2015 Analyse af vederlagsfri ridefysioterapi i Lemvig Kommune Billede med tilladelse fra Lovelane.org Vivi Altenburg Lemvig Kommune ISBN 978-87-998590-0-9 01-09-2015 0
Indledning / baggrund Lemvig Kommune har gennem de sidste mange år ligget i toppen af regionsstatistikken når det handler om udgifter til vederlagsfri ridefysioterapi og vederlagsfri fysioterapi. Det har været svært at finde forklarende årsager til Lemvig Kommunes afvigende udgiftsprofil i forhold til resten af regionens kommuner, og det har givet anledning til en indsats på tværs af almen praksis, fysioterapeuter og kommunen som myndighed på området. Siden 2012 har der været afholdt dialogmøder med de praktiserende fysioterapeuter, der er drøftet udgiftsprofiler, case-beskrivelser m.m. og i 2014 blev der gennemført et temamøde med både almen praksis og med praktiserende fysioterapeuter, hvor fokus var regler, retningslinjer og ansvaret hos den praktiserende læge, samt hos fysioterapeuten. Samlet set gav det en opbremsning i den årlige stigning i udgifter til området for vederlagsfri fysioterapi speciale 62. Ride-fysioterapeuter der leverer vederlagsfri ridefysioterapi til Lemvig Kommunes borgere, valgte ikke at deltage i de tilbudte temamøder, men har alene deltaget i ét samlet dialogmøde, hvor de samlede økonomiske udfordringer er drøftet, samt opmærksomhed på de forskellige typer af ridefysioterapi, herunder lægehenvist ridefysioterapi under sygesikringen til visse målgrupper. Der ses på baggrund af dialogmødet ikke store ændringer i udgifterne til vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65 (tabel1.) År Speciale 65 vederlagsfri ride-fysioterapi 2010 Kr.1.167.486,63 2011 Kr.1.189.373,87 2012 Kr.1.354.992,50 2013 Kr.1.196.683,93 2014 Kr.1.110.223,04 Tabel 1. Årlige udgifter til vederlagsfri ride-fysioterapi i Lemvig Kommune Kilde: E-sundhed Når der sammenlignes med udgifter til vederlagsfri ridefysioterapi på tværs af kommunerne i Region Midtjylland (figur 1), ses stor variation i udgifter til området. Fra Samsø Kommune, der i 2014 ikke har udgifter til vederlagsfri ridefysioterapi, dermed 0 kr. pr. indbygger, til Lemvig Kommune, der med en udgift på kr. 53 pr. indbygger ligger 112 % over regionsgennemsnittet på kr. 25 pr indbygger. Som det fremgår af nedenstående 5 årige oversigt, har især Lemvig og Struer kommuner en afvigende udgiftsprofil til vederlagsfri ridefysioterapi. Det giver anledning til at undersøge årsager til dette. Det kan hænge sammen med særlige geografiske vilkår, traditioner eller adfærd. Begge kommuner er beliggende i det tidligere Ringkøbing Amt. På et dialogmøde mellem Lemvig Kommune og de praktiserende fysioterapeuter i kommunen, blev Lemvig Kommune bekendt med, at der i det gamle Ringkøbing Amt, var tradition for, at anvende vederlagsfri fysioterapi til en udvidet målgruppe. Bl.a. til patienter med Downs syndrom, udviklingshæmning og lignende da amtet havde ansvaret for både den vederlagsfri fysioterapi og specialinstitutionerne i amtet. Kommunal hypotese og undersøgelsesgrundlag En hypotese kan derfor være, at den vederlagsfri ordning for ridefysioterapi ikke er blevet harmoniseret i forbindelse med regionsdannelsen, og at gamle ordninger/kutymer er videreført uden kommunernes viden, ved overtagelse af myndighedsansvaret i 2008. En adfærd som ikke harmonerer med intentionerne i ordningen, målgruppen på den nationale diagnoseliste og overenskomster på området. 1
Kroner pr. indbygger årligt 70 Udgifter til vederlagsfri ridefysioterapi (65) pr. indbygger pr. år 60 50 40 30 20 10 0 2010 2011 2012 2013 2014 Figur 1. Udgifter til vederlagsfri ridefysioterapi pr. indbygger fordelt på år og kommune. Kilde regional statistik & Danmarks Statstiks befolkningsstatistik. Der er på tværs af Region Midtjylland stor forskel på kapacitet og placering af kapaciteten. I Lemvig Kommune er der godkendt én ride klub til vederlagsfri ridefysioterapi. (Nr. Holmgaard Handicaprideskole, Møborg) hvorfra to af de tre fysioterapeuter praktiserer og har deres ydernummer. Derudover praktiseres fra en ride klub i Struer Kommune (Center for Ridefysioterapi og Handicapridning), hvor den tredje ridefysioterapeut praktiserer og har sit ydernummer. Som det fremgår af oversigten (figur 2) er der ikke godkendt nogen ride klubber eller ridefysioterapeuter i nabokommunen Holstebro. Borgere fra Holstebro kommune må derfor pendle til en nabokommune for at modtage vederlagsfri ridefysioterapi. Af figur 3 ses, at der er gokendt 35 ydernumre på 14 kommuner, mens det af Sundhed.dk fremgår at der er godkendt 23 ridefysioterapeuter i Region Midtjylland. Området er derfor nødvendigvis præget af mobilitet både blandt ridefysioterapeuterne og borgerne for at få det til at gå op. Således praktiserer de to ridefysioterapeuter der har ydernummer i Lemvig Kommune også i deres egne bopælskommuner, hvor de er tilknyttet andre rideskoler/klubber. Der ses ikke en plausibel sammenhæng mellem kapacitet i forhold til antal borgere og udgifterne til vederlagsfri ridefysioterapi pr borger i kommunen. Et faktum som understreger Lemvig Kommunes hypotese om, at der er noget i henvisningsmønstret som kan have afgørende betydning for kommunens placering som den mest udgiftstunge på området, tæt fulgt af Struer Kommune. 2
