Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Klinisk retningslinje om Confusion Assessment Method (CAM) til identifikation af delirium hos voksne patienter 18 år indlagt i medicinsk, kirurgisk, geriatrisk og palliativ afdeling/hospice Birgit Villadsen, ledende oversygeplejerske, MPH, Palliativ Medicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Emilie Courier, sygeplejerske, Sankt Lukas Hospice Charlotte Thorborg Stage, sygeplejerske, Svanevig Hospice Link til retningslinjen Resumé http://www.kliniskeretningslinjer.dk/media/343341/kr_delirium_endelig_version_260913.pdf I Danmark er der ikke tradition for at screene patienter for delirium. Flere studier viser at Læger og sygeplejersker overser delirium, med mindre det kommer til udtryk i påfaldende Adfærdsændringer eller hyperaktivitet. Et amerikansk studie peger på, at over halvdelen af patienter med delirium ikke identificeres. I denne retningslinje vil Confusion Assessment Method (CAM) blive beskrevet, fordi det er blevet et hyppigt anvendt redskab til påvisning af delirium, redskabet er velvalideret og er nemt at bruge. Screeningen tager 5-10 min, når plejepersonalet er oplært, og CAM instrumentet er til dato blevet brugt i over 100 originale artikler, som enten et proces- eller et udfaldsmål, og det er blevet oversat til 10 forskellige sprog (kinesisk, tyrkisk, tysk, spansk, fransk, italiensk, portugisisk, japansk, finsk, hollandsk). CAM er ikke en byrde for patienterne, da de ikke skal deltage aktivt i screeningen. Kriterierne i CAM-redskabet bliver præsenteret i litteraturgennemgangen. Formål Patientmålgruppe Det overordnede formål med retningslinjen er at sikre identifikation af delirium hos voksne patienter ( 18 år) ved systematisk brug af et valideret screeningsredskab hos voksne patienter indlagt på medicinsk, kirurgisk, geriatrisk og palliativ afdeling/hospice. Patientgruppen i denne kliniske retningslinje er voksne patienter ( 18 år), indlagt på medicinsk, kirurgisk, geriatrisk og palliativ afdeling/hospice, som er til observation for delirium. Fagmålgruppe Denne kliniske retningslinje er primært rettet mod sundhedsfagligt personale på medicinske, kirurgiske, geriatriske og palliative afdelinger/hospice, der observerer patienter for delirium. Anbefalinger CAM er et validt redskab til identifikation af delirium hos voksne patienter 18 år i medicinsk, kirurgisk, geriatrisk og palliativ afdeling/hospice (4)(Ia)(A). Andre differentialdiagnostiske tilstande bør udelukkes ved brug af specifikke screeningsredskaber, f.eks. Mini Mental State Examination (MMSE) til identifikation af demens (4) (Ia) (A) CAM kan anvendes systematisk, f.eks. i hver vagt (18) (IIb) (B)
Identifikation af den delirøse patient kan styrkes ved at træne personalet i brugen af CAM ved hjælp af en træningsmanual (1)(IIb)(B) CAM kan med fordel suppleres med DSM IV (golden standard) ved tvivl om resultatet af CAM-testen(15) (IIb)(B) Implementering af retningslinjen Årsag til ovenstående bedømmelse Er en relevant og væsentlig problemstilling hvor anbefalingerne ikke skader patienter og pårørende. Retningslinjen kan, i sin nuværende form, ikke anbefales implementeret uden ændringer, da der flere metodiske fejl. Der er ikke sammenhæng mellem det fokuserede spørgsmål, litteratursøgningen og anbefalingerne. Det fokuserede spørgsmål dækker patienter fra kirurgisk, medicinske, geriatriske og palliative afdelinger, men litteratursøgningen har specifikt været på palliative patienter. Dermed kræves en ny søgning som dækker alle indlagte patienter eller en ændring i anbefalingerne til kun at gælde palliative patienter. Desuden må man overveje de resterende anbefalinger, som enten kræver et eget fokuseret spørgsmål og litteratursøgning ellers skal anbefalingerne væk.
