Hospitalsenheden Vest Rapport Statusrapport 2007 Hygiejneorganisationen Kvalitet og Udvikling April 2008
Indhold ESBL... 9 Forbrugsopgørelser for flydende håndsæbe og håndsprit ved HEV... 10 Resume af en række sagsområder i 2007... 10 Internet-baseret program til registrering af prævalens for nosokielle infektioner samt e-learningsprogram med håndhygiejne for personale... Byggeri... 11 Sterilcentralprojektet... 11 Vandkvalitet... 11 Arbejdsgruppe vedrørende udredning af hospitalsvaskeriområdet i Region Midt... Side Sammenfatning... 2 De infektionshygiejniske standarder i DDKM (indsatsområde)... 4 Den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne... 6 Arbejdsgrupper... 7 Hygiejnekomiteen... 7 Nye medlemmer i Hygiejnekomiteen... 7 Eksempler på sager bahandlet i Hygiejnekomiteen... 7 Hygiejnekontaktpersoner... 8 Udbrudshåndtering (indsatsområde)... 8 Lokal MRSA retningslinie og rutediagram... 8 Antal kendte MRSA... 8 Roskildesyge... 9 Kvalitetskontrol af operationsstuer med laminart airflow (LAF)... 12 Luftskvalitet på operationsstuer... 12 Kvalitetssikring af bækken- og instrumentdekontaminatorer... 12 Samarbejde med Klinisk Mikrobiologisk afdeling HEV... 13 Samarbejde med hygiejnesygeplejersker i Region Midt... 13 Eksterne arbejdsgrupper... 13 Undervisning og uddannelse... 13 Personaleintroduktion... 13 Undervisning af medicinstuderende... 14 Kurser... 14 Nordisk diplomuddannelse i infektionshygiejne... 14 14 Arbejds- og indsatsområder i 2008... 10 12
Statusrapport 2007 Hygiejneorganisationen - udarbejdet af hygiejnesygeplejerskerne Anette Jensen og Ian Gottlieb, Kvalitet og Udvikling, april 2008. Kan rekvireres ved henvendelse til Kvalitet og Udvikling Regionshospitalet Holstebro, 7500 Holstebro tlf.. 9912 6969, mail: kikle@ringamt.dk Statusrapporten er drøftet og godkendt på Hygiejnekomiteens møde den 28.2.2008. Statusrapporten er drøftet og godkendt af Hospitalsledelsen den 29.4.2008 Kvalitet og Udvikling Side 1 af 14
Sammenfatning Den foregående statusrapport fra hygiejneorganisationen dækkede 2006 og forår 2007. Denne rapport omhandler 2007 fra foråret og året ud. Fremover vil statusrapporten følge kalenderåret. Rapporten blev drøftet med Hospitalsledelssen den 29. april 2008. Følgende punkter blev drøftet med hospitalsledelsen: Den 5 standarder under DDKM omhandlende infektionshygiejne blev drøftet. Forslag til indsatsområder og ansvarsplacering blev besluttet iværksat, således at Hospitalsenheden Vest inden udgangen af 2009 har implementeret standarderne. Hospitalsledelsen vil inddrage infektionshygiejniske emner i de kommende patientsikkerhedsrunder, herunder MRSA screening og håndhygiejne tilbud til patienter Der skal ske en opstramning i afdelinger der ikke helt har implementeret MRSA-retningslinjerne. Der skal gennemføres en undersøgelse af luftkvalitet på alle operationsstuer ved HEV i foråret 2009. Det blev besluttet at der i 2008 skal etableres kvalitetssikring af bækkenog opvaskedekontaminatorer med egenkontrol ved HEV. At Teknisk afdeling skal sikre at hygiejne- og patientsikkerhedsaspekter inddrages i byggeprojekter fra projektstart. I Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM), som skal implementeres på de danske hospitaler senest i 2009, er der fem hygiejnestandarder, som er en del af de organisatoriske temaer: hygiejnepolitik hygiejneorganisation monitorering og dokumentation af nosokomielle infektioner procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar håndhygiejne I rapporten gennemgåes områderne med fokus på de elementer, som vi allerede opfylder - det er de fleste - og hvad vi skal have bragt i orden i 2008 / 2009, og såvel ledelsesmæssige som faglige opgaver. I Region Midtjylland er nedsat en ledelsesgruppe for infektionshygiejne. Regionens hospitalsledelser er repræsenteret i gruppen, og der er knyttet et fagligt kompetenceteam af hygiejnesygeplejersker og kliniske mikrobiologer til gruppen. Gruppen referer til Strategisk Sundhedsledesesforum og Det Regionale Kvalitetsråd for sundhedsområdet. I 2007 er bl.a. påbegyndt arbejdsopgaver omkring kommissorium, etablering af en regional MRSA-enhed, fælles regional hygiejnehåndbog og fælles fokus- og indsatsområder i form af strategi og program for 2008-2009. Hygiejnekomiteen i Hospitalsenheden Vest (HEV) fik 3 nye medlemmer i 2007: 1. reservelæge Lise Kristensen, Klinisk Mikrobiologisk afdeling (KMA) oversygeplejerske Lone Geertsen, Børneafdelingen og ledende overlæge Peter Ekeløf, Anæstesiafdelingen. Kvalitet og Udvikling Side 2 af 14
