Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
|
|
- Sigrid Knudsen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager
2 Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet er at forebygge at samme fejl, misforståelse eller uhensigtsmæssige hændelse sker igen. Følgende principper udgør regionernes grundregler for, hvordan arbejdet med at lære fra patienters klager gribes an Perspektiv på læring af patientklager Regionerne vil sikre, at læring af patientklager bygger på et systemperspektiv. Regionerne vil tage potentielle klager i opløbet. Regionerne vil inddrage patienter og pårørende i arbejdet med at lære af patienters klager. Regionerne vil sikre, at læring af patientklager er koordineret med arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed. Organisation og ansvar for læring Regionerne vil etablere en veldefineret organisation, der på alle niveauer sørger for, at læring fra klager samles op og integreres i den relevante enhed. Læring af patientklager skal finde sted, hvor det er relevant, på rette niveau og med ledelsens opbakning. Læring fra dialog med klager Regionerne vil tilstræbe ledelsesmæssig deltagelse i dialogen for at sikre forbedringer og opfølgning. Regionerne vil genetablere klagers tillid til sundhedsvæsenet ved at give en god forklaring på det, klager er utilfreds med og eventuelt en undskyldning eller beklagelse, hvor det er relevant. Regionerne vil sikre optimale vilkår og rammer for læring af dialog med klager ved at: Forberede dialogen grundigt. Alle deltagere i dialogen skal være fortrolige med klagesagen, og hvad klager ønsker en forklaring på. Overveje nøje, hvem der skal deltage i dialogen. Den involverede sundhedsperson som udgangspunkt deltager i dialogen, hvor det er muligt og/eller hensigtsmæssigt. Bruge undersøgende spørgeteknik og anerkendende kommunikation. Tidsrammen for dialog er kendt for alle deltagere. Tidsrammen inkluderer tid til at dokumentere, følge op på involveret sundhedspersonale og afklare læringspunkter. Afklare hvad det var, der fik patienten til at klage. Læring drages umiddelbart efter dialog med klager. 2
3 4. 5. Dokumentation og monitorering Regionerne vil på kort sigt oprette et system til registrering og dokumentation af klager, hvor bl.a. indhold og udfald af dialog med klager dokumenteres. Regionerne vil kategorisere og kortlægge mønstre/tendenser i patienternes klagepunkter for at skabe overblik. Regionerne vil tilstræbe brug af narrativ dokumentation til at sikre læring af patientklager. Regionerne vil sikre en relevant og fokuseret dokumentation af dialog med klager, så læringspunkterne spredes. Regionerne vil sikre, at utilsigtede hændelser, som erkendes under dialog med klager, rapporteres i DPSD. Regionerne vil stille konkrete målsætninger op for det udbytte, der skal komme fra læring af patientklager. Regionerne vil på lang sigt arbejde for, at Patientombuddet opretter et nationalt patientklagesystem, som kan bruges til ensartet registrering og dokumentation af klager samt læring. Tværgående læring af patientklager Regionerne vil sikre, at der sker en interregional læring af klagesager. Regionerne skal informere hinanden øjeblikkeligt, når det gælder kritisk læring. Regionerne vil arbejde for, at alle aktører er forpligtede til at deltage i arbejdet med at lære fra patientklager. Regionerne vil gennem sundhedsaftaler sikre en sammenhæng mellem arbejdet med læring af patientklager på det kommunale og regionale område. 3
4 Baggrundsnotat om fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Introduktion Formålet med notatet er at uddybe og begrunde de fælles regionale principper for læring fra patienters klager. I formuleringen af de fælles regionale principper bruges regionerne som en generel vending for at forenkle dokumentet. Det skal understreges, at regionerne dækker over flere forskellige niveauer, fra afsnitsledelse til et mere centraliseret regionalt niveau. En forudsætning for de fælles regionale principper er, at en sundhedspersons dialog med klager anses for at være sundhedsfaglig virksomhed, uagtet om sundhedspersonen har deltaget i behandlingen af klager. Arbejdsgruppen, som har udarbejdet de fælles regionale principper, er inspireret af arbejdet med patientsikkerhed. Gruppen har desuden