Blanketdokumentation LÆ 131, 132 & 135 v1.0 Februar 2011

Transkript

1 Blanketdokumentation LÆ 131, 132 & 135 v1.0 Februar 2011

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Baggrund Blanketternes anvendelse Den papirbaserede arbejdsgang Den fremtidige elektroniske sagsgang Anmodning Roller: Afsender, modtager og person (patient) Name og dataowner brugt i blanketten Henvisning til xml (web og/eller bilag) Meddelelse Roller: Afsender, modtager og person (patient) Name og dataowner brugt i blanketten Svar Roller: Afsender, modtager og person (patient) Name og dataowner brugt i blanketten Henvisning til xml (web og/eller bilag) Bilag A: Eksempler på grafisk visning af de dynamiske blanketter LÆ LÆ LÆ Side 2 af 15

3 1. Indledning 1.1 Baggrund Indenfor mange områder i den kommunale sagsbehandling, bl.a. vedrørende førtidspension og sygedagpenge, foregår den skriftlige kommunikation i form af forskellige blanketter - de såkaldte LÆ-blanketter. Kommunikationen sker primært mellem kommunen og de praktiserende læger, men også mellem kommunen og speciallæger på såvel sygehus som i privatpraksis. LÆ-blanketter er standardiserede. Denne standardisering foregår i Lægeforeningens attestudvalg, hvor der er repræsentation fra de praktiserende læger samt Kommunernes Landsforening. Nærværende dokument beskriver standarden for LÆ131, LÆ132 og LÆ135. LÆ131 er en anmodning til den praktiserende læge om at udfærdige attest LÆ135. LÆ135 er en Specifik helbredsattest. Attesten anvendes, når kommunen i sin sagsbehandling har behov for en objektiv undersøgelse af et afgrænset helbredsproblem. Blanketten anvendes i såvel almen praksis som i speciallægepraksis og på sygehus. LÆ132 er en meddelelse til borgeren, når kommunen ønsker foretaget en specifik helbredsundersøgelse. LÆ132 fremsendes til den borger, der ønskes undersøgt. LÆ131 kan downloades i pdf-version her: LÆ135 kan downloades i pdf-version her: LÆ132 kan downloades i pdf-version her: Elektroniske udgaver af disse blanketter indgår som en naturlig del af lægernes praksissystemer, men forsendelsen er ikke elektronisk i dag. MedComs LÆ-projekt har til formål at udbrede elektronisk forsendelse af LÆ-blanketter mellem kommuner og lægepraksis. Læs mere om LÆ-projektet på MedComs hjemmeside. Den elektroniske kommunikation sker via MedComs Standarder for Den Dynamiske Blanket samt Den Gode LÆ Service. Der er således fire typer dokumentation, som er nødvendig for at lave integration til LÆ-blanketter: 1) Den generelle dokumentation for Den Gode Webservice (DGWS) vs ) Den generelle dokumentation for Den Dynamiske Blanket (DDB) vs ) Den specifikke dokumentation for Den Gode LÆ Service (DGLÆ) vs ) Den specifikke DDB:LÆ131/132/135 beskrivelse (Nærværende dokument) Eksempler på grafisk visning af de dynamiske blanketter er vedhæftet som bilag A. Side 3 af 15

4 1.2 Blanketternes anvendelse LÆ Anmodning om Specifik helbredsattest 1. Formål Blanketten er en anmodning om, at lægen udfærdiger attest LÆ Specifik helbredsattest. Blanketten kan anvendes i tilfælde, hvor kommunen i sin sagsbehandling har behov for en objektiv undersøgelse af et afgrænset helbredsproblem. 2. Hvad skal kommunen Kommunen skal kort redegøre for borgerens situation, og hvad de lægelige oplysninger skal bruges til. Det skal desuden beskrives, hvilket afgrænset helbredsproblem, der ønskes belyst. Det hjælper lægen til at målrette sin besvarelse, hvis kommunen formulerer konkrete spørgsmål, men det må ikke forventes, at lægen i alle tilfælde har oplysninger, der konkret besvarer kommunens spørgsmål. LÆ 131 sendes til lægen (almen praksis, speciallægepraksis eller sygehus). LÆ Specifik helbredsattest vedlægges. 3. Hvad skal lægen Se vejledning til LÆ Bemærkninger Anmodningsblanketten skal altid indeholde: Redegørelse for årsagen til indhentning af oplysningerne. Oplysning om lovhjemmel og/eller samtykke. Redegørelse for hvilke helbredsforhold, der ønskes belyst og hvilke helbredsoplysninger, kommunen evt. allerede har indhentet. Relevante sociale oplysninger. Angivelse af, hvortil svaret skal sendes. Det bør tilstræbes, at borgerens/patientens helbredsmæssige klager er anført. Hvis kommunen ønsker lægelige oplysninger + lægelig vurdering uden aktuel objektiv undersøgelse, kan LÆ 121/125 - Statusattest anvendes. Hvis kommunen ønsker lægelige oplysninger + aktuel objektiv undersøgelse + vurdering, anvendes LÆ 131/135. Den aktuelle undersøgelse kan i almen praksis kun omfatte et i forvejen kendt helbredsproblem, dvs. et problem, der er beskrevet i journalen i forvejen. I speciallægepraksis kan LÆ 131/135 kun bruges i forbindelse med speciallægens vurdering ved ansøgning om ydelse efter i Lov om social service. I dette tilfælde behøver helbredsproblemet ikke i forvejen at være kendt. Ved mere generelle helbredsproblemer kan kommunen ved at anmode alment praktiserende læger om LÆ Generel helbredsattest opnå en samlet beskrivelse af helbredsforholdene. Tilsvarende kan der ved indhentning af LÆ Speciallægeattest skaffes en målrettet og mere omfattende beskrivelse af et specialespecifikt helbredsproblem. Side 4 af 15

