Skovhus Privathospital Standardsæt for Privathospitaler og klinikker Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 06-10-2016 Gyldig til 01-12-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkkrediteringsnævnet Flere indikatorer er vurderet i nogen grad opfyldt. Der tildeles derfor midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fremsendelse af materiale inden for 6 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Surveyteamets sammenfattende konklusion, ved John Verver Skovhus Privathospital er Danmarks største private psykiatriske hospital. Hospitalet tilbyder indlæggelser af kortere eller længere varighed samt udredning og behandling ambulant. Hospitalets kultur er præget af omsorg overfor patienterne og hinanden. Der satses målrettet på kompetenceudvikling, og der arbejdes udpræget systematisk med kvalitet. Hospitalet er ikke bange for at sætte forholdsvis høje mål og er nu optaget af at formulere mål, der endnu bedre kan sige noget om kvaliteten af deres ydelser. Der opleves en meget flad ledelsesstruktur med hurtige og effektive kommunikationskanaler. Det opleves, at ledelsen har et rigtigt godt kendskab til/og overblik over de processer, der har betydning for den leverede kvalitet på hospitalet. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.1.3 Planlægning af driften Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 1 af 21
1.2.1 Kvalitetsudvikling Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 3 Ikke relevant Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Side 2 af 21
Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt Indikator 11 Helt opfyldt Indikator 12 Helt opfyldt Indikator 13 Helt opfyldt 1.2.6 Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 3 I nogen grad opfyldt Der opleves ved survey en systematisk tilgang til riskostyring. Der ses ikke en årlig evaluering af hospitalets samlede risikostyring, som indikatoren kræver. Fremsendelse af materiale Indsend dokumentation for årlig evaluering af hospitalets samlede risikostyring. Indikator 5 Ikke relevant Side 3 af 21
Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation og mærkning af diagnostisk materiale m.v. # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Ikke relevant Indikator 5 Ikke relevant 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 4 af 21
Indikator 3 Ikke relevant 1.3.1 Dokumentstyring Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.3.2 Patientjournalen Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 6 Ikke relevant Side 5 af 21
1.3.4 Allergi og intolerans Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.4.1 Ansættelse, introduktion og fastlæggelse af arbejdsområder Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 6 af 21
1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.5.1 Infektionshygiejne Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 7 af 21
Indikator 4 Ikke relevant Indikator 5 Ikke relevant 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler samt rengøring af apparatur til klinisk brug Indikator 1 Ikke relevant Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Ikke relevant Indikator 4 Ikke relevant 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 8 af 21
1.5.6 Rengøring Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.6.3 Brand og andre trusler mod hospitalet Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 1.7.1 Apparatur til klinisk brug Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 9 af 21
Indikator 6 Helt opfyldt 1.8.1 Hospitalets sikkerhed og tilgængelighed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 10 af 21
Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant Indikator 9 Ikke relevant 1.8.3 Håndtering af affald Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant 1.8.4 Tekniske forsyninger Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 2.1.1 Informeret samtykke Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 11 af 21
Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Ikke relevant 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 6 Helt opfyldt 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 12 af 21
2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 3 Ikke relevant 2.7.1 Planlægning og gennemførelse af individuelle patientforløb Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 13 af 21
2.7.4 Forebyggelse af selvmord Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 3 Ikke relevant Indikator 4 Ikke relevant 2.7.5 Smertevurdering og -behandling Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 2.7.8 Livsstilsfaktorer Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.7.9 Genoptræning Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 14 af 21
2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant Der udhentes og håndteres ikke prøver til undersøgelser, de rekvireres her, men udtages og behandles i andet regi. Indikator 4 Ikke relevant Der udtages og håndteres ikke prøver på hospitalet. 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 15 af 21
2.8.6 Rettidig reaktion på prøve-svar og undersøgelsesresultater # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Hospitalet har ikke selv parakliniske afdelinger, der afgiver svar. Indikator 3 Ikke relevant Der afgives ikke svar iht indikator 1. Indikator 6 Helt opfyldt 2.9.1 Lægemiddelordination # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 16 af 21
2.9.2 Lægemiddeldispensering # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant Forekommer ikke. 2.9.3 Lægemiddeladministration # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 2.9.5 Opbevaring af lægemidler Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 17 af 21
Indikator 6 Helt opfyldt 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Ikke relevant Indikator 3 Ikke relevant Indikator 4 Ikke relevant 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 18 af 21
Indikator 1 I nogen grad opfyldt Manglende nedskrevet algoritme for kriterier for tilkald ved kritiske observationsfund. Det vil sige punkt c) mangler i retningslinje. Fremsendelse af materiale Indsende revideret retningslinje med algoritme. Indikator 2 I nogen grad opfyldt Der findes overordnet retningslinje, men mangler punkt c). Fremsendelse af materiale Indsende revideret retningslinje med algoritme. Indikator 3 Ikke relevant Indikator 4 Ikke relevant Indikator 5 I betydelig grad opfyldt Personalet kan overordnet forklare, hvad de skal observere ved en patient, men har ikke grænseværdier at handle på. Der mangler algoritme for somatik, se indikator 1. Indikator 6 I betydelig grad opfyldt Personalet mangler en algoritme for somatik, se indikator 1 og 2. Men kan forklare deres opgaver ved tilkald mv. Indikator 7 Ikke relevant 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 19 af 21
Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 2.11.5 Sikker kirurgi # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 2.13.1 Hjertestopbehandling # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 20 af 21
2.17.4 Afslutning af behandling og overdragelse af behandlingsansvaret Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning 3.12.1 Hospitalets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 4 Ikke relevant Hospitalet behandler ikke patienter efter de nationale pakkeforløb. Indikator 5 Ikke relevant Hospitalet behandler ikke patienter efter de natoionale pakkeforløb. Side 21 af 21