haft for øje, at principperne og baggrundsnotatet skal være anvendelige i en klinisk hverdag. Perspektiv på læring af patientklager For at sikre læring af patientklager er det vigtigt, at regionerne anlægger det systemperspektiv, som gør sig gældende i arbejdet med patientsikkerhed. Systemperspektivet tager udgangspunkt i, at utilsigtede hændelser, fejl og misforståelser sker, fordi mange mennesker skal arbejde sammen om komplekse opgaver. Der arbejdes med fokus på forebyggelse af utilsigtede hændelser ved at forbedre arbejdsgange og kommunikation. Ved at have fokus på systemet arbejdes der for at skabe en kultur, hvor der ikke placeres skyld på enkeltpersoner. Den lokale ledelse kan styrke at skabe systemisk ansvar for håndtering af og læring fra klagesager ved at formulere en konkret politik og procedurer for, hvordan klagesager og dialog med klager skal håndteres. Erfaringer fra arbejdet med patientsikkerhed viser, at det ikke er tilstrækkeligt at vente på, at organisationen modtager rapporter om utilsigtede hændelser. Organisationen er til en vis grad i stand til at opspore problemområder, før der sker en utilsigtet hændelse. Det samme må formodes at gælde for patientklager. Det er ikke hensigtsmæssigt at vente på en klage fra patienten i de tilfælde, hvor det er muligt at forebygge klagen. Regionerne kan for eksempel arbejde med at tage potentielle klager i opløbet ved generelt at kommunikere anerkendende med patienter og pårørende. Regionerne kan også tilstræbe at tage kontakt til patienter, hvor der er en oplevelse af, at patienten har været utilfreds med forløbet og/eller behandlingen. Inddragelse af patienters erfaringer i sygehusenes arbejde med kvalitetsudvikling er en effektiv langsigtet strategi til at øge patienternes tilfredshed og den kliniske kvalitet. Det er derfor vigtigt, at regionerne inddrager patienter og pårørende i arbejdet med at lære fra patientklager. 4
5 Der er overlap mellem læring fra patientklager og læring fra utilsigtede hændelser, fordi der er utilsigtede hændelser i et vist antal af patienternes klager. I de læringstiltag, der besluttes for at forbedre og forebygge, er der også overlap mellem de to systemer. Uddragning af læring fra den enkelte hændelse eller klage skal følge de forskellige procedurer, som de respektive lovgivninger foreskriver. Men når læringen er uddraget, er det nødvendigt at sikre så høj grad af samordning mellem læringspunkterne fra de to systemer som muligt. Organisation og ansvar for læring Det er en ledelsesopgave at sikre læring fra patientklager. Det skal være klart hvem, der gør hvad, hvornår og hvordan for at sikre gennemsigtige arbejdsgange og et entydigt ansvar for læring fra patientklager. En veldefineret organisation er med til at sikre optimal læring fra patienternes klager og medvirker til øget tryghed hos personalet. Læring fra dialog med klager Det er hensigtsmæssigt, at en relevant ledelsesperson deltager i dialog med klager for at sikre, at læringspunkter fra klagesager følges op og giver anledning til konkrete forbedringer. Hvor det er relevant, kan en undskyldning eller beklagelse over for patienten, være hensigtsmæssig. Ved at undskylde tager systemet ansvar for patientens situation, det videre forløb og for at det samme ikke sker igen. Ved at undskylde anerkender sundhedsvæsenet, at der er sket noget, som ikke skulle være sket. Det kan hjælpe patienten til at genopbygge sin værdighed og genetablere tilliden til personalet og organisationen. Det er en central del af dialogen, at klager får en forklaring på sit behandlingsforløb og/ eller på de spørgsmål, som klager har til forløbet. Regionerne sikrer gode rammer for læring af dialog med klager ved at: afstemme deltagernes forventninger til dialogen på forhånd forberede sig grundigt bruge anerkendende kommunikation bruge en undersøgende spørgeteknik gennemføre dialogen inden for en kendt tidsramme Umiddelbart efter dialogen med klager skal sundhedspersonalet tage stilling til, hvad det er for nogle læringspunkter og eventuelle forbedringer, som er kommet frem i dialogen med klager. Læring skal hurtigt omsættes i lokale handlinger, så patienterne beskyttes mod fejl og/eller andre uhensigtsmæssige hændelser hurtigst muligt. 5
