Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland
|
|
- Ingeborg Bagge
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland 1
2 Guide til FMEA-metoden - Region Nordjylland Udgivet af Kvalitetskontoret Planlægning, Kvalitet og Analyse Region Nordjylland Niels Bohrs Vej Aalborg Ø juli 2009 Læs mere om Region Nordjylland på Læs mere om Region Nordjylland på 2
3 Indholdsfortegnelse Hvad er en FMEA...4 Hvornår anvendes en FMEA...4 Hvordan laver man en FMEA...4 Ressourceforbrug ved en FMEA...4 Udvælgelse af analyseteam...4 Forberedelse til analysen...4 Trin i en FMEA...5 Bilag 1a: Skema til procesbeskrivelse...8 Bilag 1b: Skema til procesbeskrivels - med eksempler...10 Bilag 2: Skalaer til risikovurdering...12 Bilag 3: Skema til handle- og monitoreringsplan...14 Bilag 4: Fiskebensdiagram
4 Hvad er en FMEA FMEA står for Failure Mode Effects Analysis og er en proaktiv analysemetode, der kan anvendes til at foretage en dybdegående analyse af en afgrænset arbejdsproces i en afdeling. Hvornår anvendes en FMEA FMEA-metoden kan anvendes, når der i en afdeling er en formodning om eller kendskab til, at en arbejdsproces indeholder uidentificerede risikomomenter. Der kan være kommet fokus på arbejdsprocessen ved, at der er rapporteret flere utilsigtede hændelser relateret til processen. Det kan også være i forbindelse med en patientsikkerhedsrunde, at der er fremkommet oplysninger omkring risikomomenter ved arbejdsprocessen. Hvordan laver man en FMEA Ressourceforbrug ved en FMEA Selve analysen udføres på 2 møder af 2 timers varighed. Derudover skal analyseteamet imellem de to møder afsætte tid til risikovurdering af aktiviteterne i den valgte proces. Der skal desuden påregnes tid til udarbejdelse af analyseskemaer efter møderne samt sammenskrivning af disse i en afsluttende rapport. Udvælgelse af analyseteam Analyseteamet bør som minimum bestå af: Proceskonsulent (kan være sygehusets/sektorens risikomanager eller FMEA-uddannet person i afdelingen) Afdelingsledelse (samt eventuelt afsnitsledelse) Patientsikkerheds-nøgleperson Relevante faggrupper fra afdelingen Derudover kan der med fordel inddrages eksperter inden for specifikke områder, der ønskes arbejdet med i analysen Forberedelse til analysen Der identificer og udvælges en risikofyldt proces i afdelingen/sygehuset, som man ønsker at analysere med henblik på at mindske risikoen for fejl. Det er vigtigt at processen er afgrænset, da analysen ellers let kan blive meget omfattende. Ønskes der eksempelvis en analyse inden for medicineringsområdet kan der foretages en afgrænsning inden for nedenfor skitserede delprocesser. Cirklen angiver, at Ordination eksempelvis kunne være den delproces under medicineringsprocessen, som man udvælger som proces for gennemførelse af en FMEA. 4
5 Figur 1: Medicineringsproces Medicineringsproces Ordination dispensering administration dokumentation Trin i en FMEA Overordnet set følger en FMEA nedenstående 9 trin: 1. Beskriv aktiviteterne i processen 2. Identificer og beskriv risikomomenter i forbindelse med aktiviteterne 3. Risikovurder de enkelte risikomomenter 4. Udvælg risikoområder til videre analyse 5. Udarbejd handleplan- og monitoreringsplan for udvalgte risikomomenter Trin 1: Beskriv aktiviteterne i processen Den valgte delproces, ordination, nedbrydes nu i procestrin, som mere detaljeret beskriver elementerne i delprocessen. Delprocessen ordination kan eksempelvis nedbrydes i følgende procestrin: 1) Lægen orienterer sig om patientens behandlingsplan, 2) Lægen dikterer ordinationen til journal, 3) Sekretæren skriver ordination i journal. Procestrinnene