LEDELSE AF DET TVÆRSEKTORIELLE SAMARBEJDE OMKRING DEN PSYKIATRISKE PATIENT - Undersøgelsesresultater fra fotoworkshops Hovedresultater fra to fotoworkshops afholdt den 02. og 06. marts 2012.
1. Indledning Resumé På baggrund af to fotoworkshops med 14 medarbejdere fra Psykiatrisk Center Frederiksberg og Frederiksberg Kommune er der identificeret følgende fokusområder i det tværsektorielle samarbejde: Kommunikation: Nogle af deltagerne på workshopppen oplever, at der ingen kommunikation er, eller blot telefonisk og skriftlig kontakt mellem samarbejdsparter på tværs af sektorer ved indlæggelse og udskrivning af den psykiatriske patient. Dette medfører misforståelser og tab af viden. Viden om patienter, der skal overføres mellem sektorer, kan være for kompleks til medier så som telefon, mail og fax. Der udtrykkes således et stort ønske om at få etableret systematiske ansigt-til-ansigt-møder med eksterne samarbejdsparter, patienter og evt. pårørende ved udskrivelsessamtalen hos de fleste workshopdeltagere. Viden om hinandens forskelligheder: Flere af workshopdeltagerne udtrykker, at faglighed, jobbeskrivelse og beføjelser fragmenterer tilgangen til patienten og det tværsektorielle samarbejde, hvilket kan føre til misforståelser, ressourcespild og fejl. Det er uklart, hvordan, hvornår og med hvilket formål personalet på tværs af sektorer kan bruge hinanden til at hjælpe patienten. Nogle af deltagerne mener, at systematisk forventningsafstemning, fælles målsætning og fælles behandlingsplaner vil kunne fremme konstruktiv brug af hinandens ressourcer. Derudover er der forslag til jobrotation, undervisning, ambassadørnetværk, tværfaglige hjemmebesøg og fælles temadage. Overblik: Nogle af workshopdeltagerne oplever, at hverken patient eller personale på tværs af sektorer har overblik over behandlingsforløb og forløbet efter behandling. Dette skyldes bl.a., at hver patient altid kræver skræddersyede behandlingsforløb (afklaring om og planlægning af reel behandling og praktiske forhold så som bolig, økonomi, netværk etc.), og at kommunikationsvejene til afgørende tværsektorielle samarbejdsparter enten er uklare eller blokerede. Desuden kan ansvarsfordelingen mellem parterne være tvetydig. En måde at imødegå dette på kunne være at skabe overblik for personale, hvilket sandsynligvis vil have en afsmittende effekt på patienter og pårørende. Mere tid til den enkelte patient under behandling og reduktion i antallet af sagsbehandlere vil bidrage til at skabe bedre overblik. Dokumentation: Visse workshopdeltagere nævner, at en del menneskelige ressourcer bliver brugt på dokumentation i hver sektor. Flere deltagere oplever, at behandlingsplaner og udskrivningsrapporter ikke deles i tilstrækkeligt omfang mellem sektorer, fordi personalet arbejder i forskellige IT-systemer, har forskellige dokumentationsskabeloner og har forskellige lovmæssige restriktioner på hvad de må dele. Flere fælles IT-systemer og fælles planer er ønskeligt for at undgå ressourcespild, datatab og fejl. Flaskehals: Nogle af workshopdeltagerne har oplevet at, der ind imellem mangler kommunale tilbud efter akutbehandling. Dette kan medføre, at den psykiatriske patient kan ligge standby på sengeafsnittet efter behandling, hvilket kan øge vedkommendes funktionstab, eller i værste fald at patienten udskrives til hjemløshed. For at skabe 2
sengepladser til nye akutsyge patienter udskrives ikke-færdigt-behandlede patienter i nogle tilfælde også for tidligt. Flere af workshopdeltagerne peger på, at flere akuttilbud vil kunne mindske unødig ventetid for patienten, udskrivelse til gaden og for tidlig udskrivelse. Gensidig afhængighed: De tværsektorielle samarbejdsparter er gensidigt afhængige af hinanden for at kunne skabe sammenhængende patientforløb. På trods af at flere oplever der hersker forvirring og frustration over udfordringerne ved samarbejdet, er der en grundlæggende bevidsthed om, at ingen er mere vigtige end andre samarbejdspartere. Behandling og støtte til den psykiatriske patient kan være kompleks og er afhængig af samarbejde på tværs. Flere workshopdeltagere ytrer derfor ønske om at retænke