Terminologi i primærsektoren DASYS Dokumentationskonferncen september 2013

Transkript

1 Terminologi i primærsektoren DASYS Dokumentationskonferncen september 2013 Ulla Lund Eskildsen, MI. Projektleder FSIII [email protected]

2 Fælles Sprog III (FSIII) Terminologi

3 Tilstand FÆLLES SPROG Symptom Handling Borger Evaluering Ydelse Diagnose Plan Patient Problem Pleje plan Vurdering Behov Indsats Observation Revisitation Opfølgning Fokus område

4 Tilstand Problem Behov FÆLLES SPROG Opfølgning Vurdering Evaluering Borger Indsats Handling Ydelse Revisitation Patient Observation Symptom Diagnose Pleje plan Plan Fokus område

5 22.01 Fælles sprog II Fælles sprog III Leveringsforløb Fælles sprog III Borgerjournal Fælles sprog III Ydelsesklassifikation ICF-grundbegreber www

6

7

8 Systematisk liste for "22.03 Fælles sprog III - Borgerjournal" SØG IGEN Indrykning Diagram Udskriv Notation Begreb 1 borgerjournal 1-1 information om borger borgertilstand tidligere borgertilstand aktuel borgertilstand forventet borgertilstand opnået borgertilstand specifik borgertilstand sammenhængende specifikke borgertilstande stamoplysning egen læge pårørende lægemiddel CAVE vurderingsresultat vedr. helbredstilstand diagnose symptom sygdomsprognose 1-2 information om aktører samarbejdspartner intern leverandørsamarbejdspartner ekstern leverandørsamarbejdspartner

9 Fælles sprog III term Emne: Term: Generel definition: Kommentar: Levering af indsats aktuel borgertilstand borgertilstand, som den vurderes her og nu Den aktuelle borgertilstand er et øjebliksbillede. Dvs. en borgertilstand skal være opdateret og afspejle de nutidige eller øjeblikkelige forhold, for at den kan kaldes aktuel. Diagram: Fælles sprog III - Borgerjournal;

10 YDELSE Sundhedsvæsenets begrebsbase link Begrebsdatabasen link

11 Generel definition Tjeneste, genstand eller beløb der gives eller modtages SEL YDELSE

12 SUL YDELSE Definition Sundhedsaktivitet der på baggrund af indikation tilsigter at belyse eller påvirke en patients helbredstilstand

13 YDELSE Sundhed Sundhedsaktivitet der på baggrund af indikation tilsigter at belyse eller påvirke en patients helbredstilstand Social Tjeneste, genstand eller beløb der gives eller modtages

14 Den kommunale kontekst

15 1. Funktionsniveau 2. Bevægeapparat Sundhedsfaglig SKSB 3. Ernæring 4. Hud og slimhinder International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) WHO Træning x De 12 sygeplejefaglige problemområder Sundhedsstyrelsen 5. Kommunikation 6. Psykosociale forhold 7. Resp. Og cirkulation 8. Seksualitet 9. Smerte og sanseindtryk 10. Søvn og hvile 11. Viden og udvikling 12. Udskillelse af affaldsstoffer Socialstyrelsen Fælles Sprog II KL DHUV VUM God sagsbehandling på ældreområdet Fælles Sprog III KL & KOMBIT Sagsåbning Sagensoplys. Sagensvurd. Planlægn. Afgørelse Bestilling Udredning Planlægn. Levering Opfølgning

16 Servicelov Myndighed Sundhedslov Retskrav Skriftlig afgørelse Visitation af personlig og praktisk hjælp Ordination Visitation af sygepleje indsatser Dokumentation af afvigelser fra planen Dokumentation af plan levering evaluering Udfører Patientsikkerhed

17 Kommunalt borger-/patientforløb Myndighed (ex. FSII /VUM) Sagens oplysning Sagsvurdering Planlægning Afgørelse Sagsåbning Bestilling Opfølgning Udredning Myndighed Leverandør Udførelse Levering Planlægning Udfører

18 Funktion / silo er Hjælpemidler Visitation Sygepleje Træning Hjemme -pleje Sundhedsfremme & Forebyggelse Forebyg gendehjemme -besøg

