شيرخواران اتااق ميافتد كوه لولو تراشوه 31

31 دارند و بعلت ي عارضه مادرزادي قلبي كه ف شار ريوه را باال برد بود عمل شود اند شوايعترين زموان آن 14 ساعت پس از عمل است. عامل ايجاد اين حالت هيپوكسومي است كه مثال بدنبال ي ساكشن ترش ات حلل و يوا لولوه در بيماري كوه نسوبتا پايودار و بيودار اسوت ايجواد ميشود. در صورتي كه از كاتكول آمينها استااد ميكنند اين حالت سريعتر ايجاد ميشود بدنبال باال رفتن حاد فشار ريه بطن راست بطور حاد گشاد شد و عالئوم تامپونواد ركاهش بروند قلب و كاهش PaO2 ايجاد ميگردد. همورا اين حالت اسپاسم برونشيولها نيز ايجواد ميگوردد در صورتي كه اين عارضه ايجاد شود ميتواند كشند باشد و لذا بايد از وقوع آن پيشوگيري كورد. بنوابراين ايون نوزادان را بوراي 24 سواعت بوا فنتانيول و در Relaxant حالت بيهوش نگه ميدارند و قبل از هر ساكشن كردن نيز بايد از خوام بودن بيمار مطموئن شود و اك سي ن بوا درصد باال رجهت كاهش PVR داد. گاهي تزريل مستقيم SNP بداخل شريان ريوي در موقع حمله ميتواند ماشر باشد. سيستم كليوي: جهت بررسي كاايت فانكشن كليوي قبل از عمل جراحوي سو ندفولي گذاشو ته و سو اعت بعو د از آن را نگو ه ميداريم كه اين كار براي كنترل مقدار ادرار در ساعت و كيايت آن رPH SG K Na و اسموالليتي ميباشد كه ميتواند بازتابي از بروند قلبي حجم مايعوات داخول عروقي تعيوين وضوعيت جريوان خوون م يطوي و فانكشون دستگا كليوي باشد. ادرار بوا كيايوت طبيعوي و حجوم حدود است: 1 نمايانگر نرمال بودن هر چهار عامل فوق cc / kg / h علل اوليگوري در جراحي قلب باز ميتوانود ناشوي از 31

32 گازهاي بيهوشي هيپووترمي افوت بوروند قلوب و باشد. CPB BT هم نين ميتوان با انداز گيري درج حورارت مثانوه واقعي داخل بدن بيمار را بدست آورد. بعضي از روش سوپراپوبي ربعلت راحتتر بودن بيمار و ميزان عاونوت كمتر بجاي سندفولي استااد ميكنند. جهت بررسي اين سيستم ميتووان روزانوه K Cr Urea را بررسي كرد. وقتي فانكشن كليه نرموال باشود 5 > K 40 > Urea ولي > Cr 1 و RBC است. در صورتي كه رن ادرار قرمز بود در آزمايش ادرار نباشد احتماال هموليزي صورت گرفته و هموگلوبين آزاد پالسما بويش از 40 mg / dl اسوت. كه بايد پوس از بررسوي خونهواي تزريول شود ميوزان بروند ادراري را با سرم و ديورتيو افوزايش داد و با بيكربنات آن را قليا كرد تا خطر ARF ARF كاهش يابود. در اعمال جراحي قلب باز در بالغين نوادر اسوت و شيوع آن كمتور از 0.1 درصود در CABG ميباشود اموا در درصد است و علت اصلي آن افت بروند قلبي 1-11 اطاال است. علل نارسائي كليه بعد از عمل جراحي قلب ناشي از اختالالت زمينهاي و حوادث حول و حوش عمل - اختالل كار كليه قبل از عمل CRF قبل از عمول CHD سيانوتي در سنين باالتر شيرخواران يا نوزادان نار جزو علل نارسائي كليه مربو به اختالالت زمينهاي قبول از عمل هستند. اين بيماران اخوتالل فانكشون كليوه از قبل از عمل جراحوي دارنود و در حوين عمول بوا ايسكمي احتمالي تشديد مييابد. و CPB مهمترين و شايعترين علت نارسائي حاد كليه بعود از عمل قلب باز افت ناگهاني بروند قلب در دورة اوليه بعد از عمل است. 32

