Vejledning i håndtering af medicinskema i EKJ

Transkript

1 Dokumenttype: Amtslig administrativ vejledning Udarbejdet af: Arbejdsgruppe om medicinhåndtering i Den Fælles Kvalitetsmodel Gældende fra: Standarder: Korrekt overførelse af medicinordination; Korrekt uddeling af medicin; Korrekt opmåling af medicin; Indberetning og opfølgning på utilsigtede hændelser; Overdragelse af medicin fra forældre og pårørende til dagtilbud; Ansvars- og opgavefordeling mellem døgntilbud og dagtilbud for medicinskema, transport og modtagelse af medicin; Selvadministration af medicin. Gældende for: Alle amtets sociale tilbud Godkendt af og faglig ansvarlig: Psykiatri- og Socialforvaltningens ledelse Revision senest: Afklares i region eller kommune Nøgleord: Medicin, medicinskema Målgruppe: Alle medarbejdere som anvender amtets medicinskema for det sociale område i Københavns Amt Godkendelsesdato: Revisionsansvarlig: Kvalitetsenheden og IT-enheden i Psykiatriog Socialforvaltningen, Københavns Amt Vejledning i håndtering af medicinskema i EKJ Resume Vejledningen beskriver, hvordan lægeordineret medicin overføres til medicinskema og hvordan skemaet anvendes som dokumentation for opmåling, kontrol og uddeling af medicin. Medicinskemaet anvendes af de sociale tilbud i Københavns Amt og medicinskemaet indeholder de oplysninger, som amtets standarder, vejledninger og instrukser foreskriver. Vejledningen omfatter både fast medicin og p.n. medicin. Amtets medicinskema ligger i elektronisk form i EKJ (Elektronisk Klient Journal) under medicinmodulet. Formål Vejledningens formål er at støtte driftsenhederne i at udfylde amtets medicinskema korrekt, således at den rigtige bruger modtager den rigtige medicin, på det rigtige tidspunkt og på den rigtige måde. Fremgangsmåde For at få adgang til medicinskemaet i EKJ skal du vælge den bruger, som du skal oprette et nyt medicinskema for eller som du skal arbejde med ved fx uddeling af medicin. Vælg derefter ikonet: Medicin. Herefter vises nedenstående skærmbillede. 1/15

2 Du kan nu vælge mellem de 3 funktioner: 1. Medicinskema 2. Medicin p.n. 3. Utilsigtede hændelser Oprettelse af: Medicinskema I skærmbilledet vælges funktionen Medicinskema. Du klikker derefter på og får vist skærmbilledet nedenfor. Herefter indtastes oplysninger om hvert enkelt lægeordineret præparat, som brugeren modtager. Hvis brugeren modtager flere præparater oprettes et nyt skema for hvert præparat. Hvis et præparat varierer hen over dagen i dosering, skal det oprettes flere gange. Dette er nødvendigt for at sikre en korrekt beregning mellem fx dosis og antal. 2/15

3 Præparatregistrering: Brugers medicin skal altid være ordineret af en læge. Oprettelse af receptpligtig præparat: Receptpligtig præparat: Fluebenet skal være sat, hvis det er receptpligtig medicin, der skal registreres. Eneste med redigeringsret: Når fluebenet er sat, er det kun er den ansvarlige driftsenhed, som har rettighed til at oprette og indtaste oplysninger om brugerens medicinordination. Jf. amtslig administrativ vejledning om Opgave- og ansvarsfordeling mellem døgntilbud og dagtilbud vedr. medicinskema, transport og modtagelse af medicin, er døgntilbudet ansvarlig for at overføre medicinordinationer og -ændringer til brugerens medicinskema. Hvis eksempelvis en bruger på et døgntilbud samtidig benytter et af amtets dagtilbud, vil dagtilbudet have mulighed for at registre i medicinskemaet, når de fx har uddelt brugers medicin kl. 12, men de har ikke rettigheder til at oprette og ændre i oplysningerne om brugers medicinordination. For hjemmeboende brugere af amtets dagtilbud, er dagtilbudet ansvarlig for at overføre medicinordinationer og -ændringer til brugerens medicinskema. 3/15

