FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE
|
|
- Rasmus Berg
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE
2 Version 11. marts 2011 ISBN nr Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle Hvidovre 2/20
3 INDHOLD INDHOLD Baggrund...4 Fejlkildeanalyse og højrisiciprocesser Sådan foretages en fejlkildeanalyse...5 Trin 1. Valg af genstandsfelt...5 Trin 2. Teamsammensætning...5 Trin 3. Afgræns analysen. Udarbejd arbejdsflow og identificer risikoområder...5 Trin 4. Identificering af bagvedliggende årsag...12 Trin 5. Udarbejde handlings- og motiveringsplan...13 Trin 6. Udarbejde fejlkildeanalyserapport...14 REFERENCELISTE...15 BILAG BILAG 1 Procesbeskrivelsesskema BILAG 2 Analyse- og aktivitetsskema BILAG 3 Tabeller til vurdering af risiko /20
4 1. Baggrund Fejlkildeanalyse og højrisiciprocesser En fejlkildeanalyse er en proaktiv risikoanalyse, der afdækker hvilke trin i en arbejdsgang der indebærer en risiko og forudser mulige fejlkilder med henblik på at forebygge utilsigtede hændelser. Ved systematisk at gennemgå organisations eller en afdelings mest risikable arbejdsprocesser kan man opbygge et system, der afdækker kilder til fejl, før der sker en utilsigtet hændelse. Fejlkildeanalyser kan forbedre sikkerheden for patienter. Ved at anvende metoden identificerer man risikoområder, analyserer sig frem til de bagvedliggende årsager til risikoen og angiver mulige handlingsplaner, der kan løse de risikoområder, der i analysen er identificeret som de største risici for patienten. Figur 1 Den overordnede proces for gennemførelse af fejlkildeanalyse Når man skal vælge, hvilke områder man vil analysere, bør det være processer, hvor fejl kan have alvorlige konsekvenser for patienter/beboere. Højrisiciprocesser er karakteriseret ved (1): Variabel input. Beboere/Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer nogle er mere erfarne i sit fag eller i organisationen end andre. Kompleksitet. Processerne i sundhedsvæsenet og plejesektoren består ofte af mange trin leveret af forskellige personer fra forskellige institutioner, og hvor modsatrettede og etiske hensyn indgår i beslutningerne. Manglende standardisering. Risikoen for, at processer ikke bliver gennemført som ønsket, hænger sammen med at processer bliver gennemført på uensartet vis. Tæt kobling. En fejl i et trin kan medføre en kaskade af fejl i en række efterfølgende trin, før fejlen bliver opdaget eller bremset. Afhængighed af menneskelig intervention. Høj afhængighed af menneskelig handling kan medføre stor variation. På den anden side vil høj menneskelig intervention også være en barriere mod fejl, idet personalet opdager fejl før de rammer patienten. Tidsrammer. Korte tidsfrister øger risikoen for fejl, idet procestrin bliver tættere koblet. Tilsvarende kan vide tidsrammer medføre, at man taber fokus eller bliver forstyrret i processen. 4/20
5 2. Sådan foretages en fejlkildeanalyse Trin 1. Valg af genstandsfelt Ledelsen beslutter sig for indenfor hvilket område, man ønsker at gennemføre en fejlkildeanalyse, og sammensætter et team med rette kompetencer. Det er vigtigt at afgrænse sit genstandsfelt og sikre, at afgrænsningen omfatter væsentlige områder i forhold til patientsikkerheden. Det er ikke meningsfyld at lave fejlkildeanalyser på områder, hvor klinikernes erfaringer og andre data viser, at der er gode og stabile processer. Det er vigtigt, at man får skabt forståelse for, hvorfor netop det valgte område er væsentligt at analysere, da resultatet af analysen kan have konsekvenser for fremtidens arbejdsorganisering. Man bør derfor allerede fra starten skabe en oplevelse af nødvendighed af at se på det valgte område det vil siden hen gøre det lettere at få accept af analysens resultater. Man skal således sikre sig, at: genstandsfeltet er meningsfuldt for analyseteamet, teamet besidder praktisk viden om det felt, der skal analyseres og feltet er overskueligt i forhold til de ressourcer, der er afsat. Trin 2. Teamsammensætning Teamet ved en fejlkildeanalyse bør bestå af én person der sikrer fremdriften i processen (analyseleder) og en person der dokumenterer teamet drøftelser og beslutninger. Desuden skal der i teamet være frontlinjepersoner, der har konkret viden om, hvordan arbejdsprocesserne i realiteten foregår. Frontlinjepersonerne