Titel: Klinisk retningslinje om Confusion Assessment Method (CAM) til identifikation af delirium hos voksne patienter > 18 år indlagt på medicinsk, kirurgisk, geriatrisk og palliativ afdeling/hospice Bedømt af: Fælles faglig forum Dato for bedømmelse: 20-05-2015 Spørgsmål fra AGREE II instrumentet 1. The overall objective(s) of the guideline is (are) specifically described. Strongly disagree 1 2 3 4 5 6 Domain 1. Scope and Purpose Strongly agree 7 Kommentarer Problemstillingen og det overordnede formål som den kliniske retningslinje adresserer, er beskrevet klart og tydeligt. 2. The health question(s) covered by the guideline is (are) specifically described. Forbedringer: Man kunne have argumenteret lidt tydeligere for, hvorfor Confusion Assessment Method (CAM) er valgt som screeningsinstrument. Det fokuserede spørgsmål er klart og tydeligt formuleret. Populationen, interventionen, outcome og kontekst er inkluderet i formålet. 3. The population (patients, public, etc.) to whom the guideline is meant to apply is specifically described. Forbedringer: Referencestandarderne som CAM holdes op mod er ikke skrevet med ind i formålet. Man kunne have et formål der lød: Hvilken evidens er der for, at Confusion Assessment Method (CAM) sammenlignet med DSM-IV eller DSM-III-R er et nøjagtigt (sensitivt og specifikt) redskab til, at sikre identifikation af delirium hos voksne 18 år indlagt i medicinske, kirurgiske, geriatriske og palliative afdelinger / hospice I formålet er populationen klart beskrevet m.h.p. alder og indlæggelsessted. Forbedringer: Det er dog uvist, om de inkluderede studier 1
4. The guideline development group includes individuals from all the relevant professional groups. 5. The views and preferences of the target population (patients, public, etc.) have been sought. 6. The target users of the guideline are clearly defined. 7. Systematic methods were used to search for evidence. Domain 2. Stakeholder Involvement Domain 3. Rigour of development udtaler sig om alle disse afdelinger hvorfor det er uvist om patientgruppen virkelig er så bred. Der er anvendt en bibliotekar, hvilket man må formode har været til litteratursøgningerne, men dette er dog ikke beskrevet i retningslinjen. Forbedringer: Forfattergruppen er meget homogen forstået på den måde, at alle i gruppen arbejder inden for palliation og er sygeplejersker. Man kunne med fordel have etableret en arbejdsgruppe bestående af sundhedsprofessionelle fra psykiatrien, læger og medlemmer med statistisk kendskab til diagnostiske tests. Det er formentlig en styrke, at retningslinjen er udarbejdet i samarbejde med DMCG-PAL, men det fremgår ikke eksplicit, hvor gruppen har været involveret. Der er to gennemarbejdede og præcise afsnit gående på patienter, pårørende og sundhedsprofessionelles oplevelser og holdning til fænomenet delirium i den fælles baggrund. Forbedringer: Patientperspektivet ift. identifikation af delir eller manglende identifikation kunne være afdækket. Det fremgår tydeligt, at den kliniske retningslinje henvender sig til sundhedsfagligt personale på medicinske, kirurgiske, geriatriske, palliative afdelinger og hospice. Forbedringer: Der kunne med fordel være præciseret hvem, der betragtes som sundhedsprofessionelle. I det overordnede baggrundsafsnit er det kun sygeplejerskers perspektiv, der fremhæves, men der inkluderes artikler hvor CAM testes mens læger anvender instrumentet. Der er lavet en gennemskuelig gennemgang af fremgangsmåden hvormed litteratursøgningen er foretaget samt flowchart over selektionsprocessen. Der er anvendt en 2
8. The criteria for selecting the evidence are clearly described. bibliotekar, men det er dog ikke tydeligt til hvad. Der er søgt i et bredt spekter af databaser samt håndsøgning i form af referencesøgning Forbedringer: Det er uvist hvilken rolle den oprindelige søgning gående på ortopædkirurgiske patienter har spillet. Således er det uklart om de 11 referencer, der er inkluderet i den oprindelige retningslinje, er medtaget i den nye retningslinje. Der er ikke overensstemmelse mellem formål og søgetermer. Formålet er at teste CAM til alle indlagte patienter uden for skadestuer og intensivafsnit. I selve søgningerne søges der udelukkende på palliative patienter. Således er sensitiviteten høj ift. at identificere studier med palliative patienter, men lav ift. andre patientgrupper. Dette kan have konsekvenser for den kliniske retningslinjes eksterne validitet. Der kunne med fordel være foretaget håndsøgning i relevante tidsskrifter, hjemmesider og konferenceabstraks. Herudover kunne man have lavet en citationssøgning i f.eks. databasen Scopus. Der er klare in- og eksklusionskriterier for studiedesign, intervention og kontrol samt alder, tidsperiode og sprog. 