Hygiejnekomiteen har arbejdet med flere store opgaver i 2007. Komiteen har bl.a. arbejdet med høringssvar til hygiejnestandarderne i DDKM, infektionshygiejniske emner til prøveselvevaluering som forberedelse til akkreditering, muligheder for overvågning af nosokomielle infektioner og e-learning i håndhygiejne. Hospitalsledelsen har anbefalet, at der fremover skal være serviceledere og læger i netværket af hygiejnekontaktpersoner for at forbedre samarbejdet om arbejdsopgaver på det infektionshygiejniske område. Det går endnu langsomt med afdelingsledelsernes udpegning af hygiejnekontaktpersoner blandt læger, men det følges. I den lidt forkortede periode for denne statusrapport har der ikke været afholdt temadag for hygiejnekontaktpersoner, ligesom der ikke er afviklet håndhygiejneaudit. I 2007 har vi arbejdet med at lave og implementere retningslinje for screening af MRSA ud fra Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2006 Forebyggelse af spredning af MRSA. Afdelingerne arbejder stadig med implementeringen, og der kan i nogle afdelinger med fordel fokuseres mere på området. Der er i 2007 diagnosticeret ni tilfælde med MRSA i KMA. To af disse har været indlagte patienter i Hospitalsenheden Vest. Der har ikke været smittespredning på hospitalet med MRSA. Efter det store udbrud af Roskildesyge i sæsonen 2006/2007 har vi kun set enkelte spredte tilfælde i efterårssæsonen 2007. Der er fulgt op på erfaringerne fra sidste sæson, bl.a. er der lavet forbedret skriftligt materiale, og der har været et stormøde for medicinske ledende sygeplejersker og hygiejnekontaktpersoner. Et udbrud i en administrativ afdeling har skærpet opmærksomheden på smittespredning i personalerum, også ved udbrud i de kliniske afdelinger. Vi ser en stigning i antallet af ESBL - extendet spectrum betalactamase - producerende bakterier. Nationalt og regionalt håndteres dette forskelligt, og vi arbejder pt. med materiale for at kunne forbedre infektionshygiejnen på området. I rapporten gennemgås en række sagsområder for 2007: byggeri, sterilcentralprojektet, vandkvalitet, kvalitetssikringsprojekt af decontamina- torer i skyllerum og regionalt hospitalsvaskeri. Kvalitetskontrol af operationsstuer har været behandlet i en lokal arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen fremsendte sin indstilling til hospitalsledelsen. Hygiejnesygeplejerske Anette Jensen startede i efteråret på en nordisk diplomuddannelse i infektionshygiejne og forventer at være færdig sidst i 2008. Arbejds- og indsatsområder i 2008 bliver de tiltag, som sættes i søen via den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne. Desuden skal der ses på de elementer i hygiejnestandarderne i DDKM, som vi ikke har helt på plads. Når SSI er klar med udbredelsen af det pilotprojekt, som vi har deltaget i med registrering af nosokomielle infektioner, er det besluttet, at vi deltager. Desuden forventes opgaver i forbindelse med kvalitetssikringsprojekt med dekontaminorer. Kvalitet og Udvikling Side 3 af 14
De infektionshygiejniske standarder i DDKM (indsatsområde) I DDKM med 103 akkrediteringsstandarder for god kvalitet i det danske sygehusvæsen, og som skal implementeres på de danske hospitaler inden akkreditering i 2009, er der fem infektionshygiejniske standarder. Dertil er der et samspil om ledelsesstandard 1.1.6 om institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter. I det følgende gennemgåes indhold og mulige indsatsområder for HEV for at sikre akkreditering på områderne, ud fra det 2. forslag, der er i høring. Desuden ligger der en del arbejde i implementering og i at sikre, at medarbejdere og ledere er bekendt med forholdene. 1. 5. 