og nytænke det tværsektorielle samarbejde i fællesskab, så gensidig afhængighed kan blive en styrke frem for en til tider belastning. Baggrund De to fotoworkshops indgår i Ledelse af det tværsektorielle samarbejde 1 omkring den psykiatriske patient. Et projekt der er iværksat for at styrke tværsektorielle overgange for patienter og borgere, da erfaringer viser, at patienter oplever, at de tværsektorielle overgange ikke fungerer optimalt. Fotoworkshoppens formål er at supplere to forudgående kvalitative og kvantitative undersøgelser og et litteraturstudie med andre perspektiver på tværsektorielle overgange, herunder identificere udfordringer i det daglige arbejde, udvikle konkrete løsningsforslag hertil og danne relationer på tværs af sektorovergange. Center for Sundhedsinnovation, Region Hovedstaden har varetaget processen i samarbejde med projektkonsulent Olivia Lønne Poulsen. Metode: fotoworkshop I alt har 14 medarbejdere fra Psykiatrisk Center Frederiksberg og Frederiksberg Kommune taget fotos af sektorovergange for at indfange fortællinger om sektorovergange. Medarbejderne har meldt sig frivilligt eller er blevet opfordret til det af deres ledelse. Der er blevet brugt engangskameraer, og medarbejderne har været i dialog med patienter, pårørende og kolleger for at kvalificere deres valg af motiver. Medarbejderne har taget fotos af: alt, hvad der falder dig ind, relateret til temaet sektorovergange på din arbejdsplads. Det kan være konkrete oplevelser, tanker, udfordringer, drømmescenarier, overlap, barrierer og symboler (Uddrag af opgavebeskrivelsen, som medarbejderne fik tilsendt med posten i uge 4, 2012.) Der er efterfølgende blevet afholdt to fotoworkshops primo marts 2012 à fem timers varighed, hvor medarbejderne mødtes på tværs af sektor og fag. Der deltog syv medarbejdere på hver workshop. Ved hver workshop har medarbejderne præsenteret deres fotos for hinanden ved at besvare spørgsmålene: Hvad forestiller billederne? Hvorfor har du/i taget billederne? Og hvorfor har du/i valgt disse billeder frem for andre? 1 Tværsektorielt samarbejde henviser til de samarbejdsflader, der eksisterer imellem kommune og region. Særligt mellem behandlingspsykiatri og socialpsykiatri, behandlingspsykiatri og den kommunale forvaltning, herunder jobcenter. Ved tværsektorielle overgange forstås alle de situationer, hvor et menneske med en psykisk lidelse bevæger sig i grænsefladen mellem kommune og region. 3
Herved blev de tværsektorielle udfordringer diskuteret og identificeret. Efterfølgende har medarbejderne arbejdet med nye tiltag, som svar på nogle af de identificerede fokusområder via brainstorm-teknikker og idé-præcisering med LEGO-klodser og tekstuelle skabeloner. Begge workshops forløb planmæssigt. Medarbejderne gav udtryk for, at de var positivt overraskede over metodens værdi, fordi de fik lov til at sætte en dagsorden; det var dynamisk, sjovt og anderledes, og fordi foto-mediet tvang dem til at forholde sig til deres hverdagsudfordringer på en anden måde. De var i særdeleshed begejstrede for at få sat ansigt på nogle af deres tværsektorielle kolleger og få mulighed for at diskutere og arbejde løsningsorienteret om de daglige samarbejdsudfordringer i fællesskab. Fotoworkshoppen er blevet valgt, fordi fotos hjælper med at sætte ord og billeder på afgørende værdier og situationer, som ellers kan blive glemt, overset eller være svære at formulere i en interviewsituation. Desuden giver fotos en fælles indsigt i den fysiske hverdag på afdelingen, bostedet eller plejehjemmet, som ellers ville kræve besøg på flere arbejdspladser. Endelig kan billeddokumentation gøre det nemmere at formidle dilemmaer forbundet med sektorovergange til projektinteressenter, der ikke har deltaget i de to workshops ud fra tesen: Billeder siger mere end tusinde ord. Ulemperne ved metoden er det store forberedelsesarbejde for både medarbejdere og projektdeltagere, og at metoden kun kan give indikationer og ikke et repræsentativt billede af hverdagsudfordringerne. Medarbejderne, der har deltaget i de to fotoworkshops, kommer fra: Soltoppen Diakonissestiftelsens Bofællesskaber