nummereres og skrives ind i skema 1 1 i kolonnen Procestrin. (Se bilag 1a og bilag 1b med eksempler). Ud for hvert enkelt procestrin beskrives nu alle de aktiviteter/handlinger, der knytter sig til procestrinnet. Disse skrives ind i skema 1 i kolonnen beskrivelse af aktiviteter/handlinger i delprocessen. Trin 2: Identificer og beskriv risikomomenter i forbindelse med aktiviteterne For hver aktivitet/handling diskuteres nu mulige risikomomenter forbundet med aktiviteten/handlingen, som kan føre til fejl eller mangler - altså hvad kan gå galt i forbindelse med aktiviteten/handlingen. Det er vigtigt, at alle tænkelige risici beskrives. Således vil der let kunne være fem risikomomenter tilknyttet en enkelt aktivitet/handling. Risikomomenterne skrives ind i skema 1 ud for den aktivitet/handling som risikomomentet er forbundet med. (Her skrives også mulig konsekvens af risikomomentet). Det bør tilstræbes, at trin 1 og 2 nås på møde 1. 1 FMEA procesbeskrivelse risikomoment og konsekvens af risiko 5
6 Trin 3: Risikovurder de enkelte risikomomenter De enkelte risikomomenter tildeles nu en værdi ud fra følgende tre parametre: - Forekomst (F): Hvor hyppigt forekommer fejlen/manglen - Alvorlighedsgrad (A): Hvor alvorligt er det, hvis fejlen/manglen sker - Opdagelse (O): Hvor stor er sandsynligheden for at fejlen/manglen opdages Værdierne tildeles ud fra på forhånd definerede skalaer, der spænder over værdier fra (se bilag 2) På baggrund af de tildelte værdier beregnes nu risikoværdien RPN (Risk Priority Number). RPN udtrykker hvor stor risiko, der er for, at en fejl/mangel opstår. RPN beregnes ved at gange værdierne for forekomst, alvorlighedsgraden og opdagelse sammen. RPN=FxAxO. RPN kan anvendes til at prioritere indenfor hvilke aktiviteter/handlinger, der skal iværksættes tiltag for at mindske risikoen for fejl/mangler i en proces. Processen omkring tildeling af værdier samt udregning af RPN-værdi kan med fordel foretages af et par af analyseteamets klinikere mellem møde 1 og møde 2. Er klinikerne ikke bekendt med RPNscoring anbefales det, at analyseteamet i fællesskab foretager et par risikovurderinger. Trin 4: Udvælg risikoområder til videre analyse Der foretages nu en prioritering af, hvilke risikoområder der skal udarbejdes handleplan for. Der udvælges i første omgang maksimalt 5 risikoområder til handleplan. RPN-værdien kan være vejledende for, hvilke områder i processen, der udvælges til handleplan, således at det er de risikomomenter med den højeste RPN-værdi, der udvælges. Der kan dog være aktiviteter, der har en relativ lav RPN-værdi, men en så alvorlig konsekvens, at den udvælges til handleplan. Ligeledes kan der være risikomomenter, der er så lette korrigerbare, at de medtages. Trin 5: Udarbejd handle- og monitoreringsplan for udvalgte risikomomenter De risikoområderne er udvalgt indsættes nu i handleplanskema (se bilag 3). I skemaet noteres nummer på aktivitet/handling i rubrikken aktivitet/handling. Dernæst noteres aktivitetens tildelte risikoværdier, som summeres til samlet RPN-værdi nederst i skemaet. I rubrikken risikomoment noteres de fejl og mangler, der er identificeret i relation til aktiviteten. Når dette er beskrevet i skemaet identificeres nu årsagerne til, at fejl eller mangler kan opstå. Fiskebensdiagram kan med fordel anvendes til at sikre, at der afsøges årsager inden for alle relevante områder. (se bilag 4) Identificerede årsager skrives i rubrikken grundlæggende årsag. 6
