Vejledning i brug af standarder for speciallægepraksis Retningslinjer og procedurer I DDKM for speciallægepraksis arbejdes der med 2 typer beskrivelser af arbejdsgange: Retningslinjer og procedurer. Retningslinjer: Et skriftligt udarbejdet dokument, som systematisk beskriver, hvordan en arbejdsgang trin for trin gennemføres. Det kan e k- sempelvis være en klinisk retningslinje udarbejdet af faglige selskaber eller egne udarbejdede dokumenter. Hertil er der krav om planer, som også er skriftlige. Klinikkens retningslinjer skal som minimum indeholde følgende for at blive godkendt: Hvad er formålet med dokumentet? Hvem gælder dokumentet for? Eksempelvis læger, hele personalet eller sekretærer. Hvem er ansvarlig for dokumentet? Hvem er ansvarlig for det faglige indhold? Dato for ikrafttrædelse af dokumentet. Hvornår træder dokumentet i kraft? Udløbsdato. Hvornår skal dokumentet senest revideres? Herefter kommer den konkrete beskrivelse af arbejdsgangen Dokumenter kan opbevares såvel elektronisk som på papir, men det skal sikres, at der altid er adgang til seneste nye version. Dokumenter skal versionsstyres, så man kan finde tilbage til dokumenter, som var gældende på et bestemt tidspunkt (dokumenthistorikken). Man kan med fordel anvende akkrediteringssitet på DAK-E, til opbygning og lagring af dokumenter. Ovenstående skabelon er automatisk indhold når akkrediteringssitet anvendes. På e-kvis hjemmeside kan der ses eksempler på retningslinjer, som følger kravene ovenfor. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 1 af 35
Det er vigtigt at retningslinjer har en form, så klinikken kan bruge dem i det daglige kliniske arbejde. At de er korte og præcise og at e k- sempelvis nyt personale hurtigt vil kunne sætte sig ind i arbejdsgangen. Dokumenter skal give mening og være brugbare. Under survey-besøget. 7 dage før besøget, opfordres klinikken til, at retningslinjer er skrevet i akkrediteringssitet eller være uploadet hertil. Husk at dele dokumenter med IKAS (sæt kryds i boks) så surveyors kan læse dem før besøget. Er retningslinjer og planer ikke lagt på akkrediteringssite vil der blive brugt tid under besøg til at læse dokumenter og derfor vil besøget forlænges. Procedure: En ikke nedskreven beskrivelse af, hvordan en arbejdsgang gennemføres trin for trin. Der skal være enighed om proceduren blandt læger og relevant personale, og den skal konsekvent følges af alle. I nogle tilfælde kan det være en fordel at nedskrive en procedure, så alle i klinikken kan orientere sig i forhold til, hvordan en konkret proced u- re/arbejdsgang gennemføres. Som udgangspunkt er det frivilligt, om der er skriftlige eller mundtlige procedurer. Dog skal der altid være skriftlige proce durer, hvis der er 3 eller flere deltagende fagpersoner i en arbejdsproces. En skriftlig procedure betegnes som en retningslinje Akkrediteringsprocessen 1. Klinikken vil via e-boks modtage en dato for det eksterne survey ca. et år forinden. Som udgangspunkt vil denne dato ikke kunne ændres. Hvis der er tale om flere ydernumre på samme adresse (flermandspraksis, delepraksis), vil besøget så vidt muligt foregå samme dag, men det er det enkelte ydernummer med dets læge(r), uddannelseslæger og personale, der vil blive akkrediteret. Det forventes, at alle læger og så vidt muligt alt personale er til stede under survey. 2. Klinikken skal herefter inden for en måned indtaste praktiske baggrundsoplysninger vedrørende klinikken på akkrediteringssitet herunder organisationsform, fælles personale, uddannelseslæger mv. HUSK AT SÆTTE KRYDS I FELTET Det bekræftes herved, at ovenstående oplysninger er opdaterede med henblik på akkrediteringssurvey d.[dato] 3. Senest tre måneder før besøget vil der på akkrediteringssitet ligge en detaljeret plan for besøget. Heraf fremgår det, på hvilke tidspunkter surveyors skal have adgang til at interviewe de forskellige læger, personale mv. Klinikken kan så disponere ledige tider til patientarbejde eller andet. 4. Besøget gennemføres i overensstemmelse med planen og afsluttes med tilbagemelding. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 2 af 35
5. Få dage efter besøget modtager klinikken rapporten via e-boks. Der er mulighed for at komme med indsigelser til denne rapport, hvis der vurderes at være misforståelser. Dette skal ske inden for 10 arbejdsdage. 6. Rapporten vil herefter blive behandlet i akkrediteringsnævnet, og akkrediteringsstatus meldes tilbage til klinikken via e-boks. 7. Hvis klinikken ikke umiddelbart bliver akkrediteret, vil der blive tale om en opfølgning i form af indsendelse af dokumentati on eller genbesøg eventuelt i form af gennemførelse af telefoninterview. Dette afhænger af typen af kvalitetsproblemer, som surveyors har i dentificeret. Lægen vil modtage information fra IKAS vedrørende opfølgningen, ligesom der vil blive mulighed for nærmere rådgivning, bl.a. ekvis. Klinikken har herefter mulighed for at blive tildelt akkreditering efter ny nævnsbehandling. 8. Klinikken modtager certifikat med akkrediteringsstatus, og akkrediteringsstatus offentliggøres på IKAS hjemmeside. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 3 af 35
Standard: 01 - Ledelse, kvalitet og drift Formål Indikator Vejleding At sikre: en entydig ledelse af klinikken med klar ansvarsfordeling. optimal udnyttelse af ressourcer. at der er mål for klinikkens udvikling. at der er en plan for kvalitetsovervågning. 