Telemedicinsk platform ØKOSYSTEM P13 P12 Borgeren Produktion og forbrug af helbredinformation P1 Audio Kalender Billeder Video Beskeder Journal P9 P11 Alarmer Borgeren Anvendere Forretningssystemer Proces MidtEPJ Lab Milou E-journal P-journal Etablerede behandlingssystem Praksis Hospitaler Klinikker Data Referencearkitektur for opsamling af Helbredsdata hos borgeren EHR, PHR, PHMR P11 XDS P8 Nationalt Danmark XCA Cloud NSP XCA XCA Affinity Domain Affinity Domain Centrale opsamlingspunkt Referencearkitektur for deling af dokumenter ob billeder Rammer og regler Sundhed.dk Sammenhørende pejlemærker 2014-2016 P1 Telepsykiatri (2014) P8 Opbevaring af data (2015) P9 Telesår (2015) Borgeren P11 Sundhedsjournal (2016) P12 Mobile enheder (2016) P13 Telemedicinsk platform (2016) Fig. 1: Relevante pejlemærker 2014 16, set i relation til Telemedicinsk platform (P13). Indledning Med udgangspunkt i National handlingsplan for udbredelse af telemedicin, Fonden for Velfærsdsteknologi, juni 2012 og efterfølgende vedtagelse af Referencearkitektur for opsamling af helbredsdata hos borgeren, National Sunheds-It 2013 og senest det påbegyndte arbejde med udarbejdelsen af Dansk profilering af HL7 PHMR under MedCom8 ses nu en mere klar struktur for en Telemedicinsk platform. Den Telemedicinske platform ses tæt integreret med øvrige sundhedsfaglige områder, eksempelvis Interregionalt billedindeks hvilket relaterer til Referencearkitektur for deling af dokumenter og billeder, National Sunheds-It 2012. Ud fra ønsket om et sammenhængende sundhedsvæsen er det naturligt at se på hvilke samspil / ligheder der er mellem de forskellige pejlemærker, et ønske der også udtrykkes internationalt. Lars Simesen 1 Jan. 2014
Kilde: EHTEL Sustainable Telemedecine: paradigms for future-prof healthcare. Umiddelbart ses et tæt fællesskab mellem pejlemærkerne: P1 Telepsykiatri (2014), P8 Opbevaring af data(2015), P9 Telesår (2015), P11 Sundhedsjournal (2016), P12 Mobile enheder (2016) og P13 Telemedicinsk platform (2016). I nedenstående gennemgås først grundstrukturen i den Telemedicinske platform der p.t. tager form, efterfølgende ses på de relaterede pejlemærker for at påpege sammenhængen/relationen til den Telemedicinske platform. Telemedicinske platform. Under henvisning til Referencearkitektur for opsamling af helbredsdata hos borgeren, National Sunheds-It 2013 har vi i Danmark valgt at følge Continua, HL7 og IHE. Princip for dataopsamling hos borgere Fig. 2. Sammenhæng mellem Continua, HL7 og IHE Lars Simesen 2 Jan. 2014
Kort fortalt beskriver Referencearkitektur for opsamling af helbredsdata hos borgeren hvorledes data opsamles hos borgeren, men ikke eksplicit hvorledes de opsamlede data anvendes eller efterfølgende udstilles overfor borgeren. Referencearkitektur Deling af dokumenter og billeder beskriver hvorledes data opbevares og distribueres, men ikke eksplicit hvorledes data udstilles eller gøres tilgængelig for slutbrugere. Referencearkitekturerne beskriver iht. fig. 1 vejen fra data opsamles hos borgeren og sendes til det centrale opsamlingspunkt og derfra videre til arkivering (XDS). Forbrug og produktion af information, som ses i området Økosystem på fig. 1, forholder referencearkitekturen sig ikke eksplicit til. Her kan det være relevant at se på andre IHE profiler, eller eksempelvis se på konsumer modulet, som udviklet af Sytematic i forbindelse med det Danske NPI-projekt, i relation til MidtEPJ. Økosystemet forbrug og produktion af information vil være bestemt af og følge den teknologiske udvikling. I dag er det en udfordring at få de leverandørproprietære video løsninger til at fungere sammen (jf. kassettebåndsproblematikken årtier tilbage), i fremtiden må dette anses for løst, enten som de facto standard eller som international standard. Funktionalitet som indeholdt i en Telemedicinsk