7 På baggrund af de grundlæggende årsager finder analyseteamet nu frem til handleplan for de udvalgte risikoområder. For hver handleplan beskrives en monitoreringsplan. Monitorering kan bl.a. bestå af en fornyet RPN-værdi dels en samlet RPN-værdi på alle risikomomenter i handleplanen og dels en RPN-værdi på hvert enkelt risikomoment. Det bør tilstræbes at trin 4 og 5 nås på møde 2. 7
8 Bilag 1a FMEA procesbeskrivelse risikomoment og konsekvens af risiko Forekomst 1-10 Alvorlighedsgrad 1-10 Opdagelse 1-10 RPN = F x A x O Titel RPN point Dato Procestrin Aktiviteter/handlinger i processen, Sådan gør vi Risikomoment, Hvad kan gå galt? (Konsekvens af risiko) F A O RPN Kommentar 8
9 9
10 Bilag 1b med eksempler FMEA procesbeskrivelse risikomoment og konsekvens af risiko Forekomst 1-10 Alvorlighedsgrad 1-10 Opdagelse 1-10 RPN = F x A x O Titel Ordination RPN point Dato Procestrin Aktiviteter/handlinger i processen, Sådan gør vi Risikomoment, Hvad kan gå galt? (Konsekvens af risiko) F A O RPN Kommentar 1. Lægen orienterer sig om patientens behandlingsplan 2. Lægen dikterer ordinationen til journal 1.1 Journalen fremfindes 1.2 Lægen orienterer sig i journal omkring blodprøvesvar 2.1 Lægen finder diktafonen 2.2. Læge indtaler korrekt ordination på diktafonen Journalen er væk Forkert journal fremfindes Journalen er ikke opdateret med blodprøvesvar Lægen orienterer sig ikke i journalen Laboratoriesvarene er ikke fuldstændige Der er ikke strøm på diktafonen Lægen fejldikterer
11 11
12 Bilag 2 Skala Forekomst 1 Næsten helt umulig Sker næsten aldrig 1 ud af (fx 1 gang pr. år) 2 Sjældent 1 ad af Lav Enkelte gange 1 ud af (fx 1 gang pr. måned) 4 Relativt lav 1 ud af Middel risiko Forekommer 1 ud af 400 (fx 1 gang pr. uge) 6 Middel risiko 1 ud af 80 7 Høj fejlsandsynlighed Sker ofte (fx flere gange pr. uge) 1 ud af 20 8 Gentagne fejl Sker ganske ofte 1 ud af 8 9 Meget høj sandsynlighed Sker meget ofte 1 ud af 3 for fejl 10 Ekstrem høj fejl- Fejl kan næsten ikke undgås 1 ud af 2 sandsynlighed 12
13 Skala Alvorlighed 1 Ingen effekt Påvirker ikke 2 Meget lille effekt Meget, meget lille påvirkning 3 Ringe effekt Meget lille påvirkning 4 Lille effekt Kræver ingen handling 5 Moderat effekt Kræver handling 6 Signifikant effekt Skade men uden følgeproblem, kræver kontrol 7 Stor effekt Skade medfører forlænget tid på hospitalet, stor påvirkning 8 Meget stor effekt Ekstrem påvirkning, alvorlig skade med følgeproblemer 9 Alvorlig effekt med Invaliderende, alvorlig påvirkning med advarsel advarsel 10 Alvorlig effekt uden Skade/død, alvorlig påvirkning uden advarsel advarsel Skala Opdagelse 1 Opdages altid Kan ikke overses 1 ud af 2 2 Meget høj sandsynlighed for opdagelse 1 ud af 3 3 Stor sandsynlighed for opdagelse Mulig at opdage 1 ud af 8 i flere trin 4 Middel høj chance for opdagelse 1 ud af 20 5 Begrænset chance Mulig at opdage 1 ud af 80 for opdagelse i 1-2 trin 6 Lav chance for opdagelse 1 ud af Meget lav chance Kun mulig at 1 ud af 2000 for opdagelse opdage i 1 trin 8 Lille chance for opdagelse 1 ud af Meget lille chance for opdagelse 1 ud af Ingen kontrol, Overses altid 1 ud af kan ikke opdages 13
14 Bilag 3 FMEA Handle- og monitoreringsplan Forekomst 1-10 Alvorlighedsgrad 1-10 Opdagelse 1-10 Titel RPN = F x A x O Dato Aktivitet/ handling F A O RPN Risikomoment, Hvad kan gå galt? (Konsekvens af risiko) Grundlæggende årsager Handleplan (inkl. ansvarlig og tidsplan) Monitoreringsplan (inkl. ansvarlig og tidsplan) Samlet RPN 14
15 Bilag 4 Fiskebensdiagram Barrierer mod fejl Procedurer eller retningslinier Udstyr og apparatur Arbejdsmiljø Oplæring og uddannelse Kommunikation 15
Højrisikoprocesser er karakteriseret ved (1) - Variabel input. Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer.