1. Der er en plan for udvikling af klinikken, der indeholder punkt a-d. 2. Ved interviews med lægen og redegøre for ansvars- og opgavefordeling i klinikken og definere egne roller, herunder også ansvar for koordinering af klinikkens kvalitetsud- Lægen skal kunne fremvise en plan som indeholder: a. Hvordan har man grebet arbejdet an med DDKM? Hvem har ansvaret for kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet, afholdelse af møder, kursusaktivitet, udarbejdelse af retningslinjer mv.? b. Ansvars- og opgavebeskrivelse for læger og ikke-lægeligt personale. Her lægges specielt vægt på arbejdsfordeling i.f.t kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet herunder hvem der har ansvaret for at gennemføre kvalitetsmålinger og følge op. c. Plan for kvalitetsovervågning. Hvem skal foretage kvalitetsovervågninger, og hvor ofte skal der foretages kvalitetsovervågninger fx gennemgang af journaler (journalaudit), kontrol af apparatur, kontrol af medicinskab mv., herunder også, hvordan det besluttes at iværksætte kvalitetsforbedringstiltag, hvis der konstateres kvalitetsbrist, og hvordan effekten af disse evalueres og eventuelle nye tiltag iværksættes. Der kan ses et forslag til plan for kvalitetsovervågning i bilag 4 til standardsættet eller på e-kvis hjemmeside. d. Udviklingsmål for klinikken, herunder indførelsen af nye tiltag, eksempelvis nye behandlingsformer, nye tiltag i overenskomst og lignende. Hvordan ser man klinikken om 3 eller 5 år? Lægen og personale skal kunne redegøre for, hvordan arbejds- og ansvarsfordelingen er i klinikken. Her lægges specielt vægt på arbejdsfordeling i.f.t kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet herunder, hvem der har ansvaret for at gennemføre kvalitetsmålinger og følge op. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 4 af 35
viklings- og patientsikkerhedsarbejde. 3. Ved interviews med lægen kan denne redegøre for, hvilke mål, der er for klinikkens udvikling. 4. Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale, kan de redegøre for, hvilken kvalitetsovervågning, der foregår i klinikken. 5. Ved interviews med lægen kan denne redegøre for, hvordan: det besluttes at gennemføre kvalitetsforbedringstiltag, hvis kvalitetsovervågningen viser kvalitetsproblemer. Lægen skal kunne redegøre for mål for klinikkens udvikling. Lægen og personale skal kunne redegøre for de forskellige kvalitetsmålinger, der jvf. DDKM skal gennemføres i klinikken: Journalaudit en gang årligt Opsamling på rapporter fra kliniske kvalitetsdatabaser Kontrol af laboratorieudstyr og andet apparatur/udstyr i klinikken Patienttilfredshedsundersøgelse Kontrol af rengøring og evt. udstyr til sterilisering Kontrol af lægemidler og utensilier Lægen skal kunne redegøre for, hvordan der samles op på resultater af kvalitetsmålinger. Forslag til plan for kvalitetsovervågning kan ses i bilag 4 og en oversigt i bilag 6 til standardsættet. Se også på e-kvis hjemmeside. det vurderes, om tiltag har haft den ønskede effekt. der iværksættes nye initiativer, hvis den ønskede effekt ikke er opnået. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 5 af 35
Standard: 02 - Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Formål Indikator Vejledning At sikre ensartet høj faglig og organisatorisk kvalitet i diagnostik og behandling i overensstemmelse med erfaren specialiststandard. 1. Der er en oversigt over, hvilke retningslinjer for diagnostik og behandling, der anvendes i klinikken. 2. Ved interviews med lægen kan denne redegøre for, hvordan typiske patientforløb håndteres i klinikken med afsæt i gældende retningslinjer. 3. Ved interviews med lægen kan denne redegøre for, i hvilke tilfælde, de typisk vil afvige fra de retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling, der anvendes i klinikken. 4. Ved interviews med lægen og ikke- lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan data rapporteres til relevante kliniske kvalitetsdatabaser og data udtrækkes til datafangst. Klinikken skal have en mappe med retningslinjer eller et dokument, elektronisk mappe eller lignende, hvor der henvises til eller er link til anvendte kliniske retningslinjer. Det kan være såvel internationale som nationale og lokale retningslinjer, fra eksempelvis Sundhedsst y- relsen, det pågældende faglige selskab, det lokale sygehuse mv. Se yderligere under det enkelte speciale på e-kvis hjemmeside. Lægen skal ved gennemgang af konkrete patientforløb vise, hvordan der tages udgangspunkt i kliniske retningslinjer i konkrete patientforløb. Lægen kan redegøre for, i hvilke tilfælde der typisk vil blive afveget fra retningslinjer for diagnostik og behandling. Lægen skal redegøre for, hvordan der rapporteres til kliniske kvalitetsdatabaser, hvis de forefindes indenfor det pågældende speciale. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 6 af 35
5. En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om diagnostik og behandling følger retningslinjer for diagnostik og behandling. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit i n- denfor tre måneder. Bilag 3 indeholder forslag til a uditspørgsmål. Der gennemgås 20 tilfældigt udvalgte journaler minimum 1 gang årligt. Der skal være gennemført audit inden survey- besøget. På e- KVIS hjemmeside kan der hentes forslag til journalauditskemaer. Findes også i Bilag 3 til standarderne. Det undersøges om diagnosticering og behandling i de 20 forløb følger retningslinjer, og om det er noteret, hvorfor retningslinjer eventuelt ikke er fulgt. Hvis der viser sig at være kvalitetsproblemer, rettes der op på dette, og der gennemføres en ny audit. Der henvises til vurderingsvejledningen til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d15-18322.pdf 6. En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om fravigelser fra retningsgivende dokumenter for diagnostik og behandling er angivet i patientjournalen. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit inden for fire måneder. Bilag 3 indeholder forslag til audi t- spørgsmål. 7. Ved interviews med lægen kan denne redegøre for kontinuerlig brug af egne resultater fra kliniske kvalitetsdatabaser og kvalitetsrap- Hvis klinikken rapporterer til kliniske kvalitetsdatabaser skal lægen kunne redegøre for, hvordan rapporter fra disse databaser anvendes til udvikling af den kliniske kvalitet i klinikken. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 7 af 35
porter fra Datafangst til udvikling af den kliniske faglige kvalitet og henvise til de konkrete resultater og rapporter. Denne indikator er kun relevant, hvis klinikken rapporterer til kliniske kvalitetsdata-baser og/eller anvender Datafangst. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 8 af 35