1 Krav Hygiejnepolitik der som minimum beskriver Overordnede mål og ansvar for infektionshygiejnen Hygiejneorganisationen, jf. standard 1.5.2 Prioriterede områder jf. standard 1.2.4. Nationale og regionale krav institutionen skal overholde Institutionens særlige prioriterede mål for forebyggelse og kontrol af nosokomielle infektioner, og valg af indsatsområder Generelle infektionshygiejniske forholdsregler Krav til monitorering af nosokomielle infektioner, herunder monitorering af antibiotikaforbrug og resistensudvikling Kompetenceudvikling vedr. infektionshygiejne Forebyggelse af blodoverført smitte Det har vi Kommisorium og statusrapporter Kommisorium af 18.09.07 Statusrapport og referater fra Hygiejnekomite KMA overvåger MRSA og ESBL producerende mikroorg. Landsprævalens US. Kommisorium Statusrapport Arbejdsmiljøorganisation har opgaven. Indgår endvidere i Det mangler vi Regional strategi for indsatsområder Regional hygiejnehåndbog hygiejneprocedurer relaterede forholdsregler Kvalitet og Udvikling Side 4 af 14
1. 5. 2 1. 5. 3 1. 5. 4 Krav Hygiejneorganisation Der er etableret en ledelsesforankret hygiejneorganisation med et kommissorium. Krav Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner Anlæggelse og håndte- ring af blærekateter Anlæggelse og håndtering af centralt venekateter Infektionsprofylakse i relation til respiratorbehandling Perioperativ infektionsprofylakse Håndtering af udbrud af smitsomme sygdomme MRSA-screening Krav Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar Retningslinjer, der som minimum beskriver procedurer og arbejdsgange for: genbehandling af medicinsk udstyr til flergangsbrug håndtering og vask af tekstiler håndtering og vask af inventar Der udføres og dokumenteres kvalitetskontrol af rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper Der udføres validering af dampautoklaver mindst 1 gang årligt Det har vi Ja Det har vi og Operation Life-materiale og Operation Life-materiale - herunder partikelmålinger peroperativt - pjecer og instruks for Roskildesyge Ja Det har vi Delvist hygiejnehåndbogen Ekstern kontrol er iværksat. Det mangler vi Det mangler vi Ikke fuldt implementeret Det mangler vi Kvalitetssikring af bækken- og opvaskedecontami natorer efterlevelse kan ske ved nybygning skal etableres af alle skopiudførende afsnit + Kvalitet og Udvikling Side 5 af 14
1. 5. 5 Krav Håndhygiejne Retningslinjerne beskriver som minimum følgende: håndhygiejne, herunder hånddesinfektion, håndvask og brug af medicinske engangshandsker hånddesinfektion og kirurgisk håndvask tilgængelighed af faciliteter til håndhygiejne korrekt påklædning i henhold til krav om hygiejne, herunder brug af håndsmykker og armbåndsure Information om håndhygiejne til patienter og pårørende Der gennemføres observation af, om ledere og medarbejdere udfører korrekt håndhygiejne i overensstemmelse med gældende retningslinjer Der foretages monitorering af årligt forbrug af hånddesinfektionsmidler og flydende sæbe Det har vi Vurderes årligt af hygiejnekontaktpersoner i intern audit Ja Ja som årlig intern audit Ja Det mangler vi Ikke fuldt implementeret Skal udføres to gange årligt I 2oo8 skal der arbejdes med de elementer i standarderne, som vi mangler. Der er organisatoriske og ledelsesmæssige elementer som hygiejnepolitikken og mere fagligt betonede elementer som indførelse af monitorering af nosokomielle infektioner, antibiotikaforbrug og resistensudvikling, retningslinjer for genbehandling af medicinsk flergangsudstyr her især med fokus på dekontamineringsmaskiner. Den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne I Region Midtjylland er der nedsat en styregruppe på det infektionshygiejniske område. Gruppen betegnes nu Den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne. I gruppen sidder repræsentanter for regionens hospitalsledelser, cheflægen for Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed, en sundhedsplejerske fra Regionalt Sundhedssamarbejde og to deltagere fra hhv. embedslæge- og praksislægefunktionen. Afdelingen for Kvalitet og Sundhedsdata har formandsposten og sekretærfunktionen, repræsenteret ved hhv. kvalitetschef Hans Peder Graversen og fuldmægtig Elin Lyngsø. Fra HEV deltager kvalitetschef og formand for hygiejnekomiteen Dorthe Tilsted. Til ledelsesgruppen er knyttet et fagligt kompetenceteam, som også deltager i alle møder. Kompetenceteamet består af hygiejnesygeplejersker og kliniske mikrobiologer. Fra HEV deltager overlæge i Kvalitet og Udvikling Side 6 af 14
