NOTAT Reduktion af dødelighed i Region Sjælland Baggrund I forbindelse med Operation Life kampagnen, der startede i 2007, blev der udviklet et nyt måleredskab for kvaliteten på sygehusene; HSMR (Hospitals Standardiserede Mortalitetsrater). HSMR er en internationalt anvendt og anerkendt metode, som specifikt er udviklet til at vurdere mortaliteten (dødeligheden) på enkelte sygehuse. HSMR gør det muligt at følge forandringer i mortaliteten over tid. I den danske model indgår alle dødsfald under og op til 30 dage efter indlæggelse på sygehus. Dermed inkluderes også dødsfald, der sker kort tid efter udskrivelse. Ud fra alle indlæggelser registreret i Landspatientregisteret (LPR) i 2008, er der identificeret de aktionsdiagnoser, der var relateret til 80 % af de dødsfald, der opstod inden for denne periode. Dette førte til identifikation af 80 diagnoser. Til monitorering af HSMR identificeres en gang i kvartalet alle patienter, som er registreret med en indlæggelse med en af de 80 diagnoser på et af de fem regioners sygehuse inden for det foregående kvartal. Disse patienter udgør det grundlag, HSMR beregnes på. Dato: 21. januar 2012 Sagsnummer: 1-42-83-0033-07 Initialer: pdc Kvalitet og Udvikling Alléen 15 4180 Sorø Direkte tlf.: 57 87 52 04 E-mail: pdc@regionsjaelland.dk www.regionsjaelland.dk Det observerede antal dødsfald findes som det antal patienter, der dør inden for 30 dage efter indlæggelsen. Det forventede antal dødsfald beregnes ud fra 30-dages dødeligheden blandt alle danske patienter, der blev indlagt med disse diagnoser i 2008. Dermed er HSMR antallet af observerede dødsfald på et sygehus som procent af det forventede antal dødsfald beregnet ud fra landsgennemsnittet: HSMR = (antal observerede dødsfald/antal forventede dødsfald) x 100 %. Siden 1. kvartal 2009 er der beregnet HSMR tal, hvor der tages højde for følgende faktorer: indlæggelseskvartal alder køn indlæggelsesmåde (akut/elektiv) komorbiditet (tilstedeværelsen af en eller flere sygdomme foruden en primær sygdom) ægteskabelig status overflytning mellem to regioner hvilken af de udvalgte 80 diagnoser patienterne indlægges med. Side 1
Det er vigtigt at understrege, at HSMR ikke er et endegyldigt mål for kvaliteten på et sygehus. Det nationale niveau for HSMR i 2008 er pr. definition 100 (%). Sygehusets HSMR er et udtryk for, hvordan dødeligheden er i forhold til det nationale niveau i 2008. Et HSMR over 100 betyder, at sygehusets dødelighed på de patienter, hospitalet har behandlet inden for de udvalgte diagnoser, ligger over landsgennemsnittets dødelighed. Hvert år bliver 100.000 patienter udsat for sygehusinfektioner, forkert medicin, tryksår og andre fejl og skader i kontakten med sundhedsvæsenet, og det er årsag til flere tusinde unødige dødsfald. Erfaringer fra ind- og udland viser, at en stor del af skaderne kan forebygges, når patientsikkerheden styrkes. Det kræver ingen ny sundhedsfaglig viden, men det kræver, at eksisterende viden tages i brug. Tilsvarende vides det, at ethvert HSMR-tal kan forbedres i forhold til udgangspunktet gennem målrettede indsatser, eksempelvis ved konsekvent brug af de pakker, der indgår i Operation Life og Patientsikkert Sygehus. Målet for Region Sjælland er derfor, at alle sygehuse arbejder for en reduktion af HSMR uanset udgangspunktet. Data skal ikke bruges til sammenligne sygehusene, men derimod til at følge udviklingen på det enkelte sygehus. Resultater Der foreligger HSMR-tal fra 1. kvartal 2007 til 3. kvartal 2011, jfr. vedlagte bilag HSMR