5 LÆ Meddelelse om specifik helbredsundersøgelse 1. Formål LÆ 132 er en orientering til borgeren, når kommunen ønsker foretaget en specifik helbredsundersøgelse hos behandlende læge (almen praksis, speciallægepraksis eller sygehus). 2. Hvad skal kommunen LÆ 132 fremsendes til den borger, der ønskes undersøgt. LÆ 132 anvendes i forbindelse med LÆ Anmodning om Specifik helbredsattest, der fremsendes til lægen. 3. Hvad skal lægen Se vejledning til LÆ Specifik helbredsattest. Patienten bestiller selv tid hos alment praktiserende læge, mens praktiserende speciallæge og sygehuslæger indkalder patienten. LÆ 135 Specifik helbredsattest 1. Formål Den specifikke helbredsattest er et relevant resumé af sygdomsforløb med tilhørende aktuel objektiv undersøgelse af et afgrænset helbredsproblem samt en vurdering af helbredsforholdene i relation til kommunens sagsbehandling. 2. Hvad skal kommunen Se vejledning til LÆ Anmodning om Specifik helbredsattest. 3. Hvad skal lægen LÆ 135 udfærdiges på baggrund af patientjournal og lægens kendskab til patienten i øvrigt samt en objektiv undersøgelse af et afgrænset helbredsproblem, som kommunen i blanket LÆ 131 Anmodning om Specifik helbredsattest anmoder om at få lægeligt belyst. Attesten kan anvendes i speciallægepraksis og på sygehus, selv om helbredsproblemet ikke er kendt i forvejen. Det afgrænsede helbredsproblem kræver en klinisk undersøgelse, som der enten ikke tidligere har været anledning til at foretage, eller som blot ikke er foretaget for nylig. Attesten forventes at indeholde: Kort redegørelse for borgerens sygehistorie, igangværende behandling og andet, der kan have betydning for den aktuelle sag. Redegørelse for resultatet af den objektive undersøgelse inkl. diagnose og prognose. Lægens vurdering af helbredsforholdenes betydning for den aktuelle sag. Lægen foretager ikke en vurdering af en eventuel social ydelses art og omfang. Kopi af relevante dele af journalen - herunder relevante laboratorieprøver og røntgenundersøgelser kan eventuelt medsendes. Ved mere omfattende helbredsproblemer anvendes LÆ Generel helbredsattest for læger i almen praksis og LÆ Speciallægeattest for læger i andre specialer end almen medicin. Der kan ikke i forbindelse med udfærdigelse af LÆ 135 Specifik helbredsattest foretages supplerende undersøgelser (fx laboratorieprøver, røntgenundersøgelser m.v.) med det formål at varetage attestopgaven. Hvis der i forbindelse med attestudstedelse viser sig behov for yderligere undersøgelser med diagnostisk eller behandlingsmæssigt sigte, må dette ske i sundhedssektoren efter de sædvanlige retningslinjer. Side 5 af 15