33 البتو ووه اسو ووتااد از بعضو ووي آنتيبيوتي هو ووا رآمينوگليكوزيدها نيز در بروز نارسوائي حواد كليوه ماشرند. هم نين طوالني شودن زموان اسوتااد از استااد از م لول CPB Prime باالي هموگلوبين نيز خطر اوليوه اليگو وري تنظو يم و رپرفيوزات اوليه با خون غلظت RF را افزايش ميدهد. درموان و Preload Afterload و نيوز دادن دوپامين با دوز كليوي است اگور اينكوار مواشر نبوود الزيكس mg/kg را دو برابر تا حداكثر در صورت داد پس از نيم سواعت ميتووان دوز آن 8 mg/kg 5.5 < K داد. گلوكز انسولين رزين ميدهيم. Cr در نهايت درمان دياليز است كوه در ب وهها ديواليز صااقي و در بالغين همودياليز استااد ميشود. مسير نارسائي كليوي بعد از عمل قلب باز در ب وهها كشند تر اسوت و بصوورت اوليگووري افوزايش يابنود و مقاوم به درمان خود را نشان ميدهند. Urea بتو دريج افو زايش يافتو ه و K سو ريعا بو اال ميرود. در صورت بهبودي معموال عارضهاي بجا نميگذارد. مورتاليتي بعد از باز حدود %51 است. سيستم نورولوژي Post OR ARF در اعموال جراحوي قلوب بسياري معتقدند كه اختالالت عصبي پس از اعمال جراحي قلب باز هنوز از مسائلي است كه نسبت بوه د ستگاههاي ديگر بدن به آنها توجه كافي مبذول نشد است و نيواز به پيشرفتهاي عظيمي جهت افزايش ضريب اطمينان و كاهش عوارض در اين زمينه بعود از اينگونوه اعموال جراحوي دارد. عوارض مهم عصوبي در بعضوي از مطالعوات توا %5 گزارش شد است اين عووارض طيوف وسويعي از مشوكالت را شامل ميشووند و قابول تقسويمبندي بوه اخوتالالت CNS 33

34 : تشنج آنساالوپاتي دليريوم مشكالت روانوي اخوتالالت نوروفيزيولوژيو و ضو ايعات اختصاصو ي اعصو ام موضو عي هستند. - اختالالت CNS CNS حمالت موقتي ناشي از كمخوني اختالالت عصبي موضعي در رهمي پلو ي يوا پوازري آفوازي يوا ديوس فوازي ناهماهنگي حركات دست و اشكاالت بينوائي اسوت كوه در مورد آخر علت آن ممكن است آمبوولي اناواركتو لووم اكسي پيتال نوروپاتي عصوب بينوايي قودامي ناشوي از كمخوني باشود. اخوتالالت حافظوه و كموا نيوز از علول اختالالت CNS پس از عمل جراحي قلب باز هستند. - ممكن است در حين عمل به اعصام شبكه بازوئي عصب recurrent عصب فرني آسيب وارد شود. شوايعترين مشوكلها سايكوز گذرا نوروپاتيهاي انتهاها كوه خوود بوه خوود بهبود مييابند و صدمات CVA دائمي وقوع ايون مشوكالت با افزايش سن بيشوتر ميشوود بطوريكوه در جوانهوا سال 65 درصد و در افراد باالي درصد گزارش شد است درصد و باالي 75 سال 8 بيشتر مشكالت عصوبي سواعت اول بعود از عمول جراحي قلب باز تظاهر ميكنود. در روزهواي اول پوس از استااد از CPB DM احتمال بوروز عووارض عصوبي روانوي ناشي از آن حدود 51 درصد بود كه در حال حاضور ايون درصد در حال كاهش است. افراد مسن بيماران با سابق قبلي مشكالت رواني و كمخوني باعوث تشوديد بوروز ايون مشكالت ميشوند. عوامل زمينهساز HTN هيپوتانسو ووويون قبو ووول از عمو ووول آرترواسكلروزيس و كلسيايكاسيون آئوورت صوعودي وجوود لخته در بطن چا قبول از عمول تنگوي شوديد شورائين 34