for Region Sjælland i perioden 1. kvartal 2007 til 3. kvartal 2011. Region Sjælland har i næsten hele perioden haft den højeste dødelighed målt i forhold til de andre regioner. Tilsvarende fremgår det, at Region Sjælland i samme periode har en gennemsnitlig overdødelighed på ca. 11 procentpoint målt som HSMR. Fordelt over de enkelte år er den relative overdødelighed i Region Sjælland, målt som forskellen mellem forventet og observeret antal døde, hhv. 442 patienter i 2007, 396 patienter i 2008, 413 patienter i 2009, 311 patienter i 2010. Til trods for at der gennem hele perioden har været et stigende antal indlæggelser, ses der således et fald i den samlede observerede dødelighed for regionen som helhed. HSMR-tallet for Region Sjælland fra 1. kvartal 2011 er det laveste i hele opgørelsesperioden. Der er dog sket en stigning i 2. og 3. kvartal 2011 til ca. 13 %. Fordelt på de enkelte sygehuse er resultaterne følgende: Følgende sygehuse har forbedret resultatet i 3. kvartal: o Roskilde: 97 i 2. kvartal og 92 i 3. kvartal. o Køge: 104 i 2. kvartal og 101 i 3. kvartal. Følgende sygehuse er stort set uændrede: o Holbæk: 105 i 2. kvartal og 107 i 3. kvartal. o Næstved: 99 i 2. kvartal og 101 i 3. kvartal. Følgende sygehuse har forværret deres HSMR-tal: o Nyk. F.: 140 i 2. kvartal og 145 i 3. kvartal. o Slagelse: 110 i 2. kvartal og 115 i 3. kvartal. Dog skal det påpeges, at tolkning af resultatet for et enkelt kvartal skal ske med yderste forsigtighed, da der ses markante udsving mellem disse. Side 2
Forskellige forudsætninger Både de enkelte regioner og de enkelte sygehuse i regionerne har meget forskellige forudsætninger for at nedbringe HSMR-niveauet samt dødeligheden. Det er kendt, at livsstil, sundhed og resultatet af givne behandlinger afhænger af en lang række faktorer såkaldte socioøkonomiske faktorer, herunder uddannelse og socialstatus. Alt andet lige vil disse faktorer påvirke dødeligheden. Således forventes det, at sygehuse, hvor borgerne i optageområdet er påvirket af de nævnte faktorer, har en højere dødelighed. I Region Sjælland gælder dette bl.a. for Nykøbing F. og Slagelse Sygehus. Tilsvarende påvirkes dødeligheden, hvis patienterne har en eller flere sygdomme udover den aktuelle. Dette kaldes komorbiditet. Ved beregningen af HSMR indgår 19 forskellige kroniske tilstande, som har betydning for patienters overlevelse. Hvis tilstedeværelsen af disse sygdomme ikke registreres for den enkelte patient, kan der ikke korrigeres for det ved beregningen af forventede døde medførende et forhøjet HSMR tal. Tilsyneladende er dette et problem på flere af sygehusene i Region Sjælland. HSMR-tallet vil også blive påvirket, hvis der anføres en forkert aktionsdiagnose for den enkelte patient, idet dødeligheden, som anført, beregnes ud fra den forventede dødelighed inden for 80 diagnosegrupper. Medio 2011 fik mange patienter på Nyk. F. Sygehus en såkaldt uspecifik diagnose. Ved beregningen af HSMR vil denne upræcise diagnose medføre, at sygehuset får et dårligere resultat. Både i forhold til patientbehandlingen, afregningen med sygehuset (DRG) og vurderingen af dødeligheden er det afgørende, at patienten registreres med korrekt aktionsdiagnose. Som eksempel på betydningen af korrekt registrering kan nævnes, at Region Sjælland tilsyneladende tidligere havde nogle dårlige resultater for behandling af apopleksi og diabetes. Dette kunne ikke genkendes i klinikken, men der var en klar underregistrering relevante data. Derfor blev der fokuseret på opnåelse