skal repræsentere hele den proces der analyseres. Af hensyn til den efterfølgende opfølgning på analysen er det hensigtsmæssigt at ledere på relevante niveauer enten deltager eller informeres grundigt om teamets arbejde i hele analyseperioden. Det er vigtigt at rollerne i teamet er defineret ved analysens start. Antal møder og mødernes varighed er naturligvis betinget af problemfeltets omfang. Det er vigtigt at kunne fastholde teamet i hele processen og sikre et resultat inden for en overskuelig tidshorisont. Man bør derfor forsøge at få gennemført analysen inden for tre møder af to timers varighed. I perioden mellem møder vil der sandsynligvis være behov for at indhente yderligere oplysninger, ligesom der efter møder skal afsættes tid og ressourcer til rapportskrivning. Trin 3. Afgræns analysen. Udarbejd arbejdsflow og identificer risikoområder HTA (hierarchical task analysis) Efter at have valgt et genstandsfelt laves en HTA (hierarchical task analysis), hvor genstandsfeltet beskrives i relation til andre tilstødende arbejdsprocesser. Fx hvis genstandsfeltet er evakuering af beboere på plejehjem ved brand placeres håndteringen af denne proces i HTAen i forhold til den forudgående melding af brand til brandvæsen og efterfølgende proces bekæmpelse af brand (se figur 2). Formålet med HTA er, at teamet bliver enig om genstandsfeltets afgrænsning og placering i forhold til øvrige aktiviteter. En tydelig afgrænsning vil fremme analyseprocessen, og er med til at fastholde teamets fokus for analysen. 5/20
6 Figur 2 Eksempel på hvordan en HTA kan se ud. Områder med rød kant er genstand for en fejlkildeanalysen Brand på plejehjem. Procesbeskrivelse 1. Procestrin og arbejdsflow Når genstandsfeltet er defineret, skal teamet beskrive de arbejdsprocesser, der indgår. Hertil anvendes skemaet Procesbeskrivelse se skema 1. I skemaet skal teamet først beskrive, hvordan man rent faktisk gennemfører processen. Det er vigtigt, at teamet tager udgangspunkt i, hvordan man i virkeligheden gør, og ikke hvordan man burde gøre i henhold til instrukser og retningslinjer. Det kan være vanskeligt at huske og erkende alle de forskellige måder og omveje, man anvender for at få løst en opgave. Det kan derfor være nyttigt, at man afsætter tid til at observere, hvordan man selv eller kolleger foretager opgaveløsningen. En sådan observation vil ofte bibringe ny (og overraskende) viden om, hvordan man udfører en opgave. Det er vigtigt, at teamet er åben omkring, hvad man gør og beskriver alle de gange man afviger eller tilsidesætter gældende retningslinjer, idet det er med til at anskueliggøre at instrukser og retningslinjerne måske er uhensigtsmæssige og tager hensyn til de reelle udfordringer. Figur 3. Procesbeskrivelsesskema (skema 1) Eksempel: Sygeplejersken skal først dokumentere, at medicinen er administreret, hvorefter han skal gå til patienten og udlevere medicinen og efterfølgende gå tilbage og dokumentere, at beboeren har taget sin medicin. Ofte vil man være fristet til at dokumentere, at patienten har taget medicinen før den er givet for at give sig selv mere tid til andre vigtige opgaver. Denne tillempede arbejdsgang øger risikoen for, at man ikke får dokumenteret korrekt, hvis patienten af en eller anden årsag ikke får taget sin medicin. 6/20
7 2. Risiko og konsekvenser af risikoen Når hvert procestrin er beskrevet i detaljer, skal teamet forsøge at beskrive alt det, der kan gå galt i arbejdsprocessen. Eksempel: Arbejdsflowet: Godkendelse af laboratoriesvar. En praktiserende læger modtager dagligt post med svar på laboratorieundersøgelser. I it-systemet er oplistet de patienter, hvorpå der er kommet svar, og ved at klikke på patientens cpr-nummer vises laboratoriesvarene. Lægen læser resultatet af undersøgelsen, og klikker herefter på en godkend -knap, hvorefter data overføres automatisk til patientens journal. Nu vises laboratoriesvarene på den næste patient. Hvis lægen ved at fejl kommer til at klikke på godkend før han læst prøvesvarsresultaterne og sikret sig hvem patienten er, overføres data til journalen øjeblikkeligt uden at efterlade sig spor. Lægen har ikke mulighed for at vide hvem patienten var, og må håbe på at patienten selv henvender sig for at få resultatet af laboratorieundersøgelsen. Hvad kan gå galt: a. Lægen