Analyse af ulykker eller nærved hændelser med kulilteudslip i boliger. Projektrapport Juni 2005

Analyse af ulykker eller nærved hændelser med kulilteudslip i boliger Projektrapport Juni 2005

Analyse af ulykker eller nærved hændelser med kulilteudslip i boliger Marius Kildsig/Hanne Frederiksen Dansk Gasteknisk Center a/s Hørsholm 2005

Titel : Analyse af ulykker eller nærved hændelser med kulilteudslip i boliger Rapport kategori : Projektrapport Forfatter : Marius Kildsig/ Hanne Frederiksen Dato for udgivelse : 07.06.05 Copyright : Dansk Gasteknisk Center a/s Sagsnummer : 725.92; H:\725\92 CO\rapport\2005. final.doc Sagsnavn : Analyse af ulykker med CO-udslip i boliger ISBN : 87-7795-302-09 For ydelser af enhver art udført af Dansk Gasteknisk Center a/s (DGC) gælder: at DGC er ansvarlig i henhold til Almindelige bestemmelser for teknisk rådgivning & bistand (ABR 89), som er vedtaget for opgaven, med mindre andet aftales skriftligt. at erstatningsansvaret for fejl, forsømmelser eller skader over for rekvirenten eller tredjemand gælder pr. ansvarspådragende fejl eller forsømmelse. Ansvaret er dog altid begrænset til maksimum 100 % af det vederlag, som DGC har modtaget for den pågældende opgave. Rekvirenten holder DGC skadesløs for alle tab, udgifter og erstatningskrav, der måtte overstige DGC s hæftelse. at DGC skal - uden begrænsning - omlevere egne ydelser i forbindelse med fejl, mangler og forsømmelser i DGC s materiale. Dette gælder dog ikke længere end 5 år fra opgavens udførelse. at rekvirenten er ansvarlig for, at de iht. lov gældende sikkerheds- og arbejdsmiljøregler hos rekvirenten kan overholdes af DGC i forbindelse med opgavens udførelse. Såfremt DGC må standse, afbryde og/eller udsætte en opgave, fordi disse regler ikke kan overholdes, må rekvirenten bære DGC s eventuelle ekstraomkostninger i forbindelse hermed. Marts 2000

DGC-rapport 1 Indholdsfortegnelse Side 1 Forord... 3 2 Indledning og formål... 4 3 Resumé og konklusion... 5 4 Baggrund... 8 4.1 Historisk blik på forgiftningsulykker i forbindelse med brug af gas i Danmark... 8 4.2 Beskrivelse af benyttede naturgasbaserede villakedler i Danmark... 8 4.3 Gaskomfurer og bygasnettet... 10 4.4 Grill og varmeovne (F-gasapparater)... 10 4.5 Indikatorer på kulilteudslip... 10 4.6 Delkonklusion, gastyper... 12 5 Analyse af kulilteulykker eller nærved hændelser i Danmark... 13 5.1 Antal nærved hændelser eller kulilteulykker... 13 5.2 Analyse af de gasapparater som udgør kilden til de indberettede kulilteulykker eller nærved hændelser... 14 5.3 Analyse af årsagen til udslip af kulilte... 17 5.4 Analyse af hvordan forholdene som vedrører de menneskelige konsekvenser dokumenteres... 20 5.5 Delkonklusion, årsager... 22 6 Udvikling af en metode til bestemmelse af kuliltekoncentrationen i en bolig samt graden af denne... 24 6.1 Valg af analyseredskab til metoden... 24 6.2 Beskrivelse af metoden for simulering/beregning af kulilte... 25 6.3 Metoden anvendt til at analysere en kulilteforgiftning i én konkret sag... 25 6.4 Beskrivelse af sag 1... 25 6.5 Resultatet... 26 6.6 Vurderingen... 30 6.7 Delkonklusion, ny metode... 30 Litteraturliste... 32

DGC-rapport 2 Bilag Projektoplægget Bilag 1 Eksempler på aftrækstyper fra lukkede kedler og kedler med gasblæseluftbrændere Bilag 2