Figur 2. Fordeling af rideskoler/ ridefysioterapeuter i Region Midtjylland. Kilde praksisplan 2010 3. Antal borgere pr. ridefysioterapeut i Region Midtjyllands kommuner. Kilde praksisplan 2010 3
Inklusions kriterier til vederlagsfri ride-fysioterapi Regulering af patienter der må/kan henvises til vederlagsfri ridefysioterapi sker via Sundhedslovens 140a, Bekendtgørelse nr. 710 af 27/06/2008, Sundhedsstyrelsesvejledning vejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi fra 2008, samt overenskomst mellem Regionernes Lønnings- & Takstnævn (RLTN) og Danske Fysioterapeuter (DF). Det fremgår bl.a. af bekendtgørelsen, at kun personer der opfylder både kriteriet om en diagnose fra den gældende diagnoseliste, samtidig med kravet om svært fysisk handicap, kan henvises til vederlagsfri ridefysioterapi. Ydelsen er ikke tiltænkt patienter med progressiv lidelse uden svært fysisk handicap. Det fremgår også at det kræver lægehenvisning, hvor lægen skal definere diagnosegruppe m.m. Sundhedsstyrelsen har i sin vejledning lavet en negativ afgrænsning af patientgrupper som ikke er omfattet af ordningen om vederlagsfri ridefysioterapi, f.eks. generel udviklingshæmning, whiplash, m.m. Hvis en henvisende læge er i tvivl om hvorvidt patientens diagnose er omfattet af målgruppen, bør lægen fremsende en forespørgsel til en diagnosekomite, inden patienten henvises til ordningen. Af overenskomsten med RLTN og DF, fremgår det af 4 stk. 2, at personer som ikke er berettiget til vederlagsfri ridefysioterapi, kan tilbydes lægeordineret ridefysioterapi med regionalt tilskud efter sygesikringen (henvisningsgruppe 57), ved regionens særskilte beslutning. Blandt andet udgør personer med Down Syndrom og personer med fysisk handicap som følge af medfødte eller arvelige sygdomme, som ikke er berettiget til vederlagsfri fysioterapi, målgruppen. Det understøtter den tidligere praksis i det daværende Ringkøbing Amt, men hvor henvisning så er sket til vederlagsfri ridefysioterapi fremfor lægehenvist ridefysioterapi under sygesikringen. Myndighedsansvar og kontrol bestemmelser Kommunerne overtog myndighedsansvaret for vederlagsfri fysio- & ridefysioterapi pr. 1. august 2008. Med myndighedsansvaret fulgte hverken relevante oplysninger om patienterne eller henvisningsgrundlaget. Flere kommuner har forespurgt det relevante ministerium (Sundhed & Forebyggelse), om mulighederne for at udøve rollen som myndighed. Lemvig Kommune har i 2013 spurgt Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, om Sundhedslovens 224. Kommunalbestyrelsen træffer afgørelser om ydelser efter 140 a og 140 b, kan anvendes til at vurdere om patienter opfylder gældende betingelser for at modtage vederlagsfri fysioterapi. Ministeriet har svaret at bestemmelsen alene er en administrativ bestemmelse, der giver kommunerne hjemmel til at finansiere udgifterne, og at det alene er en lægefaglig afgørelse om patienterne er omfattet af målgruppen for vederlagsfri (ride)fysioterapi efter SUL 140a og b. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har i marts 2013 udsendt et notat om de lovmæssige rammer for kommunal myndighedsudøvelse mht. vederlagsfri fysioterapi, hvor det fremgår at kommunerne har mulighed for, at følge op på henvisningspraksis gennem dialog mellem myndighed og yder. Aggregerede data der indikerer behov for dialog om henvisningspraksis kan danne udgangspunkt for denne dialog. Det kan ske ved f.eks. de regionale statistikker m.m. Derudover henvises til, at Sundhedslovens 43 kan anvendes til at følge op på henvisninger på individ niveau, ved at anmode henvisende læge om oplysninger for henvisningsgrundlaget. Alternativt kan 20 i BEK nr. 877 af 4.8.2011 (autorisationsloven) anvendes til at anmode om lægeerklæring på individniveau. Oplysninger indhentet på individ niveau kan efterfølgende anvendes til dialog med lægen om henvisningspraksis, og i dialog med læge, patient og evt. fysioterapeut om tilbuddet er det mest 4
hensigtsmæssige. Kommunen kan ikke ændre lægens henvisning eller få indflydelse på ydelsen, uanset oplysninger på den pågældende patient. Ansvaret for regulering og overholdelse af gældende regler ligger alene hos almen praksis og de praktiserende (ride)fysioterapeuter. Andre instansers monitorering af vederlagsfri ridefysioterapi I Danmark er der ikke tradition for at følge op på individniveau på området for vederlagsfri fysioterapi, men alene på aggregerede data via årlige statistikker. Ifølge overenskomsten for ridefysioterapi (2014) fremgår det af 5 at det lokale nedsatte samarbejdsudvalg for vederlagsfri fysioterapi på ridefysioterapiområdet alene varetager 2 opgaver. Opgaver omkring den ridefysioterapeutiske kapacitet ( 9), som handler om at udarbejde en plan for den fremtidige betjening / kapacitet på området, samt om at forhold vedr. ridefaciliteter er belyst via en tjekliste (bilag 5 til overenskomsten). Der er også nedsat et landssamarbejdsudvalg som kan behandle klager fra ridefysioterapeuter over afslag på ansøgning om at nedsætte sig som ridefysioterapeut ( 8 stk.2), samt klager fra patienter eller fysioterapeuter om hinanden og rideskoler ( 22). Derudover behandler udvalget spørgsmål vedrørende overenskomstens forståelse og gennemførelse, samt uenighed om planer for den fysioterapeutiske kapacitet i regionen. Landssamarbejdsudvalget kan på eget initiativ foretagne fornødne undersøgelser og udarbejde