INDSIGELSESBLANKET Mobilpenge Blanketten skal udfyldes elektronisk eller med blokbogstaver A (udfyldes af Alm. Brand Bank) Dato Reg.nr. Alm. Brand Bank Midtermolen 7 2100 København Ø Faxnr. 35 47 87 12 Kontaktperson hos Alm. Brand Bank Direkte tlf. mail PAN/Mobilpenge aftalenummer : _ B. Henvendelsen vedrører følgende transaktioner (udfyldes af kontohaver) 1 2 3 4 5 Forretningsnavn ordrenr/notanr. Købsdato notabeløb indsigelsesbeløb C (udfyldes af Alm. Brand Bank) Forretningsnr. 1 2 3 4 5 D. Indsigelsesårsag se vejledningen nedenfor (udfyldes af kontohaver) 1. Brugeren har ikke foretaget købet 2. Betalingen overstiger det beløb, der er accepteret af bruger, og forretningen har ikke tilbagebetalt beløbet. Dokumentation i form af findes i pengeinstituttet. 3. Varen/tjenesteydelsen er ikke leveret, og forretningen har ikke tilbagebetalt beløbet. 4. Brugeren eller modtageren af varen/tjenesteydelsen har benyttet sig af en lovbestemt eller aftalt fortrydelsesret udnyttet ved at undlade at afhente/modtage varen, og forretningen har ikke tilbagebetalt beløbet 5. Brugeren kendte ikke det præcise beløb ved godkendelse af betalingen, og betalingen overstiger det beløb, bruger med rimelighed kunne forvente at blive trukket, og forretningen har ikke tilbagebetalt det overskydende beløb. Information vedrørende køb medsendes. 1
E. Information om kontakt til forretningen (indsigelsesårsag 2-5) (Udfyldes af kontohaver) Kontakt type (fx mail) og dato(er) samt forretningens svar (vedlagt særskilt korrespondance med forretningen): Evt. korresponderet med. (navn på kontakt hos forretningen) F. Underskrift og stempel for Udsteder (udfyldes af Alm. Brand Bank) Udsteder indestår for, at mobilpengebruger har underskrevet en tro og love erklæring, som kan sendes til Nets på forlangende kontohaver/bruger forgæves har forsøgt at kontakte forretningen ved indsigelsesårsagerne 2-5 Dato Underskrift fra Udsteder 2
G. (Udfyldes af kontohaver) Oplysninger om Mobilpengebruger Navn Adresse Postnr. og by Cpr.nr. Oplysninger om kontohaver Navn Adresse Postnr. og by Reg.nr. Kontonr. H. Underskrift Kontohaver Som kontohaver er jeg indforstået med indsigelsen, og er bekendt med, at jeg hæfter for beløbene, hvis indsigelsen ikke er berettiget. Sted og dato Underskrift af Kontohaver Mobilpengebruger Hvis politiet efterforsker sagen, er jeg indforstået med, at pengeinstituttet giver politiet de oplysninger, de har brug for i forbindelse med sagen. Jeg er indforstået med, at det først kan afgøres, hvem der skal dække tabet, når sagen er afsluttet. Afgørelsen sker med udgangspunkt i Betalingstjenesteloven, Alm. Brand Banks almindelige forretningsbetingelser og Regler for Mobilpenge. Jeg, Mobilpengebruger, erklærer på tro og love, at alle oplysningerne i indsigelsen, herunder punkt D, er korrekte. Sted og dato Underskrift af Mobilpengebruger 3
Vejledning til udfyldelse af blanketten (vejledningen skal ikke sendes med til Alm. Brand Bank) Vigtig Hvornår skal blanketten indsendes Indsigelser skal være modtaget i Alm. Brand Bank hurtigst muligt og senest 60 dage efter bogføringsdatoen. Ved indsigelse om, at bruger ikke kendte det præcise beløb ved godkendelse, og betalingen overstiger det beløb, bruger med rimelighed kunne forvente, skal indsigelsen være modtaget i Alm. Brand Bank hurtigst muligt og senest 8 uger efter bogføringsdatoen. Rubrik A Udfyldes af Alm. Brand Bank