Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering

Transkript

1 Bedømmelse af klinisk retningslinje foretaget af Enhed for Sygeplejeforskning og Evidensbasering Titel (forfatter) Klinisk retningslinje for anvendelse af graduerede kompressionsstrømper præ- og peroperativt hos udvalgte voksne patientgrupper, som forebyggelse af postoperativ dyb venetrombose (DVT) i underekstremitet (Søndergaard, S et al. 2013). Link til retningslinjen r_mper_pr -_og_peroperativt_hos_udvalgte_voksne_patientgrupper- som_forebyggelse_af_postoperativ_dyb_venetrombose dvt i_underekstremitet..pdf Resumé Dyb venøs trombose (DVT) er en relativ hyppig tilstand med en incidens på ca. 1/1000 Formål Patientmålgruppe Fagmålgruppe Anbefalinger Implementering af retningslinjen Årsag til ovenstående bedømmelse personer pr. år. Kirurgi er en af de vigtigste risikofaktorer for udvikling af DVT. Graduerede kompressionsstrømper (GCS) er en almindelig og effektiv forebyggende behandling af DVT. Evidensen for at anvende kompressionsstrømper præ- og peroperativt til at forebygge postoperativ DVT hos voksne patienter undersøges. Derudover undersøges, hvilken evidens der er for at anvende knælange versus hoftelange kompressionsstrømper. Forebygge forekomsten af postoperativ DVT i underekstremiteterne hos voksne patienter Voksne patienter ( 40 år), som skal have foretaget et elektivt kirurgisk indgreb, i det præ- og peroperative forløb uden hensyn til evt. comorbiditet. Sundhedsfagligt personale, der indgår i forberedelsen af voksne patienter ( 40 år) til et elektivt kirurgisk indgreb på hospitalet. 1. Der anbefales brug af GCS præ- og peroperativt som forebyggelse af DVT hos voksne patienter ( 40 år), der skal have foretaget et intra-abdominalt kirurgiske-, neurokirurgiske-, gynækologiske-, eller hjertekirurgiske indgreb (> 30 min) (1a) A. 2. Valg af strømpelængde kan beror på faktorer som: patient compliance, lethed ved anvendelse og økonomi (1a) B*. Nej. Generelt har den kliniske retningslinje flere metodiske fejl og mangler, som ved en opdatering vil ønskes rettet. Eksempler på fejl og mangler er: mangelfuld systematisk litteratursøgning, manglende transparens i frasorteringen af studier, mangelfuld kritisk vurdering af de inkluderede studier samt manglende entydighed og stringens igennem retningslinjen. I forhold til anbefaling nr. 1 fremgår det ikke tydeligt, om brugen af kompressionsstrømper kan stå alene som forebyggende indsat mod postoperativ DVT, eller om interventionen skal ses som supplement til anden profylaktisk behandling (fx medicinsk behandling) I forhold til anbefaling nr. 2 bør det fremgå tydeligere, at der ikke er fundet evidens for at knælang versus hoftelang kompressionsstrømpe er mere effektiv i forebyggelsen af postoperativ DVT. Baggrunden for formuleringen af anbefalingen, som den er formuleret på nuværende tidspunkt, stammer fra det inkluderede studies diskussionsafsnit og er altså ikke noget, som man har undersøgt, men derimod en pragmatisk konklusion. De metodiske fejl og mangler i retningslinjen, vurderes som værende af en sådan karakter, at anbefalingerne ikke vurderes anvendelige i praksis på nuværende tidspunkt. 1