vejledninger til forståelse og praktisering af overenskomstens forståelser. Udvalget har pligt til at vurdere kommunernes og regionernes udgifter til ridefysioterapeutisk behandling efter overenskomsten. Udvalget har også beføjelse til, at tildele en advarsel eller udtale misbilligelse overfor en kommune/region/ridefysioterapeut, at pålægge kommunen/regionen/ridefysioterapeuten at efterbetale et af udvalget fastsat beløb til modparten, eller at pålægge de enkelte parter en bod til velgørende formål. I grove tilfælde kan udvalget udelukke ridefysioterapeuten for at praktisere i et fastsat tidsrum. Ved uenighed kan sager indbringes for et voldgiftsråd. Eneste opfølgning på området er aggregerede statistiske data, samt monitorering af, at ridefysioterapeuten ikke leverer mere end 1 times ridefysioterapi om ugen pr. patient jfr. overenskomstens 12 Der er mulighed for dialogmøder/konferencer omkring de enkelte patienter, med honorering hvor det primære formål er afklaring og koordinering af patientforløbet, men samtidig har ridefysioterapeuten ikke pligt til at deltage i disse. Overenskomst 2015 RTLN havde til OK forhandlingerne i 2014 udarbejdet nedenstående oplæg på området for ridefysioterapi: Revision af ridefysioterapiområdet Ridefysioterapiordningen og overenskomsten herfor, skiller sig meget ud fra de to øvrige fysioterapioverenskomster - bl.a. i forhold til afgrænsning af de patientgrupper, der har adgang til ordningen og selve overenskomstens opbygning. RLTN vil have fokus på: 5
at ridefysioterapioverenskomstens indhold afspejler de forhold og krav, der er gældende for fysioterapeuter på de to øvrige områder, at sikre en bedre styring med området, bl.a. ved indførsel af et økonomiprotokollat på området på linje med de to andre områder, at udforme relevante kapacitets-, informations- og kontrolbestemmelser, at der sker en tilpasning af patientgruppen, som har adgang til ridefysioterapi med tilskud, jf. fokus på kerneydelser og faglig relevans og kvalitet. Af overenskomsten om ride-fysioterapi med ikrafttrædelse 1.1.2015 fremgår det, at der er indført et økonomiprotokollat, samt et protokollat vedr. samarbejde, koordination og kvalitetssikring mellem ridefysioterapeuter og andre områder i sundhedsvæsnet. Det fremgår bl.a. af økonomiprotokollatet, at der månedligt skal monitoreres på udgifter til området vedr. vederlagsfri ridefysioterapi udtrykt i udgifter pr. patient med udgangspunkt i de faktiske udgifter for 2013 og et antal patienter på 5.800 (2013 niveau) og at der skal ske en årlig regulering, såfremt rammen overskrides. Af protokollatet vedr. samarbejde m.m. er parterne enige om arbejde for, at styrke den tværsektorielle kommunikation om ordningen m.m. gerne ved hjælp af praksiskonsulenter. Indsats i Lemvig Kommune Lemvig Kommune besluttede administrativt i juli 2015, at gennemføre en grundig myndighedskontrol af den patientgruppe som modtager vederlagsfri ridefysioterapi, med en hypotese om, at en gammel ordning/aftale mellem de praktiserende ridefysioterapeuter og Ringkøbing Amt, om en udvidet målgruppe, kan være årsag til de voldsomme udgifter Lemvig Kommune har til vederlagsfri ridefysioterapi jfr. tidligere. Lemvig Kommune har valgt at benytte sig af muligheden for at vurdere den lægefaglige henvisning, ved at udbede de praktiserende læger om oplysninger vedrørende henvisningsgrundlaget, på de patienter som kommunen ikke via en kommunal kontakt, har kendskab til på forhånd, eller på de borgere som kommunen ikke kender en relevant diagnose på, men måske kender for anden diagnose eller funktionsniveau end vejledningen giver ret til vederlagsfri ridefysioterapi. Afregningsgrundlaget for april maj og juni 2015 er valgt som undersøgelsesgrundlag. Data er trukket fra E- sundhed og sammenlignet med afregningsgrundlaget for at validere data fra E-sundhed. I alt er der 49 personer som Lemvig Kommune afregner vederlagsfri ridefysioterapi for i månederne april, maj og juni (2. kvartal) 2015. Af disse har Lemvig Kommune skrevet til de praktiserende læger, om 37 patienter og efter SUL 43, bedt om journaloplysninger med diagnose og handicap grad, som grundlag for henvisning til vederlagsfri ridefysioterapi. Samtidig er borgerne og ridefysioterapeuterne blevet orienteret via brev om, at Lemvig Kommune har udbedt sig helbredsoplysninger på de pågældende patienter, samt at man bør være opmærksom på, at der kan ske ændringer i henvisningen, såfremt det viser sig, at der er et ukorrekt henvisningsgrundlag, som stammer fra tidligere traditioner. Deskriptiv analyse af området 2014 Som et element i en vurdering af kommunes udgifter til området vil ovenstående myndighedskontrol blive suppleret med en deskriptiv analyse af området, som grundlag for en eksplorativ undersøgelse. Data der 6
