Notat Dato: Emne: Den vederlagsfrie fysioterapi (speciale 62) og vederlagsfrie ridefysioterapi (speciale 65) i Viborg Kommune 2008-2010 Job & Velfærd Sundhedsstaben Dato: 15. september 2010 Sagsnr.: 2009/03051 Sagsbehandler: nkr 1. Indledning Den 1. august 2008 overtog kommunerne i medfør af sundhedslovens 140a myndigheds- og finansieringsansvaret for den vederlagsfrie fysioterapi og vederlagsfrie ridefysioterapi. Kommunerne skal tilbyde vederlagsfri behandling ved en fysioterapeut, og kommunen kan etablere tilbud om fysioterapi på egne institutioner, i samarbejde med andre kommuner eller private institutioner. Al behandling sker efter lægehenvisning, og borgerne kan frit vælge, hvor han/hun ønsker at modtage behandlingen. I nærværende notat belyses Viborg kommunes udgifter til vederlagsfri fysioterapi i perioden 1. august 2008 til ca. 30. april 2010. Der ses dels på den overordnede udvikling i aktivitet/udgift og dels på forskelle og ligheder mellem de primære leverandører til kommunens borgere. Notatets belysning af kommunens udgifter til den vederlagsfrie fysioterapi skal danne afsæt for den dialog og det samarbejde mellem fysioterapeuter, praktiserende læger og andre relevante samarbejdspartnere, som er skitseret i overenskomstens protokollat. 2. Hovedtal for vederlagsfri fysioterapi og vederlagsfri ridefysioterapi I nedenstående tabel er vist hovedtal for henholdsvis udgift og aktivitet for den vederlagsfrie fysioterapi og ridefysioterapi for 2008, 2009 og 2010. For 2008 kendes kun forbruget for 5 måneder nemlig fra ordningens ikrafttræden 1. august 2008. For 2010 kendes tal for cirka årets første 4 måneder, idet der dog her kan være et registreringsmæssigt efterslæb. For at sikre sammenligneligheden er 2008 og 2010 omregnet til helårstal ved en opskalering af den kendte periode til 12 måneder. Som det fremgår, er Viborgs udgifter i alt 11-12 mio. kr. fordelt ca. 80-20 mellem fysioterapi og ridefysioterapi. Sammenligningen af helårstallene rummer jf. metode så megen usikkerhed, at der ikke kan konstateres sikre udviklingstendenser for årene 2008 2010. Tabel 1: Vederlagsfri fysioterapi og vederlagsfri ridefysioterapi (Opgjort i årets priser) 2008(*) 2009 2010(*) Fysioterapi - udgift (kr.) 9.361.115 9.596.641 9.517.620 Fysioterapi - antal behandlinger 50.892 51.118 49.881 Ridefysioterapi - udgift (kr.) 1.731.641 1.880.456 2.039.603 Ridefysioterapi - antal behandlinger 7.939 8.449 8.577 Udgifter i alt 11.092.756 11.477.097 11.557.223 (*) For 2008 og 2010 er beregnet en helårsvirkning ved opskalering - d.v.s. - Udgifts- og aktivitetstal for 01.08-31.12.2008 er omregnet (x/5*12) - Udgifts- og aktivitetstal for 01.01-30.04.2010 er omregnet (x/4*12)
Tilsvarende udgiftstallene er aktivitetstallene ikke specielt anvendelige til sammenligninger over tid. Umiddelbart giver aktivitetstallene ej heller grundlag for at se en stigende eller faldende tendens over årene, idet der dog synes at være en tendens til vækst for ridefysioterapien. Når Viborg Kommunes samlede udgifter til vederlagsfri fysioterapi og ridefysioterapi sammenlignes med landsgennemsnittet o0g de øvrige kommuner i Region Midtjylland - som vist i figur 1 - er kommunens udgiftsniveau samlet set (udgift i alt) med indeks 100 på niveau med landsgennemsnittet. Det samlede gennemsnit for Region Midtjylland er med indeks 116 højt i forhold til landstallene.. Fordelt på de 2 specialer er kommunens udgiftsindeks 94 på fysioterapi og 147 på ridefysioterapi igen sammenlignet med et indeks 100 for landet som helhed. Figur 1: Udgift til vederlagsfri fysioterapi og ridefysioterapi 2009 indekseret i fht. indbyggertal - kommunerne i Region Midtjylland (RM) og Landstal (DK=Indeks 100) 400,00 350,00 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 Udgift fysioterapi pr. indbygger Udgift ridefysioterapi pr. indbygger Udgift I alt pr. indbygger 50,00 0,00 RM Favrskov Hedensted Herning Holstebro Horsens