kan overse afvigende prøvesvar, b. Lægen kan komme til at godkende prøvesvar uden at have sikret sig patientens navn/cpr-nummer, c. Patienten henvender sig ikke til lægen for at få svar på laboratorieundersøgelsen. Figur 4. Procesbeskrivelsesskema (bilag 1) Herefter skal teamet vurdere konsekvenserne for patienten i forhold til de identificerede risici. Ofte vil konsekvenserne for arbejdsgangen være forsinkelse eller gentagelse af procedurer, men konsekvenserne for patienten kan variere: Nogle gange er det uden betydning, andre gange bliver det påførelse af besvær, smerte, anden type medicin og i værste fald handicap eller død. Det kan være vanskeligt at finde det rette niveau for bestemmelse af konsekvenserne for patienterne, og her må teamet finde en ensartet måde at bestemme niveauet på baggrund af de kliniske erfaringer. Eksempel: En blodprøve der ikke bliver vurderet rettidigt vil i de allerfleste tilfælde ikke have nogen betydning, fordi behandling allerede er iværksat på andre kliniske parametre. Andre gange kan det dog betyde, at 7/20
8 behandlingen bliver forsinket muligvis med forlængelse af patientens gener og symptomer. I værst tænkelige tilfælde kan det medføre død, hvis omstædighederne er tilstrækkeligt uheldige. Figur 5. Procesbeskrivelsesskema (bilag 1) 3. Vurdering af fejlkilden Vurdering af forekomst og opdagelse: 1. Hvor sandsynligt er det, at fejlkilden optræder? og 2. Hvor sandsynligt er det, at fejlkilden opdages eller bremses ved etablerede arbejdsrutiner og kontrolsystemer? Vurdering af alvorlighedsgrad: 1. Hvor sandsynligt er det at en fejlkilde forårsager skader? og 2. Hvor store skader kan det resultere i. Den samlede vurdering af fejlkilden og scoring baseres på tre dimensioner: Forekomst Mulighed for opdagelse og Alvorlighedsgrad. Hvert identificeret risikoområde scores efter en pointskala På de efterfølgende sider findes de skemaer, der anvendes til at score de tre dimensioner. Eksempel: Risiko: Hvad kan gå galt?: a. Lægen overser afvigende prøvesvar. Forekomst: scores 4 (Relativt lav 1:2000) Alvorlighedsgrad: scores 7 (Stor effekt Skade medfører forlænget behandling, stor påvirkning Opdagelse: scores 4 (Middelhøj chance for opdagelse) 8/20
9 Risikoscore: 4 x 7 x 4 = 112 point b. Lægen kommer til at godkende før patientidentifikation er sikret. Forekomst: scores 3 (Lav enkelte gange 1:15000) Alvorlighedsgrad: scores 5 (skader men uden følgeproblemer, kræver kontroller) Opdagelse: scores 7 (Meget lav chance for opdagelse kan kun opdages i ét trin) Risikoscore: 3 x 6 x 7 = 126 point Forekomst Teamet skal beslutte med hvilket perspektiv forekomsten vurderes (Regions, kommunalt, institution eller klinik) for at kunne gennemføre en konsistent vurdering af hændelserne forekomst. Ved vurderingen vælger teamet den af nedenstående skalaer der passer bedst til den proces, man er ved at vurdere. Forholdstallene til højre i nedenstående tabel, er retningsgivende for hyppigheden af fejl i processen. Ved forholdstallet 1:2 skal forstås, at hver anden gang en proces gennemføres opstår der fejl. 1 Næsten helt umuligt Sker næsten aldrig 1:1,5 mio 2 Sjældent 1: Lav Enkelte gange 1: Relativt lav 1: Forekommer 1:400 6 Middelrisiko 1:80 7 Høj fejlsandsynlighed Sker ofte 1:20 8 Gentagne fejl Sker ganske ofte 1:8 9 Meget høj sandsynlighed for fejl Sker meget ofte 1:3 10 Ekstrem høj fejlsandsynlighed Fejl kan næsten ikke undgås 1:2 Figur 6. Skalaer til vurdering af forekomst (3) Alvorlighedsgrad Teamet skal tage stilling til, hvilken effekt fejlkilden har på forløbet, det efterfølgende trin i arbejdsprocessen eller patienten. Da der er tale om en proaktiv analyse, vil man i lighed med når man skal vurdere den potentielle skade ved en rapporteret utilsigtet hændelse altid kunne konstruere en situation, hvor en fejl kan have en meget alvorlig skade på patienten. Ved vurderingen vælger teamet den af nedenstående skalaer der passer bedst til den proces, man er ved at vurdere. Fx vil en forsinket afhentning af en blodprøve potentielt kunne have dødelig udgang for patienten, hvis patientens situation var særligt kritisk og forsinkelse særlig lang. Her skal teamet på baggrund af kendskabet til de virkelige omstændigheder vurdere den mest sandsynlige udgang på en forsinket afhentning af en blodprøve. Bedømmelsen baserer sig på teamets erfaringer og forestillingsevne. 9/20