6 4. Bemærkninger LÆ Specifik helbredsattest og LÆ Statusattest ligner hinanden. Patienten bliver ikke indkaldt specielt i forbindelse med LÆ 125, mens der ved LÆ 135 indgår en aktuel objektiv undersøgelse af et afgrænset helbredsproblem. Hvis lægen skønner, at de foreliggende oplysninger suppleret med objektiv undersøgelse ikke i tilstrækkelig grad vil dække kommunens behov, bør lægen ikke udfærdige attesten, men returnere blanketten til kommunen med bemærkninger herom. Det samme gælder, hvis lægen ikke har mulighed for at lave undersøgelse - fx på grund af manglende medvirken fra patienten. 5. Frister for levering og betaling Attesten leveres senest 14 dage efter konsultation og senest 30 dage efter, at lægen har modtaget anmodningen fra borgeren. Betaling finder sted senest 14 dage efter attestens modtagelse i kommunen. 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang Anmodningsattesten LÆ131 udfyldes i kommunen og sendes pr. post til borgerens praktiserende læge sammen med LÆ135. Kommunen angiver i sagen og eller sagsstyringssystemet (fx S&A), at anmodning om attest er fremsendt, alternativt alene en markering af, at der forefindes en lægesag. Kommunen sender LÆ132 til borgeren, der bestiller tid hos lægen. Lægen udfylder LÆ135. Enten manuelt på den fremsendte blanket med genindtastning af allerede registrerede oplysninger eller laver egen blanket i lægepraksissystemet med delvis genindtastning. Lægen gemmer elektronisk kopi af blanketten i journalsystem, printer den udfyldte blanket ud og sender pr. post til kommunen. Via kommunens postsortering modtages attesten af relevant sagsbehandler. Attesten journaliseres manuelt, og det markeres i sagen og eller sagsstyringssystemet (fx S&A), at der forligger en attest på den pågældende borger. Dette af hensyn til kommunens overblik på tværs af fagforvaltninger, da det ellers kan forekomme, at flere fagforvaltninger rekvirerer samme attest. 1.4 Den fremtidige elektroniske sagsgang Der er tre aktører i kommunikationen: Kommunen, blanketserveren og lægepraksis. Blanketserveren er serviceudbyder, og kommunens ESDH-system (alternativt en webportal, som kommunen kan tilgå online, og hvorfra blanketten kan findes frem, udfyldes og sendes) og lægepraksissystemet er serviceaftager, der laver DGLÆ-kald op mod blanketserveren, der således formidler blanketterne mellem kommunen og lægepraksis. Fremmødeblanketten (LÆ132) indgår ikke i kommunikationen mellem kommunen og lægepraksis, men kan udskrives fra webportalen og fremsendes til borgeren med post som vanligt. Blanketserveren vil dels hele tiden være opdateret med de nyeste versioner af DDB:LÆ131/132/135 blanketterne og dels være aktiv døgnet rundt. Typisk vil blanketserveren blive opstillet af tredje part, men en kommune kan naturligvis også vælge selv at opstille en blanketserver. Den elektroniske sagsgang forløber i fire faser: Side 6 af 15

7 1. Kommunen udfylder en anmodningsblanket og sender den til blanketserveren 2. Lægen rekvirerer den udfyldte anmodningsblanket og den tomme svarblanket fra blanketserveren 3. Udfylder svarblanketten og sender den til blanketserveren 4. Kommunen rekvirerer den udfyldte svarblanket fra blanketserveren. Figur 1 Beskrivelse af den fremtidige sagsgang Kommune ANMODNING 1 4 Blanketserver 2 SVAR 3 Lægepraksis Jævnfør figur 1 er der følgende faser i et typisk elektronisk LÆ-anmodning/svarforløb: Anmodning: 1. Kommunen initierer anmodningen ved på en liste at vælge sagstype (LÆ) og herefter blankettype (LÆ131). Herefter modtager kommunen blanketten til udfyldelse. Applikationen, der laver DGWS-kaldet er enten kommunens ESDH-system i de tilfælde, hvor ESDH-systemet har lavet en integration baseret på DGWS og DDB, eller alternativt en webportal (ex. Netforvaltning Sundhed), som kommunen kan tilgå online, og hvorfra blanketten kan findes frem, udfyldes og sendes. Kommunen udfylder anmodningsblanketten og sender den til blanketserveren via et DGWS-kald (eller online via webportal se ovenfor). I en overgangsfase vil ikke alle lægepraksissystemer kunne kommunikere LÆ-blanketter elektronisk, og kommunens medarbejdere skal ikke holde styr på, hvem der kan. Derfor vil blanketserveren kunne håndtere begge situationer: I tilfælde af at lægepraksissystemet ikke kan kommunikere elektronisk, udfylder kommunens medarbejder anmodningsblanketten som beskrevet ovenfor, og Side 7 af 15