Kirkens Korshærs Ungdomscenter Opgangsfællesskabet Finsens Have OK-Centret Prinsesse Benedikte (Plejehjem) Psykiatrisk Center Frederiksberg sengeafsnit og distrikt 2. FOKUSOMRÅDER De identificerede samarbejdsudfordringer og fokusområder, der kendetegner samarbejdet på tværs af sektorer, præsenteres nedenfor. Alle fotos og citater stammer fra de medarbejdere, der deltog i de to workshops. Citaterne er dokumenterede via videooptagelse fra de to workshops. I teksten herunder omtales patienten som patient for at skabe en ensartethed i sproget og ikke for at fremme nogle parters perspektiver frem for andre. Under begge workshops blev vedkommende omtalt borger, klient, beboer eller menneske. Kommunikation Kommunikation på tværs af sektorer foregår som regel via telefon, mail eller fax. Nogle af deltagerne opfatter, at disse medier kan være utilstrækkelige i forhold til den komplekse viden, der skal deles. Flere mener, der slet ikke er tradition for at kommunikere systematisk på tværs af sektorer, hvilket kan være en forklaring på, at telefon og mail ikke anvendes i tilstrækkelig grad. Jeg har ringet derud i går [medarbejder om dialogen fra plejehjem til hospital], men hende (medarbejderen) der kendte den pågældende patient, var der ikke lige, og så ringede jeg derud 4
dagen efter og får samme svar. Og så spørger en pårørende (til status på patientens situation), men så har jeg ikke lige haft tid til at ringe igen (til hospitalet), og sådan kan det gå i ring. Det er bare så ærgerligt [ ] Nogle workshopdeltagere fortæller, at de ressourcestærke pårørende og patienter i nogle tilfælde selv kontakter det psykiatriske hospital og socialpsykiatri for at få information, hvilket kan forøge kompleksiteten i informationsstrømmene. Dels er det usikkert om patienten eller den pårørende har forstået beskeden korrekt og kan overlevere og efterleve den korrekt. Dels kan det mindske oplevelsen af at være professionel for personalet, når patienten eller den pårørende er bedre eller anderledes informeret end en selv. Desuden kan den til tider manglende kommunikation mellem sektorerne påvirke patientens og/eller den pårørendes tillid til, at personalet har overblik og kompetencer til at yde en god behandling. Den manglende kommunikation kommer i særdeleshed til udtryk ved indlæggelse og udskrivelse af patienter. Nogle kommunale bosteder deltager allerede ved udskrivelsessamtalen. Der foreligger ikke en formel skriftlig aftale mellem bostedet og behandlingspsykiatrien om, at eksterne samarbejdspartnere skal inviteres. Dette betyder i praksis, at bostedet ikke altid er involveret ved en udskrivelse. I nogle tilfælde får bostederne ikke besked, når patienten udskrives. De bliver først klar over, at patienten er udskrevet, når vedkommende pludselig står på bostedet. Ud over at mangle de nødvendige ressourcer til at tage imod patienten, så har bostedet ikke altid kendskab til ændringer i behandlingen som fx ændring i medicindosis. En medarbejder forklarer, hvorfor det er lykkedes hans arbejdsplads at få etableret denne tradition for at blive inviteret med til samtalerne hen imod udskrivning; Vedvarende arbejde! Og være efter dem (behandlingspsykiatrien) og så også sørge for, at de kan se, at der kommer noget godt ud af det efterfølgende. Årsagen til at bostederne i andre tilfælde ikke inviteres med ligger ikke klar. Flere mener dog, at det kan skyldes, at behandlingspsykiatrien allerede har en del kontaktflader, der skal prioriteres under udskrivelse, hvorfor det kan opleves som om, der går tid fra patienten, hvis flere mennesker skal inviteres med til udskrivningssamtalen. Alle deltagere udtrykker et stort ønske om at få sat ansigt på deres tværsektorielle samarbejdsparter, så der kan blive skabt en relation, og kommunikationen på tværs kan flyde via flere kanaler. Dette kunne bl.a. ske ved udskrivelsessamtalen. Ud over at lægge fælles mål for behandling af patienten, vil de tværsektorielle samarbejdsparter også kunne drage nytte af hinandens viden om patientens færden uden for hospitalet, hvilket bl.a. kunne bidrage til at kvaliteten i medicineringen og inddragelse af pårørende. Dette gælder også plejehjemmene, der oplever en stigning i antallet af psykiatriske patienter. Vi kunne godt tænke os at sidde med ved udskrivningskonferencer, fordi vi også ser patienterne, når de ikke er så dårlige... Tomme stole: Et ønske om at sidde med til bords ved udskrivningssamtaler Telefon: Hvorfor ikke bare ringe til hinanden? Åben pilleæske: viden om ændring i medicinering og dosering videregives ikke altid 5