9. The strengths and limitations of the body of evidence are clearly described. Forbedringer: Der mangler in- og eksklusionskriterier for populationen og kontekst. Denne kender man naturligvis fra formålet, men det kunne være mere eksplicit i selektionskriterierne. Det er klart beskrevet hvem og hvordan den kritiske vurdering af studierne er foregået. Man har ladet to gennemgå artiklerne, således styrkes den kritiske vurdering. Ved uenighed er en tredjemand inddraget, og der er dermed fundet konsensus i gruppen. Der er anvendt checklister fra Sekretariatet for Referenceprogrammer (SfR). Forbedringer: Man kunne have været mere eksplicit ift. hvilke checklister gruppen har valgt ud. Der mangler en eksplicit kritisk vurdering af studiernes mulige for bias. Dvs. at der ikke er en aktiv stillingstagen til studiernes 3
10. The methods for formulating the recommendations are clearly described. kvalitet og evidensstyrke. Man kunne være mere præcis i beskrivelsen af studiedesign samt tilhørende evidensniveau. Størstedelen af de inkluderede studier hører under diagnostiske test. Det er centralt, at skelne mellem diagnostiske test som anvender direkte og indirekte metoder, da dette giver forskellige evidensniveauer. Det er klart beskrevet, hvem der har medvirket til udformningen af anbefalingerne. 11. The health benefits, side effects, and risks have been considered in formulating the recommendations. 12. There is an explicit link between the recommendations and the supporting evidence. I indledningen noteres det at man har en forventning om, at anvendelsen af CAM kan medvirke til reducering i indlæggelsesdage og dermed have en samfundsøkonomisk gevinst. Forbedringer: Der er ikke en direkte beskrivelse af fordele og risici ved at implementere anbefalingerne. Man kunne måske inddrage en drøftelse af muligheder og begrænsninger ved at screene patienter. Det er en grundig gennemgang af forskningen på området. Forfatterne præsenterer evidensen på området i form af en evidenstabel og en tekstform i den kliniske retningslinje. Forbedringer: Der opstilles fem anbefalinger og det er kun den første anbefaling, der knytter sig til den kliniske retningslinjes formål og litteratursøgninger. De resterende anbefalinger er formentlig sidefund af relevans for den kliniske praksis, men der er ikke søgt specifikt på disse problemområder. Det er konklusioner som forskerne i de forskellige studier kommer frem til på baggrund af deres resultater, men det er ikke områder der er undersøgt specifikt i studierne. Stikprøve 1 Anbefaling 1 og 2 bygger på et systematisk review af Wei et al.. I reviewet har man ikke anvendt de samme in- og eksklusionskriterier, som der anvendes i den kliniske 4
retningslinje. Det betyder, at anbefalingerne bl.a. bygger på studier foretaget på skadestuer og intensivafsnit. På baggrund af 7 diagnostiske studier konkluderes det i det systematiske review, at CAM har en sensitivitet på 94 % [95 % CI; 91-97 %] og specificitet på 89 % [95 %; 85-94 %]. Studierne er dog ikke homogene; hverken ift. studiepopulation, hvem der anvender CAM og vigtigst af alt ift. valget af gylden standard. Anbefaling 2 fremhæver behovet for at supplere CAM med MMSE. Dette er på baggrund af en refleksion i den anvendte reference, og ikke noget der er undersøgt stringent. Der er således ikke belæg for anbefalingen og kan med fordel tages ud. Alternativt må man lave et fokuseret spørgsmål der retter sig mod dette. I den kliniske retningslinje har man valgt at give studiet Ia i evidensniveau og A i styrken. I tråd med CfKR er studiet et systematisk review af diagnostiske test, der anvender direkte metoder. Endvidere kan det diskuteres om studiet på baggrund af de metodiske udfordringer skal nedgradueres. Dvs. at studiet vil være IIb (C). Arbejdsgruppens vurdering af anbefalingernes generaliserbarhed kunne være mere eksplicit. Man kunne fremhæve hvilke patientgrupper CAM er validt at anvende på. Her kunne det fremhæves at langt de fleste studier i reviewet inkluderer ældre 65 år. Endvidere kunne man beskrive hvilke sundhedsprofessionelle CAM er valideret på (læger eller sygeplejersker). Såfremt vurderingen er, at CAM kan anvendes til alle patienter, bør der være en argumentation for hvorfor studierne kan overføres til alle patienter. Stikprøve 2 Anbefaling 4 bygger på en diagnostisk undersøgelse udført 5