35 كاروتيود اسوتااد از اكسوي ناتورهاي حبوابي عودم اسوتااد از فيلترهواي كمتور از 41mm در مسوير خوون شرياني پما به آئورت سن باال و پائين بوودن بوروند قلب. علل اختالالت عصبي رواني بعد از عمل CPB باز شدن يكي از حارات قلوب AF بعود از عمول طوالني اختالالت متابوليو هيپرگليسومي هيپوگليسومي هيپوكسمي و هيپوناترمي اختالالت غودد مترشو داخلوي رهيپوتيروئيدي نارسائي غد آدرنال داروها بخصووص مخدرها ليودوكائين و الكول آنسواالوپاتي Cimetidine هيپرتانسيو HBD ناشي از كاهش جريان خون بوه مغوز و يا هيپوكسمي و ت ريكات حسي زياد بعد از عمل. علل ضايعات موضعي بيشتر مربو به اقدامات انجام شد در حوين عمول و وجود آترواسكلروزيس زمينهاي ميشود. اكثرا CVA بعلوت آمبولي است كه آمبولي هوا در درج اول و ترومبوتيو در درج بعدي است. اين آمبوليهوا ميتواننود از خوود قلب كاتترهاي داخل شرائين آئورت كاتترهواي داخول قلب چا و نيوز عوروق داخول و خوارج از جمجموه منشو ميگيرند ولي بيشترين م ل آئورت صعودي بعلوت كالموا و سپس د كالما است باعث جدا شدن لخته از آن ميشود. صدمات اعصام م يطي الف. صدمه به شبكه بازوئي بعلت باز كوردن بيش از حد استرنوم و يا عدم استااد از بالشت هاي نرم زيور آرنج و يا مچ دست ميباشد. 35

36 م. صدمه به عصب فيزي معموال به علت هيپوترمي ناشي از سرد كردن لوكال با سرم لردد و م وطه مدياستن (Cold Injury) صدمه مستقيم در زمان باز كردن فضاهاي مدياسوتن قدامي يا فضاهاي پلورال ميباشد. ج. فلج تارهاي صوتي بعلت فشوار طووالني مودت لولو تراشه به انها ايجاد ميشود. د. صدمه به عصب ري كارنت در حين عمل جراحي اغلب صدمات اعصوام م يطوي بوا گذشوت زموان بهبوود مييابند. درمو ان اخو تالالت عصو بي موضو عي عالمتو ي بو ه همو را فيزيوتراپي ميباشد. اغلب عوارض عصبي رواني پوس از تورخيص از ICU بتودريج برطورف ميشووند ولوي پيشآگهوي آنساالوپاتي متغير اسوت. مورتواليتي ناشوي از و CVA عوارض آن رآسپيراسيون سوء تغذيوه و مشوكالت در بواز است. %25 يافتن قدرت بدني حدود سيستم گوارش در اكثر بيماران قبل از تجويز هپوارين يوا پوس از معكو كردن اشر آن با پروتامين NGT NGT داراي مزاياي زير است: 1- از اتساع معد در حين IPPV گذاشته ميشود كه جلووگيري ميكنود 2- م تويو وووووات معو ووووود خو وووووارج ميشو وووووود 3- خطر آسپيراسيون به حداقل ميرسد 4- اسيديته معد به حداقل ميرسد 5- تجويز داروهواي خووراكي و آنتوي اسيدها را ممكن ميسازد. معموال پس از خارج كوردن در صورت ميشود. ETT مثبت BS اگر عارضهاي در NGT GI خارج شد و رژيم مايعات شروع بعد از عمل جراحوي قلوب ايجواد شود و ساير جاها نرمال باشند معموال بيماران براحتوي اين مشكل را پشت سر خواهند گذاشت برعكس اگر عارضوه 36