anvendes vil være kommunale individdata fra E-sund, afregningsportalen fra Regionens Praksisadministration, samt de regionale statistikker som udarbejdes to gange årligt. Den deskriptive analyse skal bidrage til at vurdere, hvorvidt der er områder som skaber undring og bør undersøges yderligere m.h.p. forklaring. Herunder fremgår en oversigt over de temaer som er frembragt via samling af data. Den skaber et overbliksbillede som Lemvig Kommune ikke tidligere har haft på dette område. Udgiftsprofil 2014 vederlagsfri ridefysioterapi speciale 65 Lemvig kommune havde i 2014 en samlet udgift på kr. 1.110.223,04 betalt til 3 ydernumre, fordelt på i alt 62 forskellige patienter. Det giver en samlet gennemsnitlig årlig udgift på kr. 17.906,82 pr. bruger af ordningen i 2014. 10 patienter ligger på et årligt udgiftsniveau < 10.000 kr., 26 patienter ligger mellem 10.000 og 20.000 kr. og 26 patienter har et udgiftsniveau > 20.000 kr. årligt. Ydelse Beskrivelse, honorar pr ½ time pr. Antal ydelser Udgifter kr. Nr. patient på nær ydelse 650110 afregnet 650110 1. konsultation 28 11.032,12 650305 Bagsidder 1076 83.828,92 650311 Fysioterapi 1 patient 38 7.383,00 650312 Fysioterapi 2 patienter 452 43.853,24 650313 Fysioterapi 3 patienter 1546 100.017,48 650314 Fysioterapi 4 patienter 1432 69.379,98 650315 Fysioterapi 5 patienter 452 17.519,94 650321 Rideskolehonorar 1 patient 38 22.454,26 650322 Rideskolehonorar 2 patienter 452 133.361,00 650323 Rideskolehonorar 3 patienter 1546 304.122,38 650324 Rideskolehonorar 4 patienter 1432 246.233,72 650325 Rideskolehonorar 5 patienter 452 71.037,00 I alt Fysioterapeut honorar 2014 333.014,68 I alt Rideskole honorar 2014 777.208,36 I alt Udgifter til ride-fysioterapi 2014 1.110.223,04 Tabel 2. Oversigt over fordeling af udgifter på ydelser Kilde: Data E-sundhed Som det fremgår af ydelsesstrukturen tilbydes alt vederlagsfri ridefysioterapi, til patienter fra Lemvig Kommune, på en rideskole og ikke i ride klub. Der afregnes til 3 ydernumre som selv skal afregne til ride skolen. Alle patienter modtager ridefysioterapi i 1 times blokke og ikke 2 x ½ time pr. uge, som der gives mulighed for i overenskomsten. Der skal som minimum være 3 personer på et hold og ydelser til 1 og 2 personer må kun ske ved afbud, hvor kun 1 eller 2 deltagere møder op. Udgifterne til hold med 1 og 2 personer udgør 18,64 % af de samlede udgifter. Knap halvdelen af patienterne modtager individuel førstegangsundersøgelse / årlig statusredegørelse. (65110). Deltagerprofil Modtagere af vederlagsfri ridefysioterapi i 2014 er aldersmæssigt fordelt som det fremgår af tabel 3: 7
Aldersgruppe Antal Andel deltagere 5-17 år 19 30,7 % 18-64 år 34 54,8 % 65 + år 9 14,5 % I alt 62 100 % Tabel 3. Aldersfordeling af patienter i 2014. Kilde data E-sundhed. Når deltagere fordeles på diagnosegrupper (tabel 4.) på hovedniveau, ses at mindst 2 patienter har haft henvisning til to forskellige diagnosegrupper i løbet af året. Hoveddiagnosegruppe Antal Andel deltagere 1. Medfødte eller arvelige 40 62,5 % sygdomme 2. Erhvervede neurologiske 17 26,5 % sygdomme 3. Fysisk handicap som følge af 6 9,4 % ulykke 4. Nedsat led/muskel funktion 1 1,6 % pga. inflammatorisk gigtsygdom I alt 64 100 % Tabel 4. Fordeling af patienter på hoveddiagnosegrupper. Kilde. Regionale statistikker. I alt er der leveret 8.944 ydelser til patienter som vederlagsfri ridefysioterapi i 2014. Det fremgår af tabel 5 at der er stor overensstemmelse mellem fordelingen på diagnosegrupper og de leverede ydelser. Ligeledes ses en sammenhæng til udgifterne fordelt på patientgrupper (ikke vist). Gruppen med medfødte eller arvelige sygdomme udgør knap 2/3 dele af patientgruppen og af udgifterne. Herunder er henvisningsgruppen 1 K (andre medfødte eller arvelige sygdomme med motorisk handicap). 62,50 % af patienterne fra Lemvig Kommune er henvist med denne henvisningstype (25 patienter i 2014). Antal ydelser pr. diagnosegrp. 2014 Andel 1. Medfødte eller arvelige 5716 63,9 % sygdomme 2. Erhvervede neurologiske 2406 26,9 % sygdomme 3. Fysisk handicap som følge af 702 7,9 % ulykke 4. Nedsat led/muskel funktion 120 1,3 % pga. inflammatorisk gigtsygdom I alt 8.944 100 % Tabel 5. Fordeling af ydelser på hoveddiagnosegrupper. Kilde Regionale statistikker Resultat af undersøgelsen Lemvig kommune har modtaget svar på 34 af de adspurgte 37 patienter. (besvarelsesgrad på 92 %) Bilag 1 viser svar fra de praktiserende læger på patienterne, samt oplysninger fra Lemvig Kommune på diagnose / funktionsnedsættelse som har givet anledning til at vælge patienterne ud. Den anden del af patienterne, 8
havde kommunen i forvejen oplysninger på, som opfyldte henvisningskriterier, (diagnose fra listen og svært fysisk handicap). Flere læger svarer ikke på graden af funktionsnedsættelse, selvom svært fysisk handicap er et afgørende kriterie i forhold til at henvise til vederlagsfri ridefysioterapi, uanset om diagnosekravet er opfyldt. Ca. 13-14 patienter eller 35 % af besvarelserne opfylder ikke diagnosekravet og/eller et svært fysisk handicap. I yderligere 5 patientforløb som opfylder diagnosekravet, er der ikke lægefagligt vurderet om patienten er svært fysisk handicappet. Disse patienter kan risikere ikke at være berettiget til vederlagsfri ridefysioterapi. Mange patienter oplyses at have en cerebral parese som ikke fremgår af de kommunale optegnelser og som udløser den vederlagsfri ridefysioterapi. I de kommunale registreringer er det primært den mentale retardering og udviklingsforstyrrelse som er registreret. Konklusion Resultaterne af undersøgelsen tegner et billede af, at en stor del af den henviste patientgruppe til vederlagsfri ridefysioterapi ikke opfylder de gældende kriterier. Der er ikke reageret fra hverken den praktiserende læge eller ridefysioterapeuterne undervejs og korrigeret henvisning eller leverance på trods af både undervisning og dialogmøder. For mange patienter har denne adfærd været gældende i årevis. Der er ikke på noget tidspunkt fulgt op af Regionens kvalitets- eller praksisadministration med henblik på korrektion af tidligere aftaler gældende i Ringkøbing Amt, eller som kan være misforstået. Det vil sige at Lemvig kommune i 2008 overtog myndighedsansvaret for den vederlagsfri ridefysioterapi, på forkerte præmisser og uden reel handlemulighed, ligesom handlemuligheder er minimale som myndighed på nuværende tidspunkt. Økonomiske konsekvenser for Lemvig Kommune Udgifterne til vederlagsfri ridefysioterapi på 12 af de patienter som ikke opfylder kravet for henvisning udgjorde i 2014 Kr. 207.572,85. 