4 Ordineret: Seponeret: Beskyttet: Præparat: Er fluebenet ikke sat, er det muligt at overføre indtastede medicinordinationer for en given bruger fra et botilbud til et andet, fx hvis en bruger skal flytte. Hermed overgives rettigheden til at oprette og indtaste medicinordinationer ligeledes. Her indtastes ordinationsdato. Seponeringstidspunktet, dvs. dato for hvornår medicinen/behandlingen er afsluttet eller ændret. Hvis doseringen ændres, seponeres ordinationen og en ny ordination skrives. Her markeres hvis ordinationen ikke må oplyses til nogen udenfor driftsenheden. Her indtastes navnet på medicinpræparatet. Du vælger det rigtige præparat, form og dosis fra drop-down feltet.?...: Hvis det aktuelle præparat ikke findes i drop-down listen, er der mulighed for at overføre præparatet. Herefter trykkes på Tab og man bliver spurgt, om man ønsker at oprettet præparatet i medicinlisten. Hvis der tastes ja vises følgende billede for indtastning af præparatoplysningerne: Navn: Her er overført det præparat navn, der blev indtastet på forrige skærmbillede. Enhed: I første felt indtastes præparatets dosis og i det andet felt vælges fra drop-down listen præparatets dosis enhed. Eks.: I første felt indtastes 100 og i andet felt mg. Form: Præparatets form vælges fra drop-down listen. Type: Præparatets type vælges fra drop-down listen. Beskr.: Her beskrives præparatet. Gyldig fra/til: Her kan angives startdato og evt. slutdato for præparatet. 4/15

5 Når registreringen af præparatet er udført, gemmes oplysningerne ved at klikke på funktionen Gem og luk. Oplysningerne vil herefter være tilgængelige via drop-down listen for alle sociale tilbud. Herefter kommer man tilbage til skærmbilledet side 3, hvor følgende felter udfyldes. Indikation: Her indtastes årsagen til ordinationen. Dosis: Her indtastes præcist, hvad der står på recepten vedrørende antal gange dosis skal gives, fx 10 mg. x 2 (morgen og aften) eller 10 mg. om aftenen (fx til sovetid). Læge: Her indtastes navnet på den ordinerede læge. Bemærkning: Her noteres bemærkninger af relevans for medicinhåndteringen af det pågældende præparat, eksempelvis måden medicinen skal indtages på, fx med yoghurt el. lign. Nulstil recept: Hvis der klikkes på Nulstil recept bliver alle receptoplysningerne slettet. Adm. af præparat Administration: Her vælges administrationsformen: F = Fuld selvadministration D = Delvis selvadministration P = Personaleadministration Dosis pr. gang: Her indtastes dosis der skal gives pr. gang. Kl: Her angives hvilket tidspunkt medicinen skal gives ifølge lægeordinationen. Hvis ordinationen angiver, at medicinen skal gives kl. 08:00, 12:00, 18:00 og/eller 22:00, sættes et flueben ud for disse tidspunkter. Hvis medicinen er ordineret til andre tidspunkter, fx kl. 9:00 og 15:00, klikkes på feltet Kl, hvorefter følgende skærmbillede vises. Heri kan de ordinerede tidspunkter for medicinuddeling indtastes. 5/15

6 Når indtastningen af tidspunkterne for medicinuddeling er udført, gemmes oplysningerne ved at klikke på funktionen Gem og luk. Herefter kommer man tilbage til skærmbilledet på side 3, hvor følgende felter udfyldes. Hver: xx uge: Her vælges i drop-down listen uge intervallet, hvormed den ordinerede medicin skal gives. Hvis medicinen skal gives hver uge på én eller flere bestemte ugedage, skal der stå 1, hvis det skal gives hver anden uge, skal der stå 2 osv. Dagligt: Hvis medicinen skal gives dagligt mandag til søndag markeres dette Man søn: og der vil blive sat flueben i alle ugedage. Hvis dagligt ikke er udfyldt, markeres de ugedage medicinen skal gives. Nulstil adm. af præparat: Hvis der klikkes på Nulstil adm. af præparat bliver alle oplysninger i Adm. af præparat slettet. Vaccination: Her er der mulighed for at tilføje oplysning om fx stivkrampevaccination. Særlige forhold ved medicingivning: Her noteres særlige forhold, der skal tages hensyn til ved administration af en brugers medicin, fx hvis brugeren skal have medicinen knust eller andre forhold, der kan gøre sig gældende. Cave: Er man bekendt med medicin, som brugeren ikke tåler, eller kendte faktorer, der kan udløse en allergisk reaktion hos brugeren, skal det stå her. 6/15

7 Oprettelse af ikke receptpligtigt medicin: Ved håndkøbsmedicin, kosttilskud eller alternativ medicin gælder, at brugers medicin skal være ordineret af en læge eller at lægen har vurderet, at medicinpræparatet er foreneligt med beboerens øvrige medicinindtagelse. Receptpligtig præparat: Fluebenet ved Receptpligtig præpatat skal fjernes, hvis medicinen ikke er receptpligtig. Fremgangsmåden for registrering af ikke receptpligtig medicin er den samme som beskrevet tidligere under Oprettelse af receptpligtig præparat. Hvis medicinpræparatet ikke findes i drop-down listen, skal oprettelsen ske manuelt. Det gemmes herefter i den pågældende brugers medicinskema. Oprettelse af: Medicin p.n. I skærmbilledet indtastes oplysninger om medicin p.n. Medicin p.n. er medicin, der gives ved behov efter lægeordination. og får vist følgende skærm- Du klikker på Medicin p.n. og derefter på billede. Oprettelse af receptregistrering for medicin p.n. er identisk med oprettelse af medicin, hvorfor der henvises til denne vejledning. 7/15

