Sygdomme overført fra dyr til mennesker (Zoonoser):

Transkript

1 Sygdomme overført fra dyr til mennesker (Zoonoser): Indledning: Zoonoser betyder sygdomme hos dyr, som på en eller anden måde rammer mennesker. I Afrika, hvor malaria i høj grad tidligere var den dominerende infektionssygdom, er incidencen af denne parasitsygdom mange steder er reduceret betydeligt. Opgørelser fra bl.a. Tanzania over årsager til feber viser at nu er det klassiske zoonoser, foruden de mere almindelige kosmopolitane virus og bakteriesygdomme,som tegner sig for en stor del af febersygdommene: Brucellose, Q-feber, Salmonelloser. Zoonoser er ofte exotiske sygdomme men også på vores egne breddegrader møder man faktisk en del zoonoser, selvom vi ikke lever i så tæt kontakt med dyr. Et stigende problem er den specielle MRSA som kommer fra landbrugsproduktionen, borreliose, som har flåten som vektor, der smitter videre fra små borreliainficerede gnavere i naturen, og blandt indvandrere fra Mellemøsten ses ikke helt sjældent tilfælde af echinokokcyster. Størst er riskoen for ubehagelige zoonoser måske i supermarkedernes kølediske med importeret fjerkrækød (hvor campylobacter inficeret kalkunkød topper listen) MRSA Epidemiologi. Invasive Stafylokok infektioner er et stigende og stort problem i hospitalsverdenen og i væsentlig mindre grad ude i samfundet. På de 50 år fra 1963 til 2013 blev antallet af registrerede stafylokok bateriæmier i Danmark 8-doblet (til ca 1600 tilfælde/år). Bakteriæmi med stafylokkker ses hyppigst hos ældre, og kompliceres ikke helt sjældent af livsfarlig endocardit ( i 5-10%) eller førlighedstruende spondylodiscit. Som hyppige predisponerende faktorer ses maligne sygdomme, diabetes, cerebrovaskulære sygdomme og hjertesvigt, men da stafylokokbakteriæmi tit er jatrogene komplikationer erhvervet ved diverse invasive procedurer på hospitaler er der formentlig tale ofte om confounding factors. Bedre diagnostik antibiotika har betydet at mortaliteten i den omtalte periode er faldet fra 50 til nu kun 20%. Dårlig nok var penicillin opfundet før man så penicillinresistente stafylokokker i 1942, og allerede 2 år efter at mehticillin kom på markedet 1959 var der methicillin-resistente S. aureus stammer (MRSA). I dag er ca. 10% af stafylokok-isolater følsomme for almindelig penicillin. Allerede før 1990 var MRSA et stort problem verden over som hospitalserhvervet infektion, siden da har MRSA også spredt sig ud i samfundet. Fra 2005 er der tiltagende problemer med den såkaldte LA-MRSA = Livestock-associated S.a. MRSA har mobilt genetisk materiale (SCC= Staphyloccocal casette) som koder for et proteinbindende protein i cellevæggen, som ikke binder penicillin og som kan spredes horisontalt mellem MRSA og methicillin følsomme S.a (MSSA). Det kan ske ved tæt fysisk kontakt (familie, sportfolk, fængelsesindsatte etc) og ved rejser, og specielt ved kontakt til hospitaler, klinikker etc. I Danmark steg incidencen af MRSA i 10-året fra 2001 til 2011 fra omkring 2 til 25/ , aktuelt (2016) 62/ , hvilket er dybt bekymrende men i absolutte tal stadigvæk et begrænset problem. Der er ifølge ECDC mellem kun 1-5%- ifølge DANMAP %) af alle isolerede isolater af Stafylokokker i Danmark som er MRSA. Disse fordeles ud over en række forskellige såkaldte clonal complexes. Den CC som har fået størst opmærksomhed de senere år er LA-MRSA CC398 som kan isoleres fra af alle danske svinebesætninger og en tilsvarende andel af de, som er direkte i berøring med svinene men ikke i nær så stor grad deres familje-medlemmer. Da det øgede fokus har ført til mere screening for netop MRSA i risikogrupper er det vanskeligt at vurdere den kliniske betydning af CC398, som udgør 35% af alle isolater af ny-registrerede tilfælde af MRSA i DK i Der er dog ikke tvivl om at udviklingen er ugunstig idet CC398 kun udgjorde 1.2% af alle bakteriæmier med MRSA i 2013 og i %. Det samlede antal CC398 bakteriæmier var dog i 2014 kun 7 eller under 0.5% af samtlige stafylokok-bakteriæmier.