platform. Forholdene vedr. monitorering, basal opsamling af helbredsinformation herunder basal monitorering hos borgeren (blodtryk, vægt, CTG etc.) og efterfølgende arkivering af disse målinger er lagt i faste rammer iht. vedtagen standard (vi har fået en standard for kassettebånd). Tilbage står kun en færdiggørelse af profileringen, at gøre standarden opperationel for daglig brug. Selve Økosystemet i den Telemedicinsk platform er det interessante, det at kunne tilgå viden (forbruge data) og skabe ny viden (producere data) ved en optimal anvendelse teknologi og dette givet vis i en sammenstilling/sammenhæng som ikke tidligere er set. Eksempel fra projekt Horsens på forkant Horsens på forkant er en kombination af hotspottet og en række støttefunktioner der understøtter hotspottet Hotspot indeholder IKKE data, men er en samling processer, der understøtter brugernes behov. Støttesystemer er services og håndterer data. Horsens på forkant udvikler hotspottet samt kompenserer for de støttesystemer der ikke umiddelbart kan integreres til eller som ikke findes i dag Nedenfor findes en indplacering af services og komponenter efter ovenstående definition. Denne indplacering vil blive tilpasset gennem projektet. Hotspot Telemedicin Telemedicin Audio-/video Evaluering og fejlregistrering Planer Statistik Logistik Servicecenter Forløbsplaner Samarbejdsproces Alarm og triagering Informationsadgang Kalendersammenstilling Grafvisning løsning A Med hotspot komponenter løsning B (*) Uden hotspot komponenter Dokumenterede snitflader (standard eller aftalte) Støttesystemer CPR Kalendersystemer Dataopsamling Dataopsamling validering Arkivering (herunder måledata) Lars Simesen 3 Jan. 2014
(*) Løsninger af denne type er fremadrettet ikke interessante for RM. Disse løsninger har typisk ingen integration med hotspot eller støttesystemer, men foretager i bedste fald integration på dataniveau. Fig. 3. For Interregionalt billedindeks og Telemedicinske platform er der valgt at samle data person centreret og arkiveringen pågår pt. sektorielt, dvs. fastholdes indenfor samme administrative enhed håndtering af love og regler vedr. samtykke er pt. under afklaring. Om data fremadrettet skal arkiveres i et selskab, sektor opdelt, geografisk opdelt, fag opdelt, delt mellem privat og offentlig er bestemt af dels politiske hensyn og dels af teknologisk muligheder. Sektor opdeling Stat Kommuner Regioner Private Et selskab Fagopdeling. Radiologi Telemedicin. EKG Forskning Fig. 4. 5 Geografisk opdeling Privat / offentlig P1 Telepsykiatri Indenfor telemedicin tales ofte om muligheden for video konference. En videokonference kan pågå mellem en patient og en sundhedsfaglig person eller mellem flere patienter/pårørende og flere sundhedsfaglige personer, inddragelse af tolk skal ligeledes være muligt. Under konference skal det være muligt for fremsøge og vise information til en eller flere deltagere i konferencen (standard konference funktionalitet), dette i respekt til gældende love og regler, eksempelvis korrekt samtykkehåndtering. Det skal ligeledes være muligt at vise/skrive/optage/afspille og arkivere video, audio, notater etc. Telepsykiatri ses jf. ovenstående indeholdt/løst med den Telemedicinske platform. P8 Opbevaring af data. Data arkivering og distribution indenfor den Telemedicinske platform følger referencearkitektur for deling af dokumenter og billeder, for standardisering af dataindhold henvises til Dansk profilering Lars Simesen 4 Jan. 2014
