Psykiatri og Social November 2015 Fælles regional retningslinje vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil Udgave uden kriterier for børn og unge Godkendt til voksenområdet
Resume af arbejdsgangene vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil Arbejdet med borgere med medicinsk risikoprofil Generelt Identifikation af borgere med medicinsk risikoprofil - Voksne Identifikation af borgere med medicinsk risikoprofil Børn og unge Fokus på medicinsk risikoprofil i samarbejde med relevante sundhedspersoner Dokumentation Hver enkelt borgers medicinskema gennemgås med henblik på at vurdere, om der er tale om en borger med medicinsk risikoprofil Vurderingen foretages ved indflytning og derefter, når det er relevant og minimum én gang årligt Der er tale om en borger med medicinsk risikoprofil, hvis en borger over 18 år er i behandling med 12 eller flere lægemidler, har et misbrug og er i behandling med 8 eller flere lægemidler. Egen læge opfordres til at foretage medicingennemgang Ved kontakt med sundhedsvæsenet anvendes Skema 1 vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil til sikker mundtlig kommunikation Lægen giver anvisninger til opfølgning i overensstemmelse med Skema 2 vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil Vurdering af medicinsk risikoprofil dokumenteres med dato for vurdering i det Bosted System i særligt felt i borgerens stamdata At en borger har medicinsk risikoprofil dokumenteres i CAVE-feltet på medicinskemaets forside Lægens anvisninger til opfølgning i skema 2 gøres tydelige for alle relevante medarbejdere i det Bosted System Observationer og reaktioner på observationer efter lægens anvisninger dokumenteres i det Bosted System. Baggrund Med Region Midtjyllands sociale strategi er der sat fokus på øget sundhed for borgere i sociale tilbud. Strategien fastslår, at de sociale tilbud har en forpligtelse til at modvirke, at borgere udsættes eller udsætter sig selv for over- eller undermedicinering. Dette er i overensstemmelse med, at brugerorganisationer på socialområdet har ønsket en særlig indsats for borgere med medicinsk risikoprofil med henblik på at øge sikkerheden omkring borgernes behandling med lægemidler. I denne retningslinje er medicinsk risiko afgrænset til at omhandle risiko i forbindelse med behandling med lægemidler. Formål med retningslinjen Formålet med retningslinjen er at rette en særlig opmærksomhed mod borgere med medicinsk risikoprofil i samarbejdet med behandlende læger med henblik på i videst muligt omfang at undgå fejlmedicinering og alvorlige følgevirkninger. Retningslinjen skal derfor anvise hvordan: borgere med medicinsk risikoprofil identificeres samarbejdet med behandlende læger om borgere med medicinsk risikoprofil understøttes Side 2
Ansvarlig for udførelse Ledelsen har ansvar for at implementere retningslinjen. Herunder skal ledelsen sørge for at specialområdets lokale instrukser/tilføjelser fx om samarbejde med behandlende læger stemmer overens med retningslinjen. Medarbejderne har ansvar for at arbejde systematisk ud fra retningslinjen Fremgangsmåde Medarbejderne har særlig opmærksomhed på borgere med medicinsk risikoprofil ved at 1. Identificere borgere med medicinsk risikoprofil 2. Sætte fokus på borgerens medicinske risikoprofil i samarbejdet med behandlende læger 1. Identifikation af borgere med medicinsk risikoprofil Voksne over 18 år En medicinsk risikoprofil hos en borger over 18 år er defineret ved: at borgeren er i behandling med 12 eller flere lægemidler inkl. PN-medicin, håndkøbslægemidler, kosttilskud og naturlægemidler. Hos borgere, hvor medarbejderne har kendskab til eller mistanke om misbrug, er den medicinske risikoprofil defineret ved: at borgeren er i behandling med 8 eller flere lægemidler inkl. PN-medicin, håndkøbslægemidler, kosttilskud og naturlægemidler. Børn og unge under 18 år Kriterierne for børn og unge er endnu ikke på plads. De fastsættes af en arbejdsgruppe til godkendelse primo 2016. Generelt for børn, unge og voksne Med henblik på at afgøre, om der er tale om en borger med medicinsk risikoprofil, skal en medarbejder gennemgå hver enkelt borgers medicinskema