Surveyrapport - Genoptræning Sektor: Kommune Kolding Kommune - Org.: Genoptræning Type: Ekstern survey Startdato: 17.06.2013 Slutdato: 20.06.2013 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret med bemærkninger Begrundelse: Institution Kolding Kommune - Genoptræning opfylder ikke alle standarder i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for væsentlig. Følgende standard er ikke opfyldt: 1.1.4. Opfølgning: Standarden forventes i al væsentlighed at kunne blive opfyldt ved indsendelse af dokumentation inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. Standard/Indikator Trin Vurdering Begrundelse Opfølgning Opfølgningsdeadline Kommunens politikker og øvrige grundlæggende 1.1.1 dokumenter 1 Politikker 1 2 Grundlæggende dokumenter 1 3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse 2 5 Audit efterlevelse 3 6 Kvalitetsforbedring 4 1.1.2 Planlægning og drift 1 Aktivitets- og kvalitetsmål 1 2 Ledelsesinformationssystem 1 3 Krav til eksterne leverandører 1 4 Feedbacksystemer 1 5 Implementering og anvendelse 2 6 Implementering og anvendelse 2 7 Evaluering 3 ledelsesinformationssystem 8 Kvalitetsforbedring 4 1.1.3 Datasikkerhed og -fortrolighed 1 datasikkerhedsarbejde 2 Dataplaner 1 Side 1 af 10
3 Implementering og anvendelse 2 4 Overvågning systemnedbrud 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.1.4 1.2.1 Der er mangler i forhold til indikator 2 og 3. Manglerne vurderes som væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang. Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter Ikke opfyldt 1 Drifts-, forsynings- og 1 vedligeholdelsesplaner 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Kravet om forebyggelse af brand i det retningsgivende dokument er ikke konsekvent implementeret. 1 af de adspurgte ledere vidste ikke, hvad ansvaret bestod i. Manglen har betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke initiativer i gang i forhold til manglen. 3 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Kravet om forebyggelse af brand i det retningsgivende dokument er ikke konsekvent implementeret. De 3 adspurgte medarbejdere vidste ikke, hvad deres opgaver bestod i og var ikke blevet introduceret til opgaven. Manglen har betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke initiativer i gang i forhold til manglen. 4 Evaluering implementering 3 5 Kvalitetsforbedring 4 Organisering af kvalitets- og risikostyring 1 Kvalitetsudvalg 1 2 Plan kvalitets- og risikostyring 1 3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse 2 5 Dokumentation kvalitetsudvalg 3 6 Kvalitetsforbedring 4 Indsendelse af dokumentation for eksempel i form af deltagerlister vedrørende kursus i brandbekæmpelse. 3 mdr. 1.2.2 Kvalitetsstyring kvalitetsstyring 1 Side 2 af 10
3 Evaluering kvalitetsstyring 3 1.2.3 Risikostyring risikostyring 1 3 Audit risikovurdering 3 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser utilsigtede 1 hændelser 3 Dokumentation utilsigtede 3 hændelser 4 Audit utilsigtede hændelser 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.2.5 Kvalitetsforbedring 1 Planer kvalitetsbrist 1 3 Implementering og anvendelse 2 4 Evaluering 3 kvalitetsforbedringstiltag 5 Handleplaner kvalitetsforbedringstiltag 4 1.2.6 Klager 1 Informationsmateriale klage- og 1 erstatningsmuligheder 2 Retningslinjer klager fra 1 borgere, pårørende og andre interessenter 3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse 2 5 Audit mundtlige og skriftlige klager 3 Side 3 af 10
6 Kvalitetsforbedring 4 1.3.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningsgivende dokumenter 1 Retningsgivende dokumenter 1 2 Planer implementering 1 3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse 2 1.3.2 Dokumenthåndtering 1 System retningsgivende 1 dokumenter 2 Oversigt retningsgivende 1 dokumenter 3 Implementering og anvendelse 2 4 Overvågning retningsgivende 3 dokumenter 5 Kvalitetsforbedring 4 1.4.1 Ansættelse og introduktion ansættelse og 1 introduktion 3 Overvågning jobanalyser og 3 ansættelser 4 Overvågning 3 introduktionsprogram 5 Kvalitetsforbedring 4 1.4.2 Kompetenceudvikling 1 Planer kompetenceudvikling 1 Side 4 af 10
2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Ledere kender og anvender delvis planerne for kompetenceudvikling, idet 3 ud af 5 ledere ikke systematisk har tilbudt samtaler hvert år, der minimum skal gennemføres hvert 3. år, som retningslinjen foreskriver. Lederen vurderer sammen med medarbejderne kompetencebehovet i forhold til arbejdsopgaver, som derefter prioriteres. Den manglende systematik har dermed ikke betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er fra efteråret 2013 planlagt en systematisk gennemførelse af tilbud til medarbejdere om afholdelse af MUS. 3 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der er ikke tilbudt systematisk afholdelse af MUS hos 2 ud af 5 adspurgte medarbejdere. I forhold til det retningsgivende dokument kan medarbejderen sige fra to år i træk, men skal tilbydes samtale hvert år. Den manglende sysematiske tilbud om samtale har ikke betydning for opfyldelse af standardens formål, da opgaver og gruppens kompetencer vurderes kontinuerligt. Der er fra efteråret 2013 planlagt en systematisk gennemførelse af tilbud om afholdelse af MUS. 4 Evaluering 3 kompetenceudviklingsplaner 5 Kvalitetsforbedring 4 2.1.1 Informeret samtykke informeret 1 samtykke 3 Journalaudit informeret samtykke 3 2.1.2 Inddragelse af borger og eventuelt pårørende Side 5 af 10