2 patienter havde ikke modtaget vederlagsfri ridefysioterapi i 2014 men i det kvartal hvor cpr. data er trukket. Det antages, at der kan være 1-2 patienter i 2014 som ikke fremgår af 2 kvt. afregning i 2015, men som har fået ydelser i 2014. Et flow på 2-3 patienter årligt virker naturligt. De årlige kommunale omkostninger kan derfor tilskrives yderligere ca. 20-30.000 kr. da de to patienter tilsammen havde en månedlig omkostning i 2015 på ca. 3.400 kr. Udover udgifterne til vederlagsfri ridefysioterapi har nogle af de patienter som ikke opfylder diagnose kravet til vederlagsfri fysioterapi også modtaget almindelig vederlagsfri fysioterapi (grp. 62). Omkostningerne til denne ydelse, for de pågældende patienter, var i 2014 ca. kr. 40.000. Set over de 7 år hvor Lemvig Kommune har haft myndighedsansvaret for vederlagsfri fysioterapi, kan det estimeres at den kommunale meromkostning til vederlagsfri ridefysioterapi har været ca. 1.600.000 kroner, De kommunale omkostninger til medfinansiering af omkostningerne til sygesikringen, hvis alle borgerne var blevet lægehenvist til ridefysioterapi (grp. 51), ville have andraget ca. 130.000 kr. Dertil kommer yderligere meromkostninger til almindelig vederlagsfri fysioterapi på ca. kr. 240.000. (visse af patienterne kan godt opfylde kravene til vederlagsfri holdtræning på progressiv lidelse, uden at være svært handicappet). 9
I alt estimeres det at ovenstående har medført en samlet meromkostning for Lemvig Kommune på ca. kr. 1.650.000 1.700.000 siden kommunen overtog myndighedsansvaret og finansieringsforpligtigelsen frem til 31.7.2015. Alene på de patienter som indgår i denne myndighedskontrol for vederlagsfri ridefysioterapi. Samlede udgifter (kr.) Lemvig Kommune (ydelse 65) Antal patienter ( ydelse 65) Udtaget patienter til kontrol Patienter som ikke opfylder kravene Årlig (ca.) meromkostning for de 14 patienter (kr.) Afledt årlig meromkostning til grp. 62 ydelse (kr.) I alt årlig meromkostning Samlede estimerede meromkostninger 6 år (kr.) 1.110.223,04 62 37 13-14 230.000 40.000 270.000 1.890.000 Alternativ henvisning til sygesikringens ridefysioterapi (56) fremfor vederlagsfri ridefysioterapi (65) Årlige alternative omkostninger til medfinansiering af sygesikring* 20.000 140.000 I alt beregnet / estimeret kommunale meromkostninger 7 år Kr. 1.750.000 Figur 4. Oversigt over årlige meromkostninger i Lemvig Kommune 2014. * 10% af 80% af de samlede omkostninger (ridefysioterapi 56) Perspektivering- Kommunale handlemuligheder Lemvig Kommune har reelt ikke nogle formelle handlemuligheder i forhold til, at ændre på en praksis som medfører store kommunale meromkostninger, der ikke er hjemmel til at henvise til, men dog hjemmel til at betale for. Det er en urimelig situation at befinde sig i som kommunal myndighed. Set i lyset af meget pressede kommunale ressourcer, et nationalt pres for effektivisering i alle velfærdsydelser, og et krav om en årlig kommunal omprioritering af 1% 1 af de kommunale midler, er styring af dette velfærdsområde en kommunal og samfundsmæssig udfordring. Lemvig Kommune vil drøfte denne rapport og analysens resultater i det ansvarlige politiske udvalg, i det kommunale lægelige udvalg (KLU), samt sende den til Regions- og Landssamarbejdsudvalget for ridefysioterapi, samt de rideterapeuter som indgår i undersøgelsen. Det regionale Samarbejdsudvalg modtager rapporten til orientering, med anmodning om at drøfte resultaterne og tage handling på en korrigerende adfærd hos medlemmerne. Derudover vil den blive sendt til KKR samarbejdet omkring vederlagsfri fysioterapi, som deling af kommunale erfaringer og drøftelse af hvorvidt et tema bør rejses i samarbejdsudvalget på vegne af alle kommunerne i forbindelse med den nye praksisplan som er under udarbejdelse. Den vil blive sendt til praksisadministrationen i Region Midtjylland som administrerer ordningen for kommunerne, til orientering og drøftelse af hvorledes den kommunale myndighedskontrol kan understøttes bedre af praksisadministrationen, samt en drøftelse af hvorvidt der kan korrigeres i udgifterne for 2015 for de ydelser som Lemvig Kommune har finansieret uberettiget i 2015 hvor patienterne burde have været henvist via sygesikringen, og hvor Lemvig Kommune kun skal finansiere ca. 10 % af den regionale udgift via kommunal medfinansiering. Derudover som orientering til regionen om, at der skal forventes øgede udgifter til lægehenvist ridefysioterapi (56) i fremtiden, når henvisningspraksis ændres hos de praktiserende læger i Lemvig Kommune. 1 Finansministeriet 2015, Kommunernes økonomi for 2016-2019 10