af PHMR under MedCom8. For telemedicinske platform følges de samme principper og standarder som er gældende for Interregionalt billedindeks. Opbevaring af data generelt bør følge de samme principper, om data skal være samlet sektorielt, geografisk, fagspecifikt etc. er dels bestemt af politiske hensyn og dels af teknologisk muligheder. I regi af HL7 er der stort set fastlagt standarder for alt klinisk information, der udestår udarbejdelsen af en Dansk profilering - at gøre standarden opperationel for daglig brug. P9 Telesår. Telesår kan løses med den Telemedicinske platform, se evt. tidligere P1 Telepsykiatri. Optagelse, arkivering og adgang til stand billeder og noter. P11 Sundhedsjournal. Ved at anvende fælles principper og standarder for arkivering og distribution bliver det fremadrettet muligt at tilgå patient relateret information i den rette kontekst. I telemedicinske projekter ses på mulighederne for kontekst baseret informationssøgning, CAD etc. er også relevant. I fremtiden bør det eksempelvis være muligt, at en borger kan få vist sin egen journal, hvor latinske udtryk er oversat til dansk suppleret med henvisning til yderligere information. Samme journal kan eksempelvis overfor en læge blive vist i en fagspecifik kontekst, hvor indholdet er suppleret med relevante laboratorier svar og radiologiske optagelser. At data i dag samles i siloer (FMK, laboratorieportalen, Sundhedsjournalen) er nærmere udtryk for at vi endnu ikke helt har accepteret internationale standarder og strukturer for information arkivering og distribution. Behovet for kontekstbaseret informations søgning og visning vil øges i takt med de teknologiske muligheder, eks. indenfor Big Data 1. Første generation af løsningerne vil givet vis blive i stil med overblik over pensionsordninger. En borger kan i dag gå ind på en hjemmeside, foretage en søgning på alle pensionsselskabernes hjemmesider og derved få et samlet overblik over egne pensions ordninger. Fig. 5. 1 Big data er et begreb indenfor datalogi, der bredt dækker over indsamling, opbevaring, analyse, processering og fortolkning af enorme mængder af data. Som mange andre IT-ord har Big data ingen dansk oversættelse. Lars Simesen 5 Jan. 2014
P12 Mobile enheder. Muligheden for at se information skal være mangfoldig, vi skal være med til at påvirke udviklingen. Service Center. Referencearkitektur for opsamling af helbredsdata hos borgeren Kommuner Hospitaler Praksis Apoteker Alarmer I referencearkitekturen er gjort op med den silobaserede takkegang et system til det hele. Fig. 6. Skematisk fremstilling af Referencearkitektur for opsamling af helbredsdata hos borgeren En centralt begreb indenfor referencearkitekturen (fig. 6) er Centrale Opsamlingspunkter. Målet er, at man ved at standardisere den måde, opsamlede data kommunikeres fra måleudstyr og lokale opsamlingsenheder (A) til centrale opsamlingspunkter (B) kan fremskynde udbredelsen og reducere udgifterne til udvikling og videreudvikling af telemedicinske løsninger. Ved at stille data til rådighed for sundhedsvæsenets parter (D) som hele datasæt eller dokumenter, jf. referencearkitekturen for deling af dokumenter og billeder (C), betyder det også, at man på en enkel og effektiv måde kan gøre data tilgængelige for alle relevante parter, som indgår i samarbejdet om borgeren. Referencearkitekturens hovedanbefaling er, at man arkitekturmæssigt baserer sig dels på rammeværket fra Continua Health Alliance (fig. 2), som er en profilering af en række eksisterende standarder for kommunikation af data fra sundhedsfagligt måleudstyr, dels på den HL7-standard (PHMR) dels IHE Patient Care Device PCD-01. Med denne anbefaling sikres det, at referencearkitekturen også kan indgå i en international sammenhæng (fig. 1). Hvad forstås ved Service Center Er der tale om et kontaktcenter, et kundeservicecenter eller en form for call center, der ofte er udstyret til at håndtere store mængder af kundens telefon anmodninger om en organisation - udover at håndtere andre kundekommunikation - fra en enkelt facilitet. Et call center fokuserer primært på telefonisk kommunikation, medens et kundeservicecenter typisk håndterer andre typer af kundernes kommunikation, såsom breve, e-mail, fax og live chat, foruden telefonsamtaler. En kunde service center er udstyret til at dirigere kommunikationen til de korrekte medarbejdere i en organisation, og er yderligere defineret som en del af en organisations samlede CRM (customer relationship management) strategi. Lars Simesen 6 Jan. 2014