Koncern Plan og Udvikling Enhed for Patientsikkerhed FEJLKILDEANALYSE Metodebeskrivelse Afsnit 023 Hvidovre Hospital Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre Telefon 36 32 36 32 Direkte 36 32 31 87 Fax 36 32 36
Læs mereFEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE
FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE Version 11. marts 2011 ISBN nr. 978-87-989872-7-7 Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed c/o Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Alle 30 2650 Hvidovre 2/20
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereFejl Metode Effekt Analyse
Fejl Metode Effekt Analyse Er et værktøj 6l iden6fika6on af poten6elle risici Iden%ficere fejlmuligheder i design og produk%on Iden%ficere muligheder for at reducere risici for fejl Afdække op%meringsmuligheder
Læs mereStoryboard. Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori
Storyboard Læringsseminar 9. maj 2016 Lokal forandringsteori Introduktion til storyboard Formålet med sessionen tirsdag d. 9. maj er at fortælle om jeres analyser og lokale forandringsteorier Storyboardet
Læs mereIdentificering og imødegåelse af farer og risici
dato 05.11.2012 Side 1 af 5 Identificering og imødegåelse af farer og risici Formål: At sikre, at risici bliver vurderet og at der tages passende forholdsregler til at imødegå ulykker og andre arbejdsmiljøbelastninger.
Læs mereLæringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab
Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Onkologisk Afdeling Regionshospitalet Herning Den 10. november 2008 Indhold Side Sammenfatning 2 Generelt om patientsikkerhed i Onkologisk afdeling
Læs merePatienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet
Hospitalsenheden Vest Patienter der ikke blev indkaldt til kontroller fordi henvisninger, ordinationer, journaler m.v. blev væk i systemet Analyse af arbejdsprocesser i U-kir afdeling Regionshospitalet
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende
Læs mereAUDIT-vejledning: sådan gør du
AUDIT-vejledning: sådan gør du Du skal gennemføre tre audits: 1. En journalaudit med en før-måling på journaler fra 2010 2. En journalaudit med en efter-måling på journaler fra 2011 i pilottestperioden
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereVurdering af arbejdsmiljørisici
Version: 2 Niveau: 3 Dato 06.07.11 Side 1 af 6 Vurdering af arbejdsmiljørisici Vejledning til udfyldelse af skema Risikoen vurderes ud fra sårbarhedsanalysediagrammet ud fra hvor hyppigt risikoen er til
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet
Læs mereRsikostyring - Vejledning til risikolog
Rsikostyring - Vejledning til risikolog Vedr.: Emne: Universitetssygehuset i Køge Vejledning til Riskologgen Åboulevarden 21 Postbox 510 DK-8100 Aarhus C T: [+5] 871 00 Fra: Per Christensen / pch@bascon.dk
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereKerneårsagsanalyser DREJEBOG 1
DREJEBOG 1 Kerneårsagsanalyser Til undervisning i hvad kerneårsagsanalyser er og hvorfor, hvornår og hvordan kerneårsagsanalyser gennemføres (1 1½ times oplæg og dialogøvelser) Kerneårsagsanalyser Hvad
Læs mereAARHUS UNIVERSITET GUIDE TIL ARBEJDSMILJØORGANISATIONEN RISIKOVURDERING. En guide til at forudse og forstå risici i arbejdsmiljøet på AU
AARHUS UNIVERSITET GUIDE TIL ARBEJDSMILJØORGANISATIONEN RISIKOVURDERING En guide til at forudse og forstå risici i arbejdsmiljøet på AU Introduktion Denne guide er et redskab til arbejdsmiljøorganisationen
Læs mereRISIKO VURDERING. Branchearbejdsmiljørådet for transport og engros
RISIKO VURDERING Branchearbejdsmiljørådet for transport og engros 1 Hvad er risikovurdering? Fald og snublen, tunge løft, risiko for vold fra en passager eller risikoen for at blive påkørt af en truck.