10 Kendskab til virkelige hændelser kan indgå i bedømmelsen. 1 Ingen effekt Påvirker ikke 2 Meget lille effekt Meget, meget lille påvirkning 3 Ringe effekt Meget lille virkning 4 Lille effekt Kræver ingen handling 5 Moderat effekt Kræver handling 6 Signifikant effekt Skader men uden følgeproblem, kræver kontroller 7 Stor effekt Skade medfører forlænget behandling, stor påvirkning 8 Meget stor effekt Ekstrem påvirkning, alvorlig skade med efterfølgende besværligheder 9 Alvorlig effekt med advarsel Invaliderende, alvorlig skade med advarsel 10 Alvorlig effekt uden advarsel Skade/død, alvorlig skade uden advarsel Figur 7. Skalaer til vurdering af alvorlighedsgrad (3) Opdagelse Graden af hvorvidt fejlen bliver opdaget eller bemærket, inden den får betydning for næste trin i processen eller for patienten, vurderes af teamet, der kan stille spørgsmålene: Hvis fejlkilden optræder, hvor stor er da sandsynligheden for at den bliver opdaget? Hvilke eksisterende kontroller eller barrierer er der overfor fejlkilden? Hvor stor er muligheden for at intervenere, hvis en barriere opfanger fejlen? Kontroller, barrierer og andre mekanismer kan forebygge, at en fejlkilde fører til skade på patienten. I tæt koblede processer, hvor trin følger hurtigt efter hinanden, er det mindre sandsynligt at fejlen bliver opdaget. Ved vurderingen vælger teamet den af nedenstående skalaer der passer bedst til den proces, man er ved at vurdere. Fx Sygeplejersken får ikke noteret i plejejournalen, at lægen har ordineret at den demente patienten/beboeren skal til speciallæge. Lægen har fra egen klinik fremsendt henvisningen elektroniske til speciallægen. Først to måneder senere får lægen via det elektroniske system besked om at der ikke er reageret på henvisningen. Fejlkilden Patient bliver ikke tilset af specialelæge er der kun lav chance for at fejlen bliver opdaget (score 8). 10/20
11 1 Opdages altid Kan ikke overses 2 Meget høj sandsynlighed for opdagelse 3 Stor sandsynlighed for opdagelse Kan opdages i flere trin 4 Middelhøj chance for at opdage fejl 5 Mådelig chance for at opdage fejl Kan opdages i 1-2 trin 6 Lav chance for at opdage fejl 7 Meget lav chance for at opdage fejl Kan kun opdages i ét trin 8 Lille chance for at opdage fejlen 9 Vældig lille chance for at opdage fejlen 10 Ingen kontrol, kan ikke opdages Overses altid Figur 8. Skalaer til vurdering af opdagelse (3) Prioritering af fejlkilder Når procesbeskrivelsesskemaet er udfyldt og alle fejlkilder er scoret, skal teamet udvælge de fejlkilder, der udgør den største risiko for patienten. Denne vurdering baserer sig den risikoscore, som fejlkilderne har fået. For at have en realistisk chance for også at få yderligere analyseret og implementeret initiativer der kan reducere risiko, bør man ikke prioritere mere end fem fejlkilder. Teamet bør i sin vurdering holde sig for øje, om der er fejlkilder hvor Alvorlighed er scoret 8 eller mere. Man skal vurdere om disse fejlkilder skal medtages i den efterfølgende analyse og prioriteres forud for andre fejlkilder, der ganske vist har højere samlet score, men hvor alvorlighedsgraden er mindre. De prioriterede identificerede fejlkilder overføres til Analyse- og Aktivitetsskema se skema 2 Figur 9. Sammenhæng mellem bilag 1 og bilag 2. 11/20
12 Trin 4. Identificering af bagvedliggende årsag Figur 10. Analyse og aktivitetsskema (bilag 2) Årsagerne kan typisk kategoriseres efter nedenstående klassifikation: Kommunikationen Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med mundtlig eller skriftlig kommunikation i forhold til patienten, pårørende, ledelsen eller interkollegialt. Oplæring og uddannelse Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med personalets oplæring i procedurer og arbejdsprocesser eller håndtering af udstyr. Arbejdsmiljøet Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med arbejdstilrettelæggelsen og det fysiske eller psykiske arbejdsmiljø. Udstyr og apparatur Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med udstyrets design, anvendelsesmåde og samspil med brugeren af udstyret herunder fortolkning af udstyrets funktion. Procedurer og retningslinjer Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med udformning og brug af procedurer og retningslinjer i relation til arbejdsprocessen. Barrierer og kontrolforanstaltninger Kan en mulig fejlkilde opstå som følge af problemer med manglende kontrolforanstaltninger herunder kognitiv støtte, alarmer og driftssikkerhed. Ved analysen skal teamet spørge sig selv: Hvorfor kan denne fejlkilde opstå? Hvilke systemer eller processer ligger til grund for denne fejlkilde? For hvert svar spørger teamet igen hvordan kan det være indtil det ikke længere giver mening. Eksempel: Ved brand på et plejehjem skal man tilkalde hjælp fra andre plejeafsnit. 12/20