Standard: 03 - Patientsikkerhed Formål Indikator Vejledning At fremme patientsikkerheden i klinikken og begrænse risikoen for utilsigtede hændelser og komplikationer. 1. Ved interviews af lægen kan denne redegøre for, hvordan der gennemføres identifikation af arbejdsgange, behandlinger og anvendelse af apparatur, hvor der er øget risiko for skade på patienten. Lægen skal kunne redegøre for, hvordan identifikation er foretaget af de arbejdsgange, behandlinger og anvendelse af apparatur, hvor der er en øget risiko for skade på patienten. Der vil være stor forskel fra speciale til speciale hvor mange områder, der er omfattet. Skade på patienten kan eksempelvis være blødninger i forbindelse med operative indgreb, hjertestop, anafylaktisk reaktion, besvimelse, allergi, risiko for selvmord og lignende. Eksempler på øget risiko for skade og komplikationer kan under de enkelte specialer ses på e-kvis s hjemmeside. 2. Ved interviews med lægen kan denne redegøre for, hvilke tiltag, der er iværksat til forebyggelse og håndtering af skade og komplikationer. 3. Ved interviews af lægen kan denne redegøre for, hvordan der gennemføres identifikation af risici for skade og komplikationer ved indførelsen af nye arbejdsgange, behandlinger og apparatur. 4. Ved interviews med lægen kan denne redegøre for, hvilke tiltag, Når identifikationen ovenfor er udarbejdet, skal lægen forholde sig til hvordan disse skader og komplikationer kan undgås. Lægen skal kunne redegøre for disse tiltag overfor surveyors. Lægen skal kunne redegøre for, hvordan der er identificeret eventuel risiko for skade og komplikationer ved indførelse af nye arbejdsgange, nye behandlinger, nye medicinpræparater, nyt apparatur, nye utensilier, nye behandlingsbrikse og lignende. Der kan med fordel under survey tages udgangspunkt i et konkret nyt tiltag. Hvis der er identificeret øget risiko for skader eller komplikationer ved indførelse af nye behandlinger mv, skal lægen forholde sig til, hvordan disse skader og komplikationer kan undgås. Lægen skal kunne redegøre Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 9 af 35
der er iværksat til forebyggelse og for disse tiltag overfor surveyor. håndtering af skader og komplikationer som følge af nye arbejdsgange, behandlinger og apparatur. Denne indikator er kun relevant for klinikker, hvor der indført nye arbejdsgange, nye behandlinger eller nyt udstyr indenfor de sidste par år. 5. Ved interviews af lægen kan denne redegøre for, hvordan der tages udgangspunkt i principper for Sikker Kirurgi til forebyggelse af forvekslinger. Denne indikator er kun relevant for klinikker, der foretager operative indgreb i fuld anæstesi. Klinikker som har kirurgi (hvor huden gennembrydes) skal tage udgangspunkt i principperne for sikker kirurgi. Dvs. hvordan forvekslinger forebygges. Ved forvekslinger menes eksempelvis operation af forkert patient, forkert type indgreb, forkert side og forkert billedmateriale. Det sikres, at patienten har givet informeret samtykke til indgrebet, og at eventuelt ikke-lægeligt personale er introduceret i typen af indgreb og håndtering af mulige komplikationer. Det er vigtigt, at klinikker ikke opbygger unødvendige procedurer, som kan sammenlignes med hospitalerne, men at den enkelte klinik forholder sig til, hvordan forskellige typer forvekslinger undgås lige præcis i.f.t den type indgreb klinikken foretager. I mange tilfælde vil risikoen for forvekslinger i speciallægepraksis være minimal. Eksempelvis når patienten ikke er i fuld bedøvelse, og derved kan være med til at forbygge fejl, ved at indgreb sker på eksempelvis den forkerte hånd. Principperne for sikker kirurgi skal derved følges, men på en sådan måde, at de giver mening i den enkelte klinik og ved de typer af operationer der foretages. Se mere om sikker kirurgi på e-kvis specialeguide for Kirurgi. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 10 af 35
6. Ved interviews af lægen og eventuelt ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan større blødninger håndteres, og hvordan patienten eventuel gøres transportabel og herefter kan overflyttes. Lægen kan henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet. Lægen og evt. personale skal kunne redgøre for, hvordan større blødninger under operative indgreb (ikke detaljeret) håndteres? Herudover hvordan lægen har instrueret medhjælpende personale i håndtering af større blødninger Hvordan klargøres en patient til evt. transport til sygehus? Der skal foreligge et dokument, som beskriver håndtering af større blødninger? Denne indikator er kun relevant for klinikker, der foretager operative indgreb i lokal eller fuld anæstesi, hvor der er risiko for større blødninger. 7. Ved interviews med lægen og redegøre for, hvordan patienter overvåges under og efter operative indgreb i fuld anæstesi og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet. Lægen, evt. personale samt evt. anæstesilæge skal kunne redegøre for, hvordan patienter ovevåges under og efter fuld anæstesi. Det er ikke nødvendigt at anæstesilæger er tilstede i klinikken under survey. Overvågning skal fremgå af patientens journal. Der skal foreligge et dokument, der beskriver overvågning af patienter. Denne indikator er kun relevant for klinikker, der foretager operative indgreb i fuld anæstesi. 8. Ved interviews med lægen og redegøre for, hvordan patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller efter et operativt indgreb, håndte- Lægen og evt. personalet skal kunne redegøre for, hvordan det håndteres, hvis en patients tilstand kritisk bliver forværret under eller efter et operativt indgreb. Indikatoren hænger sammen med standard 9 - basal hjerte-lunge redning. Kritisk forværring kan eksempelvis være: blødninger, hjertestop, anafylaktisk reaktion, besvimelse, allergi og lignende. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 11 af 35