37 توأم با ساير مشكالت باشد مثال در حضور بوروند قلبوي پو ائيندر ايو ن صو ورت مورتو اليتي افو زايش مييابو د. پيشگيري از پيدايش خونريزي گوارشي با كم كردن توليد اسيد معد يا خنثوي كوردن آن در كليوه بيمواران بوا سابق گاستريت يا زخمهاي Upper GI در بيماران بوا سوابق خوونريزي از الزامي اسوت هم نوين ديورتيكوول GI كله سيتيت نيزپروفيالكسي بايد انجام شود كه براي اين كار از داروهاي H2 بلوكر آنتوي اسويد امپورازول و سوكرال فيت استااد ميشود. بررسي بيمار در صورت ايجاد عارضه بايستي از بيمار اطالعات راجع به بيماريهواي قبلوي وي گرفت و هم نين معاينه مكرر شكم انجوام داد عكوس سادة شكم خوابيد ايستاد ردر صوورت امكوان انجوام داد. سووونوگرافي شووكم CT Scan شووكم الواژ صووااقي الپاراسكوپي و آرتريووگرافي مزانتور و نيوز درخواسوت آزمايشات آميالز ليپاز و در صورت اسهال تعيين LFT تيتر ميكروم كلستريدوم دفسيل انجام داد. عوارض GI بعد از جراحي قلب بطوور معموول %1-2 اسوت ولووي تووا %5 نيووز گووزارش شوود اسووت ايوون مشووكالت پو اتوفيزيولوژي مشو ترك دارنو د و آن هيپوپرفيو وژن و بروند قلبي مداوم پائين است بطوري كه انقباض عروق و كم شدن جريان خون به احشاء ايجواد شود و ايسوكمي مخا حاصل ميشود. رسندرم نكروز حاد موضعي. علل مستعد كنند سابق قبلي گوارشي سابق عمل جراحي قبلوي روي استااد طوالنيمدت از دسوتگا GI CPB بوروند قبلوي پائين و پائين بودن آن به حدي باشد كه قبول از عمول نياز به مصرف اينوتروپهوا يوا IABP را ايجواد كورد نامناسو ب بو ودن وضو عيت تغذيو ه بيمو ار عمو ل جراحو ي 37

38 دري هاي سون بواال عمول جراحوي اورژانوس نيواز بوه اينوتروپهوا و يوا كواگوالنتها. IABP عوارضي كه ممكن است ايجاد شود شامل: ايلئو كلوه سيسويت بعو د از عمو ل و مصو رف آنتو ي ايسوكمي افوزايش Lower GIB Upper GIB احشاء شكم اسهال پانكراتيت آموويالز در بيموواراني كووه Liver dysfunction Low Co اولسرپپتي پانكراتيت ايسكمي رود كالن يت ديد ميشود. ولي عوارض شايع گوارشي شامل: هسووتند بيشووتر ها كله سيسيت و بياشتهائي تهوع احسا نامطبوعي از غذا كه بسيار شايع است رعلت آن داروهاي كدئين مخدر دي پريدامول و آنتو ي آريتميو اسو ت. اسو هال ربعلو ت كينيو دين و آنتيبيوتي ها و يبوسوت رعودم تنقيوه قبول از عمول مخدرها و بيحركتي. تشخيص افتراقيهاي درد حاد شكمي كله سيسيت پرفوراسيون احشاء پانكراتيت ايسوكمي مزانتر كوليوت ايسوكمي كوليوت كلسوتريديوم فلوج رايلئو شديد رود يبوسوت شوديد اتسواع مثانوه و عاونتهاي ادرار. عالئم عوارض حاد شكمي در ICU-OH تب كلوسيتوز تندرنس شكمي درمان sepsis و كشت خون مثبت بسته به عارضهاي كه پيش ميآيد درمان خاص ميشود. NGT NPO 1- ايلئو در صورت ش به ايلئو رودة بزر ركتوال تيووپ و درموان هور عامول احتموالي كولونوسكوپي يا الپاراتومي 2- كليه سيسيت Upper GIB -3 كله سيستكتومي يا كله سيستوستومي اندوسكوپي تشخيصي و درماني جراحي 34

39 Lower GIB اصالح اختالل انعقادي از بين بردن عامل احتمالي درمان عاونت كلستريديومي آن يوگرافي و تزريل Gelfoam ايسكمي احشاء شكم رود ها اسهال به ر خونريزي دهند جراحي الپواراتومي زركسويون موضوعي تبديل كينيدين به پروكائين آميد درموان عاونت احتموالي توقوف آنتيبيوتيو اصوالح عامول زمينه. LFT Liver Dysfunction بررسي وضوعيت همووليز اكوو بررسي وضعيت راههاي صاراوي بررسي هپاتيت حداقل رساندن داروهوا كوه در كبود متوابوليز ميشووند پروفيالكسووي از Stress Ulcer افزايش آمونيوم خون كنترل هيپوگلسمي افزايش آميالز پانكراتيووت NPO NPO دادن الكتووالوز بووراي مراقبت دقيل بيمار NGT و تخليوو معوود آنتووي بيوتيو الپواراتومي و درنواژ و دبريودمان نسووج تخريب شد. براي تشخيص درست گاهي ممكن است نياز به الپاراتومي تشخيصي باشد اگرچه اين بيماران وضعيت خووبي ندارنود ولي بهتر از قبل از عمل جراحي قلب آنهوا ميتواننود اين اعمال جراحي تشخيصي و درماني را ت مل كنند. سيستم غددي اختالالت شايع مربو به غدد داخلي پس از عمل جراحوي قلوب بواز شوامل هپيوتيروئيودي نارسوائي آدرنوال و اختالالت هيپوفيز است. هيپوتيروئيدي بعلت CPB و استر ناشي از عمل جراحي قلب است در اوايل بعد از عمل ي افت مهم در غلظوت T3 از عمول اداموه سواعت بعود 24 ايجاد ميشوود كوه توا مييابد. 39