2 Undersøgelse af detajlhandlende (i Holland) som håndterer svinekød har en meget lille risiko for at blive MRSA CC398 bærere. Det synes heller ikke bevist at bærertilstand af LA-MRSA skyldes indtagelse af smittet kød. Håndtering af MRSA bærertilstand: MRSA bærertilstand er anmeldelsespligtig. Ved hospitalsindlæggelser er der etablerede rutiner for at udspørge om risiko for MRSA specielt før indlæggelser og kirurgi. Også e.l. forventes at udspørge om risikofaktorer som f.eks. tidligere MRSA, kontakt med anden person med MRSA, ophold på sygehus eller plejeinstitution i udlandet, er flygtning, beskæftiget i svineproduktion, etc. I givet fald tages podning fra svælg, næse, perineum og evt. sår. Ved positiv bærertilstand skal patientens have skriftlig informeres og et personlig kort med dato for diagnostiseret bærer tilstand som kan vises frem ved senere kontakt sundhedsvæsenet. Forhold som kan vanskeliggøre behandling af bærer tilstand (sår, ekzem, KAD, luftvejsinfektioner) skal først søges saneret. Behandlingen består i 5 dages (10 dage ved MRSA i svælget) helkropsvask x 1 dgl. med klorhexidin 4% samt mupirocin salve 2% x 2 dgl. i næseborene. Der er ikke nogen garanti for succes og gentagne behandlinger og undersøgelser af personens for MRSA positive kontakter er ofte nødvendig. Der henvises til linket til Sundhedsstyrelsens Vejledning i referencer nedenfor. Ved behandlingskrævende MRSA infektioner: Hvilke antibiotika, som kan anvendes, afhænger af en udvidet resistens-bestemmelse. Det er ofte stoffer som kræver speciel tilladelse, som er dyre, skal gives i en kombinationsbehandling og hvor opgaven naturligt ligger på en infektionsmedicinsk specialafdeling i samarbejde med mikrobiologisk expertice. Som illustrations af hvor besværlig MRSA er, kan anføres, at hvor en ukompliceret sepsis med alm. Sensitive stafylokokker typisk vil kræve 10 dages behandling vil MRSA bacteriæmi kræve mindst 14 dage og ofte 4-6 uger ved risiko for komplikationer. Heldigvis er det som regel muligt at at finde egnede antibiotika kombinationer, men stoffer som linezolid, clindamycin, vancomycin, Fucidin, Rifampicin, sulfametoxazol-trimetroprim, ceftaroline (Zinforo) hvor bivirkningerdesværre ikke er sjældne. Borrelia Epidemiologi: Op til 15% af nymfer (hovedansvarlige for transmission til mennesker af borreliose) og voksne udgaver af flåter er fundet smittede i Danmark med årsagen til borreliose: Borrelia burgdorferi s.l., hvor sensu latu hentyder til at de Europæiske borrlia arter( bl.a. B afzelii og B. gariniigiver) et lidt andet sygdomsmønster end de borrelia som findes i USA. Artritter ses således sjældent i Europa. Flåterne er langsomme og det tager ca. 1 døgn før flåten, der suger blod kan smitte med væske fra sin spytkirtel. Derfor er det nyttigt at at se efter på sin hud om der sidder flåter når man kommer hjem fra naturen skønt millimeter små nymfer kan være vanskelige at få øje på. Infektionen. Infektionen med borrelia er formentlig ofte asymptomatisk, men kan give det koncentriske klassisk Erythema Migrans udslet (kommer typisk 1-2 uger efter flåtbiddet) foruden en række virussygdomslignende almensymptomer.

3 Hvor stor en del som udvikler neuroborreliose er uvis, og kun omkring en femtedel som gør det husker at de har set erythema migrans på huden. forbindelse med infektion af CNS kan der komme feber, svimmelhed, træthed og typiske manifestationer på neuroborreliose er radikulær smerter, og ikke sjældent kranienervepareser, typisk fascialis parese (kommer nogle uger efter symptom debut), samt hovedpine. Det er det inflammatorisk respons til bakteriernes tilstedeværelse, der giver symptomerne. Sygdommen inklusive neuroborreliose vil selv uden behandling svinde spontant, skønt symptomerne selv hos adekvat behandlede hos personer med neuroborrliose kan fortsætte i flere måneder og af og til i årevis uden at der kan påvises tegn til fortsat infektion. I tabel 1 fra Klaringsrapporten er en skematisk oversigt over kliniske manifestationer og diagnostik. Diagnose Borrelia antistoffer er ikke særligt pålidelige- hverken sentitive eller specifike for sygdom. Diagnosen Erythema Migrans er klinisk! Kun ca. 2/3 udvikler på dette tidspunkter antistoffer. Også ved neuroborreliose kan sero-antistoffer være fraværende de første 6-8 uger, i CSF efter 2-3 uger. Den definitive diagnose diagnosen neuroborreliose kan kun stilles ved lumbalpunktur med påvisning af intrathecal produktion af borrelia antistoffer, men ved relevante symptomer og pleocytose starter man behandling. Erfaringer fra Danmark. En af de største publiserede neuroborreliose(nb) opgørelser stammer fra Fyn (Knudtzen et al.) og viser en række vigtige karateristika hos 431 tilfælde, hvoraf 126 var børn, hvor diagnosen blev konfirmeret med påvisning af intratekal antistof syntese. -Incidens: 4.7 / eller en mere sjælden tilstand end Tuberkulose i Danmark -at sygdommen kan være svær at diagnosticere: patient+ doctor s median delay fra start af neurologiske symptomer til pat. Til første hospitalskontakt 20 dage, delay og for behandlingen 24 dage. -Top-5 symptomer: Radikulær smerte (66%), Kranienerve parese (43%), Hovedpine (28%), Intermitterende feber (24%); og Analgesi-resistent smerte 21% (75% havde mere end 1 symptom) -Serodiagnostik: 15% var sero-negative både for IgM og IgG antistoffer - Biokemi: Lumbalpunktur viste pleocytose, i gennemsnit 113 overvejende monocytære celler/ mikroliter hos 98.6 ( men altså ikke 100%!), normalt CSF glucose, let forhøjet CSF protein. I blodet i gennemsnit CRP < 10mg/L og som regel ingen leukocytose. -der fandtes ingen tilfælde af relaps af NB i denne store studiepopulation. - Over en tredjedel af de med NB behandlede mærkede effekt/ forbedring inden for en uge efter start af behandling, men hos ligeså mange varede det 1-4 uger. Hos ca. 5% kom forbedring først efter 6mdr. tilet år eller slet ikke (2.5% af alle). Konklusion: NB opdages ofte med en del forsinkelse, kan have betydelige cerebrale/radikulære symptomer men respondere godt på antibiotikabehandling, som nu ofte gives som doxycyklin p.o. (se tabel 2. nedenfor) Kronisk Neuroboliose