res. Denne indikator er kun relevant for klinikker, der foretager operative indgreb i fuld anæstesi. 9. En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler, hvor patienten har været i fuld anæstesi. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om patientjournalerne indeholder anæstesiologisk vurdering, overvågningsforløb og tilstand ved hjemsendelse. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit inden for fire måneder. Der gennemgås 20 tilfældigt udvalgte journaler minimum 1 gang årligt. Der skal være gennemført audit inden survey- besøget. På e- KVIS hjemmeside kan der hentes forslag til journalauditskemaer. Findes også i Bilag 3 til standarderne Det undersøges om, patientjournalerne indeholder anæstesiologisk vurdering, overvågningsforløb og tilstand ved hjemsendelse. Hvis der viser sig at være kvalitetsproblemer, rettes der op på dette, og der gennemføres en ny audit. Der henvises til vurderingsvejledning til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d15-18322.pdf Bilag 3 indeholder forslag til audi t- spørgsmål. Denne indikator er kun relevant for klinikker, der foretager operative indgreb i fuld anæstesi. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 12 af 35
Standard: 04 - Utilsigtede hændelser Formål Indikator Vejledning At reducere risikoen for patientskader som følge af utilsigtede hændelser. At skabe læring og forbedring på baggrund af utilsigtede hændelser. 1. Ved interviews med lægen og redegøre for, hvordan de vil rapportere en utilsigtet hændelse. 2. Ved interview med lægen og redegøre for, hvordan utilsigtede hændelser anvendes til læring i klinikken. 3. Patienter og pårørende informeres om deres mulighed for at indrapportere utilsigtede hændelser. Klinikken skal kunne redegøre for, hvordan utilsigtede hændelser rapporteres. Utilsigtede hændelser rapporteres på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside. Surveyors vil tage udgangspunkt i eventuelle rapporterede utilsigtede hændelser eller hændelser, som burde være rapporteret Klinikken skal kunne redegøre for, hvordan man har lært af eventuelle utilsigtede hændelser. Hvis der ikke er sket utilsigtede hændelser, vil der være fokus på, hvordan man vil skabe læring af utilsigtede hændelser, hvis de skete. Det anbefales at klinikken sætter sig ind i regionens set-up i.f.t rådgivning om utilsigtede hændelser, og at der evt. tages kontakt til de regionale risikopersoner i forhold til speciallægepraksis. Se mere på sundhed.dk under Information til praksis. Klinikken skal kunne vise, at patienter informeres om deres mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. Det kan eksempelvis være ved en pjece, opslag i venteværelse, opslag på hjemmeside mv. 4. Ved interviews med lægen og redegøre for, hvordan de rapporterer lægemiddelbivirkninger og hændelser med medicinsk udstyr Lægen skal kunne vise, hvordan lægemiddelbivirkninger indrapporteres til Sundhedsstyrelsen. Se mere på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside under Bivirkninger og Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 13 af 35
til Sundhedsstyrelsen produktinformation. Følgende skal rapporteres: Alvorlige eller uventede bivirkninger ved lægemidler. Alvorlige bivirkninger defineres som: Livstruende tilstande, længerevarende eller varig uarbejdsdygtighed, invaliditet, indlæggelse eller forlængelse af indlæggelse samt medfødte misdannelser. Uventede bivirkninger defineres som alle bivirkninger, der ikke allerede er nævnt i produktresumeet inklusive kortere varende eller mindre gener. (Kilde IRF) Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 14 af 35
Standard: 05 - Sedation af patienter uden anæstesiologisk medvirken # Der henvises til vurderingsvejledning til denne standard, denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d15-18322.pdf Formål Indikator Vejledning At sikre patientsikkerheden, når patienter sederes uden anæstesiologisk medvirken. 1. Ved interviews med lægen og redegøre for, hvordan sedation af patienter fortages sikkert og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet. Ved sedation forstås medicinering med sovemedicin, stærkt smertestillende medicin eller lignende. Standarden dækker de situationer, hvor der ikke er anæstesipersonale tilstede. Lægen og personalet skal kunne redegøre for hvordan sedation f o- regår i klinikken. Dette indbefatter: - Hvem sederes? - Er der risiko i.f.m sedation for patient? - Hvad vurderes forud for sedation? - Hvilke midler anvendes og i hvilke doser? - Kan der være interaktion med anden medicin patienten tager? - Hvordan observeres patienten før og efter? - Anvendes overvågningsudstyr? - Hvornår kan patienten hjemsendes? - Findes der antidoter i klinikken? Der skal foreligge en skriftlig retningslinje for sedation af patienter. 2. Ved interviews med lægen og Lægen og evt. personalet skal kunne redegøre for hvordan det håndteres, hvis en patients tilstand kritisk bliver forværret under Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 15 af 35
redegøre for, hvordan patienter, hvis tilstand forværres kritisk under eller efter sedation uden anæstesiologisk medvirken, håndteres og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet. eller efter et operativt indgreb. Indikatoren hænger sammen med standard 9 - basal hjerte-lunge redning. Kritisk forværring kan e k- sempelvis være: blødninger, hjertestop, anafylaktisk reaktion, besvimelse, allergi og lignende. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 16 af 35
Standard: 06 - Patientjournalen # Formål Indikator Vejledning At patientjournalen følger gældende lovgivning med henblik på at sikre en god, sikker og kontinuerlig patientbehandling. 1. Ved interviews med lægen og redegøre for og demonstrere håndtering af journaler, herunder indhold, patienters adgang til egen journal samt ændringer af forkerte/upræcise journaloplysninger. 2. En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der er gennemført journala u- dit, hvor det er undersøgt, om patientjournalerne indeholder data i henhold til gældende lovgivning. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit indenfor fire måneder. Bilag 3 indeholder forslag til au- Lægen og personale skal kunne redegøre for, hvordan journaler håndteres herunder indhold, patienters adgang til egen journal samt ændringer af forkerte/upræcise journaloplysninger. Se nærmere på www.retsinfo.dk : Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), og på www.retsinformation.dk Bekendtgørelse om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning.der vil under survey blive lagt vægt på, at journalen er ført på en måde, så anden læge kan overtage patienten. Der gennemgås 20 tilfældigt udvalgte journaler minimum 1 gang årligt. Der skal være gennemført audit inden survey- besøget. På e- KVIS hjemmeside kan der hentes forslag til journalauditskemaer. Findes også i Bilag 3 til standarderne Det undersøges om patientjournalerne indeholder data i henhold til gældende lovgivning. Der henvises til www.retsinformation.dk i Journalføringsbekendtgørelsen. Hvis der viser sig at være kvalitetsproblemer, rettes der op på dette, og der gennemføres en ny audit. Der henvises til vurderingsvejledningen til denne indikator. Denne kan ses på: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d15-18322.pdf Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 17 af 35
ditspørgsmål. Standard: 07 - Patientidentifikation # Formål Indikator Vejledning At sikre, at den rette undersøgelse og behandling gives til den rette patient. de rette recepter, prøver og lignende registreres til den rette patient. 1 Ved interviews med læger og ikke-lægeligt personale kan de redegøre for, hvordan og hvornår patientidentifikation foretages og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet. Klinikken skal have en retningslinje, som beskriver, hvordan man sikrer, at det er den rette patient, der er i konsultation, at notater indtastes under rette patient, at parakliniske undersøgelser registres med rette patient/cpr. nr. mv. Praksis skal kunne redegøre for: Hvordan identifikation foretages i klinikken Hvordan identifikation foretages ved telefonisk kontakt Hvornår identifikationen foretages Forholdsregler til sikring af at rette patient fremgår af den elektroniske journals skærmbillede Entydig mærkning i.f.m parakliniske undersøgelser Der henvises til www. retsinformation vedrørende: Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Oftest vil identifikation foretages ved fremvisning/registrering af sundhedskort ved ankomst i klinikken. Jvf. lovgivning kan Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 18 af 35
identifikation også foretages ved sikker genkendelse. 2. Ved interviews med læger og ikke-lægeligt personale kan de demonstrere, hvordan diagnostisk materiale mærkes entydigt. Klinikken skal udover identifikation ved ankomst sikre identiteten i.f.m parakliniske undersøgelser og sikre entydig mærkning af prøvemateriale. Klinikken skal have en procedure for håndtering af prøvemateriale, som hindrer forveksling mellem patienter. Standard: 08 - Parakliniske undersøgelser # Formål Indikator Vejledning At sikre grundlag for: korrekte og sikre resultater fra parakliniske undersøge l- ser. at ingen patienter lider skade eller påføres unødvendig ulempe som følge af manglende rettidig reaktion på parakliniske undersøgelser. 1. Ved interviews med læger og redegøre for og demonstrere, hvordan parakliniske undersøgelser rekvireres og håndteres. Lægen og personale skal kunne redegøre for, hvordan parakliniske undersøgelser håndteres. Hvordan tages prøven, hvordan mærkes prøven med rette cpr. nr., hvordan opbevares prøven, og hvordan transporteres prøven til laboratorium? Ved rekvisition af parakliniske undersøgelser tages stilling til: Indikation/problemstilling. Andre væsentlige sygdomme, der kan påvirke udførelse og/eller fortolkning af ønsket undersøgelse. Allergi af betydning for undersøgelse. Medicin af betydning for undersøgelse. Hvem og hvordan der skal kontaktes ved akutte svar - også i fe- Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 19 af 35
rieperioder og uden for åbningstid. Evt. tolkebehov. Væsentlige handicap af betydning for undersøgelse. Lægen og personale skal kunne redegøre for, hvordan interne parakliniske undersøgelser, der analyseres i praksis, håndteres. Hvordan tages prøven, hvordan mærkes prøven med rette cpr., hvordan opbevares prøven, hvordan analyseres prøven? Hvis det ikke er lægen som foretager analyser - er personalet instrueret i håndtering af prøver og analyse? Hvordan er praksis sikker på, at der ikke sker forvekslinger, og at det er valide prøveresultater. 2. Ved interviews med læger og redegøre for og demonstrere, hvordan der følges op på parakliniske undersøgelser og henvise til dokument, hvori det er beskrevet. 3. Manglende prøvesvar identificeres, og der følges op på dem. Lægen og personale skal kunne redegøre for, hvordan der følges op på såvel eksterne som interne parakliniske undersøgelser. Der skal være retningslinje som beskriver, hvem der har ansvaret for opfølgning, hvordan manglende prøvesvar håndteres, hvordan der gives svar til patienter, og hvordan prøvesvar i forbindelse med ferie, sygdom og lignende håndteres. Hvordan håndteres det hvis der er afvigende prøvesvar af væsentlig betydning for patienten? Lægen og personalet skal kunne redegøre for procedure for, hvordan manglende svar fra laboratorier mv. identificeres. 4. En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om der er problemer med afgivelse af svar til patienten på parakliniske undersøgelser. Det er klinikken selv, der gennemfører disse a u- dits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennem- Der gennemgås 20 tilfældigt udvalgte journaler minimum 1 gang årligt. Der skal være gennemført audit inden survey- besøget. På e- KVIS hjemmeside kan der hentes forslag til journalauditskemaer. Findes også i Bilag 3 til standarderne. Det undersøges, om der er problemer med afgivelse af svar til patienten på parakliniske undersøgelser. Hvis der viser sig at være kvalitetsproblemer, rettes der op på dette, og der gennemføres en ny audit. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 20 af 35