Læs mereForberedelse Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013
Forberedelsespakken Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Forberedelsespakken Udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed Layout: Herrmann & Fischer Forberedelsespakken vil løbende blive
Læs mereVURDERING AF FORANDRINGSPARATHED I ORGANISATIONER I SUNDHEDSVÆSENET
Bilag 1: Spørgeskema VURDERING AF FORANDRINGSPARATHED I ORGANISATIONER I SUNDHEDSVÆSENET I FORBINDELSE MED INDFØRELSE OG UDVIKLING AF EPJ SPØRGESKEMAUNDERSØGELSE PÅ X AFDELING Y HOSPITAL EPJ-Observatoriet:
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereRisikovurdering vedr. Google Apps. Sammenfatning. Risikovurdering
Risikovurdering vedr. Google Apps Sammenfatning Side: 1 af 6 1. Introduktion IT Crew har faciliteret gennemførelse af en risikovurdering på en workshop med Odense Kommune d. 25. august 2010. Workshoppen
Læs mereRISIKO VURDERING. Hvad kan gå galt? Hvad gør jeg for, at det ikke går galt? Hvad hvis det alligevel går galt?
RISIKO VURDERING Hvad kan gå galt? Hvad gør jeg for, at det ikke går galt? Hvad hvis det alligevel går galt? Branchearbejdsmiljøudvalget for transport og engros Hvad er risikovurdering? Fald og snublen,
Læs merePsykiatriske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Psykiatriske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle
Læs mereVejledning i risikovurdering
Vejledning i risikovurdering Indledning Formålet med at identificere risici og trusler for en lokal enhed er, at øge muligheden for at forebygge kritiske situationer samt minimere konsekvenserne og sikre
Læs mereSygehusrecepter. Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket
Sygehusrecepter Fra udstedelse af en recept på sygehus til modtagelse af recepten på apoteket Marts 2012 INDHOLD Indledning 3 Baggrund 3 Sygehusrecepter - korrektioner foretaget på apotek 4 Fra ordination
Læs mereRisikoen for en helbredsskade er en kombination af, hvor alvorlig helbredsskade der er fare for, og sandsynligheden for at den indtræffer.
13-12-2010 14:11 Arbejdspladsvurdering Procedure Definitioner Arbejdspladsvurdering (APV) er en systematisk vurdering af arbejdsmiljøet med henblik på at identificere og fjerne, reducere eller informere
Læs mereIPLK et værktøj til arbejdspladsvurdering (APV)
IPLK et værktøj til arbejdspladsvurdering (APV) Niras Joblife kan tilbyde en web-app, der kan anvendes i forbindelse med arbejdspladsvurderinger. IPLK er en ny og moderne version af IPL-systemet, der har
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereRapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest
Læs mereVejledning om risikovurdering af IT-projekter
Vejledning om risikovurdering af IT-projekter 1. Indledning Gennemførelsen af IT-projekter er forbundet med risiko. Nogle risici har institutionerne selv indflydelse på. Andre risici er det ikke muligt
Læs merePatientsikkerhedsrunde
Læringssæt 8 PowerPoint præsentation Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhedsrunde - et
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereÅrsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs merePatientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel
Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Kerneårsagsanalyse - illustreret med et eksempel Kerneårsagsanalyse Ved en kerneårsagsanalyse analyseres en utilsigtet hændelse
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereProjektbeskrivelse af Frikommuneforsøg. Flytning uden samtykke SEL 129
Projektbeskrivelse af Frikommuneforsøg Flytning uden samtykke SEL 129 Baggrund Borgere med fysisk eller psykisk funktionsnedsættelses livsvilkår forandrer sig i løbet af deres liv. Deres funktionsnedsættelse
Læs mereTilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016. Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM
Tilpassede standardsæt for Privathospitaler og klinikker Den 13. og 16. juni 2016 Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM Ved Carsten Engel og Vibe Siegfried Velkomst og præsentation Program
Læs mereRegressionsanalyse i SurveyBanken
Først vælges datasættet De Kommunale Nøgletal. Klik på Variable Description og derefter De Kommunale Nøgletal 2010. De enkelte variable i datasættet bliver nu oplistet og kan vælges. Klik herefter på Analysis
Læs mereForslag til administrativ organisering
Forslag til administrativ organisering Sundhedskoordinationsudvalget Den Administrative Styregruppe Sundhedsaftalens udviklingsdel Sundhedsaftalens driftsdel Sundhedsaftalens Porteføljestyregruppe Sygehus
Læs mereHospitalsenheden Vest. Rapport. Patientsikkerhedsrunde
Hospitalsenheden Vest Rapport Patientsikkerhedsrunde Medicinsk afdeling Akut medicinsk visitationsafsnit Regionshospitalet Herning den 22. oktober 2007 Indhold Side Sammenfatning...............................................................