Viden om hinandens forskelligheder (begrænsninger og muligheder) En af årsagerne til at der ind imellem er dårlig kommunikation er manglende kendskab til hinandens faglighed, opgaver, beføjelser og ansvarsområder. Flere af workshopdeltagerne mener, at de tværsektorielle samarbejdsparters forskelligheder kan bevirke, at de ser fragmenteret på patienten og journalen, hvilket kan give anledning til misforståelser, ressourcespild og fejl. Det er ind imellem uklart, hvordan, hvornår og med hvilket formål personalet på tværs af sektorer kan bruge hinanden til at hjælpe patienten. Det med at give journalen videre er et system, hvor man overleverer hinanden. Og hvis man ikke har kendskab til hinanden eller hinandens arbejde, patienter, beboere, klienter, så mister man information. Man kommer til at handle ud fra eget bedste eller ud fra ens professions bedste og det er ikke altid til beboerens bedste. Distriktspsykiatriens cykel ved medicinudlevering. Cykelspor i sneen: Man kan komme ad forskellige veje, selvom man går i samme retning, og tit går man alligevel forbi hinanden. Dette kommer fx til udtryk på et plejehjem, hvor man har erfaret, at Psykiatrisk Center Frederiksberg havde en forventning om, at plejehjemmet havde de samme kompetencer og lovgivningsmæssige beføjelser som bosteder for psykiatriske patienter. Dette fører bl.a. til, at en indlæggelse afvises, da det formodes, at plejehjemmet kan tvangsmedicinere og ad den vej få en patient til at spise, drikke og kommunikere med omverdenen igen. Plejepersonalet på plejehjemmet havde dog hverken ret eller kompetencer til tvangsmedicinering, hvorfor patienten blev dårligere. For at imødekomme det manglende kendskab til sin eksistens, kompetencer og beføjelser har Frederiksberg støtte-kontakt-ordningen iværksat en kampagne i form af brochure, visitkort og hjemmeside målrettet de tværsektorielle samarbejdsparter. Disse medier opleves ikke som tilstrækkelige. Medarbejderne fortæller, at oplysningsmaterialet ofte ikke bliver læst, eller visitkortet bliver ikke lagt i kardeks. Dette betyder, at støtte-kontakt-person-ordningen til stadighed kontaktes forgæves af tværsektorielle samarbejdsparter om opgaver, der ligger uden for ordningens opgaveramme som fx at tage sig af patientens husdyr under indlæggelse. Brochure fra Støtte-kontakt-person-ordningen: På trods af kampagne har de tværsektorielle samarbejdsparter stadig lidt viden om hvornår til hvad og hvordan ordningen kan anvendes Der stilles spørgsmål til hinandens gøren og laden. 6
Der er flere eksempler på, at ansigt-til-ansigt-møder styrker samarbejdet og succesraten for god overlevering. Dette gælder fx udskrivelsesmøder og morgenmøder, hvor medarbejdere fra kommunen inviteres med på hospitalet eller til faste hjemmebesøg fra distriktet ved medicinudlevering. Er der fx underskrevet en samtykkeerklæring mellem patient og bosted, er det nemmere at have en dialog med behandlingspsykiatrien og få indsigt i behandlingsforløbet. Møderne kan medvirke til at skabe bl.a. synlighed, løbende forventningsafstemning og fælles målsætning, stabilitet og bedre koordinering. Ingen af medarbejderne nævnte Samarbejdsaftalen (eksisterende middel til at afklare ansvarsfordeling mellem region og kommune) til de to workshops, hvilket kan betyde, at den ikke anvendes i praksis eller ikke kaster mere lys over, hvordan, hvornår og med hvilket formål personalet på tværs af sektorer kan bruge hinanden til at hjælpe patienten. Overblik Flere medarbejdere oplever frustration over at tilbyde behandling, der kan opfattes kaotisk ved de tværsektorielle overgange til syge mennesker, der allerede i forvejen oplever et indre kaos i kraft af deres