klinisk mikrobiologi Gerdi Hoff og hygiejnesygeplejerske Anette Jensen, begge medlemmer af Hygiejnekomiteen for HEV. Den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne referer til Strategisk Sundhedsledesesforum og det regionale Kvalitetsråd for sundhedsområdet. Der er afholdt tre møder i 2007. Der er indtil videre planlagt fire møder om året. Gruppens arbejdsopgaver i 2007: Kommissorium Forberedelse til etablering af en regional MRSA-enhed Fælles regional hygiejnehåndbog Fælles fokus- og indsatsområder i form af strategi og program for 2008-2009 Drøftelse af uddannelsesmuligheder for hygiejnesygeplejersker Arbejdsgrupper Der er nedsat flere arbejdsgrupper, primært med deltagelse af kompetenceteamet eller kolleger. Hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb deltager i arbejdsgrupper vedrørende sundhedsaftaler herunder den regionale MRSA-enhed og oplæg til strategi og program 2008-2009. Anette Jensen deltager i en arbejdsgruppe, der arbejder med den regionale hygiejnehåndbog. Hygiejnekomiteen Nye medlemmer i Hygiejnekomiteen Ledende overlæge i KMA Steen Lomborg og ledende oversygeplejerske Thea Madsen, Børneafdelingen ønskede at træde ud efter flere år i Hygiejnekomiteen. I stedet er speciallæge i klinisk mikrobiologi, 1. reservelæge Lise Kristensen, KMA og oversygeplejerske Lone Geertsen, Børneafdelingen nu udpeget som medlemmer. Oversygeplejerske Mette Bruun Pedersen har siddet midlertidigt i Hygiejnekomiteen på en overlægeplads. Hospitalsledelsen har nu udpeget ledende overlæge Peter Ekeløf, Anæstesiafdelingen i stedet. Embedslæge Erik Damberg er trådt ud af komiteen og embedslægeinstitutionen deltager fremover ad hoc. Der har været afholdt fem møder i 2007. Det første møde i januar var dog et møde, som var udsat fra 2006. Hygiejnekomiteen har arbejdet med flere store opgaver i 2007. Eksempler på sager behandlet i Hygiejnekomiteen Hygiejnestandarderne i DDKM. Der er givet høringssvar fra hygiejneorganisationen. Prøveselvevaluering som forberedelse til akkreditering, hvor der indgår to infektionshygiejniske punkter. Overvågning af nosokomielle infektioner, primært har to muligheder været drøftet: Skejbys model, HAIR, som baserer sig på allerede eksisterende elektroniske systemer og et norsk internetbaseret prævalensprojekt, som Statens Serum Institut (SSI) sandsynligvis vil udbyde (omtales senere i rapporten, side 14). E-learning håndhygiejne. Vi har set på Skejbys model og et eventuelt kommende tilbud fra SSI. Vi afventer at se det endelige tilbud fra SSI før Kvalitet og Udvikling Side 7 af 14
beslutning. Der er stor økonomisk forskel på de to muligheder, men også forskellig pædagogisk og læringsmæssig tilgang. Funktionsbeskrivelse for hygiejnekontaktpersoner. Sager på dagsorden til regionale ledelsesgruppemøder indenfor infektionshygiejne. Det planlægges, så Hygiejnekomiteens møder ligger kort forud for de regionale møder. Hygiejnekontaktpersoner Hospitalsledelsen besluttede sammen med afdelingsledelseskredsen den 18. september efter anbefaling fra hygiejneorganisationen, at netværket af hygiejnekontaktpersoner udvides med serviceledere og speciallæger. Der er således nu to serviceledere og otte læger i netværket. Det går langsomt med udpegning af læger, og der er rykket for udpegning. Hygiejneorganisationen følger op på det. På samme afdelingsledelsesmøde blev der udtrykt ønske om fælles oplæg til funktionsbeskrivelse for hygiejnekontaktpersoner. HR har arbejdet med forslag, og det har været drøfter i Hygiejnekomiteen. En endelig funktionsbeskrivelse er netop sendt ud til afdelingsledelserne. Pga. sidste statusrapports overlapning til forår 2007 har der ikke i denne rapports periode været afviklet håndhygiejneaudit eller temadage. Udbrudshåndtering (indsatsområde) Lokal