DGC-rapport 3 1 Forord I nærværende projekt er der foretaget en systematisk gennemgang af ulykker og "nærved hændelser" i danske boliger registreret hos Sikkerhedsstyrelsen (tidl. DGP) i perioden 1999-2003. De årsager, der har givet anledning til de enkelte ulykker og nærved hændelser er systematiseret med det formål at afklare, hvad der har ført til kulilteudslip i de enkelte tilfælde. Der er desuden undersøgt, hvorvidt konkrete analyseværktøjer i tvivlstilfælde kan benyttes til at vurdere, om der er forekommet kulilteforgiftning. Oprindeligt var det planlagt at analysere to sager, men projektet er lukket af opdragsgiveren: Gasselskabernes Fagudvalg for Gasanvendelse og Installationer (FAU-GI) primo 2005, hvorfor kun én sag er analyseret. Projektet er igangsat af gasselskabernes FAU-GI og udført af Marius Kildsig Dansk Gasteknisk Center A/S (DGC) og siden overdraget til Hanne Frederiksen (DGC) for afslutning af projektet. Jørgen Jeppesen, Københavns Energi, har været FAU-GI ansvarlig, og rapporten er kvalitetssikret af Jan de Wit. Hanne Frederiksen Projektleder Per G. Kristensen Afdelingschef

DGC-rapport 4 2 Indledning og formål I Danmark indberettes ca. 6 kulilteulykker og ca. 4 nærved hændelser om året i forbindelse med brug af ca. 880.000 danske gasapparater. Samlet betyder det, at mindst 6 mennesker hvert år bliver forgiftet med kulilte. I flere af disse sager er konsekvenserne alvorlige. Kulilteulykker kan skyldes mange forskellige årsager som f.eks. manglende vedligeholdelse, korrosion uagtsom omgang med gaskomfurer osv. Indberetningen sker til Sikkerhedsstyrelsen (tidl. DGP), som står for den videre behandling, registrering og opfølgning. I dette projekt er de ulykker og nærved hændelser, der er indberettet og arkiveret hos Sikkerhedsstyrelsen, gennemgået med det formål at undersøge, hvad de konkrete årsager har været til disse kulilteulykker/ nærved hændelser. Desuden er udarbejdet en metode, med hvilken man i den enkelte sag vil kunne bestemme graden af kulilteforgiftning. Baggrunden er, at der i dag ikke findes nogen samlet undersøgelse af, hvordan kulilteulykkerne eller nærved hændelserne er opstået, hvad årsagen er, om der reelt er tale om en nærved hændelse eller en kulilteulykke, eller der er sket en korrekt kategorisering osv. Med moderne analyseværktøjsmodeller er det blevet muligt at beregne, hvordan kulilten i en konkret sag har spredt sig, og det er derfor muligt objektivt at afgøre, om der er tale om en nærved hændelse eller en egentlig kulilteulykke. Overblikket over hvilke årsager/kombinationer, som hyppigst forårsager kulilteforgiftning, kan danne baggrund for forebyggelsesarbejdet for kulilteforgiftninger, og en objektiv analysemetode kan i fremtidige tvivlsager være med til at afgøre, hvorvidt der er tale om en kulilteulykke eller nærved hændelse, og derved give de bedste muligheder for korrekt opfølgning samt registrering.

DGC-rapport 5 3 Resumé og konklusion I de danske boliger findes ca. 800.000 forskellige gasinstallationer, der i 2003 fordelte sig således: 180.000 bygasinstallationer 350.000 naturgasinstallationer 350.000 F-gasinstallationer Bygasinstallationerne er hovedsaligt gaskomfurer tilsluttet det københavnske bygasnet. Det vurderes, at ca. 2/3 af disse komfurer er uden flammeovervågning, da dette først blev et lovkrav pr. 1. september 2004. Kulilteforgiftninger med bygas forekommer typisk pga. uagtsom omgang med gaskomfuret eller ved bygasindtrængning fra knækkede ledninger. Af de godt 350.000 naturgasinstallationer er ca. ¼ med åbne aftrækssystemer (visse kedeltyper samt komfurer) og de resterende med lukket aftrækssystem. Kulilteforgiftning med naturgas forekommer oftest pga. dårlig forbrænding i defekte naturgaskedler. Fordelingen af F-gasinstallationer på gasgrill, gasvarmeovne og andet F- gasforbrugende udstyr kendes ikke. For F-gas er det typisk uagtsom omgang med de gasforbrugende apparater, der oftest fører til kulilteforgiftning. Kulilte lugter ikke og kan i princippet kun identificeres ved hjælp af en kuliltemåler. Der findes dog en række indikatorer, med hvilke et kulilteudslip kan detekteres: Konstatering af selve udslipsstedet for uforbrændt bygas/røggas fra afbrændt naturgas Røggas fra afbrændt gas indeholder vand, der kan fortætte på vinduer I bygassen, der indeholder kulilte, er der tilsat præcist så meget odorant, at bygassen fra et udslip vil kunne lugtes før kuliltekoncentrationerne opnår et niveau på omkring 250 ppm (jf. Gasreglement A) Kropssymptomer ved indånding af kulilte, f.eks. hovedpine efter 70 minutters ophold i en atmosfære indeholdende 200 ppm kulilte. I gennemsnit indberettes 10 kulilteulykker eller nærved hændelser om året. Selv om der kun indberettes få sager, er der en klar tendens til at ældre villakedler, villakedler med åbent aftræk og gaskomfurer, antageligt uden flammeovervågning, giver anledning til flere kulilteudslip ( nærved hæn-