sindslidelser. Stabilitet og tryghed er nøgleord i behandlingen af en psykiatrisk patient, siger medarbejderne fra fotoworkshoppen, hvilket kan være svært at efterleve, fordi de selv kan mangle overblik over den akutte behandling og forløbet efter behandling. Ventilator: Patienten oplever forløbet som at sidde i en ventilator, der kører rundt Gummistøvler: Medarbejdere oplever at skulle træde vande for til sidst at slukke ildebrande Person med sportstaske: som psykisk syg er man i evig transit Hvordan skal jeg handle på det her [om akut tvangsindlæggelse af vred, forvirret og voldelig paranoid patient på et lukket afsnit]? Og hvor lang tid skal jeg vente på, hun [patient] bliver nogenlunde klar[til dialog]? Og der er jo også en skarp tidsmargin. Hvem skal jeg involvere for at gøre opmærksom på, vi har faktisk et problem her og nu [om hvorvidt patientens lejlighed skal opsiges, og/eller der skal findes et kommunalt bosted til patienten]? Og især når der ikke er nogle pårørende. Hver patient kræver et skræddersyet behandlingsforløb, fordi deres aktuelle situation og baggrund for at være indlagt er individuel. Medarbejderne har gode intentioner i forhold til at give de optimale muligheder for patienten ved overgangen. I takt med at medarbejderne kan møde uklare og blokerede kommunikationsveje til en samarbejdspart i den anden sektor og manglende klare aftaler om ansvarsfordeling mellem region og kommuner kan ambitionsniveauet dale. Dette giver, for nogle, oplevelsen af at miste overblikket, måtte træde vande, slukke ildebrande og overdrage uafsluttede sager, hvor patienten lander mellem to stole. Årsagen hertil er, at medarbejderne skal bruge meget tid på at identificere rette tværsektorielle samarbejdsparter og indhente kontaktoplysninger, fordi det ikke nødvendigvis 7
fremgår i patientens papirer. Herefter skal de i dialog med samarbejdsparterne, såfremt de er tilgængelige. Endelig skal der bruges megen tid på at definere ansvarsfordelingen mellem samarbejdsparterne, da disse ofte er utydelige i praksis. Nogle af workshopdeltagerne oplever, at der ikke er klare regler og aftaler om, hvem der tager sig af overgangen fra en sektor til en anden på trods af, at der er meget trafik. En medarbejder beskriver det manglende overblik som et rod af journaler på et skrivebord, der til sidst bliver givet videre med et ønske om, at de ikke kommer tilbage, fordi man ikke kan overskue handlemulighederne og ikke ved, hvad man skal stille op inden for den snævre tidsramme. Dette medfører tab af både faglig stolthed, selvrespekt og gensidig forståelse for ens samarbejdsparters dilemmaer. Konsekvenserne for patienten kan være, at vedkommende føler sig på herrens mark og ikke ved, hvem der kan og vil tage sig af ham/hende (familie, kommune eller distrikt). Patienten kan være i evig transit og ende med at blive svingdørspatient. En generel problematik, der præger alle medarbejdere, der deltager på workshoppen, er at det er vanskeligt at samarbejde med sagsbehandlere fra kommunen. Antallet af sagsbehandlere er steget markant; fra én op til ca. syv sagsbehandlere. Hver sagsbehandler sidder med hvert deres ansvarsområde og kommunikerer ikke altid internt, hvilket kan medføre at social- og behandlingspsykiatrien må kontakte sagsbehandlerne enkelvist og afholde et møde for hvert emne som fx hjemmepleje, børn, økonomi, job mv. En åben port: at komme på kommunen burde opleves som at træde igennem en åben port. I stedet møder man ofte en lukket port. En utydelig fodgængerovergang ved Frederiksberg Rådhus: Der er ingen klare regler En klart markeret fodgængerovergang: Der burde være en klar arbejdsfordeling, klare kommunikationsveje og regler ved overgange med meget trafik Hvorfor skal en patient have syv eller otte sagsbehandlere jeg kan jo ikke se, hvorfor det er logisk? Førhen havde man én, og det var noget nemmere. Min patient bliver kvalt [i administration] og genindlagt. Det betyder også, at når du så endelig får overtalt din patient til at tage med til møde på kommunen, kan man kun få diskuteret et emne, fordi alle de andre emner kræver, at der er flere sagsbehandlere med. Patienterne kan ikke få hverdagslivet til at hænge sammen, og vi kan ikke hjælpe dem med det, fordi de ikke vil med på kommunen, og i øvrigt også kun kan få snakket om ganske lidt. Dokumentation Flere workshopdeltagere udtrykker, at der er høje dokumentationskrav. Der er forskellige dokumentationsskabeloner og IT-systemer på tværs af sektorer. Der kan nogle gange mangle adgang til hinandens dokumentation og konkurrerende dokumentation øger oplevelsen af at miste overblikket og drukne i administration frem for at yde en kvalificeret behandling. I visse 8