MRSA retningslinie og rutediagram Sundhedsstyrelsen udgav i efterår 2006 vejledningen Forebyggelse af spredning af MRSA (se sidste statusrapport). For vores hospital har det springende punkt i vejledningen været at lave retningslinje for at udrede alle indlagte patienter for MRSA og implementere det. Sundhedsstyrelsens forslag til udredning forekom forholdsvis kompliceret, så hygiejnesygeplejerskerne brugte en del tid sammen med overlægerne i KMA på at udarbejde og teste en lidt lettere tilgang. I juni blev retningslinje og rutediagram udsendt til alle afdelingsledelser, og der arbejdes nu på implementeringen. MRSA-udredningen var et af 10 punkter i prøveselvevalueringen i efteråret og resultaterne viser, at der arbejdes med implementeringen, men det kan være et højere prioriteret område i de fleste afdelinger. MRSA-screening indgår i hygiejnestandarderne i DDKM. Antal kendte MRSA Der er i 2007 diagnosticeret syv tilfælde med MRSA i KMA. To af disse har været indlagte patienter i Hospitalsenheden Vest. Der har ikke været smittespredning på hospitalet. Tre patienter har fået MRSA i udlandet, mens en har fået MRSA under indlæggelse i Kolding. Hygiejnesygeplejerskerne har været inddraget i eradikering af en person udenfor hospitalet som tovholder mellem patient - husstand - hudlæge - KMA og egen læge. Roskildesyge Sidste sæson var vi hårdt ramt af langvarige og ret voldsomme udbrud med Roskildesyge i HEV. Det gav os nogle erfaringer og pejlinger på, hvor vi kan Kvalitet og Udvikling Side 8 af 14
forbedre vores udbrudshåndtering i forhold til Roskildesyge. Den eksisterende pjece til personalet er revideret, og der er desuden lavet en ny instruks til afdelingerne. I oktober blev der afholdt møde med hygiejnekontaktpersoner, afdelingssygeplejersker og oversygeplejersker i de medicinske afdelinger for at introducere det reviderede og nye materiale og i det hele taget finde fælles fodslag til en ny sæson. Nogle af de ting, som er præciseret og udviklet i forhold til tidligere, er ledelsesstyring af udbruddet, personaletildeling til de ramte patienter under udbruddet, samarbejde og kommunikation. Desuden har de akut medicinske afdelinger med succes sat fokus på visiteringen til indlæggelse i forhold til ellers raske unge og voksne, og derved undgår vi mange indlæggelser med patienter med Roskildesyge. Der har i HEV været flere mindre og spredte udbrud med Roskildesyge i efteråret og vinteren. Det er tydeligt, at opmærksomheden på Roskildesyge er skærpet, og der gribes hurtigt ind. Udenfor det kliniske område har der i administrationen på RHL været en epidemi op til jul, hvor 32 af 67 personer blev ramt af Roskildesyge. Indexpersoner var to personaler med syge børn, der mødte på arbejde, og smittevejen var primært et stort glas med gammeldags bolcher samt mangelfuld håndhygiejne. De ramte var syge i alt i 90 dage og smittede yderligere 7 familiemedlemmer og 24 efterskoleelever. Denne episode har forstærket vores formodning om, at der sker smittespredning i personalerum, også ved udbrud i de kliniske afsnit. Fremover vil vi have skærpet opmærksomhed omkring afbrydelse af smitteveje i personalerum, især hvor der indtages mad, når vi har udbrud i de kliniske afdelinger. ESBL Det drejer sig ikke om egentlige udbrud, men vi ser en stigning i antallet af patienter med ESBL - extendet spectrum betalactamase - producerende bakterier, overvejende klebsielle pneumonia og enterokokker. Ofte er bakterierne også multiresistente. Det drejer sig primært om patienter med urinvejsinfektioner, men også sårinfektioner. Stigningen i ESBL-producerende bakterier ses også på landsplan, men der er ikke entydige tal, da der ikke er indberetningspligt. Der er ikke centrale retningslinier om infektionshygiejniske tiltag, eksempelvis værnemidler og isolering, og der hersker stor forskellighed i håndteringen af problemstillingen både regionalt og nationalt. I HEV vurderer vi lige nu patientens risikofaktorer og samarbejdsevne i forhold til hvilke ekstra tiltag, vi anbefaler omkring en skærpet hygiejne eller isolation. I øjeblikket arbejder hygiejnesygeplejerskerne og overlægerne i KMA på at finde en løsning, som kan munde ud i en konkret retningslinje, som bliver nemmere for afdelingerne at forholde sig til, ligesom de vil blive tilbudt undervisning, både i forhold til mikrobiologi og infektionshygiejne. Kvalitet og Udvikling Side 9 af 14