Det anbefales, at begrebet Service Center forstås som den borgervendte service (B fig. 6), heri er indeholdt alt nødvendigt borgerservice etc. for at opsamle helbredsinformation hos borgeren (A fig. 6) og dette med efterfølgende forsendelse til arkivering (C fig. 6). Det skal bemærkes at Service Center er sekundært (evt. ikke eksisterende) set i relation til kontakten mellem borger og behandler (A-D fig. 6), herunder kan de anvendte principper og anvendt udstyr og løsninger være vidt forskellig dels mellem borger-systemer (A fig. 6) og Service Center-systemer (B fig. 6) og dels mellem de enkelte Service Centre. Eksempelvis en service center funktion der skal betjene få brugere (ca. 30 borgere), vil givet vis ikke blive etableret med samme teknik og de samme procedurer som et Service Center der skal betjene 30.000 borgere (eller Region Midt med ca. 300.000 borgere). Det må forventes ved storskala at udstyr der skal serviceres hos borgerne er mangfoldig samt borgernes egenmestring er meget varierende. Eksempelvis må det formodes at en sengeliggende borger kunne ønske et stor TV, hvor det er muligt både at se TV, film, surfe på internet håndtere hjemmemonitorering etc. En mere mobil borger kunne ønske udstyr som er nemt at medbringe på rejse også til udlandet. Tilsvarende forskelligheder i udstyr må forventes mellem Borger-systemer (A fig. 6) og behandlersystemer (D fig. 6). Det er ikke givet at apotekerne (D fig. 6) har den samme interesse i at kunne afholde video konference med borgerne som behandlere på hospitalerne (D fig. 6). Borgene kunne ønske tæt integration med sociale medier (Facebook etc.), hvilket nødvendigvis ikke er hensigtsmæssigt at integrere med i de offentlige behandlings-systemer. Opgaver der løses i Service Center Som nævnt tidligere er forholdene vedr. monitorering, basal opsamling af helbredsinformation herunder basal monitorering hos borgeren (blodtryk, vægt, CTG etc.) og efterfølgende arkivering af disse målinger er nu lagt i faste rammer. Det at opstille udstyr, vedligeholde udstyr, vejlede borgerne i brug af udstyret, modtage og kontrollere målinger og videre sendelse af disse målinger til de offentlige arkiv-systemer tilbydes i dag som standard leverancer. Standard arkiv-system (C fig. 6) har som standard indbygget funktionalitet for videresendelse af information (data) til mere proprietære systemer. Eksempel med forskellige opgaver (implicit indikering af arbejdsgange) Borger-systemer (A) Service Center (B) Arkiv-systemer (C) Behandler-systemer (D) Opstilling af måleudstyr (3) Optage målinger (1) Tilgå/forbruge information Kontakt til behandler Modtage bestilling, for opsætning af udstyr hos borgeren. Give tilbagemelding til bestiller. (2) Modtage målinger, borgerkontakt ved afvigelser (alarm håndtering) (2) Udstille brugervejledninger. Fig 7. De enkelte søjler kan igen niveaudeles. Modtage, evt. videresende data til specialsystemer. (3) Gøre borgerens data tilgængelig Bestilling af telemedicinsk monitorering. Rekvisition/(svar modul) (1) Gøre brug af opsamlet information (4) Udstille sundhedsviden, forbruge information Planlægge og udføre behandling Lars Simesen 7 Jan. 2014