Rubrik B Hver enkelt transaktion, som der gøres indsigelse imod, skal være klart identificeret med angivelse af forretningsnavn, ordrenummer/notanummer, købsdato og notabeløb. Se oplysningerne i Netbanken eller på dit kontoudtog. Rubrik C Udfyldes af Alm. Brand Bank Rubrik D Indsigelsesårsag afkrydses. Vær opmærksom på, at forretningen har 30 dage til at tilbagebetale beløbet, når der er tale om vare/ydelse ej leveret og fortrydelsesret udnyttet Markering nr. Forklaring / eksempler 1. Brugeren har ikke foretaget transaktionen Bruger nægter at have deltaget i eller godkendt transaktionen/transaktionerne hos den pågældende forretning. 2. Betalingen overstiger det beløb, der er accepteret af bruger, og forretningen har ikke tilbagebetalt beløbet Det beløb, der er posteret på kontoen, er ikke identisk med det beløb bruger har accepteret. Information vedrørende dokumentation skal oplyses på blanketten. Dokumentation/print af kvittering SKAL være til stede hos pengeinstituttet. 3. Varen/tjenesteydelsen er ikke leveret, og forret- Eksempelvis biografbilletter, hvor der ikke er modtaget en SMS med selve billetten. Vær opmærksom på, at denne indsigelsestype ikke må benyttes, hvis der reelt er tale om fortrydelse, idet der er områder, hvor fortrydelses- 4
ningen har ikke tilbagebetalt beløbet retten ikke gælder. 4.Brugeren eller modtageren af varen/tjenesteydelsen har benyttet sig af en lovbestemt eller aftalt fortrydelsesret ved at undlade at afhente/- modtage varen, og forretningen har ikke tilbagebetalt beløbet Vær opmærksom på, at der er områder, hvor fortrydelsesretten ikke gælder. Dette gælder fx (men er ikke begrænset til): transport, fx flyttetransport og rejser med fly, bus, tog, taxi mv., indkvartering, fx ophold på hotel, vandrehjem eller campingplads og leje af sommerhus, forplejning, fx restaurantbesøg og levering af mad (catering), rekreative fritidsaktiviteter, fx biografbesøg, teaterforestillinger, koncerter, sportsstævner mv., hvis det fremgår af aftalen, hvornår (hvilken dag eller bestemt periode) den aftalte begivenhed skal finde sted. 5. Brugeren kendte ikke det præcise beløb ved godkendelse af betalingen, og betalingen overstiger det beløb, bruger med rimelighed kunne forvente at blive trukket, og forretningen har ikke tilbagebetalt det overskydende beløb Medsend information om købet og grundlag for vurderingen af, at transaktionen kan tilbageføres. Rubrik E Er indsigelsesårsagen 2 5 skal Mobilpengebruger/kontohaver selv have forsøgt at få beløbet retur fra forretningen. Dokumentation for kontakt til forretningen skal vedlægges indsigelsen. Information om, hvordan og hvornår kontohaver eller bruger har kontaktet eller forsøgt at kontakte forretningen for at få tilbageført beløbet samt forretningens svar. Fx: ringet til xxx forretning den 1. december 2011 om træk af 2 billetter, talt med J. Jensen. Forretningen ville kreditere beløbet inden 3 dage, nu er der gået 3 uger. Kopi/print af kvittering vedlagt. 5
Rubrik F Udfyldes af Alm. Brand Bank Rubrik G Udfyldes med oplysninger om Mobilpengebruger samt kontohaver. Husk at påføre Mobilpengebrugers cpr.nr., hvilken konto beløbet er hævet på samt mobiltelefonnumre. Rubrik H Underskrift af henholdsvis Mobilpengebruger og kontohaver Blanketten faxes til Alm. Brand Bank (faxnr.) 35 47 87 12 eller sendes til Alm. Brand Bank Att.: Interne funktioner Midtermolen 7 2100 København Ø 6