13 Figur 11 Analysen fra et problem (fed skrift) til de bagvedliggende årsager (mørkeblå) De bagvedliggende årsager til at personalet skal bruge tid på at ringe efter hjælp skyldes således dels brandalarmen ikke automatisk giver besked internt på plejehjemmet og dels at man på grund af mange falske alarmer har valgt alarmen kun skal lyde på det afsnit, hvor det brænder. Trin 5. Udarbejde handlings- og motiveringsplan Når kerneårsager er identificeret, skal teamet foreslå initiativer, der kan reducere risikoen ved fejltrinene, samt aftale hvem der er ansvarlig for gennemførelse, og hvilken tidsfrist der er for gennemførelse af handlingsplanerne. Handlingsplanerne skal være realistiske og gerne indeholde såvel kortsigtede som langsigtede løsninger. Ved fastlæggelse af handlingsplaner kan det være nyttigt at forholde sig til med hvilken styrke handlingsplanen vil kunne forebygge fejlkilden, ligesom teamet bør overveje valget mellem kortsigtede realistiske (og måske mindre stærke) handlingsplaner og langsigtede, ressourcekrævende stærke handlingsplaner eller om det er nødvendigt med begge typer. Nedenstående skema er et rettesnor, der kan inspirere til at effektivisere handlingsplanerne: 13/20
14 Trin 6. Udarbejde fejlkildeanalyserapport Resultatet af analysen skal formidles til ledelser og kolleger internt organisationen, ligesom andre organisationer bør have mulighed for at uddrage nyttig læring af teamets arbejde. En rapport der opsamler analysen bør derfor laves. Rapporten kan disponeres på følgende vis: Beskrivelse af problemfeltet samt den valgte afgrænsning. Kort opsummering af arbejdsflowet og de prioriterede risikoområder De identificerede bagvedliggende årsager samt tilhørende handlingsplaner Processkemaer og Analyseskemaer kan vedlægges rapporten som bilag 14/20
15 REFERENCELISTE (1) Joint Commission Ressource, Failure Mode and Effects Analysis in Health Care, 2nd edition, USA, (2) Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Fejlkildeanalyser i sundhedsvæsenet, (3) Socialstyrelsen m.fl., Händelseanalys & Riskanalys, Sverige, 2005 (4) Brown DS, Bonacum D, Vonderheide-Liem D. The Kaiser Permanente FMEA model--simplified for healthcare personnel. J Healthc Qual Jan-Feb;27(1): (5) Parker D. Managing risk in healthcare: understanding your safety culture using the Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF). J Nurs Manag Mar;17(2): (7) D A Marx, A D Slonim, Assessing patient safety risk before the injury occurs: an introduction to sociotechnical probabilistic risk modelling in health care, Qual Saf Health Care 2003;12(Suppl II):ii33 ii38. (8) Spath: Using failure mode and effects analysis to improve patient safety, AORN JOURNAL, July 2003,Vol 78, No 1 (9) Nickerson, Jenkins and Greenall, Using ISMP Canada s Framework for Failure Mode and Effects Analysis: A Tale of two FMEA, Healtcare Quarterly Vol. 11 Special Issue (10) Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, Den danske Kvalitetsmodel, Akkrediteringsstandarder for hospitaler 2009 og Akkrediteringsstandarder for det kommunale område (testversion marts 2010) (11) Region Nordjylland, Kvalitetskontoret, Guide til FMEA, 2009 (12) Region Hovedstanden, Enhed for Patientsikkerhed, Fejlkildeanalyse - Metodebeskrivelse, marts /20
16 BILAG 16/20
17 3. BILAG 1 Procesbeskrivelsesskema Titel: [Titel] Procestrin A F A O Risikoscore (FxAxO) Risikomoment og konsekvenser af risikoen Grundlæggende årsag Ændringsforslag Handleplan nr. Dato for ny scoring Ny risiko scoring
18 4. BILAG 2 Analyse- og aktivitetsskema Hospital, afd.: Dato Titel: [Titel] Procestrin A F A O Risikoscore (FxAxO) Risikomoment og konsekvenser af risikoen Grundlæggende årsag Ændringsforslag Handleplan nr. Dato for ny scoring Ny risiko scoring