Læs mereRetningslinjer for praktikperioden på laborantuddannelsen - Laborant AK
Side 1 af 11 Rammer Retningslinjer for praktikperioden på laborantuddannelsen - Laborant AK Efter laborantuddannelsens 3. semester skal den studerende i praktik. Praktikken foregår i en virksomhed jf.
Læs mereOpsummering af de studerendes evalueringer af praktikophold Uddannelsen i medicin, Syddansk Universitet
Opsummering af de studerendes evalueringer af praktikophold Uddannelsen i medicin, Syddansk Universitet Gastroenterologisk afdeling, Odense Universitetshospital, Odense 1. Sep 2012-31. Aug 2013 Indholdsfortegnelse
Læs mereVejledning til indberetning af oplysninger om handicappede og udsatte voksne til Danmarks Statistik via Webløsning
Vejledning til indberetning af oplysninger om handicappede og udsatte voksne til Danmarks Statistik via Webløsning Version 6 side 1 Indhold Indledning... 3 Baggrund... 3 Start indberetninger... 4 Kontaktoplysninger...
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs mereBrug af det Fælles Medicinkort, FMK
Brug af det Fælles Medicinkort, FMK Indhold Kort om FMK... 2 Log på FMK... 4 Hent Medicinkort... 5 Opret recept - Læge... 7 Opret recept Sekretær... 9 Lægens godkendelse af recepter... 10 Opret faste ordinationer
Læs mereUtilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014
Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration
Læs mereMetodenotat til analysen:
Metodenotat til analysen: Betydning af forsinkelser ved Limfjorden for nordjyske virksomheder Dette metodenotat beskriver den anvendte metode i analysen Betydning af forsinkelser ved Limfjorden for nordjyske
Læs mereNOTAT. Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter. Resumé.
VIA University College Sygeplejerskestuderendes ansvar & kompetence i forhold til medicingivning og behandling med blodkomponenter Resumé Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College
Læs mereRÅDGIVNING VEDRØRENDE EKSPERIMENTEL BEHANDLING FOR MENNESKER MED LIVSTRUENDE SYGDOMME
FEBRUAR 2015 RÅDGIVNING VEDRØRENDE EKSPERIMENTEL BEHANDLING FOR MENNESKER MED LIVSTRUENDE SYGDOMME Årsrapport 2014 RÅDGIVNING VEDRØRENDE EKSPERIMENTEL BEHAND- LING FOR MENNESKER MED LIVSTRUENDE SYGDOMME
Læs mereMulig uhensigtsmæssig ordination af astmamidlet Singulair
Mulig uhensigtsmæssig ordination af astmamidlet Notat, oktober 2003 Mere end halvdelen af -brugerne i perioden 1999-2002 var 50 år eller derover. Heraf fik mellem 43 og 46 % også lægemidler, der primært
Læs mereKommissorium for effektivisering. hjvhjgyu. Effektivisering og udvikling. af folkeskolen
Kommissorium for effektivisering af folkeskolen hjvhjgyu Effektivisering og udvikling af folkeskolen 15. november 2016 1 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 1 Formål... 2 Mål og succeskriterier...
Læs mereModul 7. Udøvelse af ergoterapi og klinisk ræsonnering. Klinisk undervisning IV. November 2009
Udøvelse af ergoterapi og klinisk ræsonnering. Klinisk undervisning IV November 2009 Udarbejdet af i Holstebro Den Sundhedsfaglige Højskole VIA University College Side 1 Undervisningsplan for Ergoterapi
Læs mereEr din klinik patientsikker?
Er din klinik patientsikker? Patientsikkerhed i din klinik handler om Patienttilfredshed Bedre arbejdsgange Sammenhæng i patientforløb Kvalitetsudvikling Hvordan gør jeg? Du har flere muligheder, når du
Læs merePATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik?
PATIENTSIKKERHED Sker der patientidentifikation i din klinik? 1 Forord Der sker af og til fejl med patientidentifikationen. Kunne det også ske i din egen klinik? De fleste fejl med patientidentifikation
Læs mereTjekliste: Sådan laver du en it-risikovurdering i TRIN. Sikker it-drift. Leveret af specialister.
