Observationer i Cura Målgruppe: Sygeplejersker på plejecentre Læringspakke: 11, april 2018 Indhold Observationer til administrative opgaver og kommunikation med myndighed... 1 Observationer til at dokumenteres lægekontakt, indlæggelse og andre forhold omkring borgeren... 2 Observationer til dokumentation i forbindelse med levering af en 0-ydelse... 3 Observationer til dokumentation i forbindelse med levering af en indsats... 3 Observationer til dokumentation af ændringer i borgers tilstand... 5 Observationer til dokumentation af Vigtige oplysninger - vises i kortet Vigtigt... 6 Observationer der vises i Stamdata i kortet Information om hjemmet... 6 Administrationsnotater, der oprettes i medicinmodulet... 7 Observationer til administrative opgaver og kommunikation med myndighed =kan lægges =lægges altid Indflytningsdato på plejecenter Anvendes til at give pladsanvisningen og plejeboligvisitationen besked om borgers Anmodning om sygepleje (indsats) Anmodning om vurdering 129 Udtalelse fra fremtidig tilbudt plejebolig 129 Udtalelse fra leverandør eller plejebolig Anmodning om pleje og støtte ved ekstraordinære behov (Plejecenter) Evaluering af indsatsen særlig støtte ved ekstraordinære behov indflytningsdato Anvendes kun ved behov for at anmode sygeplejekoordinationen om, at den kommunale hjemmesygepleje skal varetage en indsats på plejecenteret. Anvendes af leverandør, hvis de skal anmode om en vurdering/indsats hos lokal myndighed Fremtidige plejeboligs svar på anmodning fra myndigheden ifm. 129 sag (flytning uden samtykke) Nuværende leverandør eller plejebolig svar på anmodning fra myndigheden ifm. 129 sag (flytning uden samtykke) Anvendes ved anmodning om Pleje og støtte ved ekstraordinære behov Anvendes til at evaluere handlingsanvisningen for ydelsen Pleje og støtte ved ekstraordinære behov
Anmodning om terapeutfaglig udredning, plejecenter og rehabiliteringscenter Ledig plejebolig Anvendes når Plejecentret eller Rehabiliteringscentrets personale vil anmode terapeuten om en terapeutfaglig udredning af en borger Anvendes af plejecentret, når de skal give besked til pladsanvisningen om at en plejebolig bliver ledig Bestilling af omsorgstandpleje Anvendes til bestilling af omsorgstandpleje Observationer til at dokumenteres lægekontakt, indlæggelse og andre forhold omkring borgeren =kan lægges =lægges altid Borger kørt til hospitalet Anvendes til dokumentation af handlinger i forbindelse med, at borger er kørt til hospitalet. Teksten kan kopieres til manuel indlæggelsesrapport Indlæggelse/udskrivelse fra Anvendes til løbende dokumentation af oplysninger hospital (Plejecenter) relevant for indlæggelse. Kun for borgere i plejebolig Praktisk information Anvendes kun til ikke faglige praktiske informationer (dokumentation) Dødsfald Lægekontakt Notat af kontakt med borger, pårørende, samarbejdspartnere m.m Dokumentation af magtanvendelse Socialpædagogisk handleplan Socialpædagogisk handleplandaglig evaluering Opfølgning på omsorgstandpleje Anvendes i forbindelse med, at borger er afgået ved døden og relevante samarbejdspartner skal have besked herom Anvendes ved kontakt til lægen fx telefonisk eller ved modtagelse af en mundtlig ordination Anvendes til registrering af kontakt med borger, pårørende, samarbejdspartnere, mm. Anvendes til dokumentation af magtanvendelse Anvendes til at dokumentere den socialpædagogiske handleplan Anvendes til at foretage daglig dokumentation og evaluering ift. den socialpædagogiske handleplan Anvendes til at give tandplejen en status på, hvad der er sket siden sidste besøg PSFS - måleredskab Anvendes til dokumentation af PSFS
Observationer til dokumentation i forbindelse med levering af en 0-ydelse =kan lægges Faldudredning Smertevurdering - VAS-score Tryksårsscreening (Braden Supplerende udredning score) Sygeplejefaglig koordinering Koordinering Sygeplejefaglig koordinering Koordinering ved infektionstilstand/eradikation MRSA Sygeplejefaglig koordinering Forløbskoordinering Demensforløbs-koordinering Demensforløbskoordinering Pleje af alvorlig syge - Pleje af alvorligt syge- koordinering koordinering Dokumentation af opfølgning (sygeplejen) Opfølgning den indsats du er ved at rehabilitere borgeren ift. Observationer til dokumentation i forbindelse med levering af en indsats Anvendes til at dokumentere evaluering af handlingsanvisning og evt. afvigelser i forbindelse med levering af indsatsen/-erne: (Indsatserne er angivet i alfabetisk rækkefølge) Opgave =kan lægges Medicingivning Anvendes til alle Administration af indsatser Kateterpleje Måling - SIK Måling af væske (døgn) Behandling med ortopædiske Anlæggelse og pleje af kateter Behandling af ortopædiske hjælpemidler hjælpemidler Behandling og pleje af Behandling og pleje af hudproblemer hudproblemer Behandling og pleje af mave- og tarmproblemer Behandling og pleje af mave- og tarmproblemer Afføringsskema Cirkulationsbehandling Cirkulationsbehandling P-dialysebehandling Dialyse Drænpleje Drænpleje
