Tilsyn Anmeldt den. 6. marts 2013 Rehabiliteringscenteret Brændgårdsvej 20 B 7400 Herning Leder: Kirsten Svendsen
Tilbuddets navn og adresse Tilbuddets målgruppe Tilbuddets leder Tilsynsførende Dato for tilsyn Brændgårdsvej 20 B, 7400 Herning Mobilitetsnedsættelse, Demens, Alkoholmisbrug og erhvervet hjerneskade Kirsten Svendsen Pia Strandbygaard, Tilsynsførende, Sygeplejerske Joan Dahl Nørgaard, Tilsynsførende, Dorthe Noesgaard Ergoterapeut Tilsynet var fordelt over tre dage henholdsvis den 6., 13. og 14. marts Tilsyn 2012 gennemføres som uanmeldte besøg der har til formål er at undersøge at borgere i Herning kommune modtager en professionel ydelse. Hvert ledelsesområde vil modtage minimum et tilsyn. Det er tilsynets forventning at de henstillinger der evt. gives på en afdeling giver anledning til læring på områdets øvrige tilbud. Metode: Forberedelse til individuelle tilrettelagte tilsynsbesøg: Årets fokusområder. Politiske målsætninger Tilbuddets kontrakter/samarbejdsaftaler med Herning kommune Tidligere rapporter Henvendelser omkring tilbuddet Magtanvendelser Områder der kan have offentlighedens opmærksomhed Udarbejdelse af kvalitetsmål Reflekterende gennemgang af skriftligt materiale: Formålet er at kontrollere om dokumentationen har en professionel og faglig tilgang Samtalen opklarende, uddybende og reflekterende spørgsmål: Tilstedeværende på tilbuddet. Dette kan være ledelse, personale, borgere, pårørende m.fl. Personer med relation til tilbuddet. Samtalen tager udgangspunkt i årets fokusområder for at belyse om kvalitetsmålene opfyldes. Der kan være opklarende og uddybende spørgsmål til praksis. Observation: Tilsynet er observerende under hele tilsynsbesøget, fra ankomst til stedet forlades igen. Nedenstående kvalitetsmål er, defineret af Tilsynsenheden ud fra følgende: Regler og retningslinjer, der er fastsat i loven. Det er blandt andet i Serviceloven, Forvaltningsloven, Retssikkerhedsloven, Sundhedsstyrelsens vejledninger, m.fl. De politiske mål i kommunen for de forskellige driftsområder Driftsafdelingernes mål, kvalitetsstandarder, politikker, retningslinjer og værdier Faglige standarder, retningslinjer og værdier Tilsynet er også opmærksomt på andre faktorer, der kan have indflydelse på kvaliteten af tilbuddet, hvis det giver anledning til bemærkninger vil det fremgå af skemaet øvrige observationer. 2
Beskrivelse af Tilsynet på Rehabiliteringscenter Herning Der er plads til 30 patienter på Rehabiliteringscenteret. Den 6.3.2013 var der 29 indskrevne patienter. 22 var indskrevet på vurderingsophold, hvoraf de 18 var overgået til venteophold med henblik på tilbud om bolig 5 var indskrevet på venteophold, heraf ventede 2 på afgørelse om værgemål inden tilbud om bolig 2 patienter var indskrevet på venteophold i et terminalt forløb 22 ud af de 29 havde en genoptræningsplan jf. Sundhedsloven 140 Tilsynet har i alt talt med 6 patienter, 10 pårørende til 9 borgere og 10 personaler. Der er gennemgået dokumentation for 6 patienter og der er derudover taget stikprøver i 12 journaler. Dag 1. gennemgik tilsynet dokumentation, talte med patienter, pårørende og tilhørende personale Dag 2. deltog tilsynet i Tværfagligt møde i de tre teams Dag 3. tilsynet stillede uddybende spørgsmål til leder og personale på baggrund af det observerede. Konklusion Det kan konstateres at der er blevet en meget større sikkerhed i at præsentere den opgave og det serviceniveau patienterne tilbydes på REHAB. Der er sammenhæng mellem visitation og ydelser og der er en meget tilfredsstillende bevidsthed omkring serviceniveau, de faglige kompetencer og det tværfaglige samarbejde. Der mangler viden omkring regler og procedurer for magtanvendelser, som der straks skal arbejdes med at få implementeret. Dette gælder også for borgers/patienters retsstilling i forhold til inddragelse af værger/pårørende Fokusskemaerne skal indgå i den samlede elektroniske journal jf. bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners journalføring 02/01/2013 Graden af borgerens habilitet skal beskrives under punktet kommunikation i den sygeplejefaglige status. Jf. sundhedsloven og Herning Kommunes instruks Alle magtanvendelser skal straks indberettes eller ansøges om jf. Serviceloven kap 24 Der skal straks iværksættes undervisning medhenblik på lov om magtanvendelser Der skal etableres undervisning omkring patienters/borgers retsstilling i forhold til inddragelse af værger og pårørende Kvalitetsmål: Den professionelle indsats At miljøet er tilpasset målgruppens behov således at der opstår et anerkendende, positivt, omsorgsfuldt samvær 3