DGC-rapport 6 delser eller ulykker) end andre typer gasapparater i den undersøgte periode (1999-2003). Desuden viser analysen, at ældre bygasledninger giver anledning til en del kulilteulykker eller nærved hændelser. Vedrørende årsager til kulilteudslippene angives i de indberettede sager følgende 10 grunde i forbindelse med naturgas: 1) Aftræk 2) Forpufning 3) Indregulering 4) Komponent defekt 5) Korrosion 6) Lavt tryk i opstillingsrum 7) Luftvej spærret 8) Manglende vedligehold 9) Snavs/sod/støv 10) Utætheder Det samlede antal gange årsagen snavs/sod/støv og årsagen korrosion er blevet anvendt som årsag til en kulilteulykke eller nærved hændelse i forbindelse med naturgas, ligger mellem 0-6 gange om året. Dette er et forholdsvis højt antal og kan måske skyldes, at der oftest anvendes ikke korrosionsfaste aluminiumsaftræk. DGC anbefaler, at man i fremtiden holder øje med, om dette antal er stigende. Vedrørende bygas blev angivet 5 grunde: 1) Fejlbetjent komfur 2) Utæt komfur 3) Utæt ledning 4) Blokeret aftræk 5) Utæt samling Vedrørende F-gas angives to grunde: 1) Fejlbetjent 2) Defekt Generelt er det svært dels at bestemme graden af kulilteforgiftningen dels i enkelte sager at afgøre, om der overhovedet har været tale om kulilteforgiftninger eller blot nærved hændelser ud fra det arkiverede materiale.

DGC-rapport 7 For at få en objektiv vurdering af, om der er tale om en kulilteforgiftning eller nærved hændelse, er det undersøgt, hvorvidt et analyseværktøj kan anvendes. Blandt tre modeller er det vurderet, at programmet CONTAMW/14/ er det mest anvendelige simuleringsprogram for beregning af koncentrationen af kulilte i en bolig. Simuleringsprogrammet CONTAMW er i en enkelt konkret sag anvendt til at bestemme koncentrationen af kulilte i de rum en kulilteforgiftet person havde opholdt sig. De simulerede resultater stemmer overens med de faktiske data fra sagsrapporten i Sikkerhedsstyrelsens arkiv. Med simuleringsprogrammet CONTAMW vil det i fremtiden være muligt objektivt at afgøre, om der foreligge omstændigheder for en nærved hændelse eller en egentlig kulilteulykke og derved forbedre dokumentationen af de enkelte sager, den efterfølgende behandling og arkivering. Ligeledes vil simuleringsprogrammet CONTAMW kunne være nyttigt i forbindelse med udarbejdelsen af informationsmateriale om, hvor farligt kulilteudslip er, og hvordan udslippene kan undgås.

DGC-rapport 8 4 Baggrund 4.1 Historisk blik på forgiftningsulykker i forbindelse med brug af gas i Danmark I Danmark benyttes hovedsagligt tre forskellige typer af gas i i alt 880.000 installationer: Naturgas, F-gas og bygas. I 2003 blev de tre typer gas benyttet i ca. 180.000 bygasinstallationer, 350.000 naturgasinstallationer og 350.000 F-gasinstallationer/6/. Af de 350.000 naturgasinstallationer er ca. 320.000 villakedler. Langt de fleste by- og naturgasbaserede gasapparater findes i almindelige boliger, mens F-gasinstallationer antageligt primært anvendes udendørs i forbindelse med campingudstyr og varmeovne/lamper i restauranter og kun i mindre grad anvendes i boliger. Brugen af alle tre gastyper medfører, at der hvert år forekommer ulykker med kulilteforgiftning. Disse uheld forekommer primært i private boliger. Kulilteforgiftninger i forbindelse med bygasudslip (som i København er kulilteindholdig) forekommer typisk pga. uagtsom omgang med gaskomfurer eller ved bygasindtrængning fra knækkede ledninger. Kulilteforgiftninger i forbindelse med brug af F-gas forekommer ligeledes typisk pga. uagtsom omgang med gasforbrugene udstyr, herunder gasgrill og gasvarmeovne, mens kulilteforgiftningerne ved brug af naturgas typisk forekommer pga. af dårlig forbrænding i defekte naturgaskedler. 4.2 Beskrivelse af benyttede naturgasbaserede villakedler i Danmark I Tabel 1 ses sammensætningen af villakedler i Hovedstadsregionens Naturgas (HNG) område i år 2004 fordelt efter aftræks- og kedeltyper. Aftrækstyperne er opdelt i tre kategorier: åbent, lukket og naturligt, mens kedeltyperne er opdelt efter 5 typer: Gasblæseluftsbrændere, atmosfæriske gulvkedler, væghængte kedler, kondenserende kedler og andre typer. Desuden er gennemsnitsalderen for hhv. åbne og lukkede aftrækstyper angivet foruden gennemsnitsalderen for alle de listede anlæg.