13. The guideline has been externally reviewed by experts prior to its publication. 14. A procedure for updating the guideline is provided. af Ryan et al. Referencen bruges til, at anbefale at personalet, med fordel, kan trænes op i at bruge CAM. Hvilket ikke er studiets formål. Endvidere bør studiet nedgradueres, da der går lang tid mellem at index testen og referencestandarden testes. Dette vurderes at kunne have betydning for resultatet, da der er tale om en fluktuerende tilstand. Dette forholder man sig ikke til i studiet, ej heller gør forfatterne til retningslinjen dette i deres litteraturgennemgang eller evidenstabel. Man kunne med fordel lade denne anbefaling udgå. Det vil være muligt at inddrage ideen om træning i CAM i en perspektivering. Ønskes der fortsat at lade anbefalingen indgå, bør man lave et fokuseret spørgsmål rettet med dette og lave nye systematiske søgninger. Udført af CfKR Der er beskrevet hvornår den kliniske retningslinje skal opdateres. 15. The recommendations are specific and unambiguous. Domain 4. Clarity of presentation Forbedringer: Ifølge AGREE instrumentet er det væsentligt at dokumentere præcist, hvordan den kliniske retningslinje skal opdatere. Det kunne man gøre lidt mere tydeligt. Anbefalingerne er beskrevet tydeligt. Forbedringer: Der er langt flere anbefalinger end der er formål og litteratursøgninger. Dette kan medvirke, at relevante studier for anbefalingerne ikke identificeres. Der anbefales således mere end den kliniske retningslinje har belæg for. Man kunne have udvidet formålene og litteratursøgningerne eller blot holdt sig til én anbefaling svarende til det fokuserede spørgsmål. 6
16. The different options for management of the condition or health issue are clearly presented. I baggrundsafsnittet beskrives hvilke alternativer, der er til CAM. Endvidere beskrives at bl.a. instrumenterne DSM-IV og DSM-III-R kan anvendes som den gyldne standard. 17. Key recommendations are easily identifiable. Forbedringer: Der kunne med fordel være et selvstændigt afsnit, således der ikke skal ledes efter det. Man kunne tydeliggøre hvorfor netop CAM er blevet valgt ud, fremfor fx NEECHAM. (s. 22-23) Anbefalingerne er lette at identificere 18. The guideline describes facilitators and barriers to its application. 19. The guideline provides advice and/or tools on how the recommendations can be put into practice. 20. The potential resource implications of applying the recommendations have been considered. 21. The guideline presents monitoring and/or auditing criteria. Applicability Dette berøres slet ikke. Man kunne tage anbefalingerne, som ikke er fremkommet via litteratursøgningen, og bruge dem i dette afsnit CAM er i forbindelse med udviklingen af den kliniske retningslinje oversat til dansk Endvidere er en træningsmanual vedhæftet, som kan anvendes til at forbedre sundhedsprofessionelles kompetencer i at anvende CAM. Forbedringer: Den danske version af CAM er ikke valideret på dansk en oversættelse er ikke en validering. Er der foretaget en validering i en dansk kontekst bør denne proces beskrives. Der er beskrevet, at implementeringen af CAM formentlig vil kræve oplæring og træning af sundhedsprofessionelle Forbedringer: Herudover er der ikke beskrevet betragtninger om ressourceforbrug i forbindelse med implementeringen af CAM Der er en monitoreringsplan, samt skema og øvelsesark Editorial independence 22. The views of the funding body have not influenced the content of the guideline. (s. 25) Fint beskrevet 7
23. Competing interests of guideline development group members have been recorded and addressed. (s. 25) Fint beskrevet Rate the overall quality of this guideline 1 Lowest possible quality 2 3 4 5 6 7 Highest possible quality I would recommend this guideline for use Yes Yes, with modifications No Reasons for the overall rating Der er ikke sammenhæng mellem det fokuserede spørgsmål, litteratursøgningen og anbefalingerne. Det fokuserede spørgsmål dækker patienter fra kirurgisk, medicinske, geriatriske og palliative afdelinger, men litteratursøgningen har specifikt været på palliative patienter. Dermed kræves en ny søgning som dækker alle indlagte patienter eller en ændring i anbefalingerne til kun at gælde palliative patienter. Desuden må man overveje de resterende anbefalinger, som enten kræver et eget fokuseret spørgsmål og litteratursøgning ellers skal anbefalingerne væk. 8