Sådan gør du Print skabelon ud og udfyld den i hånden, eller gem skabelonen i en mappe på din computer og udfyld den elektronisk. Du kan til hver en tid ændre oplysningerne i plejetestamentet og oprette en ny version. I skabelonens venstre side finder du en fortrykt tekst, der kan hjælpe dig til at komme rundt om forhold i dit hverdagsliv, som du synes, det er vigtigt, andre kender til, hvis de skal pleje dig. I skabelonens højre side (skrivefeltet) skriver du dine ønsker. Du vælger selv, om du vil udfylde alle rubrikker, og hvor meget du vil udfylde i hver rubrik. Du kan også tilføje oplysninger, der ikke fremgår af den fortrykte tekst. Navn: Cpr.: Dato: PERSONLIG PLEJE Ønsker i forhold til bad og daglig toilette: Bad - koldt/varmt vand, hvor ofte, tid på dagen Toiletbesøg Make-up/barbering/parfume/cremer Frisør, tandpleje, fodpleje, neglepleje PÅKLÆDNING Ønsker i forhold til påklædning: - tøj jeg kan lide at have på/ helst undgår: Farver/snit/stof Hverdagstøj/festtøj Nattøj Fodtøj
MAD Ønsker i forhold til mad og måltider: Hvilke tidspunkter på dagen spiser jeg Mad jeg kan lide/helst undgår Særlige ønsker ved måltidet f.eks. spise sammen med andre/spise alene/lys på bordet/servietter i servietring Særlige ønsker udenfor hovedmåltiderne f.eks. knækbrød til mellemmåltid Mad jeg ikke tåler f.eks. gluten, skaldyr, æg Særlige livretter. DRIKKE Ønsker i forhold til drikke: Drikke jeg kan lide/helst undgår f.eks. kaffe, the, alkohol, saftevand, kolde/varme drikke MOTION Ønsker i forhold til motion: Motion jeg kan lide/ikke lide f.eks. gåture, løb, gymnastik, cykling, roning, svømning, dans Hvor ofte/hvor længe/tid på dagen/ indeneller udendørs Jeg dyrker ikke motion.
INTERESSER Ønsker i forhold til: Musik f.eks. klassisk, jazz, pop, rock, heavy, dansktop Læsning f.eks. skønlitteratur, faglitteratur, poesi, biografier, forfattere, dansk/udenlandsk, lydbøger Kunst f.eks. genrer, særlige kunstnere, udstillinger Kreativitet f.eks. selv spille musik, synge sammen med andre, spille kort, male, tegning, håndarbejde, dans Sociale aktiviteter f.eks. fester, fødselsdage, udflugter Jeg undgår helst. Samtaleemner jeg holder af/helst undgår TV/RADIO/AVISER/UGEBLADE Avis/aviser, jeg læser eller gerne vil have læst op Jeg læser ikke aviser Ugeblade/fagblade, jeg læser Tv-programmer, jeg ser f.eks. nyhedsudsendelser, dokumentarprogrammer, underholdning, musik/sang, sport, gudstjenester, naturudsendelser Jeg ser ikke tv Radioprogrammer, jeg lytter til f.eks. nyhedsudsendelser, dokumentarprogrammer, underholdning musik/sang, sport, gudstjenester Jeg hører ikke radio.
MINE VANER OG DØGNRYTME Jeg står op/går i seng kl. Jeg sover for åbent/lukket vindue Søvnvaner f.eks. der skal være helt ro, skal på toilet i løbet af natten, sover med lyset tændt/slukket, sover med radio tændt/musik på Jeg sover til middag/sover ikke til middag Jeg ryger cigaretter/cigarer/pibe hvor meget, hvornår, hvor, mærke MIN FAMILIE OG VENNER Min familie/venner er f.eks. med navn, relation, alder, adresse, telefonnummer Vi mødes f.eks. dagligt, ugentligt, ved højtider, fødselsdage Vi mødes sjældent Navn på en eller flere personer, der kan kontaktes og som vil støtte dig i din hverdag, hvis du får brug for det HØJTIDER Højtider, der betyder noget for mig Fødselsdage og andre mærkedage HUSDYR Husdyr jeg kan lide/helst undgår Jeg er allergisk overfor følgende husdyr
LÆGE OG ANDRE FAGPERSONER I forbindelse med et evt. boligskifte ønsker jeg om muligt at beholde min nuværende læge, tandlæge mv/jeg ønsker ikke at beholde min nuværende læge, tandlæge mv. Anfør evt. navn, adresse og telefonnummer på læge, tandlæge, fysioterapeut, psykolog, frisør, fodterapeut o.a. MIT HELBRED Helbredsmæssige svagheder, som eventuelt ikke fremgår af lægejournal Er ofte forkølet Har dårlig ryg Har ofte hovedpine Har ledsmerter Psykologiske udfordringer Medicin f.eks. hvordan jeg ønsker at indtage min medicin Evt. særlig opmærksomhed på, hvordan de helbredsmæssige forhold varetages f.eks. tages der kosttilskud, naturmedicin. Boligen Hvis en ældrebolig eller plejebolig bliver aktuel, har jeg følgende ønsker i forbindelse med boligens indretning.
Arbejdsliv og økonomi Jeg har arbejdet som.. Det er vigtigt for mig altid at have råd til: Min religion Ønsker i relation til tro: Særlige ønsker og ritualer i forbindelse med min tro Navn på præst Jeg er ikke religiøs Livets afslutning Min død Ønsker for min begravelse/bisættelse Jeg har ingen særlige ønsker for min begravelse Jeg har oprettet livstestamente Jeg har oprettet organdonortestamente Har testamenteret min krop til videnskaben Andre testamenter.
Andre emner