6 Dokumentation og monitorering Regionerne skal årligt afrapportere visse oplysninger om indhold og udfald af samtlige gennemførte dialoger til Patientombuddet. Det er hensigtsmæssigt, at regionerne på kort sigt opretter et system til registrering og dokumentation af klagesager, herunder hvordan dialog med klager blev gennemført og hvilket udfald dialogen havde. For at sikre en optimal læring af patientklager skal enhederne skabe et overblik over mønstre og tendenser i de patientklager, som de modtager. Denne form for dokumentation kan bruges til at monitorere og udvikle kvaliteten i enhedernes håndtering af klager. Kategorisering af klager er ikke tilstrækkeligt til at kunne overvåge mønstre og tendenser i patienters klager. Erfaringer fra arbejdet med patientsikkerhed viser, at forandringstiltag ikke alene kan udarbejdes på grundlag af statistikker over klassificerede hændelser. Det er derfor vigtigt at supplere med narrativ dokumentation. Den læring, der finder sted i dialogen med klager, skal dokumenteres på en måde, der sikrer, at læringen nemt kan spredes til relevante modtagere. Autoriserede sundhedspersoner har pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, som de observerer i forbindelse med, at hændelsen finder sted. Både de hændelser, som de selv er impliceret i, og hændelser, som de observerer hos andre. Rapporteringspligten omfatter også de hændelser, som de efterfølgende bliver opmærksomme på i udøvelsen af deres faglige gerning, herunder også ved deltagelse i dialog med klager. Læring og forandring kræver kontinuerlig opbakning fra personale og ledelse for at lykkes. Monitorering af effekten af arbejdet med læring af klagesager kan være en afgørende motiverende faktor for medarbejdere og ledelse. En konkret målsætning kan være at nedbringe antallet af klager over medicineringsfejl med 20 %. For at sikre en optimal læring af patientklager er det hensigtsmæssigt, at der etableres et nationalt patientklagesystem, hvor læring på tværs af regioner og sektorer samles op. Et nationalt system vil med færre ressourcer løbende kunne udvikles og bruges af både sygehuse, regioner og Patientombud m.fl. Erfaringer fra arbejdet med patientsikkerhed viser, at det er væsentligt for læringen, at der ses på tværs af flere sager. Læringen fra den enkelte sag berettiger ikke altid til så store ændringer, som forekomsten af mange ens hændelser eller klager vil gøre. Efter som der er overlap mellem læring fra patientklager og læring fra utilsigtede hændelser, kan det nationale patientklagesystem med fordel tænkes ind i det læringsmodul, som er på tegnebrættet i forhold til Dansk Patient Sikkerhedsdatabase 2 (DPSD2). Et nationalt klagesystem sikrer: ensartet registrering og dokumentation af klagesager et overblik over mønstre og tendenser i patientklager lokalt, regionalt og nationalt at det er nemt at samle læring op og eventuelt sprede læringen, hvor det er relevant et mere vægtigt grundlag for valg af fokusområder i arbejdet med patientsikkerhed - og klager at regionerne kan uddrage læring på flere niveauer bedre mulighed for national opfølgning og koordination 6
7 Tværgående læring af patientklager Regionerne skal sikre intern deling af viden, dvs. på tværs af afdelinger og enheder, og sørge for, at forbedringstiltag når ud til relevante specialer, enheder eller faggrupper i regionen. Kritisk læring er, når der er en akut risiko for patientsikkerheden, som kan omfatte flere patienter. Regionerne skal informere hinanden øjeblikkeligt ved forhold, der udgør en akut risiko for patientsikkerheden. Forpligtelsen af aktører i arbejdet med læring af patientklager gælder både på tværs af afdelinger og enheder internt i regionen - samt på tværs af sektorer. Regionerne kan for eksempel forpligte praktiserende læger til at deltage i arbejdet med læring af patientklager gennem samarbejdsaftaler. Læring på tværs af sektorer kan medvirke til, at problemer hurtigere bliver identificeret og løst andre steder end der, hvor de oprindeligt blev opdaget. Tværgående læring kan være med til at fremme udarbejdelse af tværgående forandringstiltag eller løsningsmodeller, der kan genbruges andre stede end der, hvor de er udviklet. Regionerne kan smidiggøre den tværgående læring ved at indbygge samarbejde om patientklager i eksisterende aftaler med deres samarbejdspartnere. 7
Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser
Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereKvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet
Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider
Læs merePatientsikkerhed en introduktion til området
Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereFå en dialog om din klage
Få en dialog om din klage Patienter og personale overvejende positive, viser undersøgelser af det nye tilbud om en samtale Af Karen Stage Fritsen og Line Holm Jensen Siden 1. januar 2011 har patienter,
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs merePolitik for tilsyn. Uanmeldte tilsyn. Center for Sundhed og Omsorg
Politik for tilsyn Uanmeldte tilsyn Center for Sundhed og Omsorg Baggrund og indledning Center for Sundhed og Omsorg i ønsker at udarbejde en ny politik for tilsyn på centrets områder. Behovet for det
Læs mereREGION SJÆLLANDS KVALITETSPOLITIK
REGION SJÆLLANDS REGION SJÆLLANDS 1 Introduktion til Region Sjællands Kvalitetspolitik I Region Sjælland arbejder vi struktureret og målrettet med kvalitet og sikrer, at vi leverer ydelser af høj kvalitet
Læs mereWorkshop DSKS 09. januar 2015
Workshop DSKS 09. januar 2015 Sundhedsaftalerne -gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Fra nationalt perspektiv Bente Møller, Sundhedsstyrelsen Fra midtjysk perspektiv Oversygeplejerske
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereÅrsrapport 2011. Patientklager OUH. Direktionssekretariatet
Årsrapport 2011 Patientklager OUH Direktionssekretariatet Indholdsfortegnelse 1. Indledning.... 1 2. Database til registrering af klager.. 1 3. Nyt Patientklagesystem 2 4. Opgørelser 2 4.1 Klagetyper.
Læs mereMålrettet og integreret sundhed på tværs
Vision Målrettet og integreret sundhed på tværs Med Sundhedsaftalen tager vi endnu et stort og ambitiøst skridt mod et mere sammenhængende og smidigt sundhedsvæsen. skabe et velkoordineret samarbejde om
Læs mereInformation om. det nye patientklagesystem. - til sundhedspersonale
Information om det nye patientklagesystem - til sundhedspersonale Forord Pr. 1. januar 2011 trådte et nyt patientklagesystem i kraft. Med det nye patientklagesystem får patienter og pårørende en lettere
Læs merePatientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen
Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse
Læs mereErfaringer med dialogsamtaler ved klager
Erfaringer med dialogsamtaler ved klager En interviewundersøgelse blandt patienter og personale - kort fortalt Introduktion Undersøgelsen af dialogsamtaler ved klager er en interviewundersøgelse af patienters
Læs mereHøringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM)
Høringssvar til 2. version af akkrediteringsstandarder for sygehuse (DDKM) Nedenstående indehold sendes til IKAS 8. februar 2012 via elektronisk skabelon 1. Danske Patienters kommentarer til Forståelighed
Læs mereRammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter
18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår
Læs mere3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region
3. generation sundhedsaftaler 2015-2018 98 kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region Repræsentanter udpeget af regionsrådet, kommunekontaktråd (KKR), PLO i regionen Region Hovedstaden, sundhedsaftaler
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereKVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik
Region Hovedstaden KVALITET FØRST Patientsikkerhed og patientinddragelse Effektivitet og lighed i behandlingen - en kvalitetspolitik Region Hovedstaden kvalitetspolitik - 1 Hvorfor en kvalitetspolitik?
Læs mereSYGEPLEJERSKEPROFIL. for Svendborg Kommune
SYGEPLEJERSKEPROFIL for Svendborg Kommune FORORD Sundhedsloven og strukturreformen stiller forventninger og krav til sygeplejerskerne i kommunerne om at spille en central rolle i sundhedsvæsenet. I Svendborg
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereOpfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand
Opfølgning på d. 11. januar 2010 på Nyborg Strand Marianne Bovard. Konkret ideer og inspiration til hvorledes ting kan gribes an i forhold til arbejdet med utilsigtet hændelser: Mini-guide/ folder i lommeformat
Læs mereEr din klinik patientsikker?