DGC-rapport 9 Kedeltype Aftrækstype (delmængde af det samlede antal) Samlet Gennemsnitsalder antal Åbent Lukket Naturligt [stk.] [År] Åbent aftræk [stk.] Split aftræk [stk.] Lukket aftræk [stk.] Naturligt aftræk [stk.] Gasblæseluftsbrændere 11.565 16 11.565 0 0 0 Atmosfærisk gulvkedel 14.167 17 10.725 847 2.595 0 Væghængte kedler 85.570 10 7.305 4.176 73.132 957 Kondenserende kedler 28.868 4 424 2.783 25.655 6 Andre typer 1.337 17 381 15 240 701 Samlet antal [stk.] 141.507 30.400 7.821 101.622 1.664 Gennemsnitsalder [år] (aftrækstype) 17 7 Gennemsnitsalder[år] (kedel) 10 Tabel 1 Sammensætningen af naturgasbaserede villakedler i HNG s område i 2004 /17/ Eksempler på de aftrækstyper, der er nævnt i Tabel 1, er vist grafisk i bilag 2. Af Tabel 1 fremgår, at der i år 2004 var installeret ca. 30.000 kedler med åbent aftræk og ca. 109.000 kedler med lukket aftræk i HNG s område. Denne fordeling svarer godt til landsgennemsnittet, idet der i Danmark i år 2002 var installeret 85.000 kedler med åbne aftrækssystemer/7/ og 235.000 kedler med lukkede aftrækssystemer /18/. I Figur 1 er vist det samlede antal villakedler installeret i Danmark i perioden 1996 2003.

DGC-rapport 10 Antal Villakedler 350000 340000 330000 320000 310000 300000 290000 280000 270000 260000 250000 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Årstal Figur 1 Samlet antal naturgasbaserede villakedler installeret i Danmark siden 1996 4.3 Gaskomfurer og bygasnettet I dag findes der omkring 180.000-200.000 gaskomfurer/10/, hvoraf 150.000 er tilsluttet det københavnske bygasnet. De første gaskomfurer blev installeret uden flammeovervågning, mens alle gaskomfurer installeret i de senere år er blevet installeret med overvågning, da dette siden januar 1996 har været et lovkrav. Efter 1. september 2004 har det desuden været et lovkrav, at også brugte bygasapparater, hvis disse geninstalleres, skal have flammeovervågning. I dag vurderes det, at hovedparten (2/3) af de eksisterende gaskomfurer ikke har flammeovervågning, samt at gennemsnitslevealderen for et gaskomfur ca. er 20 år. Med hensyn til nyinstallationer er der i Københavns Energi (KE) område en tilvækst på ca. 1.000 nye om året, mens omkring 3.000 kunder falder fra. Udskiftningsraten er lav, omkring 35 om året /12/. 4.4 Grill og varmeovne (F-gasapparater) Der findes i dag ca. 350.000 F-gasbaserede installationer. DGC kender ikke fordelingen på disse. 4.5 Indikatorer på kulilteudslip Kulilte lugter ikke og kan i princippet kun identificeres ved hjælp af en kuliltemåler. I forbindelse med kulilteudslip findes der dog en række indikatorer, med hvilke man kan detektere et kulilteudslip.