19 5. BILAG 3 Tabeller til vurdering af risiko 19/20
20 DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Hvidovre Hospital Afsnit P610 Kettegård Alle Hvidovre Tel Fax /20
Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer.
Koncern Plan og Udvikling Enhed for Patientsikkerhed FEJLKILDEANALYSE Metodebeskrivelse Afsnit 023 Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Telefon 36 32 36 32 Direkte 36 32 31 87 Fax 36 32 36
Læs mereGuide til FMEA-metoden - Region Nordjylland
Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland 1 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Udgivet af Kvalitetskontoret Planlægning, Kvalitet og Analyse Region Nordjylland Niels Bohrs Vej 30 9220 Aalborg
Læs mereStoryboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori
Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet
Læs mereKERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE
KERNEÅRSAGSANALYSE METODEBESKRIVELSE ISBN nr. 978-87-989872-6-0 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/14 INDHOLD INDHOLD INDHOLD...3
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs merePatientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder
Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereKerneårsagsanalyser DREJEBOG 1
DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad
Læs mereAkkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status:
Marianne Bille Wegmann 201111 Kirurgi Jægersborg Allé 16,1 2920 Charlottenlund har opnået følgende status: Akkrediteret efter 1. version af DDKM for Praktiserende speciallæger og lever hermed op til det
Læs mereKvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:
5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereStyrket indsats til forebyggelse af vold på botilbud og forsorgshjem
Styrket indsats til forebyggelse af vold på botilbud og forsorgshjem Del I OM METODEN OG MANUALEN Del II METODEMANUAL SÅDAN GØR DU TRIN FOR TRIN Del III KORT UDGAVE AF METODEMANUAL DEL IV EKSEMPLER PÅ
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereKvalitet og risikostyring
Kvalitet og risikostyring Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 2 REFERENCER... 2 3 TERMER OG DEFINITIONER... 3 4 GYLDIGHEDSOMRÅDE... 3 5 ANSVAR... 3 6 PROCES... 3 6.1 KVALITET OG RISIKOSTYRING... 3 6.1.1
Læs mereStatusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende
Læs mereMestringsskema i kombination med BVC Øget fokus på tryghed og trivsel
Mestringsskema i kombination med BVC Øget fokus på tryghed og trivsel Del I Del II Del III OM METODEN OG MANUALEN METODEMANUAL SÅDAN GØR DU TRIN FOR TRIN PIXI-UDGAVE Satspuljeprojekt: Styrket indsats til
Læs mereIDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE
IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereLæringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Læs mereVEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2
UTH VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2 Indhold: Ansvars- og opgavebeskrivelser 3 Mødeskabeloner og årskalender 6 Analyse af alvorlige hændelser og dødelige hændelser 10 Hændelsesanalyse
Læs mereMartin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis
Læs mereOpfølgende hjemmebesøg de kommunalt lægeligeudvalgs vurdering af samarbejdet mellem kommune og almen praksis
Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Udarbejdet af: Katrine Dennak (RSYD) Christina Ryborg (FKS) Anders Fournaise (RSYD) Journal nr.: 13/15214 E-mail: Anders.Fournaise@rsyd.dk Dato: 15. december 2015
Læs mere8. maj 2014 Ellitsgaards Plastikkirurgi
Ellitsgaards Plastikkirurgi Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 14-03-2014 Gyldig til 08-05-2017 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse
Læs mereSusanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken
Læs mereMetodeudvikling til oplæring af personale til at arbejde i nye fysiske rammer Doris Østergaard og Tim Garder, DIMS, Region Hovedstaden
The Capital Region Metodeudvikling til oplæring af personale til at arbejde i nye fysiske rammer Doris Østergaard og Tim Garder, DIMS, Region Hovedstaden Oversigt over workshop Kort om simulationsbaseret
Læs mereHjertesvigt TeleCare Nord. Opfølgning på data i kommune Formål. Aktør. Kompetencer. Data. Farvekoder. Kommunen følger op på borgerens data.