ført en ny journalaudit indenfor fire måneder. Der henvises til vurderingsvejledningen til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d15-18322.pdf Bilag 3 indeholder forslag til auditspørgsmål. Standard: 09 - Basal hjerte-lungeredning # Formål Indikator Vejledning At sikre hurtig og kvalificeret indsats ved behov for basal hjerte-lungeredning. 1. Ved interviews med lægen og redegøre for, hvordan akut sygdom og hjertestop håndteres i klinikken, herunder lægens og ikke-lægeligt personales ansvar samt tilstedeværelsen af nødvendigt udstyr og medicin og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet. Lægen og personale skal kunne redegøre for, hvordan det håndteres hvis en patient bliver akut alvorlig syg under ophold i klinikken ved eksempelvis ildebefindende eller hjertestop. Hvis der behandles børn i klinikken skal der også være fokus på disse i.f.t ovenstående. Klinikken skal have en retningslinje, som beskriver hvordan akut alvorlig sygdom håndteres skridt for skridt i praksis. Denne skal indeholde alarmering, håndtering af basal hjerte-lungeredning samt opgaver og ansvar for læger og personale. Der henvises til sundhed.dk gå ind som fagperson og søg genopli v- ning. 2. Ved interviews med lægen og redgøre for, hvordan der føres regelmæssig kontrol af lægemi d- ler, hjertestarter mv. til brug i Hvis klinikken har en hjertestarter eller lignende, skal det sikres ved kontroller, at den stadig fungerer, og at pads ikke er blevet forældet. Ligeledes skal det sikres, at eventuelle lægemidler til akutte situationer ikke er blevet forældet. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 21 af 35
akutte situationer, herunder ti l- stedeværelse og tilgængelighed, kontrol af udløbsdatoer, funktion mv. og kan fremlægge dokumentation for, at kontrol har fundet sted. 3. Ved interviews med lægen og redgøre for, at de inden for de sidste tre år har gennemført uddannelse i basal hjertelungeredning og kan fremlægge dokumentation for uddannelsen. Hvorvidt klinikken skal have medicin til genoplivning, Rubensballon, hjertestarter eller lignende bygger på en risikovurdering i.f.t typen af patienter, behandlinger mv. Hvis klinikken ikke har egen hjertestarter, skal der kunne henvises til den nærmeste. Alle læger og fast personale skal have gennemgået kursus i basalhjertelungeredning indenfor de sidste 3 år. Det er helt op til klinikken at afgøre, hvordan disse kompetencer opnås. Som udgangspunkt skal der øves hjertemassage på dukke. Ellers skal nødvendige, opdaterede og praktiske kompetencer tilegnes læger og klinikpersonale på anden vis Kursus i basal hjerte-lungeredning kan være såvel eksternt eller internt i praksis. Eksempelvis ved besøg af anæstesiolog, Falck personale eller lignende. Det kan også være en mulighed, at lægen tager kursus eksternt og kommer tilbage i praksis og oplærer de øvrige. Der henvises til vurderingsvejledningen til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d15-18322.pdf Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 22 af 35
Standard: 10 - Visitation og henvisning Formål Indikator Vejledning At sikre, at: patienter visiteres på baggrund af udarbejdede retningslinjer. henvisninger er udfyldt i overensstemmelse med de krav, modtageren har opstillet. 1. Ved interviews med læger og redegøre for, hvordan patienter visiteres og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet. 2. Ved interviews med læger og redegøre for, hvordan patienter henvises videre til det øvrige sundhedsvæsen. 3. Ved interviews med læger og redegøre for afsendelse af epikrise/lægebrev. Lægen og personale skal kunne redegøre for, hvordan patienter visiteres i akutte og ikke akutte patienter. Hvem foretager visiteringen, og hvad gør at en patient betragtes som akut? Der skal udarbejdes en retningslinje herfor. Lægen skal kunne redegøre for, hvordan det sikres, at henvisninger til eksempelvis sygehuse eller andre speciallæger har det indhold som modtageren har brug for, og hvordan det sikres, at henvisning sendes det rigtige sted hen. Lægen skal kunne redegøre for, hvordan og hvornår epikriser/lægebreve afsendes fra klinikken. 4. En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om patienter visiteres efter retningslinjerne. Det er klinikken selv, der gennemfører dis- Der gennemgås 20 tilfældigt udvalgte journaler minimum 1 gang årligt. Der skal være gennemført audit inden survey- besøget. På e- KVIS hjemmeside kan der hentes forslag til journalauditskemaer. Findes også i Bilag 3 til standarderne. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 23 af 35
se audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit i n- den for fire måneder. Bilag 3 indeholder forslag til audi t- spørgsmål. 5. En gang årligt udvælger klinikken tilfældigt 20 aktuelle journaler. Der udføres journalaudit på disse, hvor det undersøges, om der er afsendt epikrise/lægebrev til patientens praktiserende læge/henvisende læge. Det er klinikken selv, der gennemfører disse audits. Hvis der er påvist mangler, er der rettet op på dette og gennemført en ny journalaudit inden for fire måneder. Bilag 3 indeholder forslag til audi t- spørgsmål. Det undersøges om patienter visiteres efter retningslinjerne. Hvis der viser sig at være kvalitetsproblemer, rettes der op på dette, og der gennemføres en ny audit. Der henvises til vurderingsvejledningen til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d15-18322.pdf Der gennemgås 20 tilfældigt udvalgte journaler minimum 1 gang årligt. Der skal være gennemført audit inden survey- besøget. På e- KVIS hjemmeside kan der hentes forslag til journalauditskemaer.findes også i Bilag 3 til standarderne. Det undersøges, om der er afsendt epikrise/lægebrev til patientens praktiserende læge/henvisende læge. Hvis der viser sig at være kvalitetsproblemer, rettes der op på dette, og der gennemføres en ny audit. Der henvises til vurderingsvejledningen til denne indikator. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d15-18322.pdf Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 24 af 35