DGC-rapport 11 Den bedste indikator, ud over en egentlig måling med en kuliltealarm, er, at konstatere kilden udslipstedet hvor enten uforbrændt bygas eller røggas fra afbrændt gas udstrømmer. Følgende indikatorer kan også benyttes: Røggas fra afbrændt gas indeholder vand, som kan fortætte på vinduer I bygassen er der tilsat præcist så meget odorant, at bygassen fra et udslip vil kunne lugtes før kuliltekoncentrationerne opnår et niveau på omkring 250 ppm (jf. Gasreglement A) Kropssymptomer kan også benyttes som indikatorer. I Figur 2 ses de symptomer, som kan forekomme, hvis man indånder kulilte. Figur 2 Symptomer som funktion af opholdstid og kuliltekoncentration. Se nærmere forklaring nedenfor. /8/ På figuren er angivet i hvor lang tid en stillesiddende person skal opholde sig i forskellige kuliltekoncentrationer for at binde en vis andel af blodets carboxyhemoglobin til kulilten med de nævnte symptomer til følge.

DGC-rapport 12 Ophold i område A er risikoløst, i område B begynder man at mærke svimmelhed og får hovedpine, i område C får man opkastninger, taber bevidstheden og er i dødelig fare, og ophold i område D overleves ikke. Af Figur 2 ses, at et ophold i en luft som indeholder 200 ppm kulilte, vil give anledning til hovedpine og svimmelhed efter ca. 1½ time. 4.6 Delkonklusion, gastyper I de danske boliger findes ca. 880.000 forskellige gasinstallationer, der i 2003 fordelte sig således: 180.000 bygasinstallationer 350.000 naturgasinstallationer 350.000 F-gasinstallationer Bygasinstallationerne er hovedsaligt gaskomfurer tilsluttet det københavnske bygasnet, og det vurderes, at ca. 2/3 af disse komfurer er uden flammeovervågning. Kulilteforgiftninger forekommer typisk pga. uagtsom omgang med gaskomfuret eller ved bygasindtrængning fra knækkede ledninger. Af naturgasinstallationerne er ca. ¼ med åbne aftrækssystemer og de resterende med lukket aftrækssystem. Kulilteforgiftning forekommer oftest pga. dårlig forbrænding i defekte naturgaskedler. Fordelingen af F-gasinstallationer på gasgrill, gasvarmeovne og andet F- gasforbrugende udstyr kendes ikke. Det er typisk uagtsom omgang med de gasforbrugende apparater, der her fører til kulilteforgiftning. Kulilte lugter ikke og kan i princippet kun identificeres ved hjælp af en kuliltemåler. Der findes dog en række indikatorer, med hvilke et kulilteudslip kan detekteres: Konstatering af selve udslipsstedet for uforbrændt bygas/røggas fra afbrændt naturgas Røggas fra afbrændt gas indeholder vand, der kan fortætte på vinduer I bygassen er der tilsat præcist så meget odorant, at bygassen fra et udslip vil kunne lugtes før kuliltekoncentrationerne opnår et niveau på omkring 250 ppm (jf. Gasreglement A) Kropssymptomer ved indånding af kulilte, f.eks. hovedpine efter 70 minutters ophold i en luft indeholdende 200 ppm kulilte.

DGC-rapport 13 5 Analyse af kulilteulykker eller nærved hændelser i Danmark Dette kapitel tager udgangspunkt i den del af Sikkerhedsstyrelsen arkiv om gasulykker, som omhandler forgiftningsulykker i boliger. Ved kulilteulykker forstås ulykker, hvor der er sket forgiftning af personer, mens der ved nærved hændelser ikke er sket personskade. 5.1 Antal nærved hændelser eller kulilteulykker DGC har i Sikkerhedsstyrelsens arkiv fundet i alt 50 indberettede sager fra perioden 1999-2003 om kulilteulykker eller nærved hændelser ved brug af natur- eller bygas i boliger. Dette svarer i gennemsnit til 10 uheld om året. Hertil kommer de sager, som ikke indberettes, samt de sager, som ikke klassificeres korrekt som nærved hændelser eller egentlige kulilteulykker. Desuden er der i periode fra 1999-2003 også forekommet 3 kulilteulykker eller nærved hændelser forårsaget af gasapparater i erhvervsejendomme samt 2 kulilteulykker eller nærved hændelser ved brug af F-gasapparater. I dette projekt er valgt at medtage de 2 ulykker, som er fremkommet ved brug af F-gas, mens de 3 uheld som er forekommet i erhvervssammenhæng ikke er medtaget. 24 22 Antal ulykker og nærved hændelser 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Naturgas F-gas Bygas 0 1999 2000 2001 2002 2003 Årstal Figur 3a Kulilteulykker og nærved hændelser i boligen, 1999-2003 Figur 3a viser de undersøgte kulilteulykker og nærved hændelser for årene 1993-2003, mens Figur 3b alene viser kulilteulykkerne i samme periode.