Tjekliste: Sådan laver du en it-risikovurdering i TRIN Sikker it-drift. Leveret af specialister. Hvordan foretager man en itrisikovurdering af et system? Hvilke punkter skal man igennem? Hvad kan outputtet
Læs mereTønder Kommune kunstgræsbaner i Tønder, Toftlund og Skærbæk
Tønder Kommune kunstgræsbaner i Tønder, Toftlund og Skærbæk HOVEDENTREPRISE UDBUDSBREV-UDBUDSBETINGELSER Maj 2018 Bygherre Tønder Kommune Wegners Plads 2 6270 Tønder Rådgiver Orbicon A/S Gasværksvej 4
Læs merePåbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Resumé til offentliggørelse Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter (tidligere Haderslev Misbrugscenter) Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. juni 2018 givet påbud til Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter
Læs mereR E T N I N G S L I N J E R F O R H Å N D T E R I N G A F S I K K E R H E D S B R U D V E D R Ø R E N D E P E R S O N O P L Y S N I N G E R
R E T N I N G S L I N J E R F O R H Å N D T E R I N G A F S I K K E R H E D S B R U D V E D R Ø R E N D E P E R S O N O P L Y S N I N G E R Afsnit 1: Indledning... side 1 Afsnit 2: Generelt om sikkerhedsbrud...
Læs mereFysioterapeutområdet. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 April 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Fysioterapeutområdet - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereIntroduktion til risikovurdering
Grundlæggende led i en risikovurderingsproces 19. december 2016 3 Indhold Indledning 4 Nøglebegreber 5 Vejledning: Sådan laver du en risikovurdering - skridt for skridt 7 1 Projektbeskrivelse 9 2 Risikoidentificering
Læs merePatientsikkerhed i kommunerne. Jeanette Hjermind cand.cur risikomanager,plejecenterleder
Patientsikkerhed i kommunerne Indhold Hvorfor arbejde struktureret med at forbedre patientsikkerheden hvor udgangspunktet også er de utilsigtede hændelser Hvordan opbygge en moden sikkerhedskultur Hvordan
Læs mereIdentificerede problemer Lægernes og sygeplejerskernes medicineringsarbejdsgange er blevet observeret og analyseret hver for sig.
Dato: 12. februar 2018 Optimering af medicinering i Sundhedsplatformen Sundhedsplatformen er pr 1. januar 2018 overgået til den varige driftsorganisation og der er i henhold til samarbejdsaftalen mellem
Læs mereHandling Forklaring Illustration
3. Følge op på patients data Formål At vide hvad der vises på Overblik og i Patientmenu og hvilken betydning de forskellige ikoner har. At kunne følge op på patientens data. At kunne anvende de muligheder
Læs mereSYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER
Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers under uddannelse efter Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje BEK nr 29 af
Læs mereVejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser
Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:
Læs mereRisikoanalyse af implikationer for privatlivets fred
Risikoanalyse af implikationer for privatlivets fred Appendiks 5 Håndbog i: Privatlivsimplikationsanalyse IT og Telestyrelsen INDHOLDSFORTEGNELSE Risikovurdering af implikationer for privatlivets fred...
Læs mereInspirationskatalog for skriftlige opgaver. Social- og sundhedsassistentelever. Ikast-Brande Kommune
Inspirationskatalog for skriftlige opgaver Social- og sundhedsassistentelever Ikast-Brande Kommune Indledning Velkommen til dette inspirationskatalog med forslag til opgaver i elevtiden for social og sundhedsassistenter.
Læs mereLUP Psykiatri 2016 Patientundersøgelse for. Frederiksberg Centeret. Svar og svarprocenter i undersøgelsen
18. Får du de informationer om din sygdom og behandling, som du har brug for? 1 DK (n=5943) 53% 19. Får du klar information om medicinens virkning og eventuelle bivirkninger? Enhed (n=1) DK (n=4508) 4
Læs mereArtikel trykt i Controlleren. Gengivelse af denne artikel eller dele heraf er ikke tilladt ifølge dansk lov om ophavsret.