8 Ligeledes er oprettelse af Vaccination, Særlige forhold ved medicingivning og Cave vedr. medicin p.n. identisk med oprettelse af medicin, hvorfor der henvises til denne vejledning. Adm. af præparat Administration: Her vælges administrationsformen: F = Fuld selvadministration D = Delvis selvadministration P = Personaleadministration Dosis pr. gang: Her indtastes den ordinerede dosis, der skal gives pr. gang. Registrering af uddelt medicin p.n. I skemaet Medicin p.n. registreres, hvis medicin p.n. uddeles, se nedenfor. Man klikker på det uddelte præparat, fx Stesolid. Herefter vælges dato og dernæst indtastes tidspunktet for uddeling. 8/15

9 Medicinopmåling, kontrol og uddeling Man vælger den aktuelle bruger og herefter ikonet: Medicin. Herefter vises nedenstående skærmbillede, hvor den ordinerede medicin er indtastet. I skærbilledet indtastes oplysninger om: Opmåling, kontrol og/eller uddeling af medicin. Fra/til: Her angives periode for de medicinoplysninger, man ønsker registreret. Vis dosis/vis antal: Her vælges om medicinen skal vises som dosis (fx mg.) eller som antal (fx 2 tabl.). Registrering af opmåling, kontrol og/eller uddeling af medicin Man har nu følgende muligheder for registrering (bogstaverne nedenfor svarer til de røde bogstaver på skærmbilledet ovenfor): A. Her registreres opmåling og kontrol af medicin for en valgt periode. Man vælger den valgte periode i feltet fra/til. I område A klikker man én gang på den aktuelle medicin, hvorefter der klikkes på registrer, hvorefter man får mulighed for at indtaste de foretagne handlinger i følgende skærmbillede. Når indtastningen er udført, gemmes oplysningerne ved at klikke på funktionen Gem og luk. Herefter kommer man tilbage til skærmbilledet ovenfor, hvoraf registreringen nu fremgår. Bemærk at tekst skrevet i feltet Kommentar automatisk bliver kopieret og gemt i en særskilt medicinfolder under Dagbog i EKJ. 9/15

10 B. Her registreres opmåling, kontrol og/eller uddeling af ét eller flere medicinpræparater på et givet tidspunkt. Man dobbelt klikker i område B, hvorefter man får mulighed for at indtaste de foretagne handlinger vedr. medicin på et givet tidspunkt i følgende skærmbillede. Når indtastningen er udført, gemmes oplysningerne ved at klikke på funktionen Gem og luk. Herefter kommer man tilbage til skærmbilledet på side 9 øverst, hvoraf registreringen nu fremgår. Bemærk at tekst skrevet i feltet Kommentar automatisk bliver kopieret og gemt i en særskilt medicinfolder under Dagbog i EKJ. 10/15

11 C. Her registreres opmåling, kontrol og/eller uddeling af ét medicinpræparat på et givet tidspunkt. Man dobbelt klikker i område C, hvorefter man får mulighed for at indrapportere på ét valgt medicinpræparat på et givet tidspunkt i følgende skærmbillede. Dette kan fx være aktuelt, hvis det observeres, at et medicinpræparat ikke er uddelt og indtaget på det ordinerede tidspunkt. Når indtastningen er udført, gemmes oplysningerne ved at klikke på funktionen Gem og luk. Herefter kommer man tilbage til skærmbilledet på side 9 øverst, hvoraf registreringen nu fremgår. Bemærk at tekst skrevet i feltet Kommentar automatisk bliver kopieret og gemt i en særskilt medicinfolder under Dagbog i EKJ. I skærmbilledet nedenfor vises de tidspunkter, man har registreret, at medicinen er opmålt, kontrolleret og/eller uddelt. Under tidspunktet angiver følgende symboler om medicinen er opmålt, kontrolleret og/eller uddelt: Skråstreg = Medicinen er opmålt og kontrolleret. Kryds = Medicinen er uddelt. Bolle = Medicinen ikke er indtaget. Rødt Kryds = Medicinen er uddelt uden for det ordinerede tidspunkt. Rødt kryds fremkommer først, når man indtaster, at medicinen er uddelt uden for det ordinerede tidspunkt. Rødt kryds markerer, at personalet skal være opmærksom på, at der forekommer en afvigelse fra ordinationstidspunktet. 11/15