Forbrugsopgørelser for flydende håndsæbe og håndsprit ved HEV Forbrugsopgørelse HEV 1998-2007 80 70 Liter / 1000 sengedage 60 50 40 30 20 10 RHL sæbe RHE sæbe RHL Sprit RHE sprit 0 1998-2007 Der ses fortsat en positiv udvikling i forbruget af midler til håndhygiejne ved HEV. Udgiften til flydende sæbe, engangshåndklæder og håndsprit er beregnet til kr. 7,70 pr. sengedag i 2007. Forbruget af håndsprit og håndsæbe i 2007 i HEV er: 69,6 liter håndsprit pr. 1000 sengedage 26 liter håndsæbe pr. 1000 sengedage Forbruget af håndsprit er stigende. For håndsæbe ses antydning af en stagnering - målet er at håndspritforbruget fortsat stiger og håndsæbeforbruget stagnerer eller falder. Resume af en række sagsområder i 2007 Internet-baseret program til registrering af prævalens for nosokomielle infektioner samt e-learningsprogram med håndhygiejne for personale Hygiejneorganisationen gennemførte i uge 41-44 i samarbejde med kirurgisk og ortopædkirurgisk afdeling, RHL, en pilottest af det modificerede norske webbaserede prævalensprogram til registrering af nosokomielle infektioner. Dataindsamling ved journal- og kardexgennemgang blev udført af afdelingens hygiejnekontaktperson sammen med en hygiejnesygeplejerske. Dataindtastning blev foretaget umiddelbart efter, og en samlet rapport kunne udskrives. Pilotprojektet er efterfølgende evalueret, og efter mindre ændringer, især på formidling af data, vil systemet blive testet endnu en gang på RHK, hvorefter det vil blive tilbudt alle landets hospitaler i forbindelse med WHO kampagnen Clean Care is Safer Care i 2008. Projektdelen med e-learning af håndhygiejne for personale havde flere mangler og ser ikke ud til at være klar til gennemførelse. Kvalitet og Udvikling Side 10 af 14
Byggeri Der foretages mange bygningsændringer i HEV. Der er mange fremmede håndværkere på de forskellige projekter. Hygiejnesygeplejerskerne har ofte været inddraget i løsning af støv og hygiejneproblemer, når det kliniske personale har fundet forholdene kaotiske. Skadedyrsbekæmpelse har også været en af opgaverne. Der er sket en delvis udskiftning til automatiske døråbnere i HEV, men der er fortsat mange gennemgangsdøre med snoretræk, der håndbetjenes. Hygiejnesygeplejerskerne har deltaget i forberedelserne til den nye stråleenhed på RHE. Der er set med infektionshygiejniske øjne på tegningerne med fokus på skyllerum, placering af håndvaske og hensigtsmæssige indretninger i forhold til at sikre infektionshygiejnisk korrekt adfærd. Der er et udredningsarbejde i gang vedr. håndtering af affald, hvor hygiejne- og arbejdsmiljøforhold ved brug af affaldselevatorer belyses. Opgaven er endnu ikke afsluttet. Sterilcentralprojektet Hygiejnesygeplejerskerne har deltaget i den arbejdsgruppe, som skal se på løsning af opgaven med renovering af sterilcentralerne ved RHE og RHL. Arbejdsgruppen er nedsat af Hospitalsledelsen. Der er sendt forslag til løsning af opgaven. Strategisk Sundhedslederforum har 20.12.2007 besluttet, at der nu skal nedsættes en arbejdsgruppe til udredning af sterilcentralområdet i Region Midtjylland. I arbejdsgruppens kommisorium står bl.a.: Regionshospitalerne Herning og Holstebro Det største problem på hospitalerne omkring sterilisering af medicinsk udstyr er, at der pga. pladsmangel er sket en uhensigtsmæssig opdeling af processen omkring steriliseringen af flergangsartikler, således at vask og autoklavering er fysisk og ansvarsmæssigt opdelt. Tilsvarende er sket med sterile engangsartikler på Holstebro Sygehus. Endvidere er der behov for udskiftning af dele af udstyret. Vandkvalitet I fortsættelse af beskrivelsen af vandkvalitet i den forrige statussrapport oplyser Teknisk afdeling, at BinX filtrene nu er funktionsdygtige, og at diverse reguleringsventiler på RHL er kontrolleret. Der arbejdes på en beskrivelse af, hvor der årligt skal foretages kontrolprøver af brugsvand i Hospitalsenheden Vest til forebyggelse af legionellaophobning og anden vandbåren smitte. Det drøftes på kommende møde i hygiejnekomiteen. Kvalitet og Udvikling Side 11 af 14