At borgeren inddrages ligeværdigt og er medbestemmende. At forventninger afstemmes. At støtten, omsorgen og den praktisk hjælp ses som værdig, nærværende og meningsfuld. Og er tilrettelagt ud fra borgerens evne til at forvalte egen tilværelse. X Gode til at komme hele vejen rundt om borgeren. Der tages hensyn til de individuelle problemstillinger, både i forhold til indsatsen, informations niveau og metode. Lederens bemærkninger Kvalitetsmål: samarbejde med pårørende X En personlig/økonomisk værge oplyser, at der ville blive afholdt fremtidsmøde uden dennes deltagelse, da datoen var sat til en dag hvor værgen ikke kunne. Værger har ret til at deltage i den slags møder. Og der kan som minimum ikke træffes nogen beslutning uden dennes samtykke. At de pårørende/værgen inddrages i henhold til lovgivningen Enkelte pårørende giver udtryk for at de har svært ved at finde ud af, hvor langt patienten er i processen og hvornår der er afklaring på de dilemmaer der er f i forhold til forbedringspotentiale og fremtidig bolig. Pårørende har mulighed for at orientere sig via fokusskemaerne, døgnrytmeskema og samtale med personalet. Det forcerede målrettede forløb på RE- HAB gør at det er svært at få præcise svar før den endelige vurdering er færdig. Herefter går det meget hurtigt, for så skal patienten videre enten hjem, på plejehjem eller andet tilbud. 4
At forventninger til gensidig information afstemmes At forventninger til serviceydelser afklares Der findes ikke en ensartet systematik til at dokumentere kommunikation med de pårørende, hvilket betyder at væsentlige oplysninger fortabes i de meget omfattende elektroniske journaler. I enkelte journaler er der oprettet handleplaner, der har fokus på kommunikation med pårørende, her er det vigtigt at alle bruger den i forhold til information og svar givet til dem. Tidligere års tilsyn har givet et indtryk af at der ikke var overensstemmelser mellem forventninger og det faktiske service niveau. Det har der på ingen måde været tegn på ved dette tilsyn. De pårørende er klare på, hvad formålet med opholdet på REHAB er. At pårørende tiltales med respekt, åbenhed og ærlighed Det vil være hensigtsmæssigt at der laves en systematik for, hvorledes man dokumenterer den kommunikation der foregår med pårørende. F i form af handleplaner i alle borgeres journaler hvor samtaler indskrives. - Der skal etableres undervisning omkring patienters/borgers retsstilling i forhold til inddragelse af værger og pårørende Kvalitetsmål: Aktivitet udvikling og træning At aktiviteterne understøtter borgerens kognitive, emotionelle og sociale færdigheder. At aktiviteterne er med til, at udvikle, opretholde/genoprette det funktions og færdighedsniveau, borgeren har behov for. 5
Kvalitetsmål: Faglig kvalitet og metode At personalet viser professionalisme og faglig dygtighed Arbejdets tilrettelæggelse er meget systematisk og fungerer på flere niveauer samtidig. Der er meget bevidst sondring mellem vedligehold og udvikling i indsatsen. Det betyder at når der er udviklet på et område og der er sikkerhed i det, fortsættes med næste udviklingstrin. Der er stor opmærksomhed på, hvor mange punkter, der kan udvikles på af gangen. Der er en meget fin bevidst hed om hvilke personaler der har de rette kompetencer til opgaven, samtidig med at indsatsen foregår i et samarbejde mellem de forskellige faggrupper Det kan være vanskeligt at skabe sig et samlet billede af patienten og indsatsen. Dette skyldes i al væsentlighed at den elektroniske journal rummer mange facetter og dermed bliver journalen meget omfattende. At dokumentationen for den professionelle indsats er ajourført og tilgængelig. Problem, mål og handlinger mangler flere steder tydelighed, der er i flere tilfælde ikke konkrete og målbare mål. Dermed bliver evalueringerne ikke brugbare og svære at formulere. Dokumentationen fremstår ofte som en opremsning af handlinger der er foretaget og ikke som et udtryk for konkret overvejelser og planlægning Der laves sideløbende med dokumentation i journalen fokusskemaer, som er et meget målrettet værktøj i indsatsen med den enkelte patient. Fokusskemaerne anvendes primært til vurderingspatienterne. Fokusskemaerne indeholder en dokumentation for den faglige indsats, som ikke nødvendigvis findes i journalen. Fokusskemaerne bliver efter endt brug enten makuleret eller gemt i øvrige papirer vedr. patienten. Denne praksis betyder at væsentlig faglig dokumentation risikerer at gå tabt. Der har været arbejdet med at finde en løsning å problemet, dog uden resultat. At der kan redegøres for de faglige mål og metoder der anvendes for at imødekomme borgerens behov Der foreligger en visitation med de overordnede formål med opholdet. Der kan mundtligt redegøres for de faglige mål på en meget tilfredsstillende måde 6