40 هيپوتيروئيدي بصورت كاهش افوزايش SVR Contractility افزايش فشار خون دياسوتولي كواهش بوروند قلبوي و بندرت اختالل در فانكشن بطنها در زموان خوروج از خود را نشان ميدهد. در صورت بروز نارسائي بطون پوس از عمول تجوويز بصورت CPB T4 IV و آمرينون ركه نياز به گيرند هاي بتاي قلوب بوراي اشورات اينوتروپيو خوود نودارد و سوپس دادن هورمون تيروئيد بصورت نگهدارند داد ميشود. نارسائي آدرنال بعلت خونريزي داخل آدرنال ناشي از استر و هپارين ميباشد. عالئم آن درد پهلو بياشتهائي تهوع استاراغ توب و بطور ديرر هيپركالمي هيپوناترمي CHF و شوك خود را نشان ميدهد. عالئم بيشتر در روزهواي 4-11 بعود از عمل ايجاد ميشود. درمان آن كورتون گلوكز و اختالالت هيپوفيز است. N.S آپوپلكسي هيپووفيز بعلوت ايسوكمي ادم و خوونريزي داخل توموور تشوخيص داد نشود در داخول هيپووفيز و هم نين در زمان استااد از CPB همرا بوا هپوارين و كاهش جريان خون داخل جمجمه ايجاد ميشود كه با ايجاد فشار بر روي كياسماي بينائي ربروز فلج عضالت چشومي و اختالالت بينائي و سردرد ربعلت ادم داخل جمجمه نياز به درمان دقيل و فوري را ايجام ميكند. به اين دليول جهت كواهش ادم مغوزي از هيپرونتيالسويون موانيتول و دگزامتو ازون اسو تااد كو رد و در صو ورت عو دم بهبو ود هيپوفيزكتومي انجام شود. ديابو ت بو يمو ز (DI) عالئو م آن بصو ورت پلو ي اوري و اسو ووووووووووووموالليتي ادرار كمتو وووووووووووور از mmol/l * مراقبتهاي خاص است درمان آن تجويز وازوپرسين ميباشد. 41

41 گلوكز اسيد باز الكتروليتها مايعات 1- راديولوژي آزمايشات 2- تغذيه 3- التهام و عاونت 4- خوونريزي اخوتالالت انعقوادي و مشوكالت ناشوي از 5- هاي خوني فراورد تامپوناد قلبي 6- آريتميهاي قلبي 7- تجمع لنف در پلور 4- ايست و احياء قلبي 9- توزين بيمار 11- اقدامات اختصاصي براي عمل جراحي بخصوص: 11- MS AR بيماريهاي دري هاي قلب رAS چند دري ه آئوريسم آئورت سينهاي بيماريهاي پريكوارد (CAD) IHD T IHSS MR پيوند قلب نارسايي كليه 12- نارسايي دستگا عصبي 13- اختالالت گوارش 14- MOF -15 مايعات الكتروليت اسيد باز و گلوكز تجويز مايعات داخول وريودي بالفاصوله يوا در دوران I اولي پس از عمل بايد با درك مووارد زيور باشود: 1- وضعيت همودينامي بيمار قبل از عمل 2- عووارض سووء 3- وضعيت ميوكارد قبول از عمول 4- بيماريهواي CPB همرا ديگر. CPB باعث صدمه به ديووارة مويرگهوا شود و توراوش مايعات را به داخل ISF تسهيل ميكنود. علوت ايون امور 41