Rapporten sendes derudover til Region Midtjyllands kvalitetsorganisation med anmodning om en faglig drøftelse i kvalitetsudvalget for praksisområdet. I sær med tanke på orientering til almen praksis, som er henvisende instans og som har overenskomst med Regionen. Samt til drøftelse af hvorfor der ikke er sket en harmonisering af området for vederlagsfri ridefysioterapi i forbindelse med regionsdannelsen, samt i de 1½ år hvor Region Midtjylland var myndighed og havde adgang til alle data, og med ansvar for både almen praksis og praktiserende fysioterapeuters overholdelse af regler og overenskomster. Nationalt vil Lemvig Kommune sende den til Kommunernes Landsforening og til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, samt Sundhedsstyrelsen, med anmodning om en drøftelse af ordningen og de uheldige aspekter som er påvist ved denne myndighedskontrol. Både i forhold til at varetage den kommunale myndighedsrolle, samt i forhold til de retrospektive udgifter som nu fejlagtigt vil være monitoreringsgrundlag for fremtidens udgifter jfr. overenskomstens økonomiprotokollat. Resultaterne kan eventuelt inddrages i de nationale evalueringer af frikommune forsøg og fremtidens organisering og myndighedsopgaver i relation til området for vederlagsfri fysioterapi og vederlagsfri ridefysioterapi. Internt i Lemvig Kommune, giver nærværende resultater anledning til, at der laves en op følgende analyse af udgifterne til almindelig vederlagsfri fysioterapi (62), og hvorvidt der er behov for, at anmode praktiserende læger om en udtalelse om henvisningsgrundlaget til grp. 62 patienter efter SUL 43, som er anvendt på ridefysioterapi. Derudover vil Lemvig Kommune indkalde til dialogmøde mellem praktiserende fysioterapeuter, ridefysioterapeuter, samt praktiserende læger for en dialog omkring henvisningsgrundlaget og ydelser. Til dette inviteres regionens praksiskonsulenter for både fysioterapeuter og almen praksis. 11
Bilag 1. Oversigt over svar fra praktiserende læger Patient nr. Diagnosesvar fra praktiserende læge Svært fysisk handicap Kommunes oplysninger om diagnose 1 Mentalt retarderet med Angelmans syndrom, Psykomotorisk retarderet cerebral parese og muskeldystrofi 2 Down's syndrom nej Down s Syndrom 3 Mentalt retarderet nej 4 Svær mental retardering pga. anoksisk hjerneskade ja Mental retardering + epilepsi ved fødsel og epilepsi 5 Mental retarderet nej Mental retarderet 6 Psykomotorisk udviklingshæmmet og hjertefejl 7 Svær leddegigt ja Leddegigt 8 Mental retarderet Skoliose på + 40grd. ja Udviklingshæmmet 9 Svært mental retarderet + spastisk lammet ja Udviklingshæmmet 10 Dyskinetisk cerebral parese ja 11 Svært psykisk motorisk retarderet ja 12 Hydrocephalus, cerebral parese, ja Udviklingshæmmet 13 Mental retardering + epilepsi og bredsporet gang Nedsat fysisk og psykisk udvikling + epilepsi 14 Nedsat motorisk udvikling ja 15 Cerebral parese + Skoliose Nedsat fysisk/psykisk udvikling 16 Apopleksi Nej Apopleksi 17 svær medulla contusion, mange smerter Nej piskesmæld 18 Parkinson uden svært handicap 19 Apopleksi med pareser Apopleksi uden Svært handicap 20 ALS ja 21 Diagnose fremgår ikke af journalen 22 Down syndrom med balanceproblemer 23 Psykomotorisk retarderet, depriviationssyndrom ja 24 Hjerneskade efter encephalit, epilepsi ja Udviklingshæmmet + epilepsi 25 Multihandicappet med CP + epilepsi ja Psykomotorisk retarderet + epilepsi 26 Svært udviklingshæmmet med CP ja Psykomotorisk retarderet 27 Multihandicappet med CP Ja Autisme + mental retardering 28 Følingssygdom- psykomotorisk retarderet ja 29 Spastisk tetraplegisk cerebral parese, Intet syn/tale ja Psykomotorisk retarderet 30 Svært fysisk/psykisk handicap, spastisk parese, ja Oligophreni + epilepsi Rhetts Syndrom,Epilepsi 31 Parkinsonisme med stivhed og balancebesvær 32 Spastisk parese, og svær hjerneskade, epilepsi Ja Udviklingshæmmet 33 Fokal epileps med komplekse/gen tonisk-kloniske Ved ikke Epilepsi anfald (GTCS) kortikal dysplasi 34 Spastisk parese og mental retardation efter ja iltmangel under fødsel 35 spastisk lammet efter cerebral parese - siden fødsel Autisme + mental retardering Multihandicappet 36 Down s syndrom 37 Udviklingshæmmet + epilepsi 12
Bilag 2. Brev til Praktiserende læger Kære Praktiserende læge og samarbejdspartner Jeg skriver til dig/jer, da vi tidligere har haft indkaldt til samarbejdsmøde omkring patienter henvist til vederlagsfri fysioterapi, herunder vederlagsfri ride-fysioterapi. Der er gået over et år, og der har været tilbudt undervisning til både fysioterapeuter og praktiserende læger i ordningens regler m.m. Lemvig Kommune havde håbet, at det ville medføre en reduktion af henviste patienter og udgifter til vederlagsfri fysioterapi, men der ses desværre stadig ikke nogen signifikant forskel. Vores fokus ved en myndighedsopfølgning pr. 30.juni 2015 er den vederlagsfri ride-fysioterapi. Vi er som kommune forundret over, at vi ligger så markant højere end resten af regionen og landet på dette område. Det kan handle om en gammel aftale fra Ringkøbing Amt, som havde udvidet målgruppen for vederlagsfri fysioterapi, og derfor kan henvisningsmønstret uheldigvis være fortsat. Det handler bl.a. om tilbud til personer med udviklingshæmning, Down Syndrom, autisme, blindhed m.m. Disse patienter er ikke berettiget til vederlagsfri fysioterapi, men kan i nogle tilfælde været berettiget til almindelig