af datakomplethed. Ved efterfølgende opgørelse kunne det konstateres, at behandlingskvaliteten lå på eller over landsgennemsnittet. Mange diagnoseområder med forventet høj dødelighed, herunder mange kræftsygdomme, visiteres til behandling på højt specialiserede afdelinger uden for Region Sjælland. Når sygdommen ikke længere kan kureres, udskrives patienterne enten til hjemmet eller et sygehus i Region Sjælland for senere at dø her. Denne såkaldte hospiceeffekt vil påvirke dødeligheden i Region Sjælland i negativ retning og dermed medføre et højere HSMR. Eksempelvis viser en opgørelse for lungecancer, at Region Sjælland klarer sig markant dårligere end Region Hovedstaden på den hospitalsbaserede overlevelse, mens der ikke er nogen større forskel mellem de to regioner, når man ser på analysen, hvor patienterne er defineret ved bopæl. Samlet set visiterer Region Sjælland patienter til udenbys behandling for ca. 2,5 mia. kr. i 2012, hvilket giver en markant skævvridning af baseline set i forhold til regioner med højt specialiserede funktioner. På grund af de forskellige forudsætninger giver det ikke mening at sammenligne HSMRtallene mellem regioner og sygehuse. HSMR kan kun bruges til at følge udviklingen på det enkelte sygehus. Side 3
Konkrete indsatser for alle sygehusene Det blev ved starten af Operation Life kampagnen i 2007 aftalt, at alle afdelinger skulle implementere alle relevante pakker i kampagnen (AMI, CVK, Sepsis, Medicinafstemning, Respirator og Akut Mobil Team). Direktionen sendte d.21.oktober 2010 et brev til Sygehusledelserne, hvoraf det fremgik at følgende indsatser forventedes realiseret inden udgangen af 2010: 1. Mortalitetsaudit Alle afdelinger gennemfører hver måned en audit på journalerne på alle uventede dødsfald. Selve gennemgangen af journalerne foreslås at ske i en gruppe bestående af afdelingsledelsen, 1 overlæge, sygeplejerske eller anden relevant fagperson samt 1-2 uddannelseslæger. Alle læger og ledende sygeplejersker deltager i det efterfølgende auditmøde. 2. Operation Life Alle afdelinger gennemfører en månedlig opfølgning på om alle relevante patienter er behandlet efter de 6 pakker, der indgik i Operation Life, herunder Sepsis, Respiratorpakken, CVK, AMI, Medicinafstemning og Mobilt Akut Team. 3. Sikker Kirurgi Tjeklisten Ved alle kirurgiske indgreb benyttes Sikker Kirurgi Tjeklisten. 4. Hygiejne Sygehuset sikrer, at der leves op til hygiejne standarderne i DDKM, herunder Hygiejnepolitik, Hygiejneorganisation, Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner (sygehuserhvervede infektioner), Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar samt Håndhygiejne. Endelig forventedes det, at der blev fulgt op på, om alle relevante patienter blev observeret iht. retningslinjen for basal observation, samt om der er reageret adækvat i forhold til de observerede fund. I foråret 2011 indgik regionen en aftale med sygehusene vedr. monitorering af disse tiltag til reduktion af dødeligheden. Af aftalen fremgår det, at sygehusene skal fremsende kvartalsvise opgørelser over en række tiltag til reduktion af dødeligheden: 1. Kvartalsvise opgørelser over resultaterne af mortalitetsaudits. Ved hyppige uventede dødsfald skal der fremsendes handle- og tidsplaner, der tager udgangspunkt i relevante fokusområder. 2. Kvartalsvise opgørelser over andelen af relevante patienter, der er behandlet efter de 6 pakker i Operation Life. 3. Kvartalsvise opgørelser over brugen af Sikker Kirurgi Tjekliste. 