Standard: 11 - Hygiejne Formål Indikator Vejledning At forebygge overførsel af infe k- tioner i klinikken. 1. Ved interviews med lægen kan denne redegøre for procedurer for rengøring af lokaler og inventar. 2. Ved interviews med lægen og redegøre for procedurer for re n- gøring og opbevaring af medicinsk udstyr og materialer til flergangsbrug. 3. Ved interviews med lægen og redegøre for håndtering af håndhygiejne og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet. 4. Ved interviews med lægen og redegøre for håndtering af kirurgisk håndvask og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet. Der henvises til vurderingsvejledning og fundtabel om hygiejne. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d17-1877.pdf Se tillige Statens Serumunsti tut: Nationale Infektionshygiejniske Re t- ningslinjer for Almen praksis (NIR) Der henvises til vurderingsvejledning og fundtabel om hygiejne. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d17-1877.pdf Se tillige Statens Serumunstitut: Nationale Infektionshygiejniske Re t- ningslinjer for Almen praksis (NIR) Der henvises til vurderingsvejledning og fundtabel om hygiejne. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d17-1877.pdf Se tillige Statens Seruminstitut: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Almen praksis (NIR) Se tillige sundhed.dk fagperson, Hånddesinfektion og håndvask Denne indikator er kun relevant Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 25 af 35
for klinikker, der foretager operative indgreb, hvor kirurgisk håndvask er påkrævet. 5. Ved interviews med lægen og redegøre for håndtering af særligt smittefarlige patienter og henvise til dokumenter, hvori det er beskrevet. 6. Udstyr til sterilisering og rengøring af medicinsk udstyr til flergangsbrug kontrolleres. Klinikken fastsætter selv hyppigheden med udgangspunkt i eventuelle anbefalinger fra eksempelvis Sundhedsstyrelsen, og der følges op herpå. 7. Kvaliteten af rengøringen af lokaler og inventar vurderes, og der følges op herpå. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. Lægen og personale skal kunne redegøre for, hvordan det håndteres hvis klinikken ved, at der eksempelvis kommer en MRSA patient i klinikken. Se tillige Sundhedsstyrelsens vejledning om MRSA Der skal ikke gennemføres automatisk screening for MRSA i klinikken. Der henvises til vurderingsvejledning og fundtabel om hygiejne. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d17-1877.pdf Se tillige Statens Serumunstitut: Nationale Infektionshygiejniske Re t- ningslinjer for Almen praksis Der henvises til vurderingsvejledning og fundtabel om hygiejne. Denne kan ses her: http://www.ikas.dk/ftp/pdf/d17-1877.pdf Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 26 af 35
Standard: 12 - Apparatur til diagnostik og behandling Formål Indikator Vejledning At sikre, at apparatur til diagnostik og behandling til enhver tid er patientsikkert og fungerer korrekt. 1. Ved interviews med læger og redgøre for, hvordan udstyr til diagnostik og behandling kontrolleres og vedligeholdes og kan fremlægge dokumentation for, at kontrol og eventuel vedligeholdelse har fundet sted. Lægen og personalet skal kunne redegøre for, hvordan anvendt apparatur kontrolleres og vedligeholdes, så det fungerer korrekt og er patientsikkert. Det kan eksempelvis være ved fremvisning af servicekontrakter, kvalitetstjek af apparatur mv. Der skal kunne redegøres for, hvornår og hvordan der kontrolleres og vedligeholdes og af hvem. Kontrol kan eksempelvis være kalibrering eller test, og der skal være ført logbog. Ud fra en vurdering af risiko ved fejl på apparatur vælges det apparatur som er omfattet af standarden. Lægen skal sikre, at evt. personale er oplært i brugen af apparatur og at der er mulighed for supervision. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 27 af 35
Standard: 13 - Personoplysninger og diskretion Formål Indikator Vejledning At sikre: beskyttelse mod misbrug og tab af personoplysninger. patientens diskretion i kontakten med klinikken. 1. Kontrakter med it-leverandører eller egne procedurer sikrer backup og foranstaltninger til at hindre uretmæssig adgang til personoplysninger. 2. Ved interviews med læger og forklare og demonstrere, hvordan personhenførbare data, både på papirform og elektronisk form, håndteres og opbevares i den daglige kliniske praksis. 3. Ved interviews med læger og forklare og demonstrere, hvordan patienter sikres diskretion i klinikken. 4. Ved interviews med lægen og ikke-lægeligt personale samt gennemgang af klinikken kan de redegøre for, hvordan lokaler med patientdata og medicin er Lægen skal kunne redgøre for, hvordan klinikkens journaler mv. er sikret mod uretmæssig adgang til patienters oplysninger. Det kan eksempelvis være ved fremvisning af kontrakt med IT-leverandør. Dette indbefatter back-up af data, passwords, antivirus, firewall mv. Lægen og evt. personale skal kunne redegøre for hvordan personhenførbare data, både på papirform og elektronisk form, håndteres og opbevares i den daglige kliniske praksis således, at der sikres mod uretmæssig adgang. Lægen og personale skal kunne redegøre for hvordan der værnes om patienters diskretion. Det kan eksempelvis være ved sekretærs telefonsamtaler, samtaler mellem læge og sekretær, hvor patienter kan lytte med fra venteværelse, åbne døre, ikke-lydtætte rum, papirer med patientdata og lign., der ligger fremme mv. Lægen skal kunne redegøre for hvordan det sikres, at patienter ikke uretmæssig har adgang til patientdata, medicin, utensilier mv. Der kræves ikke at medicin nødvendigvis er bag lås men at det er sikret, at der ikke er umiddelbar adgang for uvedkomne. Der vil under survey blive lagt vægt på typen af opbevaret medicin (psykofarmaka, Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 28 af 35
sikret mod uretmæssig adgang. stærkt smertestillende medicin, 4 lægemidler) i.f.t graden af sikkerhed for uretmæssig adgang. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 29 af 35
