Åreknudeklinikkerne Standardsæt for Privathospitaler og klinikker Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 01-12-2016 Gyldig til 26-01-2020 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus ved Akkkrediteringsnævnet Flere indikatorer er vurderet i nogen grad opfyldt og ikke opfyldt. Der tildeles derfor midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fremsendelse af materiale inden for 6 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Surveyteamets sammenfattende konklusion ved Jens Jacob Krintel Ved det eksterne survey fandt surveyteamet, at man udelukkende udførte diagnostik og behandling på et højt kvalitets- og patientsikkerhedsmæssigt niveau på en veldefineret gruppe af patienter. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag 1.1.3 Planlægning af driften 1.2.1 Kvalitetsudvikling Side 1 af 15
Indikator 3 Ikke relevant Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt Indikator 11 Helt opfyldt Indikator 12 Helt opfyldt Indikator 13 Helt opfyldt 1.2.6 Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser Indikator 5 Helt opfyldt Der har ikke været alvorlige hændelser. Side 2 af 15
Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation og mærkning af diagnostisk materiale m.v. # Indikator 4 Ikke relevant Indikator 5 Ikke relevant 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager 1.3.1 Dokumentstyring Side 3 af 15
I nogen grad opfyldt Hospitalets dokumentsstyringsvejledning forudsætter, at dokumenter skal revideres/revurderes senest hver 3. år. Der findes adskillige dokumenter i D4, som er dateret i foråret 2013 ( mere end halvdelen), og således ikke indeholder opdaterede henvisninger eller procedurebeskrivelser. Klinikken henviser desuden til, at det er vanskeligt at arkivere historiske versioner af dokumenterne, men der er ikke under survey fundet eksempler på, at der er redundante dokumenter i systemet. 1.3.2 Patientjournalen Fremsendelse af materiale Det anbefales, at klinikken indenfor 6 måneder fremsender dokumentation for (oversigt over gyldighed og datering), at samtlige dokumenter i institutionen er vedligeholdt/revideret indenfor de sidste 3 år. Indikator 6 Ikke relevant 1.3.4 Allergi og intolerans Indikator 1 Ikke opfyldt Dokumentet er for gammelt og anviser en proces for dokumentation af CAVE og intolerans, som ikke følges. Fremsendelse af materiale Opdateret dokument. I betydelig grad opfyldt Den aktuelle procedure inkluderer patientens egen angivelse af CAVE intolerans på anamneseskema. I lægenotater er intet anført. Proceduren er angiveligt, at der noteres i et særligt journalfelt, hvis patienten har en kendt cave/allergiproblemstilling. Hvis patienten ikke har nogen kendt CAVE, noteres der ikke noget i dette felt- hvorved man kan være i tvivl om, der er spurgt til CAVE. I forbindelse med gennemgang af 6 journaler, var der to cases, hvor der i henvisningen fra egen læge var anført caveoplysninger på specifikke præparater, men pa enten selv havde ikke angivet nogen CAVE Denne uoverensstemmelse blev ikke bemærket, og der er ikke anført noget i det felt, hvor evt. cave skal noteres.det anbefales, at klinikken indfører en praksis, der er entydig, herunder for hvor og hvordan evt. CAVE skal registreres i klinikkens journalsystem. 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data Side 4 af 15
1.4.1 Ansættelse, introduktion og fastlæggelse af arbejdsområder 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed 1.5.1 Infektionshygiejne Side 5 af 15
Indikator 4 Ikke relevant Indikator 5 Ikke relevant 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler samt rengøring af apparatur til klinisk brug Indikator 1 Helt opfyldt I Vester Voldgade: der anvendes alene engangsudstyr. 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne 1.5.6 Rengøring Helt opfyldt Der er på begge adresser ikke APV for diverse rengøringsmidler, og der mangler øjenbeskyttelse. Det anbefales at der på alle adresser oprettes opslagsmateriale til rengøringspersonale, da de oftest er alene i klinikkerne, og herudover at der tildeles beskyttelsesbriller til blanding af de mest toksiske midler. Side 6 af 15