2 Titel: Klinisk retningslinje for anvendelse af graduerede kompressionsstrømper præ- og peroperativ hos udvalgte voksne patientgrupper, som forebyggelsen af postoperativ dyb venetrombose (DVT) i underekstremitet. Bedømt af: FF & LL Dato for bedømmelse: Den 11/ Bedømmelse: Du bedes venligst have AGREE II instrumentet liggende som hjælp, når du foretager din bedømmelse. Dine kommentarer kan du skrive i kommentarboksen ved siden af spørgsmålene. Spørgsmål fra AGREE II instrumentet Strongly disagree Strongly agree Kommentarer Domain 1. Scope and Purpose 1. The overall objective(s) of the guideline is (are) specifically described. 2. The health question(s) covered by the guideline is (are) specifically described. Der mangler entydighed i om studier omhandler patienter +19 år eller over 40 år? Formål og fokuserede spørgsmål omhandler +19 år og nr. 1 anbefalinger omhandler patienterne over 40 år. Skab entydighed i patientgruppens alder. Se kommentaren fra item 1 Man kunne med fordel præcisere hvilke elektive patientgrupper man i den kliniske retningslinje kan udtale sig om. Jf. som 2

3 forfatterne har gjort i titlen. 3. The population (patients, public, etc.) to whom the guideline is meant to apply is specifically described. Se kommentar fra item 1 og item 2. Man kunne desuden med fordel skrive at der ikke tages hensyn til hvilken anden profylaktisk behandling patienterne ellers modtager (mobilisering og blodfortyndende behandling), ligesom man skriver at der ikke tages hensyn til comorbiditet (s. 6). Domain 2. Stakeholder Involvement 4. The guideline development group includes individuals from all the relevant professional groups. Umiddelbart ikke nogle metodeeksperter i arbejdsgruppen(masterniveau repræsenteret) Der har dog været nogle konsulenter tilknyttet. Opgavefordelingen mellem gruppens medlemmer er ikke udspecificeret. Det kan overvejes om en MKS, en stud MKS og en SD har de fornødne metodiske kompetencer. Der er anvendt fem konsulenter men det er ikke beskrevet hvordan de 4 har gennemlæst og givet konstruktiv kritik (fx med AGREE II), ej heller hvordan evt. ændringer er blevet behandlet. Den femte er forsknings-bibliotekaren. 3

4 5. The views and preferences of the target population (patients, public, etc.) have been sought. Man beskriver hvilken konsekvens PTS har for patienten, men ikke hvilken betydning DVT og kompressionsstrømper har for patienten. Det beskrives kort at patienter som bliver ramt at DVT kan være nødsaget til at skulle tage blodfortyndende medicin og derfor have taget mange blodprøver. Man kunne med fordel udpensle hvilken konsekvens medicinindtagelse og blodprøvekontrol har for patienten. Derudover kunne man slette afsnittet om PTS. 6. The target users of the guideline are clearly defined. Domain 3. Rigour of development 7. Systematic methods were used to search for evidence. Man kunne med fordel, fx som fodnote pointerer hvilke specifikke afdelinger retningslinjen er målrettet. Præcis som man har gjort i titlen. Afgrænsningsafsnittet fremgår to forskellige steder (s. 9 og 10). 4

5 - Man kunne med fordel have søgt i Cochrane Library, Scopus, clinicaltrial.gov, NICE. - Man kunne med fordel have foretaget håndsøgning i referencelisterne og i nøgletidsskrifter. - Søgningen er præsenteret i et flowchart, som er vedlagt som bilag. Det er dog ikke muligt at gennemskue, hvordan de forskellige søgeord et sat sammen og hvor mange hits man har fået på de enkelte søgninger. - Der er ikke muligt at gentage de præcise søgninger. - Har man søgt på alle relevante søgeord? Hvad med fx: clotting, venous thrombosis, compressions. - Ved kontrolsøgning finder man et stort review, hvilket kan skabe tvivl om hvor udtømmende søgningerne har været. 5