Opfølgning på data i kommune Formål Kommunen følger op på borgerens data. Aktør Kommune Hjertesvigt TeleCare Nord Kompetencer Sygeplejefaglige kompetencer som beskrevet i Opgave- og ansvarsfordeling. Data
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet
Læs mereKlaus Kølendorf. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling
Klaus Kølendorf Ekstern survey Start dato: 19-09-2017 Slut dato: 19-09-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Deltids
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereØjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg
Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 09-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 10-05-2021
Læs mereSamih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Holstebro Kommune
Side 1/7 Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Holstebro Kommune Fælles kommunal retningslinje for standarden 1.2 Indflydelse på eget liv Dansk kvalitetsmodel i Socialafdelingen Med udgangspunkt
Læs mereAstrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling
Astrid Petersen Ekstern survey Start dato: 04-01-2017 Slut dato: 04-01-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Klinikken
Læs mereIDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER
IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereJørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby
Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 19-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 13-05-2021
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereSteffen Tejlmann Ørntoft. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Steffen Tejlmann Ørntoft Ekstern survey Start dato: 25-11-2015 Slut dato: 25-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereVurderingsprincipper i DDKM af 2014 for almen praksis
Vurderingsprincipper i DDKM af 2014 for almen praksis Vejledning for surveyors og Akkrediteringsnævn Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 1. Indledning... 3 1.1 Målet med vurderingen...
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Onkologisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 10. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk afdeling
Læs mereMette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Mette Fog Pedersen Ekstern survey Start dato: 30-03-2016 Slut dato: 30-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken
Læs mereØrelægerne Spannow & Rickers I/S. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Ørelægerne Spannow & Rickers I/S Ekstern survey Start dato: 12-02-2016 Slut dato: 12-02-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:
Læs merePsykiatriske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Psykiatriske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen
Læs mereBosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereVurderingsprincipper i DDKM af 2015 for det færøske sundhedsvæsen og Sørlandet sykehuss HF, Klinikk for psykisk helse
Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for det færøske sundhedsvæsen og Sørlandet sykehuss HF, Klinikk for psykisk helse Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn Institut for Kvalitet og Akkreditering
Læs mereUnderudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009
REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 Sag nr. 2 Emne: Medicinering i psykiatrien 1 bilag Region Hovedstaden Underudvalget for psykiatri og socialområdet
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs mereGlyngdal Psykiatri. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling
Glyngdal Psykiatri Ekstern survey Start dato: 22-05-2017 Slut dato: 22-05-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Del
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et
Læs mereUDKAST 070915. Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS
UDKAST 070915 Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS Indledning Af sundhedsaftalen 2015 2018 fremgår det, at kommunerne i løbet af aftaleperioden skal iværksætte Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom
Læs mereJens J. Lykkegaard. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser
Jens J. Lykkegaard Ekstern survey Start dato: 19-04-2016 Slut dato: 19-04-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken
Læs mereØjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv. 01 Ledelse, kvalitet og drift
Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv Ekstern survey Start dato: 11-06-2018 Slut dato: 11-06-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereØjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup. 01 Ledelse, kvalitet og drift
Øjenlægen.nu, Bydammen 1 E,1., 2750 Ballerup Ekstern survey Start dato: 04-05-2018 Slut dato: 04-05-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende
Læs mereSpeciallæge Alexander Laschke. har opnået følgende status: Akkrediteret