Arbejdsgruppe vedrørende udredning af hospitalsvaskerieområdet i Region Midt Ian Gottlieb er udpeget som fagperson i den regionale arbejdsgruppe. Som repræsentant fra HEV deltager servicechef Jens Peter Østergaard. Arbejdsgruppen forventer at kunne komme med fremtidig model inden sommerferien 2008. Kvalitetskontrol af operationsstuer med laminart airflow (LAF) Der er foretaget ½ årlig kimtalsmåling peroperativt på operationsstuer med LAF. Alle målinger holder sig inden for grænseværdierne. På RHR er der ikke foretaget måling i 2007, da operationsstuen ikke længere benyttes til alloplastikoperationer. Oversigt over kimtalsmålinger på operationsstuer med LAF ved Hospitalsenheden Vest: Måling foretages ½ årligt, efter aftale. Målingerne foretages med Slitsampler. Som grænseværdi benyttes krav: < 10 kim/m 3, der fremgår af Statens Serum Instituts vejledende retningslinier for hygiejnisk luftkvalitet på operationsstuer (Jr.nr. 3043.24. oktober 1997). Hospital Herning Holstebro Op Stue 3 4 4 3 4 6 6 4 Dato for måling 08-05-07 09-05-07 23-10-07 ikke målt pga. brand 22-03-07 29-05-07 11-12-07 17-12-07 Resultat i CFU/m 3 5 < 1 < 1 1,4 2 <1 2 Luftkvalitet på operationsstuer Fælles Teknisk afdeling nedsatte i maj en arbejdsgruppe på foranledning af hygiejnesygeplejerskerne, begrundet i usikkerhed omkring operationsstuernes luftkvalitet. Nuværende data for den enkelte stue resulterer i, at kirurger ikke fagligt kan vurdere mulighederne for eksempelvis risikokirurgi på den enkelte operationsstue. Luftskifte, gældende vedligeholdelseprocedurer for operationsstuer og manglende dokumentation af disse, er vigtige parametre i en konkurrencesituation. Hospitalsledelsen videresendte arbejdsgruppens indstilling til behandling i den regionale ledelsesgruppe på det infektionshygiejniske område, men har efterfølgende trukket sagen tilbage, fordi den er fagligt vurderet i HEV. Kvalitetssikring af bækken- og instrumentdekontaminatorer Med baggrund i beskrevne instrumentproblemer og med erfaring fra det tidligere Århus Amt vil hygiejnesygeplejerskerne igangsætte et arbejde omkring kvalitetssikring af decontaminatorer i skyllerum, dvs. instrumentvaskemaskiner og bækkenkogere,med reference til DDKM s akrediteringsstandard 1.5.4. om genbehandling af medicinsk udstyr til flergangsbrug. Omdrejningspunktet vil Kvalitet og Udvikling Side 12 af 14
blive maskinnøglepersoner i de enkelte kliniske afsnit samt indgåelse af serviceaftaler mellem kliniske afsnit og Fælles Teknisk afdeling og ikke mindst en fastlæggelse af ansvarsfordelingen. Samarbejde med Klinisk Mikrobiologisk afdeling HEV En gang ugentligt afholdes 1 times hygiejneteam møde mellem lægerne i KMA og hygiejnesygeplejerskerne, hvor aktuelle emner drøftes. Derudover er der telefonisk kontakt ved eksempelvis fund af patienter med ESBL og MRSA, eller når der konstateres udbrud med Noro virus. Samarbejde med hygiejnesygeplejersker i Region Midt Med henblik på en ensartet høj infektionshygiejnisk kvalitet i Region Midt samarbejdes der hygiejnesygeplejerske imellem. Der afholdes et dagsmøde hvert kvartal. Dertil kommer to årlige fællesmøder mellem hygiejnesygeplejersker vest for Storebælt. Eksterne arbejdsgrupper Ian Gottlieb har fortsat været tilknyttet DS 2551-5 arbejdsgruppen, der i 2007 har påbegyndt revision af standarden om perioperativ infektions profylakse. Der har i perioden været tvivl om, i hvilket regi de reviderede standarder skulle udgives grundet manglende økonomisk opbakning fra Sundhedsministeriet. En afklaring forventes i foråret 2008. Undervisning og uddannelse Personaleintroduktion Introduktion til infektionshygiejne indgår som et fast punkt i den fælles personaleintroduktion. Der er afsat ¾ time og heraf bruges tid på den visuelle og pædagogiske øvelse i at spritte hænder med en specialsprit og få syn for sagen i en lyskasse med ultraviolet lys. De sidste måneder i året er den fælles