DGC-rapport 14 24 22 20 18 16 Antal ulykker 14 12 10 8 6 4 2 Naturgas F-gas Bygas 0 1999 2000 2001 2002 2003 Årstal Figur 3b Antal kulilteulykker i boligen, 1999-2003 Af Figur 3a ses, at der i perioden 1999-2003 er indtruffet mellem 3-21 årlige tilfælde af nærved hændelser eller egentlig kulilteulykker i Danmark. Af Figur 3b ses, at 1-13 af disse årligt var egentlige ulykker. 5.2 Analyse af de gasapparater som udgør kilden til de indberettede kulilteulykker eller nærved hændelser Alle de sager, DGC har gennemlæst i forbindelse med dette projekt, viser, at kulilteforgiftning eller nærved hændelser i boliger, hvor naturgas er involveret, har vedrørt defekte naturgasfyrede villakedler. I Figur 4 ses antallet af kulilteulykker forårsaget af defekte villakedler i Danmark fordelt på årstal i perioden 1989-2003. Fra perioden 1999-2003 er nærved hændelserne også medtaget.

DGC-rapport 15 Antal ulykker og nærved hændelser 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Figur 4 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Årstal 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 ukendt(nærved) lukket forbrænding(nærved) Åben forbrænding(nærved) lukket forbrænding(ulykke) Åben forbrænding(ulykke) Antal kulilteulykker forårsaget af defekte villakedler i Danmark fordelt på årstal og åbne og lukkede aftræk, 1989-2003. I perioden 1999-2003 er nærved hændelserne medtaget I Figur 5-6 er nærved hændelserne og kulilteulykkerne vist som opsummerede værdier for perioden 1999-2003 fordelt efter hhv. villakedlens registrerede aftrækskode samt antal år installationen har været i drift. Antal ulykker eller nærved hændelser 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Lukket forbrænding(+split aftræk) Åben forbrænding Aftrækskoder Ikke oplyst Figur 5 Antal ulykker eller nærved hændelser i forbindelse med defekte naturgasvillakedler opsummeret for perioden 1999-2003

DGC-rapport 16 16 Antal ulykker eller nærved hændelser 14 12 10 8 6 4 2 0 0-3 4-6 7-9 10-12 13-15 16-19 Antal år installationen har været i drift [år] Figur 6 Antal kulilteulykker eller nærved hændelser for perioden 1999-2003 forårsaget af defekte villakedler i Danmark grupperet efter antal drifts år Figur 7 viser antallet af ulykker eller nærved hændelser i forbindelse med udslip af kulilte i Danmark i perioden 1999-2003 med brug af bygas fordelt på anlægstype. Antal ulykker eller nærved hændelser 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Komfur Ledning Ved ikke Gasapparat eller ledning Figur 7 Antal kulilteulykker eller nærved hændelser i forbindelse med brug af bygas fordelt på anlægstype opsummeret for perioden 1999-2003

DGC-rapport 17 Figur 8 viser antallet af ulykker eller nærved hændelser i forbindelse med udslip af kulilte i Danmark i perioden 2002-2003 med brug af F-gas fordelt på anlægstype. 16 Antal ulykker eller nærved hændelser 14 12 10 8 6 4 2 0 F-grill varmeovn F-gasapparat Figur 8 Antal kulilteulykker eller nær ved hændelser i forbindelse med brug af F-gas fordelt på anlægstype opsummeret for perioden 2002-2003 På denne baggrund kan det konkluderes, at kulilteulykker eller nærved hændelser i forbindelse med brug af naturgas primært opstår i forbindelse med defekte ældre villakedler (Figur 6). Desuden bemærkes det, at defekte bygasledninger samt uagtsom brug af bygaskomfurer, antageligt uden flammeovervågning, også er årsag til en del kulilteulykker eller nærved hændelser (Figur 7). Af Figur 5 ses, at det samlede antal forekomster af kulilteudslip eller nærved hændelser fra åbne aftræk i perioden 1999-2003 er større end for lukkede. Det betyder, idet kedler med åbne aftræk kun udgør 1/3 del af den samlede installerede mængde, at der er forbundet en relativt større risiko ved brug af kedler med åbne aftræk end lukkede. 5.3 Analyse af årsagen til udslip af kulilte Figur 9 viser de årsager, som er blevet angivet i forbindelse med indrapportering om kulilteulykker eller nærved hændelser, hvor defekte naturgasbaserede villakedler i boliger var involveret i perioden 1999-2003.