6 8. The criteria for selecting the evidence are clearly described. Beskrivelsen af denne proces kan virke overfladisk. Man går fra 76 referencer til 2 ud fra de opstillede inklusions- og eksklusionskriterier. Et af eksklusionskriterierne er fx: Studier, hvor metodeafsnittet ikke er tilstrækkeligt Dette er alt for generelt - Hvor mange studier drejer det sig om og har man systematisk vurderet disse studier eller? Man bliver i tvivl om der er ekskluderet noget relevant litteratur ud fra beskrivelsen, i teksten og flowchartet, af dette. Det kan undre at forfatterne som fravalg angiver guidelines. 9. The strengths and limitations of the body of evidence are clearly described. Der er ikke nogen metodekritik af de to inkluderede review, hverken i teksten eller i evidenstabellerne. Den kritik som er i forhold til studie 2 er forfatterne af reviewets egen kritik. (Se udfyldt tjekliste for studie 2, for nogle af de begrænsninger dette studie har). Kvaliteten af den udvalgte litteratur er kritisk vurderet ud fra tjeklister fra CfKR, og af flere 6

7 10. The methods for formulating the recommendations are clearly described. 11. The health benefits, side effects, and risks have been considered in formulating the recommendations. personer som anbefalet. Ved uenighed konsensus, dog uvist hvilken metode til konsensus. De udfyldte tjeklister er ikke vedlagt som bilag. Formuleringen af anbefalingerne er sket ved konsensus blandt arbejdsgruppens medlemmer (s. 11). Det fremgår ikke hvem der evt. har haft det sidste ord. En tredje part eller afstemning kunne være inddraget. Det beskrives at ved forkert brug af kompressionsstrømperne kan det være en gene for patienten i form af ødem, DVT eller arteriel iskæmi (s. 6). Det nævnes kort at udgifter til DVT spiller en betydelig rolle i forbrug af sundhedsydelser på hospital (s. 5) samt at behandlingen også spiller en stor samfundsøkonomisk rolle (s. 6). Udgifterne kunne være udspecificeret til forlænget indlæggelsestid, udgifter til medicin, strømper mm. Som bilag er vedlagt en oversigt over nuværende forbrug af GCS samt et eksempel til udgiftsberegning ved at omlægge fra hoftelange til knælange GCS. Dette benyttes eller kobles dog 7

8 på ingen måde til retningslinjen (s. 22). Kan forkert brug ikke også medføre smerter, fortsat immobilitet mm. for patienten? 12. There is an explicit link between the recommendations and the supporting evidence. Der er foretaget stikprøve af reference 1 og 2. Nr. 1 anbefaling: Reference 1, et cochrane review med 18 RCT benyttes til gennemgangen af det første fokuserede spørgsmål. Reviewet beskæftiger sig ikke med alle kirurgiske indgreb, og det virker heller ikke til at det er elektive indgreb, der er inkluderet (hvilket jo var det forfattergruppen ville undersøge). Reviewet fremhæver (ud fra 8 RCT) at GCS kan forebygge DVT i forhold til ingen brug af GCS (13 % vs. 26 %). De resterende 10 RCT beskæftiger sig med GCS kombineret med en anden form for profylakse (f.eks. aspirin, Innohep, Heparin mm.). Det konkluderes at GCS og anden antitrombotisk behandling har signifikant effekt i forhold til forebyggelse sammenlignet med kun antitrombotisk behandling. Der refereres fint til indholdet i reviewet, fra reference 2. 8

9 Forbedringer Man kunne med fordel eksplicitere om der skal andens anden profylaktisk behandling eller om anvendelse af kompressionsstrømper kan stå alene. Nr. 2 anbefaling: Til gennemgangen af det fokuserede spørgsmål 2 anvendes tre RCT studier, som er fra samme kilde som brugt til første fokuserede spørgsmål. Det virker ikke realistisk at benytte dette, da patienterne i disse RCT er modtager antitrombotisk behandling samtidig med GCS og det er ikke nævnt om patienterne til denne anbefaling, modtager anden antitrombotisk behandling. Formuleringen af anbefalingen er yderst uklar, måske fordi der ikke ses en direkte besvarelse af de to fokuserede spørgsmål. Forfatterne konkluderer at der ikke er tilstrækkelig evidens til at kunne anbefale enten knæ- eller hoftelange GCS, så de anbefaler indtil der foreligger mere evidens, at valg af strømpelængde beror på patient compliance, lethed ved påføring og økonomi (s. 14). Ordvalg som lethed ved anvendelse, Patient compliance og økonomi bør 9