tilfælde når Psykiatrisk Center Frederiksberg at skrive og videresende udskrivningsrapporten ved udskrivelse af patienten, hvilket medfører usikkerhed om, hvorledes det kommunale bosted eller plejehjem skal håndtere patienten efterfølgende, herunder medicinere patienten. Jeg aner ikke, hvad der er foregået, mens denne her patient har været indlagt og så ringer man derud, og så siger de: den er ikke blevet skrevet endnu [udskrivningsrapport]. Og så spørger jeg: Er det stadig den samme medicin? Det mener vi, svarer de så. Hvad gør man så? På visse bosteder har man valgt at reducere i mængden af dokumentation og i stedet øge tiden med patienterne. Eksempelvis sidder medarbejderne med til alle tværsektorielle møder, som konsekvens af at have underskrevet en samtykkeerklæring og have et tæt samarbejde med patienten om vedkommendes eget sygdomsforløb. Dette har haft en positiv effekt og medvirket til ganske få indlæggelser gennem de sidste 15 år. Journaler roder på et skrivebord. Journaler videregives til anden part. Journal kommer retur, men man ønsker ikke ansvaret for patienten for man ved ikke, hvad man stiller op for at skabe overblik på kort tid. Flaskehals Særligt på de lukkede og åbne sengeafsnit oplever nogle af workshopdeltagerne en frustration over manglende kommunale tilbud. Når patienten er færdigbehandlet og klar til udskrivelse, har bostederne og lignende ofte ikke ledige pladser. De kommunale tilbud kan ikke modtage patienten med samme fleksibilitet og hastighed, som den akutte behandlingspsykiatri fordrer. Der mangler samspil mellem arbejdsmetoder og rytme mellem de to instanser på tværs af sektorer. Dette har flere konsekvenser. Medarbejderne kan opleve, at når den akutte behandling er overstået, kan der bruges meget kontortid på at få patienten overdraget til socialpsykiatrien. En af workshopdeltagerne fortæller, at patienten kan opleve dette som spildtid, og vedkommendes funktionstab ved at have været indlagt øges. En anden konsekvens er, at patienten kan blive udskrivet til gaden eller til et overfyldt herberg. En tredje konsekvens er, at den bedste af de dårligste patienter udskrives tidligere end ønsket om fredagen for at skabe plads til nye patienter, der vil komme i løbet af en weekend. En medarbejder fortæller, at nogle gange er de patienter, der bliver indlagt i weekenden i bedre stand end dem, der netop er blevet udskrevet få dage tidligere. Medarbejder ved telefonen på kontor: meget tid går med at skabe kontakt til de kommunale tilbud Patient ligger i seng: akutindlæggelser kan være forbundet med meget ventetid - også efter behandling 9
Når vi skal skabe to pladser op til en weekend, vil vi gerne have, at alle stiller klar til at tage imod. Det gælder distrikt, bosteder eller akutteam, men sådan er virkeligheden jo ikke Socialpsykiatrien oplever ligeledes mangel på sengepladser, når de ønsker at få en patient indlagt akut. En medarbejder føler, at han i visse tilfælde skal true for at få en patient indlagt. når man kommer med en beboer, der har fortalt hun vil hoppe ud af det vindue på 3. sal, og man så sidder med en læge, der siger: det er vist ikke nødvendigt. Hun ryger jo ind og ud. Og så siger jeg så: det er fint, så må jeg lige have dit navn og adresse. Så er det dit ansvar og ikke mit. Og så siger de som regel: så kan det godt være, der bliver en plads alligevel. Det er skræmmende, at man skal fyre sådan noget af. Men det er jo et spørgsmål om plads og penge. Pistol: nogle gange føler man, at man skal true sig til indlæggelse af en akut syg patient Gensidig afhængighed