Controlleren Artikel trykt i Controlleren. Gengivelse af denne artikel eller dele heraf er ikke tilladt ifølge dansk lov om ophavsret. Børsen Ledelseshåndbøger er Danmarks største og stærkeste videns-
Læs mereRegion Hovedstaden Center for Sundhed Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen
Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen Præsentation for Sundhedsudvalget d. 16. januar 2019 1 Baggrund og formål Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom
Læs mereSYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & KOMPETENCE I FORHOLD TIL MEDICINGIVNING OG BEHANDLING MED BLODKOMPONENTER
SYGEPLEJESTUDERENDES ANSVAR & (rev. 201 ) Instruksen vedrører sygeplejestuderende ved VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Randers under uddannelse efter Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereMetodeudvikling til oplæring af personale til at arbejde i nye fysiske rammer Doris Østergaard og Tim Garder, DIMS, Region Hovedstaden
The Capital Region Metodeudvikling til oplæring af personale til at arbejde i nye fysiske rammer Doris Østergaard og Tim Garder, DIMS, Region Hovedstaden Oversigt over workshop Kort om simulationsbaseret
Læs mereAf hensyn til reglerne om fortrolighed kan administrationen ikke orienterer om yderligere detaljerne i sagen.
Center for Sundhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød NOTAT Opgang Blok B Direkte 38666053 Til: Regionsrådet Journal-nr.: 18057316 Dato: 05-12-2018 Orientering om dødsfald af et barn på Amager Hvidovre Hospital
Læs mereSamarbejdsaftale om sikring af tværsektoriel opgaveflytning
Samarbejdsaftale om sikring af tværsektoriel opgaveflytning Proces: Opdateret maj 2016 tilrettet december 2016 Den Tværsektorielle Grundaftale Samarbejdsaftale om Sikring af tværsektoriel opgaveflytning
Læs mereInspektorrapport. Temaer. Besøgsdato 14-01-2014. Særdeles god. Utilstrækkelig Behov for. Tilstrækkelig. forbedringer. Score X X X
Score Utilstrækkelig Behov for forbedringer Tilstrækkelig Særdeles god Inspektorrapport SST-id INSPBES-00002148 Afdelingsnavn Patologisk Institut Hospitalsnavn Aalborg Universitetshospital Besøgsdato 14-01-2014
Læs mereR E T N I N G S L I N J E R F O R H Å N D T E R I N G A F S I K K E R H E D S B R U D V E D R Ø R E N D E P E R S O N O P L Y S N I N G E R
R E T N I N G S L I N J E R F O R H Å N D T E R I N G A F S I K K E R H E D S B R U D V E D R Ø R E N D E P E R S O N O P L Y S N I N G E R 1 INDLEDNING 1.1 Disse retningslinjer vedrører UBSBOLIG A/S (herefter
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereHændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006
Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis
Læs mereNyhedsbrev - april 2014 Nyt for PRAKSIS. 2 Varebestilling fra depotet og fejlregninger (Almen læger og special læger)
Nyhedsbrev - april 2014 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse SIDE 2 Varebestilling fra depotet og fejlregninger (Almen læger og special læger) 3 Nyhedsbrev fra Primær Sundheds UTH team 4 Ændring i HPV vaccinationsprogrammet
Læs mereRetningslinjer for håndtering af sikkerhedsbrud vedrørende personoplysninger
Retningslinjer for håndtering af sikkerhedsbrud vedrørende personoplysninger R E T N I N G S L I N J E R F O R H Å N D T E R I N G A F S I K K E R H E D S B R U D V E D R Ø R E N D E P E R S O N O P L
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereVirksomheden bør udvikle, implementere og konstant forbedre de rammer, der sikrer integration af processen til at håndtere risici i virksomhedens:
DS/ISO 31000 Risikoledelse ISO 31000 - Risikoledelse Virksomheden bør udvikle, implementere og konstant forbedre de rammer, der sikrer integration af processen til at håndtere risici i virksomhedens: overordnede
Læs mereTilskrivning af BFI- point til AAU, Fakulteter og Institutter
Tilskrivning af BFI- point til AAU, Fakulteter og Institutter Udarbejdet af VBN- redaktionen Version 1 udarbejdet af VBN- redaktionen d. 14/2-2014 Version 2 udarbejdet af VBN- redaktionen d. 13/3-2014
Læs mereSpørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing Amt
Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Herning Sygehus 7400 Herning Tlf: 9927 6322 Email: kvalitet@ringamt.dk Spørgeskema om kvalitet og akkreditering på de tværgående afdelinger i Ringkjøbing
Læs mere