Ikast-Brande Lemvig Norddjurs Odder Randers Ringkøbing-Skjern Samsø Silkeborg Skanderborg Skive Struer Syddjurs Viborg Århus DK Som det fremgår, er der en vis variation i udgiftsniveauet kommunerne imellem. For de samlede udgifter er variationen fra indeks 79 i Horsens og Hedensted til indeks 216 i Struer. Variationerne i udgiftsniveauet kommunerne i mellem skyldes formodentlig en lang række forskellige forhold. Disse forhold kan have afsæt i såvel forskelle i borgernes sundhedsprofil som i forskelle i sundhedsaktørernes adfærdsmønstre og traditioner. Derimod synes der ikke grundlag for entydigt at forklare variationerne kommunerne imellem alene ved tilstedeværelse af/adgangen til henholdsvis fysioterapeuter/ridefysioterapeuter. Som det fremgår af figur 2 (fysioterapi) og figur 3 (ridefysioterapi), der viser sammenhæng mellem udgifter og antal terapeuter indekseret i forhold til indbyggertal for kommunerne i Region Midtjylland. For den vederlagsfrie fysioterapi (figur 2) ses det, at der i cirka halvdelen af kommunerne er balance mellem indekset for udgifter og antallet af terapeuter, mens der i den anden halvdel af kommunerne er en markant forskel i indekset.
200,00 180,00 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 Figur 2: Udgifter til fysioterapi og antal fysioteraputer 2009 indekseret ifht. indbyggertallet for kommunerne i Region Midtjylland (Region = indeks 100) RM Favrskov Hedensted Herning Holstebro Horsens Ikast-Brande Lemvig Norddjurs Odder Randers Ringkøbing-Skjern Samsø Silkeborg Skanderborg Skive Struer Syddjurs Viborg Århus Udgift fysioterapi pr. indbygger Antal fysioterapeuter pr. indbygger Den vederlagsfrie ridefysioterapi (figur 3) har færre ydernumre, hvorfor en række kommuner slet ikke huser en ridefysioterapeut. Der er heller ikke omkring ridefysioterapien nogen entydig sammenhæng mellem udgiftsniveauet og antallet af terapeuter. 350,00 300,00 250,00 200,00 150,00 100,00 50,00 0,00 Figur 3: Udgifter til ridefysioterapi og antal ridefysioterapeuter 2009 indekseret ifht. indbyggertallet for kommunerne i Region Midtjylland (RM = indeks 100) RM Favrskov Hedensted Herning Holstebro Horsens Ikast-Brande Lemvig Norddjurs Odder Randers Ringkøbing-Skjern Samsø Silkeborg Skanderborg Skive Struer Syddjurs Viborg Århus Udgift ridefysioterapi pr. indbygger Antal ridefysioterapeuter pr. indbygger 3. Leverandørerne af vederlagsfri fysioterapi og vederlagsfri ridefysioterapi Viborg kommune Viborg kommune finansierer vederlagsfri fysioterapi fra ca. 80 ydernumre. Altså fysioterapeuter med ret til at praktisere og afregne med kommune og region i henhold til overenskomstens vilkår. En række ydernumre er samlet i klinikker. I nedenstående figur 4 er vist fordelingen af kommunens udgifter til vederlagsfri fysioterapi i 2008 (aug-dec), 2009 og 2010 (jan-april). Som det fremgår af figuren tegner den største klinik sig for cirka 25 % af kommunens udgifter på området. De 4 i denne sammenhæng største klinikker tegner sig for ca. 60-65 % af de kommunale udgifter, mens de resterende udgifter er fordelt på en lang række fysioteraputer.
Figur 4: Fordeling af de kommunale udgifter til vederlagsfri fysioterapi 2008-2010 på leverandører 10 9 8 7 6 5 3 Øvrige Gudenå_Fys Rørvik Ørum-FYS B. Fønss Viborg-Benefit Viborg-FYS Centrum-FYS 1 2008 2009 2010 For den vederlagsfrie ridefysioterapi er udbyderbilledet mere overskuelig, idet der kun er 8-9 leverandører til kommunen. fordelingen af de kommunale udgifter for 2009 er vist i nedenstående figur 5. De enkelte ydernumres andel af de kommunale udgifter har svinget mindre end 2 procentpoint, hvorfor det viste billede er repræsentativt også for 2008 og 2010. Figur 5: Fordelingen af de kommunale udgifter til vederlagsfri ridefysioterapi 2009 på ydernumre 10 9 8 7 6 5 3 587273 587559 587087 586811 586099 583685 576913 576255 571741 1 2009 De 2 største ydernumre tegner sig for ca. 60 % af kommunens udgifter.