Uanset sektortilhørsforhold er der en udpræget bevidsthed om og holdning til, at alle bidrager til at skabe et sammenhængende patientforløb. Der er ingen parter, der er mere vigtige end andre, og alle er gensidigt afhængige af hinanden for at understøtte et værdigt liv for den psykiatriske patient. Overordnet er de enige om, at de har et fælles mål, men de mangler at definere delmål i fællesskab, og hvordan de kommer derhen. Dette bliver af en medarbejder beskrevet som en mosaik, i hvilken hun indgår som en brik i patientens liv. Når frustration og irritation dominerer det tværsektorielle samarbejde, minder hun sig selv om sin plads i mosaikken for at genetablere ydmygheden om sit arbejde. Dette kalder hun for en nødvendig ydmygheds-reminder. Jeg er måske bare en lille bitte firkant i det netværk og den kontaktflade, som patienten er en del af, i det liv patienten lever. Og jeg husker på den måde at have min ydmyghed med i mit møde med andre [ ] vi skal alle sammen være en del af den mosaik for at gøre en forskel for de mennesker, vi behandler. Mosaik: som medarbejder er man en brik i et komplekst netværk og bred kontaktflade 10
Der er en stærk velvilje til at samarbejde og til at finde løsninger på samarbejdsvanskeligheder. En forudsætning for at finde løsninger er nytænkning på tværs og at udvikle de nye løsninger i fællesskab. Nytænkning eller retænkning skal ske som en fælles indsats, da patienten kræver støtte fra flere sider. Skibet sejler i sin egen sø, men nogle gange må det op på land og have nogle støttepiller. Og kun hvis vi arbejder sammen om at holde skibet i balance, lykkes det, ellers falder borgeren. Båd på land: Når båden er på land har den behov for støtte fra flere sider for at være i balance Træ med støttebånd: træet vokser af sig selv, men nogle gange skal det have støtte for at holde sig oprejst 11
3. Idé-udvikling På baggrund af ovenstående problematikker udvalgte medarbejderne på de to fotoworkshops følgende indfaldsvinkler til idéudvikling: Gensidig respekt og forståelse kommunikation internt og på tværs Problematisk samarbejde manglende og uhensigtsmæssige regler og strukturer Nytænkning i psykiatrien Patienten/borgerens oplevelse af at være på herrens mark og træde vande Uddrag af medarbejdernes idéer på baggrund af brainstorm Faste forpligtende møder/workshops på tværs fx fælles temadage og undervisning på tværs Tværsektorielle behandlingskonferencer med afsat tid (prioriteret tid og opbakning fra ledelsen, top og mellemleder). Invitér eksterne parter fx SKP er SoSu, pædagoger. Afklar forventninger til hinanden og definér fælles mål. Anvend fælles handlingsplaner, som følger patienten på tværs. Patienter (og pårørende i nogle tilfælde) bør også deltage i konferencerne og handlingsplaner. Tal sammen kultur for at ringe op og snakke Mere viden om samarbejdsvanskeligheder og løsninger fx via fælles taskforce, ambassadørkorps på tværs Jobrotation Mere tid Gør noget vi ikke plejer skab rum for nyskabelse Koordinerede tidsfrister region/ kommune (à la behandlingsgaranti behandlings- og socialpsykiatrien skal kunne tilbyde behandling og sengepladser inden for en begrænset tidsperiode) Fælles sprog via fælles journal mindre papirarbejde og bedre dokumentation EDB-sammenføring det, der kan ses, vises og deles Overgange ift. patienten foregår på Kontakt Person-plan Synlighed på tværs: Sagsbehandler kommer ud af kontoret og møder klient Hjemmebesøg: støttekontaktperson og hospitalsafdeling kommer med hjem i borgerens hjem. Ny organisering via faste teams på tværs af sektorer: behandlingsog socialpsykiatri-teams omkring patienten frem for sektor- og område opdeling. I den efterfølgende brainstorm-proces udvalgte medarbejderne nogle idéer, ud fra hvad de oplevede ville give en væsentlig forbedring i det tværsektorielle samarbejde. Viden om muligheder - Udvikling af en akuttelefon til psykiatrien og app s Med app s kan psykisk syge og pårørende danne sig overblik over akuttilbud og behandlingsmuligheder: Hvem kan jeg tale med, hvornår og om hvad. Desuden skal der være en akuttelefon, der er målrettet psykisk syge og et lokalt døgnåbent tilbud med soverum, 12