lægehenvist ride-fysioterapi med ca. 20 % egenbetaling og 80 % tilskud fra sygesikringen, som almindelig anden lægehenvist fysioterapi. Det kan altså være et gammelt henvisningsmønster, som kan være fortsat år efter år, og som Lemvig Kommune forsøger at rette opmærksomheden mod, og dermed sikre at patienternes nuværende henvisning og fremover bliver henvist til det rette behandlingstilbud, med den rette finansiering. Jeg har benyttet kommunens praksiskonsulent Bruno Christensen, til at gennemgå de patienter som er henvist til vederlagsfri ride-fysioterapi fra hans klinik. I den forbindelse fandt vi patienter som ikke opfyldte de gældende kriterier for henvisning. Vi aftalte derfor, at det ville være en god ide, at fremsende oplysninger til den enkelte læge med egne henviste patienter. På den måde kan den enkelte praktiserende læge/klinik gennemgå sine patienter, og revurdere om der er henvist korrekt, eller om nogle af patienterne skulle have været henvist til lægeordineret ride-fysioterapi via grp. 57 fremfor grp. 65 (vederlagsfri) Jeg fremsender vedlagt en oversigt over de patienter fra din/jeres klinik som vi kan se går til vederlagsfri ride-fysioterapi, uden at vi kan se en relevant diagnose og/eller et svært fysisk handicap. Jeg har lavet en tilsvarende liste til den enkelte ride-fysioterapeut med henblik på, at hun skal sikre sig en korrekt lægehenvisning i henhold til gældende kriterier. Vi ser os nødsaget til, at anmode den praktiserende læge om videregivelse af oplysninger for grundlaget til henvisning til vederlagsfri ride-fysioterapi, på de patienter som vi i Lemvig kommune, ikke kan se opfylder de gældende kriterier. Anmodningen sker i henhold til Sundhedslovens 43 stk. 2 der siger:. En sundhedsperson kan til andre formål end behandling videregive oplysninger om patientens helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger til sundhedspersoner, myndigheder, organisationer, private personer m.fl. Stk. 2. Videregivelse af de i stk. 1 nævnte oplysninger kan uden patientens samtykke ske, når 3) videregivelsen er nødvendig for, at en myndighed kan gennemføre tilsyns- og kontrolopgaver. 13
For at gøre arbejdet så let som muligt for dig som praktiserende læge, vil jeg på fredag fremsende en MedCom korrespondance med spørgsmål til de enkelte patienter. På den måde skal du blot besvare meddelelsen med diagnosen som giver ret til vederlagsfri ride-fysioterapi, fra patientjournalen. Såfremt du opdager en fejl i henvisningen, og patienten ikke skulle have været henvist til vederlagsfri ride-fysioterapi (65) men ride-fysioterapi (57), bedes du selvfølgelig også lave en ny henvisning til den rette behandling. Der er ikke krav om patientens samtykke til videregivelse af oplysningerne når de skal anvendes af Lemvig Kommunes til myndighedsopgaven med tilsyn og kontrol. Af hensyn til borgerne, skriver Lemvig Kommune til alle de berørte borgere, så de er bekendt med at Lemvig Kommune har bedt de praktiserende læger og ride-fysioterapeuter om at vurdere om de er henvist til det rigtige fysioterapeutiske tilbud, og såfremt det ikke er tilfældet, at en lægehenvisning til ride-fysioterapi efter overenskomstens målgruppe 57, vil medføre en fremtidig egenbetaling på ca. 20 %. Jeg har bedt ride-fysioterapeuterne om at sikre sig, hvilken henvisning patienten har i august måned, så de indberetter den korrekte ydelse. Hvem der evt. har yderligere oplysningspligt overfor patienten, må afklares mellem den praktiserende læge og fysioterapeuten som har patienten i behandling. Jeg håber på din/jeres forståelse og medvirken til at skabe større gennemsigtighed på området. Såfremt du har spørgsmål, er du meget velkommen til at kontakte mig, og jeg vedlægger til orientering en kopi af brevet til ride-fysioterapeuterne og til patienterne. Med venlig hilsen Vivi Altenburg Leder af Rehabilitering Vivi.altenburg@lemvig.dk 14
Bilag 3. Brev til borgere der går til vederlagsfri ridefysioterapi Kære Lemvig Kommune er i gang med at undersøge om de personer der er henvist til vederlagsfri ride-fysioterapi opfylder de gældende betingelser for at modtage denne ydelse. Det er Lemvig Kommune der er myndighed og har det fulde betalingsansvar for alt vederlagsfri fysioterapi. Det kræver, at vi som myndighed, ind i mellem laver kontrol af de områder som vi finansierer. Pr. 30. juni 2015 har vi valgt området for vederlagsfri ride-fysioterapi ud, og i den forbindelse kan vi se, at du er henvist til det tilbud via din praktiserende læge. Kommunen kan via Sundhedslovens 43 stk. 2 pkt. 3., anmode din praktiserende læge om, at videregive oplysninger om grundlaget for lægehenvisningen til vederlagsfri fysioterapi, uden dit samtykke. Vi synes dog, at det er ordentligt og redeligt, at fortælle dig at vi udbeder os disse oplysninger fra din praktiserende læge. Derfor får du dette brev. Vi får kun oplyst hvilken diagnose og handicapgrad lægen har henvist dig med, ikke andre oplysninger. Såfremt, der ved en fejl, er sket henvisning til vederlagsfri ride-fysioterapi, uden at du opfylder de gældende betingelser, har vi anmodet din læge om at rette fejlen, som godt kan være af ældre dato. Det er kun en meget begrænset gruppe mennesker som er berettiget til at modtage vederlagsfri fysioterapi. Den gældende vejledning kan du læse