personaleintroduktion blevet evalueret, og på den baggrund ændres der i programmet fra 2008. Introduktion til infektionshygiejne bliver derved en del af et samlet indlæg fra Kvalitet og Udvikling sammen med bl.a. patientsikkerhed og utilsigtede hændelser, men det vil stadig have samme indhold og tidsramme. Evalueringerne viste i øvrigt stor tilfredshed med introduktionen til infektionshygiejne, faktisk ønskede man mere om emnet. Derfor formidles at mere detaljeret og speciel viden om infektionshygiejne gives i afdelingerne. Samtidig sætter vi fokus på emnet sammen med hygiejnekontaktpersonerne på temadagen i 2008, så de og afdelingerne er bevidste om opgaven. Der er nu etableret registrering af nyansatte, som deltager i introduktionen. HR registrerer og orienterer afdelingsledelserne. Undervisning af medicinstuderende Som opfølgning på punktet i sidste statusrapport skal nævnes, at introduktion af nye medicinstuderende, både 3. og 8. semesterstuderende fungerer godt. Kvalitet og Udvikling Side 13 af 14
Kurser Hygiejnesygeplejerskerne har deltaget i den 2. Nordiske Hygiejnekongres i København, hvor temaet var udbrudshåndtering og smitteforbyggelse. I øvrigt har begge hygiejnesygeplejersker deltaget i den årlige temadag arrangeret af Dansk Selskab for Hygiejnesygeplejersker, hvor emnet var DDKM, og Fagligt Forum arrangeret af SSI. Her blev fokuseret på desinfektionsmidler og infektionsovervågning. På grund af andre opgaver deltog hygiejnesygeplejerskerne ikke i årsmøde i den Danske Klub for Centralsterilisering i 2007. Nordisk diplomuddannelse i infektionshygiejne Specialuddannelsen i infektionshygiejne (hygiejnesygeplejerskeuddannelsen) blev også i 2006 aflyst pga. for få ansøgere. Ud af de få ansøgere havde flere ikke økonomisk opbakning fra deres arbejdsplads, og nogle få var ikke kvalificeret. Uddannelsen er indtil videre stillet i bero, og man afventer erfaringer fra en ny nordisk diplomuddannelse i infektionshygiejne. I Norge og Sverige har man de samme problemer med at sikre regelmæssig mulighed for uddannelse til hygiejnesygeplejersker. Derfor har der været stor søgning til den nye nordiske uddannelse, som er tværfaglig og foregår på Nordiska Högskolan for Folkehälsovetenskap (NHV) i Göteborg. Diplomuddannelsen i infektionshygiejne er ny på stedet, og der er derfor etableret nye fag indenfor infektionshygiejne. Desuden er en række af de allerede etablerede fag inden for folkesundhed og forskningsmetodik koblet på uddannelsen. Diplomuddannelsen er tilrettelagt, så den kan udgøre 1. del af en master i folkesundhed (MPH), og man vil i så fald skrive sit speciale indenfor det infektionshygiejniske felt med baggrund i de fag, man har haft. Der er dermed på sigt grundlag for direkte adgang til videre studier og forskning indenfor infektionshygiejne, hvilket er en ny mulighed for hygiejnesygeplejersker i forlængelse af deres uddannelse. Anette Jensen startede på uddannelsen i efteråret 2007 og forventer at være færdig med diplomuddannelsen sidst på året 2008. Arbejds- og indsatsområder i 2008 I 2008 skal der arbejdes med de tiltag, som sættes i søen via den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne. Det drejer sig bl.a. om den regionale hygiejnehåndbog, de beskrevne indsatsområder (i skrivende stund ikke endeligt godkendt) og en regional MRSA-enhed. Desuden skal der ses på de elementer i hygiejnestandarderne i DDKM, som vi ikke har helt på plads. I relation til DDKM skal vi fremover gennemføre to årlige interne hygiejneaudits, en opgave, vi har tildelt hygiejnekontaktpersonerne. Når SSI er klar med udbredelsen af det pilotprojekt, som vi har deltaget i, med registrering af nosokomielle infektioner, er det besluttet, at vi deltager. Det er endnu ikke afklaret, hvordan opgaven deles mellem hygiejnesygeplejersker, KMA og hygiejnekontaktpersoner. I forbindelse med hygiejnekontaktpersonernes temadag 2008 præsenteres kvalitetssikringsmodel for instrument- og bækkendekontaminatorer, og hvis det gennemføres, fører det en del arbejde med sig, både for hygiejnekontaktpersoner og hygiejnesygeplejersker. Kvalitet og Udvikling Side 14 af 14