i forbindelse med indflytning, og derefter når det er relevant og minimum én gang årligt. Når antallet af ordinerede lægemidler gøres op, tælles alle ordinationer og PN-ordinationer, der står på medicinlisten med. Dog skal flere ordinationer af samme præparat, fx i forskellige styrker eller som henholdsvis fast ordination og pn-ordination, kun tælles med som ét lægemiddel i opgørelsen. Hvis der er begrundet mistanke om, at der er en risiko forbundet med en borgers behandling med lægemidler uanset antallet af ordinerede lægemidler - har medarbejdere i specialområderne altid en forpligtelse til at sætte fokus på dette i samarbejde med behandlende læger. Dette gøres i overensstemmelse med følgende afsnit 2. 2: Fokus på medicinsk risikoprofil i samarbejde med relevante sundhedspersoner For borgere, hvor der er identificeret medicinsk risikoprofil, retter en medarbejder henvendelse til egen læge med henblik på medicingennemgang. Hvis der er tale om en borger med dom til psykiatrisk behandling retter medarbejderen henvendelsen om medicingennemgang til den behandlingsansvarlige overlæge. Hvis der er tale om andre borgere, hvor der er truffet særlige aftaler om det samlede behandlingsansvar, retter medarbejderen henvendelsen om medicingennemgang til den behandlingsansvarlige læge. Side 3
Når en medarbejder har kontakt med sundhedsvæsnet om borgere med medicinsk risikoprofil, herunder ved kontakt med egen læge/den behandlingsansvarlige læge vedrørende medicingennemgang, skal medarbejderen anvende et støtteredskab til sikker mundtlig kommunikation svarende til vedlagte Skema 1 vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil. Når lægen ordinerer ændringer i lægemiddelbehandlingen, og når det i øvrigt er relevant skal medarbejderen modtage anvisninger fra lægen til opfølgningen i det sociale regi i overensstemmelse med vedlagte Skema 2 vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil. Skemaet har til formål at sikre, at medarbejderne får relevante anvisninger fra lægen om hvad de skal observere og være særlig opmærksomme på, når borgeren får medicin, samt om hvordan de skal reagere, hvis de observerer forandringer, som kan have med medicineringen at gøre. Skemaet (eller et andet redskab med samme indhold) udfyldes af medarbejderne i samarbejde med lægen, eventuelt på grundlag af udskrift af lægens journalnotat. Medarbejderen anvender skemaet som tjekliste for om alle oplysninger, som er relevante for opfølgningen i det sociale tilbud, gives med fra lægen. Hvis en medicingennemgang eller en lægekontakt for en borger med medicinsk risikoprofil fører til ændringer, der betyder, at borgeren ikke længere falder inden for definitionen af en medicinsk risikoprofil, følger medarbejderne lægens anvisninger (i skema 2) i den periode, som lægen har fastsat. Dokumentation Når en borger med medicinsk risikoprofil er identificeret, skal dette dokumenteres ved at skrive Medicinsk risikoprofil i CAVE-feltet på medicinskemaets forside i Bosted System. Dette sikrer, at alle medarbejdere ved, at der er tale om en borger med medicinsk risikoprofil. Når en medarbejder har foretaget vurdering af om en borger har en medicinsk risikoprofil skal det dokumenteres, at vurderingen er foretaget sammen med dato for vurderingen. Dokumentationen skal skrives i et dertil indrettet felt i Bosted System på forsiden med borgerens stamdata. Lægens anvisninger (i skema 2) til specialområdets medarbejdere skal gøres tydelige for alle relevante medarbejdere i Bosted System. Medarbejderne skal dokumentere de observationer, de gør sig, samt hvordan de reagerer på observationerne (i overensstemmelse med lægens anvisninger i Skema 2), i Bosted System. Specialområdet skal kunne søge dokumentationen frem sammen med øvrige sygeplejefaglige optegnelser vedrørende borgeren. Definitioner af begreber i retningslinjen - klik her Referencer Litteratur Saedder, Eva A. et al: Identifying high-risk medication: a systematic literature review. Published online: 27 March 2014 Saedder, Eva A. et al: Number of drugs most frequently found to be independent risk factor for serious adverse reactions: a systematic literature review. Published online: 19 may 2015 Regionale dokumenter fra psykiatrien Side 4