1.6.3 Brand og andre trusler mod hospitalet 1.7.1 Apparatur til klinisk brug Indikator 6 Helt opfyldt 1.8.1 Hospitalets sikkerhed og tilgængelighed Indikator 6 Helt opfyldt Side 7 af 15
Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant Indikator 9 Ikke relevant 1.8.3 Håndtering af affald 1.8.4 Tekniske forsyninger 2.1.1 Informeret samtykke 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Indikator 3 Ikke relevant Indikator 4 Helt opfyldt Der samarbejdes med tolkebureau, hvorfra tolke med forskellige sprogområder kan rekvireres. Side 8 af 15
Indikator 6 Helt opfyldt Klinikken udfører også lejlighedsvist egne patienttilfredshedsundersøgelser. 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende Standarden er ikke relevant. Indikator 1 Indikator 3 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb Indikator 1 Helt opfyldt Enkelte på engelsk. Helt opfyldt Dette sker løbende- alle pjecer er dateret og har versionsnummer. 2.7.1 Planlægning og gennemførelse af individuelle patientforløb Indikator 1 Helt opfyldt Fremgår også af klinikkens hjemmeside. Ikke relevant Indikator 3 Helt opfyldt Standardiserede forløb der følger en fast skabelon. Indikator 5 Ikke relevant Psykiatrske patienter behandles ikke i klinikken. 2.7.4 Forebyggelse af selvmord Standarden er ikke relevant. Indikator 1 Side 9 af 15
Indikator 3 Indikator 4 2.7.5 Smertevurdering og -behandling Standarden er ikke relevant. Indikator 1 Indikator 3 2.7.8 Livsstilsfaktorer Indikator 1 Ikke relevant Ikke relevant 2.7.9 Genoptræning Indikator 1 Ikke relevant Der henvises ikke patienter til genoptræning i kommunalt eller andet regi. Eneste træning er patientens egen efter åreknudeindgreb. Ikke relevant Ikke relevant- se indikator 1. 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse Standarden er ikke relevant. Indikator 1 Indikator 3 Indikator 4 Side 10 af 15
2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling Standarden er ikke relevant. Indikator 1 Indikator 3 Indikator 4 2.8.6 Rettidig reaktion på prøve-svar og undersøgelsesresultater # Standarden er ikke relevant. Indikator 1 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 2.9.1 Lægemiddelordination # Indikator 1 Helt opfyldt Der ordineres lokalbedøvelse efter fast skema, i enkelte tilfælde sedation efter fast ordinationsalgoritme og herudover ingen anden medicin. Side 11 af 15
2.9.2 Lægemiddeldispensering # Indikator 1 Helt opfyldt Der er meget lidt dispensering- kun lokalbedøvelse og i enkelte tilfælde lægemidler til sedation. Ikke relevant Ikke relevant i denne klinik. 2.9.3 Lægemiddeladministration # Indikator 4 Ikke relevant Ikke relevant for de lægemidler der anvendes i klinikken. 2.9.5 Opbevaring af lægemidler Indikator 3 Ikke relevant Side 12 af 15
Indikator 6 Ikke relevant De få lægemidler, der opbevares, kontrolleres af kinikken selv. 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer Helt opfyldt Matriklen på Vester Voldgade: Akutkassen er en papboks, der ikke er forseglet. Denne er mærket med label, der lister kassens indhold og udløbsdatoer for hvert lægemiddel. Indhold tjekks, når et af lægemidlerne skal udski es. Der var ingen mangler, men det anbefales enten at 1) kassen forsegles efter opfyldning med en dato for, hvornår denne skal tjekkes næste gang (fx ved udløb af lægemidler) eller 2) at kassen forsegles og kontrolleres med faste intervaller. Fremsendelse af materiale 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund # Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 13 af 15
2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi Standarden er ikke relevant. Indikator 1 Indikator 3 2.11.5 Sikker kirurgi # 2.13.1 Hjertestopbehandling # Side 14 af 15
2.17.4 Afslutning af behandling og overdragelse af behandlingsansvaret Indikator 3 Ikke relevant Patienter afsluttes ikke til hjemmepleje. 3.12.1 Hospitalets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser Indikator 4 Ikke relevant Indikator 5 Ikke relevant Side 15 af 15