10 defineres, så det er synligt hvad de mener med det. Det bør fremgå tydeligt at man ikke har fundet evidens for at de ene virker bedre end det andet. Og man bør måske ikke nedgraduere studiet til B*, da de jo er ærlige omkring at de inkluderede RCT er har metodiske fejl og mangler og at de blandt andet på baggrund af dette ikke kan anbefale knælange frem for hoftelange kompressionsstrømper. 13. The guideline has been externally reviewed by experts prior to its publication. Udført (s. 2). 14. A procedure for updating the guideline is provided. Udført (s. 2). Der mangler dog en angivelse af hvem der har ansvaret for opdateringen (afdeling eller forfatter). Der mangler en beskrivelse af metoden til at opdatere hvad kan læser fx forvente i forbindelse med opdateringen. 10

11 Domain 4. Clarity of presentation 15. The recommendations are specific and unambiguous. Nr. 1 anbefaling: Er handlingsanvisende. Jf. item 12 mangler der dog viden om kompressionsstrømperne skal anvendes som supplement til anden profylaktisk behandling eller om denne intervention kan stå alene i forebyggelsen af DVT, da resultaterne stammer fra referencer der benyttede begge dele. Man ender med at anbefale brug af GCS præ- og peroperativt som forebyggelse af DVT til patienter over 40 år, selv det fokuserede spørgsmål omhandler patienter over 19 år. Nr. 2 anbefaling: Jf. Item 12. Denne anbefaling stammer fra reviewets diskussion og er forslag til hvad man kan gøre i praksis mens man venter på mere forskning. Man burde i stedet skrive at der ikke er fundet evidens for at den ene type strømpe virker bedre end den anden. Men med udgangspunkt i de økonomiske beregninger der er lavet, kan man overveje at anvende 11

12 16. The different options for management of the condition or health issue are clearly presented. knælange i stedet for Hoftelange kompressionsstrømper. Det beskrives i baggrundsafsnittet at der er findes forskellige former for DVT profylakse i forbindelse med operation. Der ses en farmakologisk og en mekanisk, samt en blandingsbehandling (s. 5). Der nævnes intet om hvilken behandling der som standard benyttes i DK. 17. Key recommendations are easily identifiable. Applicability Placeret i et selvstændigt afsnit. 18. The guideline describes facilitators and barriers to its application. 19. The guideline provides advice and/or tools on how the recommendations can be put into practice. Man berører elementer som patientkomfort ved KL og økonomiske besparelser (pris af strømpe samt nemhed ved opmåling af størrelse). Man kunne med fordel ligeledes nævne lethed ved påføring af strømpen ville medføre øget compliance. Der er udarbejdet et lægmandsresume. 12

13 20. The potential resource implications of applying the recommendations have been considered. Knælange kompressionsstrømper er billigere end hoftelange kompressionsstrømper hvilket er en fordel. Det er nemmere at for sundhedsprofessionelle at opmåle størrelsen af strømpen. Der er som bilag vedlagt en økonomisk beregning på den ene type strømpe frem for den anden. Bilaget står dog meget alene, idet de økonomiske beregninger ikke er behæftet med nogen tanker eller overvejelser. 21. The guideline presents monitoring and/or auditing criteria. Og barrierer i forhold til om leverandøren kan levere de knælange kompressionsstrømper. Der foreslås blandt andet at man en gang årligt henter data fra landsregistret omhandlende hvor mange der er diagnosticeret med en postoperativ DVT. Det bør måske fremgå lidt tydeligere at dette kun skal være de patienter som har haft kompressionsstrømper på. 13

14 Editorial independence 22. The views of the funding body have not influenced the content of the guideline. 23. Competing interests of guideline development group members have been recorded and addressed. Standard Standard Rate the overall quality of this guideline 1 Lowest possible quality Highest possible quality I would recommend this guideline for use Yes Yes, with modifications No 14