8 blanketserveren giver medarbejderen besked om, at blanketten skal fremsendes til lægen med posten. Når lægen har udfyldt LÆ-blanketten, sender lægen den med posten retur til kommunen. I tilfælde af at lægens lægepraksissystem godt kan kommunikere LÆ-blanketter elektronisk, følges nedenstående fremgangsmåde. 2. Lægesystemet forespørger, om der ligger en ny anmodningsblanket på serveren og henter en liste over aktuelle sager. Lægen vælger én, flere eller alle sager, og udfyldt anmodnings- (LÆ131) samt tom 1 svarblanket (LÆ135) modtages herefter i lægesystemet. Svar: 3. Lægesystemet lægger evt. automatisk oplysninger, der allerede findes i journalen (diagnoser mv.) ind i den DDB-baserede blanket. Herefter godkender lægen de oplysninger, der automatisk er udfyldt af lægesystemet, tilføjer de resterende oplysninger, der evt. måtte være og initierer, at lægesystemet via et DGWS-kald sender den udfyldte blanket op på blanketserveren. 4. Fra Netforvaltning Sundhed sendes en notifikations- til kommunen 2 om, at der ligger noget nyt på blanketserveren. Kommunen henter herefter en liste over aktuelle sager og modtager endeligt den eller de udfyldte svarblanketter, kommunen vælger på listen. Applikationen, der laver DGWS-kaldet, er igen enten kommunens ESDH-system eller alternativt webportalen fra KI se pkt. 1. Det ovenfor beskrevne elektroniske flow understøttes af et antal webservice-kald jf. beskrivelse af Den Gode Webservice (DGWS) vs. 1.0 og Den Gode LÆ Service (DGLÆ) vs Helt tom er den ikke, idet stamdata fra anmodningsblanketten - eksempelvis patientens navn og cpr. vil være udfyldt allerede. 2 Igen skal notifikationen være både maskin- og menneskeligt læsbar. Dvs. det er enten ESDH-systemet eller kommunens sagsbehandler, der modtager notifikationen. Side 8 af 15

9 2. Anmodning 2.1 Roller: Afsender, modtager og person (patient) Anmodningsblanketten (LÆ131) sendes via blanketserveren fra kommune til lægepraksis. Dvs. der er følgende roller. Afsender: Kommunen (sagsbehandler) Modtager: Lægepraksis (læge) Person: Patient 2.2 Name og dataowner brugt i blanketten Dataowner Name Beskrivelse ki ShortSocialDescription Kort redegørelse for social situation (Person) ki ContactPersonFirstNamePosition Navn og stilling på kontaktperson hos afsender ki ContactPersonFirstOfficeTime Kontaktpersonens træffetider ki ContactPersonFirstTelephone Telefonnr. på kontaktperson ki ContactPersonSecondNamePosition Navn og stilling på kontaktperson hos afsender ki ContactPersonSecondOfficeTime Kontaktpersonens træffetider ki ContactPersonSecondTelephone Telefonnr. på kontaktperson ki RequestBackedDueProcessLaw11c Oplysningerne indhentes efter pargraf 11c retssikkerhedslovens ki RequestBackedConsent Oplysningerne indhentes efter Samtykke ki OrderRequsitionNumber Ordre-/rekvisitionsnummer 2.3 Henvisning til xml (web og/eller bilag) Et xml-dokument af blanketten kan hentes på Side 9 af 15

10 3. Meddelelse 3.1 Roller: Afsender, modtager og person (patient) Meddelelsesblanketten (LÆ132) udskrives og sendes med post til den borger, der ønskes undersøgt. Afsender: Kommunen (sagsbehandler) Modtager: Borger Person: Borger 3.2 Name og dataowner brugt i blanketten Dataowner Name Beskrivelse Ki CaseDescription Kommunen ønsker en specifik helbredsattest, i anledningen af deres sag vedr. Ki CitzenGPName Anmodet praktiserende læge. Ki CitzenGPCompactAddress Adresse Ki CitzenGPTelephoneId Telefonnummer Ki PrivateSpecialistSpeciality Speciale Ki PrivateSpecialistName Navn Ki PrivateSpecialistCompactAddress Adresse Ki PrivateSpecialistTelephoneId Telefonnummer Side 10 af 15

11 4. Svar 4.1 Roller: Afsender, modtager og person (patient) Svarblanketten (LÆ135) sendes via blanketserveren fra lægepraksis til kommune. Dvs. der er følgende roller. Afsender: Lægepraksis (læge) Modtager: Kommunen (sagsbehandler) Person: Patient 4.2 Name og dataowner brugt i blanketten Dataowner Name Beskrivelse Ki StatusAssessment Sygehistorie og igangværende behandling Ki ki ki OtherRelevantInformation ObjectiveExamination OverallAssessment Eventuelle andre oplysninger af betydning for sagen Objektiv undersøgelse, diagnoser og prognose Vurdering af helbredsforholdenes betydning for sagen (der angives ikke en vurdering af en evt. social ydelses art og omfang) 4.3 Henvisning til xml (web og/eller bilag) Et xml-dokument af blanketten kan hentes på Side 11 af 15

12 Bilag A: Eksempler på grafisk visning af de dynamiske blanketter LÆ 131 Side 12 af 15

13 LÆ 132 Side 13 af 15

14 LÆ 135 Side 14 af 15

15 Side 15 af 15