på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2008/plan/fysio/vejlvederlagsfrifysioterapi_4jul08.pdf Det kan betyde, at din læge sender en ny lægehenvisning til ride-fysioterapi som vil medføre at du fremover skal betale en mindre andel af din ride-fysioterapeutiske behandling. Sygesikringen betaler ca. 80 %, mens du selv skal betale ca. 20 % af udgifterne. De nøjagtige takster kan du få oplyst hos ridefysioterapeuten. Jeg har også skrevet til alle relevante ride-fysioterapeuter, at vi gennemfører denne myndighedskontrol, som kan medføre ændringer i dit tilbud, fra august måned. Jeg vil gerne oplyse dig om, at såfremt der sker ændringer, er det fordi du har været henvist forkert og ved en fejl har fået ride-fysioterapi uden egenbetaling. Vi er bekendt med, at i det gamle Ringkøbing Amt, havde man udvidet målgruppen for vederlagsfri fysioterapi, og den praksis kan være fortsat, uden at det er opdaget, selvom det burde være blevet rettet i forbindelse med dannelse af de nye regioner pr. 1.1.2007. Du vil selvfølgelig ikke blive belastet af dette og skal ikke betale noget tilbage, uanset hvor længe du eventuelt har fået vederlagsfri fysioterapi hvis grundlaget har været en fejl. Såfremt din læge retter din henvisning, er det selvfølgelig op til dig, om du fortsat ønsker at modtage ride-fysioterapibehandlingen mod betaling, eller du vælger at vedligeholde dine funktioner på anden vis. Henvisning og behandling er alene et anliggende mellem din praktiserende læge og fysioterapeuten. Lemvig Kommune har ikke indflydelse på din henvisning, men har alene mulighed for at lave kontrol som myndighed, og opfordre til at eventuelle fejl rettes. Såfremt du ikke forstår grundlaget for at din læge eventuelt ændrer din henvisning, er det din praktiserende læge, eller evt. fysioterapeuten som du skal spørge om en forklaring. Med venlig hilsen Vivi Altenburg Leder af Rehabilitering Vivi.altenburg@lemvig.dk 15
Bilag 4. Brev til ridefysioterapeuter Kære Samarbejdspartner Jeg skriver til dig, da vi tidligere har haft indkaldt til samarbejdsmøde omkring patienter henvist til vederlagsfri fysioterapi, herunder vederlagsfri ride-fysioterapi. Der er gået over et år, og der har været tilbudt undervisning til både fysioterapeuter og praktiserende læger i ordningens regler m.m. Der ses ikke nogen udvikling i antallet af patienter og udgifter til vederlagsfri ride-fysioterapi. Ved en myndighedsopfølgning pr. 30.juni 2015 har vi udvalgt vederlagsfri ride-fysioterapi og som sagt kan vi ikke se en udvikling hos den patientgruppe, og det er vi som kommune forundret over, da vi ligger markant højere end resten af regionen og landet på dette område. Det kan være en fejl fra en gammel aftale i Ringkøbing Amt, som havde udvidet målgruppen for vederlagsfri fysioterapi, og den er aldrig blevet rettet. Det handler bl.a. om tilbud til personer med udviklingshæmning, Down Syndrom, autisme, blindhed m.fl. som ikke er omfattet af målgruppen for vederlagsfri ride-fysioterapi men godt kan være omfattet af tilbuddet til ride-fysioterapi (57), selvom de ikke opfylder kravet om svært fysisk handicap i henhold til overenskomstens 4 stk. 2 C. Det kan altså eventuelt være en gammel fejlhenvisning, som er fortsat. Det vil vi gerne undersøge og få rettet hvis det er tilfældet. Lemvig Kommune forsøger at rette opmærksomhed mod den mulighed og dermed sikre, at patienterne er henvist til det rette behandlingstilbud, med den rette finansiering. Vi har valgt at anmode den praktiserende læge om oplysninger for grundlaget til henvisning til vederlagsfri ride-fysioterapi, på de patienter som vi i Lemvig kommune ikke kan se opfylder de gældende kriterier. I den forbindelse vil jeg også anmode om, at du som ride-fysioterapeut, evt. drøfter dine patienter med den praktiserende læge, for at sikre at patienten er henvist korrekt. Der er vedlagt en oversigt over de patienter det handler om, som deltager hos dig. Lemvig Kommune har en formodning om, at flere patienter er henvist forkert til vederlagsfri ride-fysioterapi (65) som i stedet burde være henvist til ride-fysioterapi (57), med en mindre egenbetaling. Såfremt det er tilfældet beder vi om at fejlen rettes med det samme, og afregning fremover sker som ride-fysioterapi kode 57, forventeligt med afregningen pr. august måned. Vi har anmodet de praktiserende læger om at rette eventuelle fejlhenviste patienter med en ny henvisning til grp. 57 ride-fysioterapi. Hvem der har oplysningspligten overfor patienten, må afklares mellem den praktiserende læge og dig i de enkelte tilfælde, da både den praktiserende læge og fysioterapeuten har et ansvar for at patienten modtager det korrekte behandlingstilbud. Som myndighed har vi alene et kontrolansvar for de udgifter som kommunen finansierer på vederlagsfri fysioterapi, vi kan ikke blande os i hverken den lægefaglige vurdering og henvisning eller den fysioterapeutiske behandling. Jeg håber på din forståelse og medvirken til at skabe større gennemsigtighed på området, og rettelse af eventuelle fejl. Såfremt du har spørgsmål, er du meget velkommen til at kontakte mig. Lemvig Kommune har også skrevet og orienteret samtlige patienter som vi har udbedt os oplysninger om, en kopi af det brev vedlægges til orientering, ligesom du får en kopi af brevet der er sendt til de praktiserende læger. Med venlig hilsen Vivi Altenburg 16