4. Resultaterne af kvartalsvise selvevalueringer i forhold til hygiejnestandarderne i DDKM. Disse opgørelser indgår som en del af opfølgningerne på driftsaftalerne. Handleplan Nykøbing Falster Sygehus Udover de konkrete indsatser, der gælder alle sygehusene, har regionen iværksat følgende: Der er bevilget 1 mio. kr. til et projekt til en målrettet indsats til reduktion af dødeligheden på Nykøbing F. Sygehus. Der er udarbejdet en projektbeskrivelse med titlen Kvalitet i behandlingen på Nykøbing Sygehus. Der afholdes møde på Nykøbing F. Sygehus torsdag d.26. januar 2012, hvor sygehus- og afdelingsledelserne i samarbejde med koncerndirektør Lars Onsberg Henriksen og sundhedsfaglig chef Preben Cramon gennemgår alle tiltag, der kan medvirke til reduktion af dødeligheden på sygehuset. Side 4
Efterfølgende planlægges et tilsvarende møde på Slagelse Sygehus primo februar 2012. Nykøbing F. Sygehus hyrer ekstern konsulentbistand til vurdering af indsatsen på sygehusene i Nykøbing Falster og Slagelse som en ekstra sikkerhed for, at der ikke er oversete handlemuligheder. Afhængig af resultatet af den eksterne vurdering, kan den metode benyttes på andre sygehuse. Patientsikkert Sygehus Fem danske sygehuse fordelt på de fem regioner er i gang med en helt ekstraordinær indsats for at optimere patientsikkerheden på sygehusene. De deltager i projektet Patientsikkert Sygehus i perioden 2010-2013. Projektsygehusene har som ambition, at det ikke bare skal være sikkert, men 'Helt sikkert - hver gang' at være indlagt på sygehuset. Projektsygehusene har sat sig som mål at reducere antallet af dødsfald med 15 % og utilsigtede skader med 30 % ved f.eks. at reducere antallet af hjertestop, eliminere en række hospitalsinfektioner, reducere forekomstens af tryksår og forebygge medicineringsfejl. Næstved Sygehus indgår i projektet som det ene af de fem sygehuse. Planen er, at de erfaringer, der indhentes på projektsygehusene hurtigst muligt skal spredes til landets øvrige sygehuse. Akkreditering 2011 På både Sygehus Nord og Sygehus Syd blev der medio 2011 gennemført et eksternt survey i forhold til Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Et hold af eksterne surveyors vurderede sygehusenes målopfyldelse af de kvalitetsstandarder, der indgår i DDKM omfattende organisatoriske, generelle og sygdomsspecifikke kvalitetsstandarder. Akkrediteringsnævnet for DDKM har netop tildelt begge sygehuse status som fuldt akkrediteret. Det vil sige, at sygehusene har målopfyldelse på alle 104 kvalitetsstandarder. Nationale kliniske kvalitetsdatabaser Den faglige kvalitet af behandlingen på sygehusene vurderes blandt gennem de såkaldte nationale kliniske databaser, der p.t. omfatter ca. 50 kvalitetsdatabaser. På nationalt niveau er dette arbejde koordineret i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). Heri indgår de sygdomsområder, der tidligere var omfattet af det Nationale Indikator Projekt (NIP): Akut mave-tarmkirurgi Apopleksi Depression Diabetes Fødsler Hjerteinsufficiens Hoftenære frakturer Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) Lungecancer Skizofreni. I Region Sjælland vurderes målopfyldelsen af indikatorerne i NIP fortløbende på de kliniske afdelinger og på årlige regionale audits i samarbejde med repræsentanter fra sygehus- og afdelingsledelserne. Ved væsentlig afvigelse fra standarderne udarbejder afdelingerne handleog tidsplaner. Målopfyldelsen af disse indgår i opfølgningen på driftsaftalerne. Generelt har Region Sjælland en pæn målopfyldelse på de enkelte indikatorer. Side 5