19 Genbrug og opdatering af data FSIII vers. 1.0 Hjælpemidler Visitation Hjemme -pleje Sygepleje Træning Sundhedsfremme & Forebyggelse Forebyg gendehjemme -besøg

20 Genbrug og opdatering af data FSIII vers. X.X Hjælpemidler Visitation Hjemme -pleje Sygepleje Træning Sundhedsfremme & Forebyggelse Forebyg gendehjemme -besøg

21 Nye principper nye muligheder Emnebaseret frem for kronologisk Fokus på borgeren frem for på fagligheder/funktioner Data opdateres frem for oprettelse på ny

22 Borgerforløb Myndighed VISITATION Udfører DISPONERING PLANER UDFØRELSE EVALUERING = dataflow

23 Rummer Fælles Sprog III professionernes behov for dokumentation?

24 God dokumentationspraksis Hvad der skal dokumenteres Hvornår, der skal dokumenteres Af hvem der skal dokumenteres Hvor i EOJ-løsningen der skal dokumenteres Med hvilket formål disse data dokumenteres.

25 Fælles data (stamdata ++) Kalender / Fælles PLAN Funktionsvurdering Behov Myndighed Problem Sygeplejefaglig udredning Visitation af personlig og praktisk hjælp Mål Handling Evaluering Visitation af sygepleje indsatser Dokumentation af afvigelser fra planen + prosa + prosa + prosa Dokumentation af plan levering evaluering Observationer Symptomer Udfører Patientsikkerhed

26 Kommunalt borger-/patientforløb Myndighed (ex. FSII /VUM) Sagens oplysning Sagsvurdering Planlægning Afgørelse Sagsåbning Bestilling Opfølgning Udredning Myndighed Leverandør Udførelse Levering Planlægning Udfører

27 Serviceloven

28 Sundhedsloven Henvisning fra egen læge til Sårpleje Helhedsvurdering Specifik Borgertilstand Specifik Borgertilstand Forventet Specifik Borgertilstand De 12 sygeplejefaglige områder ICF - Kroppens funktioner F Kode Tekst F Kode Tekst F Funktionsniveau, ADL (Activity in 1 Daily Living) 2 Bevægeapparat 3 Ernæring B5 Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Udvikle 1 4 Hud og slimhinder B8 Hud og tilhørende strukturer Behandle 0 5 Kommunikation 6 Psykosociale forhold 7 Respiration og cirkulation B4 Kredsløb, immumsystem og respirationssystem Lindre 1 8 Seksualitet 9 Smerter og sanseindtryk 10 Søvn og hvile 11 Viden og udvikling 12 Udskillelse af affaldsstoffer Handleplan: Ernæring Før besøget Udredning Planlægning Udførelse Henvisnings-årsag SÅRPLEJE koblet til Ernæring diabetes sår De 12 sgplområder Beskrivelse/ Mulig placering årsag Handleplan Målsætning Indsats Handlinger Planlagt handling Måling Evaluering Opfølgning Afsluttet (sårets størrelse + placering) Diabetes "Ernæring" Øget vægt +10 % 3.6 ernæringsindsats vægtkontrol 0.3 Koordinering madservice (sel) 0.3 Koordinering indkøbsordning (sel) vægtkontrol 1 gang Kg. 51, 51 ugentlig 50, 49 vægttab kontakte egen læge

29 Forventede effekter Forbedret indsats på sundhedsområdet Øget borgertilfredshed Sammenhæng på tværs af sektorer Fleksibel arbejdstilrettelæggelse Prioritering og styring

30 Andre kommunale forvaltninger Beskæftigelse Voksenhandicap Socialpsykiatri Udsatte voksne Hjælpemidler Visitator/myndighed Diagnoser Funktionsevne Symptomer Forventede tilstand Indsatser/handlinger Resultater Privatpraktiserende fysioterapeut Sygehuse speciallæger Lev. hjemmesygepleje Lev. praktisk/personlig hjælp Lev. træning Praktiserende læge

31 SLUT