4. Den vederlagsfrie fysioterapi sammensætning af ydelser, udgifter mv. Den vederlagsfrie fysioterapi sker - som omtalt indledningsvis efter henvisning fra læge og udføres i henhold til bestemmelserne i overenskomst om vederlagsfri fysioterapi. En lægehenvisning har maksimal gyldighed for 12 måneder. For patientgruppen med varigt svært fysisk handicap kan lægen give henvisning til: Holdtræning eller Højst 20 individuelle behandlinger, som kan suppleres med eller erstattes af holdtræning. Såfremt læge og fysioterapeut er enige om behovet herfor, kan der ved en undtagelsesredegørelse, gives mulighed for mere end 20 individuelle behandlinger. Lægen kan, hvor patientens helbredsmæssige tilstand udelukker transport til klinik, ordinere fysioterapeutisk behandling i hjemmet. For patientgruppen med funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom kan lægen henvise til: Holdtræning. Såfremt læge og fysioterapeut er enige om patientens behov herfor, kan der ved en undtagelsesredegørelse, gives mulighed for at supplere eller erstatte holdtræningen med individuel behandling. I nedenstående figur 6 er vist, hvordan de kommunale udgifter til den vederlagsfrie fysioterapi fordelte sig i 2009 på de forskellige ydelsestyper. Figur 6: Kommunale udgifter 2009 til vederlagsfri fysioterapi fordelt på ydelsestyper 7,7% 7,9% 1,2% 1. konsultationer Normal behandlinger 28,7% 54,2% Korte/opfølgende individuelle behandlinger Holdtræning Tillæg tid Kørsel 0,3% Som figur 6 viser, så går godt halvdelen 54 % af de kommunale udgifter til individuelle normal behandlinger. Inkluderes i dette tal udgifterne til korte behandlinger og opfølgende behandlinger samt tillæg for særlig tidskrævende og kørsel så udgør udgifterne til individuel behandling over 70 % af de samlede udgifter. Udgifterne til holdtræningen tegner sig for knap 29 % af de samlede kommunale udgifter.
I figur 7 ser for 2009 nærmere på antallet af konsultationer pr. person hos kommunens hovedleverandører og øvrig-gruppen. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Centrum-FYS Viborg-FYS Viborg-Benefit B.Foenss Figur 7: Antal konsultationer pr. person Speciale 62-2009 Ørum-FYS Rørvik Gudenå_Fys Øvrige Gennemsnitlige antal individuelle behandlinger pr. person Gennemsnitlige antal holdbehandlinger pr. person Gennemsnitlige antal behandlinger pr. person (alle typer) Som figur 7 viser, er der en betydelig forskel i antallet behandlinger pr. person ved de kommunale leverandører: Antallet af individuelle konsultationer (vægtet jf. anmærkningen til overenskomstens 32 stk. 2) viser en variation fra et gennemsnit pr. person på 16 behandlinger til 34 behandlinger. Antallet af holdtræning pr. person varierer fra 0 39 behandlinger. Hvor 0 selvfølgelig er udtryk for, at der ikke udbydes holdtræning. Selv blandt klinikker med et vist behandlingsvolume er der dog en betydelig variation. Antallet af behandlinger i alt (individuel og hold) pr. person i gennemsnit varierer fra 19 til 46. De ovennævnte gennemsnitstal for antallet af konsultationer/behandlinger pr. person dækker over en ganske betydelig variation. Der er alt fra personen med 1 konsultation til personen med 177 individuelle behandlinger og personen med 22 individuelle behandlinger og 121 holdbehandlinger. I sammenhæng med denne analyse er der ikke foretaget nogen individuel vurdering af enkelt personer. De ovennævnte konkrete tal eksempler tjener blot som en illustration for de umiddelbart relativt høje gennemsnitstal for antallet af behandlinger pr. personer. Ses der nærmere på behandlingerne, så viser figur 8, hvor stor en del af behandlingerne, hvortil der der anvendes tillæg for særlig tid. Som figuren viser, så er der betydelige forskelle mellem leverandørerne, idet andelen med tillæg varierer fra ca. 12-13 % til 100 %. Selv blandt de større klinikker er der en ikke ubetydelig forskel i niveauet for andelen af behandlinger, hvortil der påføres tillæg for særlig tidskrævende. Endvidere er det værd at bemærke, at de enkelte klinikkers niveau er ret konstant fra år til år.