Standard: 14 - Håndtering af utensilier og lægemidler Formål Indikator Vejledning At sikre, at de nødvendige utensilier og lægemidler er til rådighed. utensilier og lægemidler opbevares forsvarligt. utensilier og lægemidler bortskaffes sikkert. 1. Ved interviews med lægen og forklare og demonstrere deres opgaver i forbindelse med indkøb, opbevaring og bortskaffelse af utensilier. Lægen og personale skal kunne redegøre for, hvordan utensilier indkøbes (hvordan sikres at der er nok utensilier?), opbevares (temperatur mv.) og bortskaffes. Risikoaffald sorteres i: 1. Klinisk risikoaffald (kanyler, reagensglas, smittfarlig affald, forbi n- dinger mv.) 2. Vævsaffald 3. Andet farligt affald (medicin, medicinglas, kemikalier mv) Der vil være fokus på kildesortering, Hygiejnisk opbevaring og transport i godkendt emballage (Sundhed.dk) Se tillige Statens Serumunstitut: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for Almen praksis 2. Ved interviews med lægen og forklare og demonstrere deres opgaver i forbindelse med indkøb, opbevaring og bortskaffelse af lægemidler. Lægen og personale skal kunne redegøre for, hvordan lægemidler indkøbes (hvordan det sikres, at der er nok medicin?), opbevares (Rette temperatur mv.) og bortskaffes. Se vedr. andet farligt affald ovenfor. 3. Det kontrolleres, at lægemidler ikke har overskredet udløbs- Lægen og personale skal kunne redegøre for, hvordan det kontrolleres at lægemidler, vacciner og utensilier ikke har overskredet sidste Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 30 af 35
datoer. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. holdbarhedsdato og opbevares ved rette temperatur. 4. Det kontrolleres, at utensilier ikke har overskredet udløbsdatoer. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. 5. Det kontrolleres, at lægemidler opbevares korrekt. Klinikken fastsætter selv hyppigheden. Lægen og personalet skal kunne redegøre for, hvordan det sikres, at utensilier ikke har overskredet sidste holdbarhedsdato. Klinikken fastsætter selv en procedure for, hvordan overskridelse af sidste holdbarhedsdato undgås, og hvordan og hvor ofte kontrol foretages. Lægen og personalet skal kunne redegøre for, hvordan det sikres, at medicin ikke har overskredet sidste holdbarhedsdato og opbevares korrekt i.f.t anvisning fra producentens side. Klinikken fastsætter selv en procedure for, hvordan overskridelse af sidste holdbarhedsdato undgås, og hvordan og hvor ofte kontrol foretages. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 31 af 35
Standard: 15 - Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling Formål Indikator Vejledning At sikre, at: der ansættes læger og ikkelægeligt personale med en relevant kompetenceprofil. nyansatte opnår kendskab til klinikkens opgaver og drift. ansvars- og opgavefordeling i klinikken er tydelig for de nyansatte. læger og ikke-lægeligt personale til enhver tid har de nødvendige kompetencer til løsning af klinikkens opgaver. 1. Ved interviews med lægen og redegøre for ansættelse og introduktion af ansatte læger og ikke-lægeligt personale. 2. Ved interviews med lægen og redegøre for, hvordan proceduren er fulgt ved nyansættelser. Denne indikator er kun relevant for klinikker, hvor der har været nyansættelse(r) indenfor det sidste år. Lægen og personale skal kunne redegøre for, hvordan nyt personale ansættes og instrueres til arbejdet. Hvis klinikken har ansat nyt personale indenfor det sidste år, skal lægen og nyansat personale kunne redegøre for, at proceduren for nyansættelser er fulgt. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 32 af 35
3. Der er funktionsbeskrivelser for ikke-lægeligt personale. 4. Ved interviews med lægen og redegøre for muligheden for og den praktiske gennemførelse af supervision af ansatte læger og ikke-lægeligt personale. 5. Ved interviews med læger og redegøre for, hvordan kompetenceudvikling varetages i klini k- ken og henvise til en plan for lægens, ansatte lægers og ikkelægeligt personales kompete n- ceudvikling. Planen er udarbejdet på baggrund af afholdte medarbejderudviklingssamtaler inden for det seneste år. 6. Ved interviews med lægen kan de redegøre for, hvordan ikke-lægeligt personale, der fungerer som medhjælp, instrueres, og hvordan der føres tilsyn. Der skal foreligge funktionsbeskrivelser for alle fastansatte. Lægen og personale skal kunne redegøre for mulighed for supervision. Lægen og personale skal kunne redegøre for, hvordan man forholder sig til kompetenceudvikling i praksis. Hvordan er muligheden for diverse kurser, og har man overordnet på ledelsesplan en plan for kompetenceudvikling. I de tilfælde hvor personale fungerer som medhjælp skal læge og medhjælp kunne redegøre for instruktion til og tilsyn med arbejdet. https://stps.dk/da/udgivelser/2012/retningslinjer-fortilsyn-med-private-behandlingssteder/ Den indikator gælder kun for klinikker, hvor ikke-lægeligt personale i klinikken fungerer som medhjælp. 7. Ved interview med ikkelægeligt personale, der fungerer Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 33 af 35
som medhjælp, kan de redegøre for, hvordan lægen fører tilsyn med dem, og om de er tilstrækkeligt instrueret. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 34 af 35
Standard: 16 - Patienters oplevelse af kvalitet Formål Indikator Vejledning At skabe læring og forbedre klinikkens ydelser på baggrund af tilbagemeldinger fra patienter. 1. Ved interviews med lægen og redegøre for, hvordan tilbagemeldinger fra patienter håndteres, og at der sker opfølgning på tilbagemeldinger. 2. Der er gennemført undersøgelser af patientoplevelser inden for de seneste tre år, og læger og ikke-lægeligt personale kan redegøre for, at der er fulgt op på resultater. Lægen og personale skal kunne redegøre for, hvordan løbende tilbagemeldinger fra patienter samles og drøftes. Det kan være e- mails som fremsendes, bemærkninger til sekretær eller læge, telefonopkald med tilfredse eller utilfredse patienter og lignende. Hvordan samles disse tilbagemeldinger og hvordan drøftes de i klinikken? Dette kunne eksempelvis være at notere tilbagemeldinger på små post-it lapper, som så tages op på personalemøder eller lignende. Før survey skal der gennemføres patienttilfredshedsundersøgelse. Disse iværksættes af e-kvis og der tages ved survey i 2016 udgangspunkt i den undersøgelse, som blev lavet i 2014. Surveyors vil have fokus på hvordan der er samlet op på undersøgelsen og hvilke eventuelle initiativer praksis har taget til at forbedre den patientoplevede kvalitet. Dato: 07-12-2017,Versionsnr.: 14.0, Dok. Nr.: D15-14485 Side 35 af 35