DGC-rapport 18 16 Antal gange som hver årsag optræder i perioden 1999-2003 14 12 10 8 6 4 2 0 aftræk korrosion komponent defekt indregulering forpufning luftvej spæret Lavt tryk i opstillin gsrum Utæt snavs/sod/støv mangle nde vedligehold Ved ikke Figur 9 Årsag angivet i forbindelse med kulilteulykker eller nærved hændelser forårsaget af defekte naturgaskedler opsummeret for perioden 1999-2003 Af de 10 årsager var snavs/sod/støv den årsag, som blev benyttet hyppigst. Figur 10 viser en samlet opgørelse af antallet af kulilteulykker eller nærved hændelser forårsaget af snavs/sod/støv (tilsmudsning) og korrosion i defekte naturgaskedler fordelt efter årstal gennem perioden 1999-2003. Grunden til at disse to årsager er vist sammen skyldes, at snavs/sod/støv kan være det første tegn på, at kedlen eller kedlens aftræk er ved at korrodere. 16 Antal gange som årsagen koorosion og snavs er blevet benyttet 14 12 10 8 6 4 2 0 1999 2000 2001 2002 2003 Årstal Figur 10 Antallet af kulilteulykker eller nærved hændelser forårsaget af snavs og/eller korrosion i defekte villakedler i perioden 1999-2003

DGC-rapport 19 På Figur 10 ses, at det samlede antal gange årsagen snavs/sod/støv og årsagen korrosion er blevet anvendt som årsag til en kulilteulykke eller nærved hændelse, ligger mellem 0-6 gange om året, samt at årsagerne i alt er blevet benyttet 19 gange over en periode på 5 år. Dette er et forholdsvis højt antal og kan måske skyldes, at der oftest anvendes ikke korrosionsfaste aluminiumsaftræk. DGC anbefaler, at man i fremtiden holder øje med, om dette antal er stigende. I Figur 11-12 ses de årsager, som er angivet i forbindelse med kulilteulykker eller nærved hændelser med brug af by- eller F-gas i perioden 1999-2003. Antal ulykker eller nærved hændelser, 1999-2003 16 14 12 10 8 6 4 2 0 utæt komfur utæt ledning Blokeret aftræk utæt samling fejl betjent komfur Figur 11 Årsager angivet i forbindelse med kulilteulykker eller nærved hændelser med brug af bygas opsummeret for perioden 1999-2003 Antal ulykker eller nærved hændelser, 1999-2003 16 14 12 10 8 6 4 2 0 fejlbetjent defekt Figur 12 Årsag angivet i forbindelse med kulilteulykker eller nærved hændelser med brug af F-gas opsummeret for perioden 1999-2003

DGC-rapport 20 5.4 Analyse af hvordan forholdene som vedrører de menneskelige konsekvenser dokumenteres I Tabel 2 ses en oplistning af den dokumentation, som vedrører de menneskelige konsekvenser i de af DGC gennemlæste sager om kulilteulykke eller nærved hændelse i boliger, hvor en defekt naturgasbaseret villakedel er involveret. Dokumentationen er grupperet efter fem parametre, der er valgt på baggrund af de beskrivelser, der er gennemgående i de gennemlæste sager om kulilteulykker og nærved hændelser. De fem parametre er hhv.: Måling i røggassen og rum Tilskadekomne personers reaktioner Beskrivelse af udslipstedet Beskrivelse af fysiske tegn Lægeerklæring Sag (DGCarkiv) Tabel 2 Kulilteulykker eller nærved hændelser i perioden 1999-2003 relateret til naturgasbaserede kedler Måling af kulilte, ppm Tilskadekomne personers Beskrivelse af Fysiske Lægeerklæring reaktioner udslipstedet tegn C Opstillingsrum 600 ppm Personen føler sig Ja Over 5000 ppm i røggas dårlig D Personen har voldsom Ja Kuliltetilfæl- hovedpine det er dokumenteret med en lægeerklæring E 240 ppm i opstillingsrum Ingen personpåvirk- Nej 10000 ppm i røggas ning F Nær omkommet Ja Duggede ruder G Person kaster op Nej Lugt H Målt 4000 ppm i røggas Måske renselem Kuliltealarm IJ Målt i røggas, over 4000 ppm Nej K Målt i røggas, over 3000 ppm Ja L M N Målt i røggas, over 4000 ppm Målt i røggas, over 2000 ppm Kulilteniveauet i røggassen er ved et måleapparat konstateret til at være høj og ikke Ingen røggasudtrængning