Figur 8: Andel individuelle normalbehandlinger med tillæg for tid 1 10 8 6 Centrum-FYS Viborg-FYS Viborg-Benefit B. Fønss Ørum-FYS Rørvik Gudenå_Fys Øvrige I alt 2008 2009 2010 I forhold til andelen af behandlinger, som gennemføres som individuelle behandlinger, så er der også en ganske betydelig variation leverandørerne imellem selv når der bortses fra de leverandører, som ikke tilbyder holdtræning. Andelen af individuelle behandlinger ved de primære leverandører er vist i figur 9. Figur 9: Individuelle behandlingers andel af alle behandlinger 1 10 8 6 Centrum- FYS Viborg-FYS Viborg- Benefit B. Fønss Ørum-FYS Roervik Gudenå_Fys Øvrige I alt 2008 2009 2010 Hvis der endelig afslutningsvis ses på andelen af individuelle behandlinger, som foregår uden for klinikken, hvor der altså ydes betaling for kørsel, så viser figur 10, at der er tale om cirka en tredjedel, og at andelen er ganske stabil fra år til år.
Figur 10: Andel individuelle behandlinger udenfor klinikken 5 45% 35% 3 25% 15% 1 5% 2008 2009 2010 Det er værd at bemærke, at af ovennævnte hjemmebehandlinger i 2009 var der i over halvdelen af tilfældene (55 %) mere end 4 km fra fysioterapeut til borgeren. I over hver 4 tilfælde (27 %) var der tilmed over 10 km fra fysioterapeut til borgeren. 5. Den vederlagsfrie ridefysioterapi sammensætning af ydelser, udgifter mv. I forhold til den vederlagsfrie ridefysioterapi er takststrukturen baseret på dels en takst vedrørende fysioterapeuten og dels en takst vedrørende de fysiske faciliteter (hest og ridefaciliteter). Begge taksttyper er afhængige af deltager antallet i de enkelte behandlinger/konsultationer. 3.000 Figur 11: Fordelingen af ydelser i den vederlagsfrie ridefysioterapi 2.500 Antal konsultationer/behandlinger 2.000 1.500 1.000 500 Beh. m/3 eller flere deltagere Beh. m/2 deltagere Beh. m/1 deltager 1. konsultation 0 571741 576255 576913 583685 586099 586811 587087 587559 587273
Som figur 11 viser, så er der i de langt de fleste behandlinger (i alt 93 %) 3 eller flere deltagere. Et mønster som er ret identisk for alle udbydere af ridefysioterapi. I forbindelse med ridefysioterapi findes et tillæg vedrørende bagsidder/støtteperson. I forhold til andelen af lektioner med tillæg for bagsidder/støttepersoner er der en betydelig variation, idet andelen svinger mellem 0 % og 30 %. De 0 % er de små udbydere, men det er bemærkelsesværdigt, at selv blandt de større udbydere varierer andelen med over 10-15 procentpoint. Figur 12: Andel af behandlinger med tillæg for bagsidder/støtteperson 35% 3 25% 15% 1 5% 571741 576255 576913 583685 586099 586811 587087 587559 587273 6. Spørgsmål og emner til fortsat dialog Med afsæt i overenskomstens 32 stk. 1 og stk. 3 bør det give anledning til drøftelse mellem læger, fysioterapeuter og kommune om definitionen for og fortolkningen af behovet for individuel træning i forhold til holdtræning. Det konstaterede gennemsnitsniveau for antallet af behandlinger pr. person herunder niveauet for udstedelse af undtagelseserklæringer - giver anledning til drøftelse med terapeuter og læger. Det meget forskellige og mange tilfælde ganske høje niveau for anvendelse af tillægget for særlig tidskrævende bør give anledning til en nærmere dialog omkring forståelse og anvendelse af dette tillæg Tilsvarende bør forståelse og anvendelse af tillægget for bagsidder drøftes. Der kan jf. 34 stk være behov for nærmere fokus på praksis vedrørende hjemmebehandlinger og valg af fysioterapeut/klinik.