At eksterne samarbejdspartnere inddrages i nødvendigt omfang At de fornødne kompetencer er tilstede Handleplaner vedr. afføring bør indeholde en plan for indsatsen hvad iværksættes og hvornår skal der evalueres på det. Registrering af udskillelser kan foregå på et stykke papir, som der tælles op på f en gang i ugen og indføres sammen med en ugentlig evaluering. Jf. bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners journalføring 02/01/2013 8. En patientjournal kan føres elektronisk og på papir. Stk. 2. Hvis patientjournalen føres delvis som papirjournal delvis elektronisk, skal det klart fremgå af begge hvilke oplysninger, der føres i den elektroniske patientjournal, og hvilke oplysninger, der føres i papirjournalen. En mulighed kan være at henvise til fokusskemaerne i handleplanen. Desuden og når de ikke bruges aktivt på stuerne mere, henvise til at de er scannet ind i journalen i dokumenthåndteringen. Fokusskemaerne skal indgå i den samlede elektroniske journal. Kvalitetsmål: Håndtering af personfølsomme oplysninger At tavshedspligten overholdes At regler om videregivelse af oplysninger overholdes, og der ikke handles uden borgerens samtykke X Det kunne konstateres at der ikke var sikkerhed omkring værgemålenes omfang. Hvis der er værger til en patient skal de identificerer sig med beskikkelsen, således at det er tydeligt hvilken kompetence og rettigheder værgen har. Der mangler stillingtagen til graden af habilitet i journalen under kommunikation At følsomme oplysninger opbevares korrekt Habilitets niveau skal beskrive jf. Sundhedsloven kap. 5. Se Herning kommunes instruks om sygeplejefaglig dokumentation. Graden af borgerens habilitet skal beskrives under punktet kommunikation i den sygeplejefaglige 7
status. Kvalitetsmål: Værdier og serviceniveau At der er sammenhæng mellem leverede ydelser og serviceniveau eller kontrakter Henstillinger Kvalitetsmål: Sikkerhed for borgerne X Der er ikke tilstrækkelig sikkerhed i håndteringen af reglerne omkring magtanvendelser. Der foregår magtanvendelser som ikke bliver indberettet og hvor borgerens rettigheder derfor ikke bliver varetaget. De indberettede magtanvendelser er ikke tilstrækkeligt dokumenterede. At procedurer og regler vedr. magtanvendelse er kendte At borgere der ikke er habile til at varetage egne personlige og/eller økonomiske interesser tilbydes en værge Det kunne konstateres, at der er blevet anvendt magt i form af fastholdelse i hygiejne situationer, brug af blødebælter i kørestol og bøjle til toiletstol til fastholdelse af borger og brug af alarmmåtter, som ikke er blevet indberettet eller ansøgt om. Det oplyses at en patient skærmes mod besøg af andre patienter om natten ved at der sættes stole og planter foran døren til stuen. Beredskab oplyser at man helst ikke ser, at der står genstande foran dørene, men at det er helt ok at låse ind til stuerne så længe personalet har en nøgle. Patienter der ønsker skærmning fra andre patenter kan derfor godt få låst deres dør f om natten. Det oplyses at ingen stuer på REHAB er udstyret med låse og derfor vil det ikke være muligt at aflåse stuerne. 8
Der skal straks iværksættes undervisning med henblik på at opkvalificere personale og ledelse i at forstå og håndtere reglerne omkring magtanvendelser. Henstillinger Alle magtanvendelser skal straks indberettes eller ansøges om Der skal straks iværksættes undervisning medhenblik på lov om magtanvendelser Øvrige observationer Observation: Tilsynet erfarede at det kan være meget vanskeligt for den enkelte medarbejder at skabe sig et overblik over patienterne gennem journalen. Derfor anvendes i høj grad advis som rapport system. En medarbejder der er team ansvarlig oplyser at der var 60 adviser til hende efter 9 dages fravær. Det vurderes, at der er en risiko for, at væsentlig information går tabt eller at personalet ikke er korrekt informeret om væsentlige viden om patienterne. Det anbefales at der arbejdes med at nedbringe antallet af adviser til det absolut nødvendige. Her vil hele opbygningen af handleplaner med mål, handlinger og evaluering være af afgørende betydning for reduktion i mængden af dokumentation. Opfølgning på henstillinger fra forrige tilsyn Dokumentationen skal indeholde væsentlige oplysninger om den samlede indsats, konkrete og målbare mål og beskrivelse af de planlagte tiltag. Se ovenstående Samtaler og information til pårørende skal dokumenteres Se ovenstående 9
Tilsynsrapporten er gennemgået den XX med XX 10