Er din klinik patientsikker? Patientsikkerhed i din klinik handler om Patienttilfredshed Bedre arbejdsgange Sammenhæng i patientforløb Kvalitetsudvikling Hvordan gør jeg? Du har flere muligheder, når du
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereNationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge
25. marts 2015 Nationalt rammepapir om den behandlingsansvarlige læge Danske Regioner, Kræftens Bekæmpelse, Danske Patienter, Overlægeforeningen og Yngre Læger vil sammen i dette oplæg og via efterfølgende
Læs mereHøringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.
Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering
Læs mereDen gode dialog, når noget går galt Region Syddanmark 8. februar Lotte Fonnesbæk Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Den gode dialog, når noget går galt Region Syddanmark 8. februar 2011 Lotte Fonnesbæk Sundhedsfaglig chef Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ingen så Henry Alle gjorde noget, men ingen gjorde nok Berlingske
Læs mereBilag 1 b. Organisatoriske aspekter, kommune
Organisatoriske aspekter, region refid 36, side 7: Den helt overordnede og langsigtede vision er en sammenhængende indsats på tværs af eksisterende sektorer. refid 36, side 10: Det er en ledelsesmæssig
Læs mereKommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Læs mereNotat Input om Region Syddanmarks resultater og arbejde med patientsikkerheds og kvalitetsindsatser
Område: Sundhedsområdet Afdeling: Center for Kvalitet, Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 11/32645 Dato: 5. december 2013 Udarbejdet af: Inge Pedersen, Allan Vejlgaard Jensen E mail: Inge.pedersen@rsyd.dk,
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereForløbskoordination i kommunalt regi
21. april 2009 Forløbskoordination i kommunalt regi Martin Sandberg Buch cand.scient.adm. msb@dsi.dk Hvordan kommer man i gang? 1. Hvor er koordinationsproblemerne? 2. Hvad skal koordineres? 3. Hvilken
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereOpfølgende hjemmebesøg de kommunalt lægeligeudvalgs vurdering af samarbejdet mellem kommune og almen praksis
Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Udarbejdet af: Katrine Dennak (RSYD) Christina Ryborg (FKS) Anders Fournaise (RSYD) Journal nr.: 13/15214 E-mail: Anders.Fournaise@rsyd.dk Dato: 15. december 2015
Læs mereREGION SJÆLLANDS KVALITETSPOLITIK
REGION SJÆLLANDS REGION SJÆLLANDS 1 Forord til Region Sjællands kvalitetspolitik 2015-2018 Region Sjælland leverer en bred vifte af ydelser inden for sundhedsvæsenet, socialområdet og regional udvikling.
Læs mereDen Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP og LUP Fødende) 2012 blev offentliggjort den 30. april 2013.
Dato: 13. maj 2013 Brevid: 2050498 Afrapportering af LUP Somatik 2012 Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP og LUP Fødende) 2012 blev offentliggjort den 30. april 2013. Et udsnit på
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereSYGEPLEJE BRAINSTORM
SYGEPLEJE BRAINSTORM Hvad er der brug for, at de nye social- og sundhedsassistenter bliver dygtigere til, når: 1. Der lægges mere vægt på en metodisk tilgang til sygeplejen? 2. De skal indgå i mere komplekse
Læs mereOrientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser
Dato: 5. september 2012 Brevid: 1841112 Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser På møde i Forretningsudvalget den 29. maj 2012 blev udvalget orienteret
Læs mereRettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis. Henrik L Hansen
Rettigheder, ansvar og forpligtigelser ved brug af Fælles Medicinkort (FMK) og udfordringer i praksis Henrik L Hansen Det Fælles Medicinkort Nye muligheder og nye udfordringer FMK består af en central
Læs mereTværsektoriel ledelse på sundhedsområdet
Tværsektoriel ledelse på sundhedsområdet Ledelse på tværs med borgerne som samarbejdspartnere Ernæringsforbundet, 18. januar 2014 www.par3.dk Indhold o Udfordringer i ledelse tværs af sektorer o Paradigmeskift
Læs merePS105: Hvordan taler man med patienter efter en skadevoldende hændelse
IHI Open School www.ihi.org/patientsikkerhed PS105: Hvordan taler man med patienter efter en skadevoldende hændelse (2 timer) Folk vælger at arbejde i sundhedssektoren, fordi de ønsker at hjælpe andre.