2.7.13. Behandlingsansvarlige og ledende overlægers ansvar for patienter, der er idømt en behandlingsdom eller en dom til ambulant psykiatrisk behandling, fællespsykiatrisk retningslinje 2.9.10. Medicingennemgang i psykiatrien, fællespsykiatrisk retningslinje 7.1.7. Medicingennemgang i børne- og ungdomspsykiatrien, fællespsykiatrisk retningslinje Regionale dokumenter fra socialområdet Social Strategi for driften af det regionale socialområde i Region Midtjylland Fælles regional retningslinje om medicinhåndtering (udkast til revideret retningslinje, link oprettes, når den er godkendt) Fælles regional retningslinje om fysisk og mental sundhed og trivsel (udkast til godkendelse. Link oprettes, når den er godkendt) Definitionsliste over begreber i fælles regionale retningslinjer på det sociale område i Region Midtjylland (Link oprettes når definitionerne ovenfor er flyttet til den samlede definitionsliste) Lovgivning Bekendtgørelse af lov om lægemidler, LBK nr 506 af 20/04/2013 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr 9079 af 12/02/2015 Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, VEJ nr 9091 af 15/01/2013 Side 5
Metadata Metadata Metadata er defineret som data om data. Metadata angiver validiteten af et dokument, og dermed hvilke formelle foranstaltninger, der gælder for dokumentet. I forhold til de fælles regionale retningslinjer angiver metadata således, hvilket dokument der foreligger, hvem dokumentet omhandler, i hvilken periode dokumentet gælder for, hvem der er ansvarlig for at opdatere dokumentet - også indenfor den gældende tidsperiode, samt hvem der godkender og beslutter dokumentet. Dokumenttype: Regional retningslinje Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale specialområder i Region Midtjylland Gældende fra: November 2015 Godkendt af: Specialområdelederkredsen og Psykiatri- og socialledelsen Titel: Retningslinje for borgere med medicinsk risikoprofil Anvendelsesområde: Sociale tilbud i Region Midtjylland efter 67, 107 og 108 i serviceloven og 185b i lov om almene boliger, hvor der ydes støtte efter servicelovens 83-87 Revideres: November 2016 Kontakt og opdatering af retningslinjen: Kvalitetsafdelingen, Psykiatri og Social PSPSK@RM.DK Retningslinjen er en udmøntning af strategi og handleplaner for øget sundhed i Social Strategi Side 6
Lokale tilføjelser/procedurer Specialområdet beskriver, hvordan der arbejdes med borgere med medicinsk risikoprofil i den daglige praksis. Beskrivelsen udarbejdes med udgangspunkt i stedets målgruppe og relevante lokale forhold. Der er mulighed for at indføje beskrivelserne i nedenstående skemaer. Lokal tilføjelse i forhold til indhold af faglige tilgange, metoder og resultater Beskriv hvordan og i hvilket omfang specialområdet /afdelingen/institutionen arbejder med de fælles minimumskrav i den fælles regionale retningslinje, som er: Identifikation af borgere med medicinsk risikoprofil og fokus på en borgers medicinske risikoprofil i samarbejde med behandlende læger. Side 7
Vejledning til, hvordan specialområdet kan arbejde med fælles regionale retningslinjer Social strategi Nærværende fælles regionale retningslinje udspringer af en konkret handleplan i Social Strategi. Social Strategi er udarbejdet og vedtaget på regionalt niveau. De øvrige fælles regionale retningslinjer, som er gældende på socialområdet i Region Midtjylland, udspringer af Dansk Kvalitetsmodel (DKM) og/eller tilsynets kvalitetsmodel (TS), som er besluttet på nationalt niveau. Såvel Social Strategi som DKM og TS udstikker rammer for fagligt god praksis og udviklingen af denne. Retningslinjen er derfor bygget op på samme måde som de øvrige retningslinjer, der gælder for socialområdet. Retningslinjen forventes således også implementeret som de øvrige retningslinjer efter nedenstående vejledning. Implementering Såvel standarder i DKM, temaer og kriterier i TS som handleplanen i Social Strategi vil bidrage til at sikre kvaliteten både for den enkelte og på tværs af regionens tilbud inden for de udvalgte områder. Det betyder, at implementering af modellerne