Mellem selvbestemmelse og omsorgspligt - etiske dillemaer Kasper Mosekjær Roskilde Universitet
Om filosofi Om dilemaet Frie informerede valg Konsekventialisme / deontologi / værdighed Autonomi Hvorfor ikke paternalisme? Substitut som varetager af interesser Diskussion
Det grundlæggende problem Selvbestemmelse >< Omsorgspligt Tvang? Snyderi? Det bedste for borgeren Autonomi
[ ] measures restricting the freedom of movement can only be used when alternative or less restrictive measures have failed, must not be used longer than necessary, must not be used to compensate for a lack of personnel or environmental inadequacy, and never as a measure of control or punishment; that they are only justified when the patient s behaviour is such as to create a danger for him/herself (such as wandering in streets full of traffic) or others (such as physical aggression towards others); that they should be adopted if possible with the involvement of the patient, relatives, guardian or support administrator; that there appropriateness is periodically checked; that they must respect the patient s dignity and well-being, and in any case be principally if not exclusively in the patient s best interests
Der ligger sorte måtter foran udgangsdørene på plejehjemmet, X, i Y-by. De demente beboere tror, at måtterne er dybe sorte huller i gulvet, og derfor tør de ikke gå ud af dørene. På plejehjemmet, W, i U-by har personalet kamufleret en dør som en bogreol, så de demente ikke kan finde udgangen.
Lidt længere nede af gangen på samme plejehjem står et falsk busstoppested. Her sidder de demente dagligt på en blå bænk og venter på en bus, der aldrig kommer. En 84-årig dement beboer fortæller, at hun ofte tager bussen derfra og er glad for at have muligheden for at kunne gøre sine indkøb i Ballerup.
Vi må ikke låse folk inde, og vi må ikke forhindre folk i at gå Vi snyder dem til at tro, at de ikke kan komme ud. Moralsk synes jeg måske, at det var bedre at låse døren frem for at snyde folk.
Frie informerede valg Fri for ydre tvang Informeret om valgmuligheder Informeret om konsekvenser ved valget
Konsekventialisme / utilitarisme Den rigtige handling (eller den rigtige praksis) er den, der skaber de bedste konsekvenser i form af mest muligt velfærd. Målet helliger midlet
Deontologi kendt fra Kant Visse typer af handlinger er absolut forbudte. Man skal behandle ethvert individ som et mål i sig selv, og aldrig blot som et middel.
Konsekventialisme Målet helliger midlet De bedste konsekvenser. Deontologi Visse handlinger er absolut forbudte Mennesket skal altid behandles som mål i sig selv Rationelt tænkende væsner Men hvad med værdighed?
Autonomi - Vælge frit hvordan vi vil leve - Stå til ansvar for vores egne handlinger - Kan styre sit liv i den retning man ønsker det
Autonomi Kræver frit informerete valg 1) Kan forstå hvilke valgmuligheder man har 2) Kan forstå konsekvensen af valgene Måske er svaret at det er lettere at være moralsk berettiget til at handle mod deres vilje?
- Risiko vs. Nytte How can we helpfully think about the autonomy of a patient with dementia? Autonomy involves the ability to direct one s own actions, and this is obviously limited by severe cognitive impairment. We should respect patients autonomy, but we may need to breech it if they are in danger. I find it helpful to think of a sliding scale of risk versus benefit.
- Risiko vs. Nytte For instance, if a cognitively impaired patient objects to being moved from a television lounge, we are likely to just let the patient be. Suppose, howeverm that the room is on fire. This alters the risk-benefit balance dramatically, and now we would remove the patient from that room regardless of how much he objects [ ] Here, it is ethically acceptable indeed, imperative the breech the patients autonomy.
Paternalisme Def: En person/institution, A, indgriber i en anden persons, B, selvbestemmelse. Det gøres uden B s samtykke, og gøres fordi A mener at indgrebet vil forbedre B s velfærd. Grundlæggende tanke er, at folk ikke altid ved hvad der er bedst for dem selv. Udtryk for en konsekventialistisk tanke.
Paternalisme Problem: - Hvem bestemmer hvad der er rationelle mål? - Vi mister muligheden for at forfølge vores egen idé om det gode liv. Muligt svar: Vi bevarer individets langsigtede autonomi, ved at krænke den kortsigtede.
Substitut som varetager af interesse I de tilfælde hvor individer mister deres evner til at træffe rationelle beslutninger, må en anden træffe dem for dem. Tidligere kompetente >< aldrig kompetente
For tidligere kompetente vil der være mulighed for at følge deres tidligere ønsker, eller man kan forsøge at genskabe de selvstændige beslutninger individet ville have lavet, hvis han havde været i stand til det. Subjektive værdier og mål Alternativt kan en substitut forsøge at træffe de valg, der er bedst for patienten. Generelle værdier
Det ortodokse 3-trins løsning 1) Honor a substantive directive, whenever such directive is available. 2) Apply the Substituted Judgment standard based on available information about the patient s past decisions and values 3) Use the Best Interest standard
Problem for Substitut-løsningen Var der et informeret valg? Det er svært at forestille sig livet som dement, det er svært at have indsigt i, hvilke tanker og følelser man vil have. Var man fuld kompetent? Er vi sikker på at tidligere tiders ønsker for fremtiden, er afgivet på et tidspunkt hvor man var fuld kompetent?
Problem for Substitut-løsningen Modsatrettede interesser - Vi ændrer ofte mål og ønsker, når livet ændrer sig. - Hvorfor er de nye, der nu-tidige, mindre relevante end de for-tidige?
Forsvar for Substitut-løsningen - Det tidligere jeg var dygtigere / stærkere - Man er ikke autonom. Autonomi bygger på 1) Evnen til at udtrykke en ægte præference 2) Evnen til at udleve disse præferencer i verden. Ifølge Dworkin skal begge være til stede, for at der er autonomi, der bør respekteres (jfr. Idéen om at styre sit eget liv
- Autonomi bygger på 1) Evnen til at udtrykke en ægte præference 2) Evnen til at udleve disse præferencer i verden. Jaworska mener derimod, at så længe individet kan fastholde nogle ægte værdier og præferencer så længe er det autonomt. Og i det omfang bør vi, som substitutter, træffe det valg der er i overensstemmelse med individets værdier.