Læs mereGENTOFTE KOMMUNE PARK OG VEJ. Fællesskabsmodellen. i et systemisk perspektiv
GENTOFTE KOMMUNE PARK OG VEJ Fællesskabsmodellen i et systemisk perspektiv FORORD I Gentofte Kommune arbejder vi kontinuerligt med udvikling af fællesskaber. Fællesskaber hvor alle oplever glæden ved at
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereKvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM
Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1 Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker
Læs mereUdkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje
Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes
Læs mereVejledning for håndtering af dialogsamtaler.
Koncern Sekretariatet Juridisk Sekretariat Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48 20 50 00 Direkte 48 20 57 19 Fax 48 20 57 77 Web www.regionhovedstaden.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Dato: 3. december 2010
Læs mereMarts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Læs mereKompetenceprofil. Forord Skrives af relevant ledelsesperson.
1 Kompetenceprofiler Sundhed og omsorg og Socialområdet handicap og psykiatri Kompetenceprofil Forord Skrives af relevant ledelsesperson. - Den færdige introducerede medarbejder - Opdelt i generel profil
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereNy vision for sundhedsvæsenet i Region Syddanmark
Diskussionsoplæg 5. oktober 2010 Ny vision for sundhedsvæsenet i Region Syddanmark Der skal udarbejdes en ny vision for Region Syddanmarks sundhedsvæsen, der kan afløse den foreløbige vision, der blev
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs mereOmsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord
Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Forandring og udvikling - succes eller fiasko? Oplevet nødvendighed Vision Handlingsplan
Læs mereVærdigrundlag for Medicoteknik
Version 1 Region Syddanmark Region Syddanmark ønsker at agere sådan, at såvel brugere som ansatte oplever: Ordentlighed i det vi gør og siger Vækst i fagligheden Rum til fornyelse og begejstring Mission
Læs mereGENTOFTE KOMMUNE PARK OG VEJ. Fællesskabsmodellen i et systemisk perspektiv
GENTOFTE KOMMUNE PARK OG VEJ Fællesskabsmodellen i et systemisk perspektiv FORORD I Gentofte Kommune arbejder vi kontinuerligt med udvikling af fællesskaber. Fællesskaber hvor alle oplever glæden ved at
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314
Læs mereInterviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer
Interviewguide - survey af topledelse, version af 11. januar 2010/ Jeanette Hounsgaard & Lars Oberländer Tema Standard Spørgsmål 1. Indledning formål, omfang og kriterier Indledningsmøde præsentation af
Læs mereUtilsigtede hændelser Arbejdsgange
Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereBrugerpolitik. for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland
Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland Brugerpolitik for Sundhedsvæsenet i Region Sjælland Indholdsfortegnelse Brugerne i centrum side 3 Oplevet kvalitet side 3 Mål med brugerinddragelse side
Læs mereKvalitetsovervågning Trin
Kvalitetsovervågning Trin 3-20.02.2018 OBS: Arket indeholder kun de standarder hvor der er krav om kvalitetovervågning på trin 3 Standard Kvalitetsovervågning Trin 3 Kvalitetsmål Metode til kvalitetsovervågning
Læs mereGuide til den gode dialogsamtale
Guide til den gode dialogsamtale En klagesang er til for at høres, ikke en stil som skal rettes - Benny Andersen Hvorfor tilbud om dialogsamtale? En patient/pårørende har indgivet en skriftlig klage til
Læs mereDen gode udskrivelse for den ældre medicinske patient
Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient BRO, November 2013, Gruppe 2 Susanne Jørgensen, Koordinerende visitator i Høje Taastrup Kommune. Uddannet sygeplejerske Steen Jensen, Social og Sundhedsassistent
Læs mereOmsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 27. Februar 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: Patienter og pårørende
Læs mereNotat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene. August 2012
Notat til Statsrevisorerne om beretning om kvalitetsindsatser på sygehusene August 2012 RIGSREVISORS NOTAT TIL STATSREVISORERNE I HENHOLD TIL RIGSREVISORLOVENS 18, STK. 4 1 Vedrører: Statsrevisorernes