foregår på flere niveauer: et tværregionalt niveau (gælder kun for standarden vedrørende utilsigtede hændelser i DKM) et fælles regionalt niveau et specialområdeniveau et lokalt niveau Fælles regionalt niveau Der er udarbejdet fælles regionale retningslinjer, hvor der er defineret og besluttet, hvilke fælles elementer arbejdet som minimum skal bestå af i Region Midtjylland. Det er disse minimumskrav, der beskrives som skal-opgaver i de fælles regionale retningslinjer. Enkelte steder beskrives kan-opgaver som inspiration. Specialområdeniveau På specialområdeniveau besluttes og beskrives, hvordan der i specialområdet arbejdes med de fælles minimumskrav set i lyset af lokale forhold som målgruppe, ressourcer, organisering, teknologi, fysiske rammer mv. Derfor ved behov og hvor det fordres, udarbejdes lokale tilføjelser som tager udgangspunkt i de definerede minimumskrav indeholdt i de fælles regionale retningslinjer. Hermed tilpasses den enkelte retningslinje til lokale forhold i specialområdet. For de organisatoriske retningslinjer kan de lokale tilføjelser bestå af evt. bemærkninger til processen vedr. udarbejdelse af den lokale arbejdsmiljøaftale, planer for kompetenceudvikling, det lokale virksomhedsgrundlag mv. For de ydelsesspecifikke retningslinjer giver de lokale tilføjelser/procedurer medarbejderne konkrete og lokale handlingsanvisninger til, hvordan indsatsen skal være, for at denne både opfylder regionale og lokale krav. Lokalt niveau På lokalt niveau udarbejdes lokale tilføjelser, hvor det er relevant og i forhold til specialområdets organisering. For specialområder med forskellige målgrupper og/eller flere matrikler/afdelinger/tilbud, kan det være nødvendigt, at udarbejde lokale tilføjelser/procedurer på afdelings-/tilbudsniveau. For andre retningsliner kan det være hensigtsmæssigt at udarbejde lokale tilføjelser på specialområdeniveau. Side 8
Skema 1 vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil Fremgangsmåde til sikker mundtlig kommunikation Dato for kontakt: Navn på læge/sundhedsperson: Følg nedenstående trin 1-8 ved kontakt til læge/sundhedsvæsen om borger med medicinsk risikoprofil 1. Oplys dit eget navn, stilling og ansættelsessted 2. Oplys borgerens navn og cpr.nr. 3. Oplys om at der er tale om en borger med medicinsk risikoprofil, herunder om der er kendt misbrug eller mistanke om misbrug 4. Fortæl hvad der er anledningen til denne kontakt og videregiv relevante observationer af borgerens tilstand Jeg ringer fordi, Jeg har observeret følgende ændringer i funktionsniveau eller ændringer i helbredstilstand..., (Øvrige relevante observationer kan være: Blodtryk, puls, temperatur, vejrtrækning, bevidsthedsniveau, vandladningsmønster) Skriv eventuelt noter til samtalen her: 5. Giv et kort præsentation af borgerens baggrund for den aktuelle situation Tiltag indtil nu, sygdomshistorie Skriv eventuelt noter til samtalen her: 7. Fortæl om din bekymring og/eller giv din vurdering af problemet Jeg er usikker på, hvad problemet er eller Jeg mener, at problemet er (beskriv) Borgerens situation er ændret. Vi må gøre noget. Skriv eventuelt noter til samtalen her: 8. Bed om råd til den videre behandling via Skema 2 vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil. Skemaet er udarbejdet med inspiration fra ISBAR Tjekliste, Sikker mundtlig kommunikation om borgerens helbredstilstand, udviklet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed efter forlæg fra Ikast-Brande Kommune. Version 1.0 Side 9
Skema 2 vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil Anvisninger til opfølgning på kontakt med egen læge/behandlende læge Skemaet udfyldes af medarbejderne i samarbejde med lægen, evt. på grundlag af udskrift af lægens journalnotat. Borgerens navn: Borgerens cpr.nr Navn på læge: Ændringer i behandlingen med lægemidler Ingen ændringer foretaget (sæt x) Angiv nye/ændrede ordinationer Angiv målet med den nye/ændrede ordination Hvad bør døgntilbuddets/- institutionens medarbejdere observere? Hvordan? Hvor længe? Hvilke observationer bør døgntilbuddets/- institutionens medarbejdere reagere på? Hvordan? Skemaet er udfyldt af (navn). Dato:.. Side 10