12 Kopi af medicinskema mm. Under Rapporter kan der udprintes en kopi af medicinskemaet, p.n.-skemaet og skemaet vedr. utilsigtede hændelser. Der skal løbende udprintes en sikkerhedskopi af medicinskemaet, som dækker minimum 5 dage frem. Denne kopi kan bruges i medicinhåndteringen til opmåling, kontrol og uddeling af medicin. Hvis p.n. medicin anvendes, skal der også løbende udprintes en sikkerhedskopi af p.n.-skemaet. Når medicinskemaet eller p.n.-skemaet i EKJ udprintes i en papirversion til brug for medicinhåndtering, skal alle eventuelle notater på udprintet skrives med kuglepen med enten blå eller sort blæk. Hvis der rettes i udprintet af medicinskemaet/p.n.-skemaet, skal det ske ved overstregning med kuglepen og der skal noteres med navn eller initialer, hvem der har foretaget overstregningen samt dato herfor. Der må ikke rettes med slettelak i udprintet. Notaterne overføres herefter til medicinskemaet/p.n. skemaet i EKJ. 12/15

13 Registrering af: Utilsigtede hændelser Du klikker på Utilsigtede hændelser og derefter på og får vist nedenstående skærmbillede, hvor den utilsigtede hændelse registreres. En utilsigtet hændelse defineres som: En ikke tilstræbt begivenhed, der skader brugeren eller indebærer en risiko for skade som følge af det sociale tilbuds handlinger eller mangel på samme, jf. amtslig administrativ vejledning om Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser. For yderligere information om indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser henvises til den amtslige vejledning. Indberetning: Dato: Her noteres dato for hvornår indberetningen af den utilsigtede hændelse er foretaget. 13/15

14 Medarbejder: Her noteres navnet på den medarbejder, som indberetter hændelsen, dvs. den person der har observeret den utilsigtede hændelse. Kategori: Her noteres den overordnede kategori af utilsigtede hændelser ved at vælge fra drop-down listen. Hændelse: Her registreres hændelsen ved at vælge fra drop-down listen. Hændelsen påvirkede: Bruger: Her noteres navnet på den bruger hændelsen påvirkede. Tidspunkt: Her noteres tidspunktet for hvornår hændelsen fandt sted, hvis dette er kendt. Herefter udfyldes felterne: Hvilken fejl blev begået?, Hvordan handlede du?, Hvad var konsekvensen for brugeren?, Hvorfor skete fejlen? og Hvordan kan man undgå, at det sker igen? Indberetningen afsluttes ved at klikke på Gem og luk. Indberetningen skal herefter afleveres til nærmeste leder, jf. amtslig administrativ vejledning om Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser. Du kan vælge at sende indberetningen elektronisk via eller at udprinte indberetningen og aflevere den manuelt til nærmeste leder. Hvis du vil sende indberetningen elektronisk klikkes her. Husk at vælge din nærmeste leder i Til -feltet, inden du sender en. Journalisering Gamle medicinskemaer arkiveres kronologisk efter påført skemanummer i brugerens medicinjournal/journal. Gamle skemaer skal gemmes i 10 år. Ansvar Ledelsen for den enkelte driftsenhed er ansvarlig for, at der på driftsenheden er ansat medarbejdere, som har kompetence til: overførelse af medicinordinationer til medicinskemaet opmåling af medicin uddeling af medicin. Det er ledelsens ansvar at uddelegere hvilke medarbejdere, der har kompetence til at overføre medicinordinationer til medicinskemaet i EKJ. Der henvises i øvrigt til de amtslige standarder og vejledninger vedr. medicinhåndtering i Den Fælles Kvalitetsmodel. 14/15

15 Vejledninger og instrukser i Den Fælles Kvalitetsmodel Amtslig administrativ vejledning om Korrekt overførelse af medicinordination Amtslig administrativ vejledning om Korrekt opmåling af medicin Amtslig instruks om Korrekt medicingivning Amtslig administrativ vejledning om Korrekt uddeling af medicin Amtslig administrativ vejledning om Indberetning af og opfølgning på utilsigtede hændelser ved medicinhåndtering Amtslig administrativ vejledning om Overdragelse af medicin fra forældre og pårørende til dagtilbud Amtslig administrativ vejledning om Opgave- og ansvarsfordeling mellem døgntilbud og dagtilbud vedr. medicinskema, transport og modtagelse af medicin Amtslig administrativ vejledning om Selvadministration af medicin Litteratur Administrativ vejledning om Håndtering af medicinopgaver i Københavns Amts sociale driftsenheder af /15