DGC-rapport 21 målbar 0 Målt i røggas, over 4000 ppm PQ Målt i røggas, over 17200 Personer føler sig Nej Lugt ppm dårlig TU vw xyz Det konstateres, at der er forekommet udledning af kulilteholdige forbrændingsprodukter Der er forekommet udledning af kulilteholdige forbrændingsprodukter. Målt i røggas, over 3000 ppm Nej Nej Ingen røggasudtrængning 1 Forgiftningsulykke, ingen dokumentationer Nej 2 Målt i røggas, ca. 4000 ppm Sygdomstegn ja 3 Forgiftningsulykke, ingen dokumentationer Nej 4 Biograf(erhverv, uden for kategori) 5 Målt i røggas, over 5000 ppm Kulilteulykke, ingen beskrivelse af symptomer nej 6 Ingen røggasudtrængning 7 Målt i røggas, ca. 3000 ppm Nej 8 Målt i røggas ca. 10.000 ppm nej 9 ja Blodprøve foretaget 10 Målt i røggas ca. 2000 ppm Mistanke om kuliteudslip 11 Personer er blevet dårlige 12 Målt i rum 950 ppm Personpåvirkning: Faldt ned af trappen Ja Sandsynligvis rensedækselet på røgkassen 13 Målt i rum 12-37 ppm efter ½ time udluftning Personer har hovedpine nej 14 Ved ikke 15 Målt i røggas over 30.000 ppm Ingen røggas udtrængning 16 Personer kørt på ja Lugt

DGC-rapport 22 skadestuen 17 Målt i røggas over 1000 ppm Kulilteulykke, ingen beskrivelse af symptomer Nej 18 Målt i røggas over 5000 ppm Måske Dug på ruderne 19 Kulilteulykke, ingen beskrivelse af symptomer nej 20 Målt i røggas 6000 ppm Ingen røggas udtrængning Oversigten i Tabel 2 viser, at de dokumenterede oplysninger om kulilteforgiftningerne ofte er sparsomme. Således findes der i de gennemgåede sager f.eks. ikke nogen ensartet vurdering af graden af de enkelte kuliltetilfælde. Dette er et problem i forbindelse med arkiveringsfasen, hvor det vurderes, at enkelte sager til tider arkiveres forkert. Således vurderer DGC, på baggrund af en samtale med Sikkerhedsstyrelsen, at enkelte sager, der kategoriseres under kulilteforgiftning, skulle havde været kategoriseret som en nærved hændelse og omvendt. Dette er blandt andet et problem i forbindelsen med senere forskning og forebyggelsesarbejde. 5.5 Delkonklusion, årsager Analysen viser, at der i gennemsnit indberettes 10 kulilteulykker eller nærved hændelser om året for boliger. Selv om der kun indberettes få sager, viser analysen, at der er en klar tendens til, at ældre villakedler, villakedler med åbent aftræk og gaskomfurer, antageligt uden flammeovervågning, giver anledning til flere kulilteudslip ( nærved hændelser eller ulykker) end andre typer gasapparater i den undersøgte periode (1999-2003). Desuden viser analysen, at ældre bygasledninger giver anledning til en del kulilteulykker eller nærved hændelser. Vedrørende årsager til kulilteudslippene angives i de indberettede sager følgende 10 grunde i forbindelse med naturgas: 1) Aftræk 2) Forpufning 3) Indregulering 4) Komponent defekt 5) Korrosion

DGC-rapport 23 6) Lavt tryk i opstillingsrum 7) Luftvej spærret 8) Manglende vedligehold 9) Snavs/sod/støv 10) Utætheder Det samlede antal gange årsagen snavs/sod/støv og årsagen korrosion er blevet anvendt som årsag til en kulilteulykke eller nærved hændelse i forbindelse med naturgas, ligger mellem 0-6 gange om året. Dette er et forholdsvis højt antal og kan måske skyldes, at der oftest anvendes ikke korrosionsfaste aluminiumsaftræk. DGC anbefaler, at man i fremtiden holder øje med, om dette antal er stigende. Vedrørende bygas blev angivet 5 grunde: 1) Fejlbetjent komfur 2) Utæt komfur 3) Utæt ledning 4) Blokeret aftræk 5) Utæt samling Vedrørende F-gas angives to grunde: 1) Fejlbetjent 2) Defekt På baggrund af de indberettede sager, som er gennemgået og analyseret, kan det overordnet konkluderes, at der sker en systematisk og god arkivering hos Sikkerhedsstyrelsen på det foreliggende dokumentationsmateriale. Der synes dog på et punkt at være et problem i forbindelse med kategoriseringen af sagerne, nemlig at få et klart billede af, hvorvidt der er forekommet en kulilteforgiftning samt graden af denne. Dette kan være et problem i forbindelse med senere forskning og forebyggelsesarbejde.