4 Som ved andre infektioner, ikke mindst neuroinfektioner, er der en lille fraktion af patienter, som efter behandling af NB vedvarende plages af symptomer, der til forveksling ligner dem der ses ved kronisk træthedssyndrom. Ligeså lidt som ved denne uforklarede tilstand er det muligt, med de aktuelle diagnosemetoder at påvise noget substrat for sygdomsfølelsen, eller abnorme prøver i form af forhøjede fasereaktanter, interleukiner etc, og således findes ingen pleocytose ved lumbalpunktur i modsætning til sent diagnosticeret NB. Der er heller ingen dokumentation for at forekomst af særlige antistoffer, forlængede eller gentagne kure med antibiotika gør nogen forskel i håndtering, som er vanskelig både for patienter og læger. Det forhindrer desværre ikke store, profitable privatklinikker at slå mønt af dette. i øjeblikket er en af de store udbydere af behandling af kronisk neuroborreliose en klinik i Augsburg.

5 Ref: Dessau R et al. Lyme Borreliose. Klaringsrapport Et par eksempel på eksotiske men klassiske zoonoser i Danmark: Echinokokcyster i leveren: Med indvandring fra Mellemøsten kommer af og til patienter, som ved et tilfælde eller p.g.a. smerter og udfyldning under hø. curvatur får påvist cyster i leveren. Både på UL of ved CT scanning kan man ofte se septa eller et antal mindre cyster inden i, eller op til en større cyste. Men undertiden ligner det og kan forveksles med en simpel cyste. Forskellen er vigtig, idet de ofte flerkamrede Echinokokcyster vokser langsomt, og indeholder en masse såkaldt hydatide sand - som er små forstadier til hundbændelorm, som hvis de spredes i peritoneum an give endnu flere cyster. Mennesket er en tilfælde lidt død ende for transmissionen af denne lille bændelorm, som bor i tarmen hos kødædende rovdyr, hyrdehunden f.eks. Bændelorm-æg udskilles i naturen, får og andre græssende dyr får æggende i sig med græsset de æder. Æggene klækkes og larverne spreder sig og sætter sig oftest i leveren, sjældnere i lungerne og knogler, giver cyster, og deres indhold af æg kan nå et nyt rovsdyrs tarm, hvis dte spiser et echinokok-inficeret dødt dyr. Behandlingen er, hvis det teknisk er muligt, såkaldt PAIR- perkutan aspiration, installation af hyperton saltvan og reapsiration under dække af et ormemiddel, Albendazol. I nogen tilfælde kan operation med delvis hepatectomi være eneste mulighed. Undersøgelse for Echinokok antistoffer (Echinococcus hydatidosa) er en klog foranstaltning før henviser en person til aspiration af det som ligner en cystisk proces i leveren! Fasciola hepatica: en galdegangsparasit findes hos en række danske husdyr- en sjælden gang kan transmission ses til mennesker også her i landet. Referencer: Knudtzen F C et al. Characteristics and clinical outcome of Lyme Neuroborreliose in high endemic area : A retrospective cohort study in Denmark. Clin Infect Dis 2017; 65:

6 Dessau R et al. Lyme Borreliose. Klaringsrapport 2014 (Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi, Dansk Selskab for Infektionsmedicin og Dansk Neurologisk Selskab) Sundhedsstyrelsens MRSA vejledning 2016, link: (

7 Referencer: Luftvejsinfektioner, Dansk Selskab for almenmedicin 2014