Speciallæge Alexander Laschke har opnået følgende status: Akkrediteret efter 1. version af DDKM for Praktiserende speciallæger og lever hermed op til det nationale niveau for kvalitet på de områder, der
Læs mereSundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen
Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade
Læs mereÅrsrapport UTH i Fysioterapipraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede
Læs mereAkkreditering af almen praksis i Danmark - resultater efter eksternt survey og efter opfølgning
Akkreditering af almen praksis i Danmark - resultater efter eksternt survey og efter opfølgning Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) Telefon: +45 8745 0050 Email: info@ikas.dk
Læs mereSygehus Vendsyssel Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning
Sygehus Vendsyssel Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra: 01-11-2013 Gyldig til: 26-12-2016 Akkrediteringsstatus: Midlertidig akkreditering 100,00% 100,00% 100,00% 91,49%
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner
Læs mereOmsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord
Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Forandring og udvikling - succes eller fiasko? Oplevet nødvendighed Vision Handlingsplan
Læs mereBilag 3d. Option på skemaer. Udbud af Medical Device Information Collection
Bilag 3d Option på skemaer Udbud af INSTRUKTION TIL TILBUDSGIVER: Teksten i dette afsnit er ikke en del af Kontrakten og vil blive fjernet ved kontraktindgåelse. Formål med Bilag: Formålet med dette Bilag
Læs merePolitik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland
Politik for inddragelse af patienter og pårørende i Region Nordjylland Patient- og pårørendeinddragelse er vigtigt, når der tales om udvikling af sundhedsvæsenet. Vi ved nemlig, at inddragelse af patienter
Læs mereIntroduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed
Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet
Læs mereAnita Kincses, Søengen 20, 2840 Holte. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling
Anita Kincses, Søengen 20, 2840 Holte Eksternt survey Start dato: 20-08-2018 Slut dato: 20-08-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende
Læs mereKvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet
Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereFysioterapeutområdet. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 April 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Fysioterapeutområdet - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereEt sundhedsinformatisk review af 2009
Et sundhedsinformatisk review af 2009 Christian Nøhr Institut for Samfundsudvikling d og Planlægningl Virtual Centre for Health Informatics Aalborg Universitet www.e-sundhedsobservatoriet.dk Google Bing
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereKliniske diætistklinikker
Kliniske diætistklinikker Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København
Læs mereSpørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing Amt
Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Herning Sygehus 7400 Herning Tlf: 9927 6322 Email: kvalitet@ringamt.dk Spørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing
Læs mereLogbog til Fagområdespecialist uddannelse i palliativ medicin
Logbog til Fagområdespecialist uddannelse i palliativ medicin Kliniske færdigheder De kliniske kompetencer der skal erhverves som led i din uddannelse til fagområdespecialist i palliativ medicin vil formelt
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereSkal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed. Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital
Skal vi ændre vores arbejde med akkreditering, kvalitet og patientsikkerhed Torben Sejr, kvalitetchef, MPA Glostrup hospital PARADIGMESKIFT Fra kontrol til forbedring Kvalitetsafdelingens Rolle Perspektiver
Læs mereListe over ikke relevante standarder og indikatorer
Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Hjælperedskab til Akkrediteringsstandarder for Privathospitaler og klinikker, 2016. Sæt kryds i kolonnen for at markere, at den/de pågældende indikatorer
Læs merehåndbog i Sikker mundtlig kommunikation
håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling
Læs mereOmsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 11. marts 2010 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende 2.
Læs mereEn best practice-model for sikker dosisdispensering
En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel
Den Danske Kvalitetsmodel Kiropraktorer Introduktionskursus i DDKM 11.09.2018 Sundhedsvæsenet 1 Formål med introduktionskurset At I går herfra med en idé om, hvad arbejdet med DDKM går ud på At I går herfra
Læs mereKerneårsagsanalyse. Sundhedsvæsnets havarikommission. Jacob Anhøj Overlæge Enhed for Patientsikkerhed
Kerneårsagsanalyse Sundhedsvæsnets havarikommission Jacob Anhøj Overlæge Enhed for Patientsikkerhed Kerneårsagsanalyse når noget gik helt galt Hvad skete der? (forløb) Hvorfor kunne det ske? (kerneårsager)
Læs mere