Ernæringsbehandling Ernæringsindsats Ernæringsscreening Ernæringsscreening Sygeplejefaglig forflytning og Forflytning og mobilisering mobilisering Respirationsbehandling Iltbehandling Inkontinensudredning Inkontinensbehandling Opfølgning af brug af Inkontinenshjælpemidler inkontinenshjælpemidler Væskebehandling Intravenøs væskebehandling Kompressionsbehandling Kompressionsbehandling Medicindispensering Medicindispensering Kun afvigelser. En udført dispensering dokumenteres i kortet Dispensering Dosisdispenseret medicin Modtagekontrol af dosisdispenseret medicin Måling af respirationsfrekvens Måling af temperatur Måling af værdier Måling af taljemål Måling af saturation Måling af puls Måling af blodtryk (puls) Måling af blodtryk (puls) Måling af blodsukker Måling af blodsukker Måling af Vægt-Højde-BMI Måling af vægt Smertevurdering - VAS-score Nonfarmakologisk smertelindring Sygeplejefaglig omsorg til Omsorg til pårørende til alvorligt syge pårørende den indsats, du er ved at oplære borgeren ift. Oplæring Dosisdispenseret medicin Opstart af dosisdispenseret medicin Medicindispensering Opstart af medicindispensering Behandling med parenteral Parenteral ernæring ernæring Dokumentation af pleje af Personlig pleje (indsatsen tildeles kun til alvorligt alvorligt syge syge og døende borgere) Pleje ved anvendelse af Pleje ved anvendelse af personlige hjælpemidler personlige hjælpemidler Psykiatrisk sygepleje Psykiatrisk pleje Psykisk sygepleje Psykisk støtte den indsats du er ved at rehabilitere borgeren ift. Rehabilitering
Respirationsbehandling Respirationsbehandling Sygeplejefaglig omsorg til Samarbejde med netværk pårørende Respirationsbehandling Sekretsugning Behandling med sondeernæring Sondeernæring Stomipleje Stomipleje Pleje af alvorligt syge Støtte til ADL-aktiviteter (indsatsen tildeles kun til alvorligt syge og døende borgere) Kompressionsbehandling Støtte til anvendelse af kropsbårne hjælpemidler Behandling med ortopædiske Støtte til anvendelse af ortopædiske hjælpemidler hjælpemidler Kateterpleje Støtte til kateterpleje Stomipleje Støtte til stomipleje Væskebehandling Subkutan væskebehandling den indsats du er ved at støtte borgeren ift. Særlig kommunikationsform Sårbehandling Sårbehandling Telemedicinsk sårbehandling Telemedicinsk sårbehandling Respirationsbehandling Trakeostomipleje Undersøgelse af afføring Undersøgelse for MRSA (podning) Undersøgelse af sår (podning) Undersøgelse af urin (stix/d+r) Undersøgelse af udskilte affaldsstoffer den indsats du er ved at vejlede borgeren ift. Vejledning Måling af væske (døgn) Væske per os Observationer til dokumentation af ændringer i borgers tilstand =kan lægges Fald Anvendes til at dokumentere et fald samt hverdagsændringer psykiske/mentale forhold sanser smerter omstændighederne omkring faldet Anvendes til at dokumentere hverdagsændringer, når der er flere ændringer i borgers tilstand/adfærd, som skal lægges som én samlet opgave til en faggruppe.
respiration cirkulation mobilitet/bevægelse funktionsniveau hud og slimhinder hukommelse/kognitive funktioner ernæring vandladning søvn og hvile ændrede vaner/rutiner Anvendes til at dokumentere hverdagsændringer såsom forandringer i borgers tilstand eller adfærd Observationer til dokumentation af Vigtige oplysninger - vises i kortet Vigtigt Anvendelse: Smitterisiko Fravalg af genoplivning Vurdering af borgerens evne til at give samtykke Stående indlæggelse Forflytningsplan Sikkerhedsaftale Magtanvendelse (Godkendt) Oprettes kun hvis der foreligger smitterisiko. Oprettes kun, hvis der foreligger en lægefaglig beslutning om fravalg af genoplivning. Er automatisk opsat til at fremgå som vigtig Anvendes til at dokumentere borgerens evne til at give samtykke. Oprettes kun, hvis borger har en stående indlæggelse Anvendes af leverandører i forbindelse med Forflytningsplan Anvendes ved særlig forhold, hos borger fx cystostatika behandling, vold og konfliktforebyggelse Anvendes til at dokumentere jurist-godkendt magtanvendelse for en afgrænset periode, herunder hvilken type magt og hvilken situation det er godkendt til Observationer der vises i Stamdata i kortet Information om hjemmet Anvendelse: Borger har pacemaker (Stamdata) APV Arbejdspladsvurdering (Stamdata) Dokumentation af arbejdsmiljøkortlægning af hjemmet Tolk (Stamdata) Værgemål (Stamdata) Oprettes kun, hvis borger har pacemaker. Er automatisk opsat til at fremgå i stamdata i kortet Information om hjemmet Anvendes til dokumentation af arbejdsmiljøet omkring borger Anvendes til at dokumentere arbejdsmiljøkortlægning af borgeres hjem Registrering af, om der er behov for tolk og hvilken Anvendes ril registrering af værgemål på borger
Administrationsnotater, der oprettes i medicinmodulet Anvendelse: Ny(e) ordination(er) i FMK skal håndteres, når medicin leveres fra apoteket PN-medicin udleveret Mangler evaluering Oprettes og lægges som en opgave, når du modtager en FMK-ændring på medicin, der endnu ikke er kommet fra apoteket. Erstatter FMK-ændringen som forsvinder, når du trykker Godkend i medicinkortet, så ændringen ikke længere fremgår af kortet FMK ændringer. Notér præparat navn(e) i feltet Præparat navn/navne Oprettes og lægges som en opgave i tilfælde af, at du har udleveret PNmedicin i forbindelse med et vagtskifte, og derfor skal gøre dine kolleger opmærksom på, at effekten af PN-medicinen skal evalueres. Notér præparat navn(e) i feltet Præparat navn/navne