Eksempel med forskelligt udstyr (implicit indikering af snitflader) Borger-systemer (A) Service Center (B) Arkiv-systemer (C) Behandler-systemer (D) Udsyr for deltagelse i videokonference Udsyr for deltagelse i videokonference Arkivere video Udsyr for afholdelse af videokonference Udsyr for video optagelse Udstede Arkivere Se samtykkeerklæring samtykkeerklæring Billedoptager/fremviser Billedfremviser Sociale medier Klassificering 2 og kvalitetssikring af data Fig 8. De enkelte søjler kan igen niveaudeles. samtykkeerklæring Billed-, film- audioarkivering Billedoptager/fremviser Vigtige principper for Service Center Et vigtigt princip er, at den samme information (data) kun findes et sted. Eksempelvis hvis det er besluttet at oplysningerne om hvilke borgere der har fået tildelt hvilket udstyr skal gemme i Hjælpemiddel-systemet, så Service Center-systemet integrere til Hjælpemiddel-systemet for at hente disse oplysninger. Et andet princip adskillelse mellem proces og data Fig. 9 Eksempel på proces og data adskillelse Standarder Snitfladerne mellem Service Center-systemerne og omlæggende systemer skal baseres på åbne internationale anerkendte standarder og principper (iht. referencearkitekturer, OIO-katalog 3 mv.) Referencearkitektur for Deling af dokumenter og billeder Ved at anvende fælles principper og standarder for arkivering og distribution bliver det fremadrettet muligt at tilgå patientrelateret information i den rette kontekst. 2 Sikre metadata, dvs. oplysninger der er nødvendigt for arkivering og genfinding, oplysninger så som klassificering, kilde angivelse, troværdighed etc. 3 OIO-Kataloget svarer til det, der i EU-sammenhæng kaldes det Nationale Interoperabilitetsrammeværk (National Interoperability Framework - NIF) for Danmark. Lars Simesen 8 Jan. 2014
I fremtiden bør det eksempelvis være muligt, at en borger kan få vist sin egen journal, hvor faglige udtryk er oversat til lettere forståeligt dansk suppleret med henvisning til yderligere information. Samme journal kan eksempelvis overfor en læge blive vist i en fagspecifik kontekst, hvor indholdet er suppleret med relevante laboratoriesvar og radiologiske optagelser. At data i dag samles i siloer (FMK, laboratorieportalen, Sundhedsjournalen) er nærmere udtryk for, at vi endnu ikke helt har accepteret internationale standarder og strukturer for information arkivering og distribution. Lars Simesen 9 Jan. 2014
Hyppigt anvendte forkortelser ATNA CAD CCOW CDA CPR CT DICOM EHR EMPI EPJ EpSOS EUA HIS HL7 IHE ILM IOCM IP ISO MPI MPPS NPI NSI NSP OIO PDF PHMR PHR RSI UID VNA WADO XCA XDS XDS-I XML Cloud Source Manifest Repository Registry Audit Trail and Node Authentication Computer Aided Detection Clinical Context Object Workgroup Clinical Document Architecture (HL7 CDA XML-based) Det Centrale Personregister Consistent Time Digital Imaging and Communications in Medicine Elektronisk patientjournal (dataindhold) Enterprise Master Patient Index Elektronisk Patientjournal (forretningsproces) epsos er et europæisk sundheds-it projekt der skal understøtte borgernes fri bevægelighed inden for EU. Enterprise User Authentication Hospital Information System Health Level Seven Integrating the Healthcare Enterprice Information Lifecycle Management IHE Imaging Object Change Management Internet Protocol International Standards for Business, Government and Society Master Patient Index Modality Performed Procedure Step Nationalt Patient Index National Sunheds IT National Service Platform services for samtykke, relevans, etc. OIO-kaloget - Nationale Interoperabilitetsrammeværk for Danmark. Portable Document Format Personal Healthcare Monitoring Report Den personlige patientjournal (dataindhold) Regionernes Sundheds IT Unique Identifiers Vendor Neutral Archive Web Access to DICOM Objects IHE Cross-Community Access IHE Cross-Enterprise Document Sharing Integration Profile IHE Cross-Enterprise Document Extensible Markup Language Cloud computing is the delivery of computing as a service rather than a product Lager for originale dokumenter, billeder (file) Metadata og link til source, (oplysninger om indhold og placering) Lager for Manifest Indeks til Repository Lars Simesen 10 Jan. 2014