borgernes 1 inddragelse 2 Retningslinjer pårørendes 1 inddragelse 3 Implementering og anvendelse 2 4 Overvågning inddragelse 3 5 Kvalitetsforbedring 4 2.2.1 Borgerdata borgerdata 1 3 Journalaudit journalen 3 2.2.2 2.3.1 Skriftlig og elektronisk information skriftlig og 1 elektronisk 2 Retningslinjer formidling skriftlig 1 og elektronisk informationsmateriale 3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse 2 5 Overvågning skriftlig og 3 elektronisk 6 Overvågning skriftlig og 3 elektronisk 7 Kvalitetsforbedring 4 Koordination mellem sektorer, aktører eller kommuner koordinering 1 3 Overvågning kontinuitet 3 Side 6 af 10
2.3.2 2.4.1 2.5.1 Samarbejde om sundhedsydelser leveret af kommunen samarbejde om 1 sundhedsydelser 3 Overvågning kontinuitet 3 Sikring og håndtering af apparatur sikring og 1 håndtering af apparatur 3 Audit utilsigtede hændelser 3 Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser forebyggende og 1 sundhedsfremmende indsatser 3 Evaluering indsatser 3 Delvist opfyldt Der er ikke foretaget en årlig evaluering af, om der er mål og succeskriterier for indsatserne. Manglen har ikke betydning for standardens formål. Der er planlagt evaluering i efteråret 2013, som vil føre til opfyldelse af indikatoren. 4 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. manglerne i indikator 3. 2.6.1 Infektionshygiejne infektionshygiejne 1 3 Audit infektionshygiejne 3 2.6.2 Håndhygiejne håndhygiejne 1 Side 7 af 10
3 Overvågning håndhygiejne 3 2.7.2 Lægemiddeldispensering Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. 1 Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. lægemiddeldispensering 2 Implementering og anvendelse 2 Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. 3 Audit lægemiddeldispensering 3 Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. 4 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. 2.7.3 Lægemiddeladministration Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. 1 Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. lægemiddeladministration 2 Implementering og anvendelse 2 Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. 3 Audit lægemiddeladministration 3 Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. 4 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. 2.7.4 Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. modtagelse, 1 Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. transport og opbevaring 2 Implementering og anvendelse 2 Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. 3 Overvågning modtagelse 3 Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. 4 Overvågning opbevaring 3 Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. 5 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Der anvendes ikke medicin. 2.8.1 Almen genoptræningsplan opfølgning på 1 genoptræningsplaner 3 Evaluering opfølgning 3 2.8.2 Genoptræningsforløb 1 genoptræningsforløb 3 Journalaudit dokumentation 3 Side 8 af 10
4 Journalaudit dokumentation 3 5 Journalaudit dokumentation 3 6 Evaluering genoptræningsplan 3 7 Kvalitetsforbedring 4 2.8.3 Genoptræningsydelser 1 genoptræningsydelser 3 Revidering information 3 4 Audit mønstre og tendenser 3 5 Kvalitetsforbedring 4 2.9.2 Ernæringsscreening ernæringsscreening 1 Delvist opfyldt Det nye retningsgivende dokument mangler en beskrivelse af dokumentationen for borgernes fravalg af ernæringsscreening, 1 dot ud af 6. Det har ikke betydningen for opfyldelse af standarden. Der er aktiviteter i gang i forhold til manglen ved at indføre den manglende dot i retningslinjen. 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Både den nuværende og den nye retningslinje for enæringsscreening er kendt. Anvendelsen af den nye plan for screening implementeres i efteråret 2013. Manglen har ikke betydning for opfyldelse af formålet, da der også i dag foretages en undersøgelse af ernæringstilstanden. 3 Journalaudit ernæringsscreening 3 2.9.3 Ernæringsplan Ikke relevant ernæringsplan 1 Ikke relevant 2 Implementering og anvendelse 2 Ikke relevant 3 Audit ernæringsplaner 3 Ikke relevant 4 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant 3.2.1 Rehabilitering Side 9 af 10
1 rehabiliteringsindsatser 2 Retningslinjer koordinering af 1 rehabiliteringsindsatser 3 Implementering og anvendelse 2 4 Evaluering 3 rehabiliteringsindsatser 5 Overvågning 3 rehabiliteringsindsatser 6 Kvalitetsforbedring 4 Akkrediteret 1 mdr. Akkrediteret med bemærkninger Delvist opfyldt 3 mdr. Side 10 af 10