så man som akutenhed ikke skal udskrive til gaden. Herved tydeliggøres handlemuligheder for patienter og pårørende og personale. I dag kan der ringes til vagtlægen og skadestuen for almindeligt syge. Der er kun få tilbud til psykisk syge og pårørende. Dette opleves som en stigmatisering fra samfundet og politikernes side af de psykiatriske patienter. Fx er der mindre end 10 pct. af intensivsygeplejerskerne, der har en psykiatrisk baggrund. Legomodel af idéen Illustration af idéen Flere sengepladser og mere socialpsykiatri - mere tid til det tværsektorielle samarbejde Prioriteres der flere sengepladser i dag i psykiatrien, vil det skabe et overskud og tid til at arbejde systematisk med det tværsektorielle arbejde fx ved at implementere nogle af ovenstående idéer til forbedringer. Investeringer i sengepladser i dag vil skabe en positiv spiral og på sigt være medvirkende til mindre personale i fremtiden og flere sammenhængende patientforløb. I socialpsykiatrien vil man få mere tid til patienten, skabe tryghed og forebyggelse og således forhindre genindlæggelser. Flere patienter vil kunne komme i egen bolig, hvilket vil kunne reducere antallet af sengepladser i behandlingspsykiatrien på sigt. Når patienterne har flere kontaktpersoner i dagligdagen, vil problemer kunne blive identificeret tidligt, så man undgår at problemer eskalerer og bliver kroniske. Illustration af idéen Legomodel af idéen Udskrivningsmødet - udnyttelse af hinandens kompetencer og standardisering i samarbejdet En standard for et tværsektorielt udskrivningsmøde vil sikre, at fagpersoner tager over ved udskrivelse og således opnår, at patienten oplever: Jeg blev ikke overladt til mig selv. Man sikrer ansvarsfordeling ved overdragelse. Hvis samarbejdsparterne fra den anden sektor ikke kan deltage, så modtager de en mail med afgørende information. Standardisering er blot et papir med få punkter, der sikrer, at mødet finder sted og hvorledes det skal finde sted, så det ikke er op til den enkelte at definere, hvem der skal inviteres og hvordan det skal forløbe. I standardiseringen indgår også en kriseplan. 13
Legomodel af idéen Dream Teams - Teams på tværs af sektorerne med patienten, som omdrejningspunkt Hver patient er tilknyttet et tværfagligt team bestående af fagligheder fra begge sektorer. Det vil skabe mere kendskab til hinandens faggrænser, tættere samarbejde (i alt fra medicinering til patientens muligheder på jobmarkedet), kortere kommunikationsveje og bedre overblik og tryghed for patienten. Illustration af idéen Legomodel af idéen Humor i psykiatrien en kultur med rum til nyskabelse og ligeværdig kommunikation. Det skal være legitimt at lave sjov patienterne og personalet i mellem også på tværs af sektorgrænser for at imødekomme sure svar i telefonen, øge lysten til at ringe til hinanden og fremme nytænkning af det tværsektorielle samarbejde. Humor kan virke forløsende og skabe rum for nye muligheder. I dag er omgangstonen og kulturen præget af alvor og seriøsitet, hvilket bl.a. øger fokus på hinandens fejl og mangler. Eksempelvis kan der indføres en humorformand indenfor arbejdsmiljø, humor-bus, en psykiatriklovn (à la hospitalsklovn) og en humorgruppe. Humor kan ligeledes inkluderes i kriseplanen, som en del af måden, hvorpå patienten kan tackle ubehagelige situationer. Legomodel af idéen Legomodel af idéen 14
Opsamling på idéerne Idéerne kan på den ene side opfattes som konkrete løsningsforslag til ovennævnte udfordringer. De kan på den anden side også opfattes som udtryk for præcisering af behov. I løbet af workshoppen er det fx ikke blevet italesat at samarbejdskulturen - både internt og eksternt - opleves som tung og uhensigtsmæssig alvorlig. Men i kraft af at medarbejderne vælger Humor i psykiatrien som idé, bliver det tydeligt, at mangel på humor bremser nytænkning i det tværsektorielle samarbejde. Det samme gælder Udskrivningsmødet. Medarbejderne ønsker, at tværfaglige konferencer koordineres, prioriteres tidsmæssigt og forløbene standardiseres, så det ikke ender med et krav, der øger oplevelsen af manglende overblik og for lidt tid. 15