Læs mereOmsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse
Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse 1 26. oktober 2009 Lene Granhøj Disposition Krav og rammer, Den danske Kvalitetsmodel Aktører: 1. offer: 2. offer: Frontpersonalet
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Rettigheder og muligheder I Region Sjælland lægger vi vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt sprog. Hvis du har spørgsmål,
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereSundheds- og Ældreministeriets perspektiv
Sundheds- og Ældreministeriets perspektiv Primærsektorkonferencen, d. 1. november 2017 Udfordringer og næste skridt i forhold til at skabe et stærkt nært og sammenhængende Katrine Ring, kontorchef, Ældreområdet
Læs mereEmbedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling
Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres
Læs mereResultataftale 2013 for Sygeplejen
Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,
Læs mereStrategi for læring. Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed
Strategi for læring Patientombuddets vision er at bidrage til udvikling af kvalitet og patientsikkerhed i sundhedsvæsenet Læringsenheden 2011 2 Forord Patientombuddet vil bidrage til udvikling af kvalitet
Læs mereStrategi for Telepsykiatrisk Center ( )
Område: Psykiatrien i Region Syddanmark Afdeling: Telepsykiatrisk center Dato: 30. september 2014 Strategi for Telepsykiatrisk Center (2014-2015) 1. Etablering af Telepsykiatrisk Center Telepsykiatri og
Læs mereNotat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. Februar 2016
Notat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Februar 2016 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 5/2015 om Patientombuddets
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner
Læs merePatientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør
Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør Område og mulige spørgsmål Referencer Notater Patientsikkerhed organisering
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs merePatientklager - Patientombuddet / Discliplinærnævnet Dokumentbrugere : SYD Administratione n - Syd, S afd. led. Alle
Patientklager - Patientombuddet / Discliplinærnævnet SYD Administrationen - Syd (DistG) Patientklager - Patientombuddet / Discliplinærnævnet Dokumentbrugere : SYD Administratione n - Syd, S afd. led. Alle
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 1 Forebyggelse 070314 Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner
Læs mereRegionale sygehusdokumenter - Omsorg for patienter og pårørende efter en utilsigtet h...
Side 1 af 5 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Organisatoriske akkrediteringstemaer - Kvalitets og risikostyring Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereMidtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed
Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed 1. Indledning Region Midtjylland har en overordnet mission om at bidrage til velfærd ved at fremme borgernes
Læs mereForebyggelse i almen praksis og på sygehus Forebyggelse på sygehus
Forebyggelse i almen praksis og på sygehus Forebyggelse på sygehus Til lederne på sygehuset Indhold DU HAR SOM LEDER EN VIGTIG OPGAVE Hvem tager sig af hvad i forebyggelsesforløbet Lederens opgaver Lederens
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.
Læs mereLægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk
1 Lægeforeningen 2008 Trondhjemsgade 9, 2100 København Ø Tlf.: 3544 8500 www.laeger.dk Fremtidens sundheds-it Lægeforeningens forslag Lægeforeningen 3 Det danske sundhedsvæsen har brug for it-systemer,
Læs mereSAMARBEJDE SKABER RESULTATER
Om psykisk arbejdsmiljø i detailhandlen Læs mere på www.detdumærker.dk TÆLL3R OGSÅ! Medarbejder SOCIAL KAPITAL SAMARBEJDE SKABER RESULTATER Årets store udsalg skal forberedes, men da medarbejderne møder
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Rettigheder og muligheder I Region Sjælland lægger vi vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt sprog. Hvis du har spørgsmål,
Læs mereListe over ikke relevante standarder og indikatorer
Liste over ikke relevante standarder og indikatorer Hjælperedskab til Akkrediteringsstandarder for Privathospitaler og klinikker, 2016. Sæt kryds i kolonnen for at markere, at den/de pågældende indikatorer
Læs mere