42 رقيل شدن خون و تغييرات نسوجي ديگور اسوت كه موجوب تغيير در فشارهاي هيدرواستاتي و انكوتيو ميشوود و به علت اين امر حجم داخل عروقي كاهش مييابد. هم نين گرم كردن مجدد بيمار باعث ديالتاسيون عروق م يطوي و هيپوولمي نسبي ميشود. سديم آزادانه بين فضواي داخول عروقي (IVF) و ISF حركت ميكند ولي ورود به داخول سولول نياز به انرژي دارد. بنابراين اگر به بيموار م لوول سديمدار هيپوتوني داد شود اسموالريته و سديم سورم كاهش يافته و آم از حركت ميكنود. پروتئين در ECF بوه IGF Na IVF معين ميكند. در مواردي كه از دستگا رفضواي داخول سولول پوائين نشواندهندة هيپووولمي اسوت. باقي ميماند و فشار انكوتي پالسما را CPB بدليل التهام مايعات از موير مايعات و پروتئينها از بوه IVF اسوتااد شود باشود ها خوارج و در نتيجوه ISF ميرونود بوه هموين دليل تجويز كريستالوئيد يا كلوئيدها نميتواننود بوه انداز الزم IVF را حاظ كنند و هميشه با رفوتن بوه ISF ادم ايجاد ميشود. ادم و افزايش مايعات بدن ميتوانود سبب ادم ريه (PaO2 ) ادم مغزي (LOC) احتقان كبد رزردي احتقان احشاي شكمي رايلئو و اختالل در جريوان خوون كليوي شوود. هودف اصولي از تجوويز متناسوب مايعوات نگهداري كافي IVF براي بروند قلبي خوم و جريان خوون نسجي كافي است. جايگزيني مناسب مايع به عواملي چون وجود يوا عودم وجود خونريزي شدت ميزان رقيل شدن خون در طول مودت CPB وجود يا عدم وجود هيپوترمي و ناوذپذيري جودار عروق دارد. اگر 27% > HCT RBC از براي جبران حجم استااد ميشود و در صورتي كه اختالالت انعقوادي باشود از PLT WB 42

43 كرايو و يا FFP استااد ميشود. ولي هيپوولمي ساد را مايعات كريستالوئيد ميدهيم ولوي ميتووان Vascular Volume ALB HES رBSS expander پالسما داد. پس از 36 ساعت از استااد و م لولهوواي گرفتووه شوود از CPB غشاء عروق ترميم پيدا ميكند و مايعات اضافي از را كليوه دفوع ميشود تجويز الزيكس بوراي برگشوت وضوعيت هموديناميو بيمار به حالت نرمال كم كننود اسوت و ميتووان توا وقتي كه بيمار به وزن قبل از عملش برسد ادامه داد. افزايش مايعات بدن در حاالتي چون هايپوترمي عميول ايست قلبي دو انتهاي سني و اسوتاادة طووالني از بيشتر ميشود ولي معموال افزايش موايع در CPB %7 و در EVF %12 است. ISF از راههاي دفوع موايع: 1- جراحي 2- از را Insensible Loss CPB در طوول عمول 3- تغييرات ايجاد شد در درجه حورارت بودن ميباشود. اين نوع از دست دادن مايعات معموال كمتر از 1111cc در روز است ولي در صورت بروز تب يوا وضوعيتهاي افوزايش متابوليسووم بوودن افووزايش مييابوود انووداز گيري الكتروليتها بررسي BUN Cr IVF و EVF و توزين روزانوه بيموار بوراي از اهميت خاصي برخوردار هستند. همانگونوه كوه صورف بوودن روي CPB باعوث Hemodilution ميشود لولهها و اكسي ناتورها ميتوانند الكتروليتها را بو ه خو ود جو ذم نمو ود سو بب پيو دايش هيپوكو المي يا هيپومنيزيمي ميشوند. و هيپوفسااتمي پتاسيم بطني كاهش پتاسيم باعث تاكي ديس ريتمي ردهليزي باعث بلوكهاي قلبي و برادي ديس ريتموي و افزايش آن كاهش قدرت عضالني قلب ميشود. بسته به مقودار پتاسويم پتاسيم بيمار فرق ميكنود و يوا در مايع كارديوپل ي 43