Udkast til regional samarbejdsaftale for det psykiatriske område

Udkast til regional samarbejdsaftale for det psykiatriske område Indholdsfortegnelse 1 FORMÅL... 2 1.1 AFTALENS UDARBEJDELSE... 2 2 VÆRDIER... 3 2.1 RESPEKT... 3 2.2 FAGLIGHED... 3 2.3 ANSVAR... 3 3 GRUNDLÆGGENDE PRÆMISSER FOR SAMARBEJDET... 4 3.1 KONTAKTPERSONER... 4 3.2 KOORDINERENDE KONTAKTPERSON... 4 3.3 GENSIDIG INFORMATION... 4 3.4 INFORMATION TIL BORGEREN... 4 3.5 SAMARBEJDE MED FAMILIE OG NETVÆRK... 4 3.6 MEDBESTEMMELSE OG RETTIGHEDER... 4 3.7 TILGÆNGELIGHED... 5 3.8 TVÆRFAGLIGHED... 5 4 OVERORDNET BESKRIVELSE AF OPGAVEANSVAR... 6 4.1 OPGAVEANSVAR... 6 4.2 DE REGIONALE OPGAVER... 6 4.3 DE KOMMUNALE OPGAVER... 7 4.3.1 Særligt for børn og unge... 7 4.4 REHABILITERING... 8 4.5 MENNESKER MED EN SINDSLIDELSE OG SAMTIDIGT MISBRUG... 8 4.5.1 Samarbejde mellem region og kommuner vedr. målgruppen... 8 4.6 BØRNE- OG UNGDOMSOMRÅDET... 9 4.6.1 Overgangen fra ung til voksen... 10 4.7 RETSPSYKIATRI... 10 4.8 SAMARBEJDE OM PATIENTER I GRÅZONEN MELLEM KOMMUNAL OG REGIONAL BEHANDLING... 11 5 VISITATION... 12 5.1 HENVISNING OG VISITATION TIL REGIONALE BEHANDLINGSTILBUD... 12 5.2 VISITATION TIL KOMMUNALE OG REGIONALE SOCIALPSYKIATRISKE TILBUD... 12 5.3 VISITATION TIL KOMMUNALE TILBUD... 12 6 SAMARBEJDE OG ARBEJDSDELING SOM UDREDNINGS- OG BEHANDLINGSFORLØB... 14 6.1 UDREDNINGS- OG BEHANDLINGSFORLØBSBESKRIVELSE... 14 6.2 UDDYBNING AF BOKS 10: PSYKIATRISK BEHANDLINGSTILBUD: BEHANDLING... 15 6.3 UDREDNINGS- OG BEHANDLINGSFORLØBSBESKRIVELSE, KRONOLOGISK FORLØB:... 16 6.3.1 Opsporing... 17 6.3.2 Undersøgelse... 17 6.3.3 Behandling / tilbud... 18 7 DEFINITION AF FÆRDIGBEHANDLING... 24 8 VARSLING... 25 9 OPFØLGNING PÅ AFTALEN/EVALUERING... 27 1

1 Formål Formålet med denne aftale er at sætte rammen for samarbejdet mellem Region Syddanmark og kommunerne i regionen. Aftalen er en overordnet aftale, der beskriver opgaveansvar og samarbejdsrelationer, der er gældende for samarbejdet mellem regionen og alle kommunerne. Aftalen kan i forhold til specifikke målgrupper o.lign. suppleres med lokale aftaler. Målgruppen for samarbejdsaftalen er mennesker med en sindslidelse, der har behov for et regionalt behandlingstilbud og et kommunalt støttetilbud dvs. dem, der ofte refereres til som den fælles målgruppe. Hovedformålet med aftalen er at skabe et samarbejde mellem region og kommuner, der sikrer mennesket med en sindslidelse et koordineret og sammenhængende behandlingsforløb, hvor der ikke forekommer unødig ventetid. Samarbejdsaftalen skal endvidere sikre det enkelte menneske med en sindslidelse det mest effektive behandlingstilbud på det mindst indgribende niveau. sikre at tilrettelæggelsen af den tværfaglige og tværsektorielle indsats overfor mennesker med en sindslidelse, der benytter sig af den kommunale socialpsykiatri og øvrige sociale tilbud og den regionale behandlings- og socialpsykiatri understøtter kontinuiteten og brugerinddragelsen i behandlingen og den sociale indsats. Dvs. at der ingen huller er mellem systemerne, og at den pågældende oplever, at psykiatrien kommer med ét behandlings- og støtteprogram, hvor tiltagene støtter hinanden om fælles mål. sikre muligheden for individuelle løsninger. sikre tilgængelighed, dvs. at tilbudene er synlige og lette at komme i kontakt med. synliggøre opgaveansvaret og opgavefordelingen mellem region og kommune. sikre at de samlede ressourcer koordineres optimalt: Der skal komme mest mulig faglig og brugeroplevet værdi ud af de samlede ressourcer. Opgaverne koordineres og placeres dér, hvor ressourcerne gør mest mulig gavn for den sindslidende. sikre en fælles og samordnet udvikling af tilbud. 1.1 Aftalens udarbejdelse Den regionale samarbejdsaftale for det psykiatriske område er i sin nuværende form udarbejdet i løbet af 2. halvår af 2007. Arbejdsgruppen bag udarbejdelsen har bestået af: Calle Thams, afdelingsleder, Sønderborg Kommune Else Bønding, kontorchef, Odense Kommune Else Jermiin Rasmussen, konsulent, Odense Kommune (sekretær for arbejdsgruppen) Hanne Hjortskov Larsen, socialafdelingen, Vejen Kommune Lone Østergaard, leder, Fredericia Kommune Susanne Brockstedt, handicap- og psykiatrichef, Middelfart Kommune Søren Jensen, praktiserende læge Birgitte Kibenich, oversygeplejerske, børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling i Esbjerg Gunnar Jessen, ledende overlæge, psykiatrisk afdeling i Svendborg Inge Andersen, oversygeplejerske, psykiatrisk afdeling i Vejle Yvonne Larsen, oversygeplejerske, gerontopsykiatrien i Augustenborg, Haderslev og Kolding Anette Bækgaard, afdelingschef, Region Syddanmark (formand for arbejdsgruppen) Anita Lerche, fuldmægtig, Region Syddanmark (sekretær for arbejdsgruppen) Birthe Navntoft, fuldmægtig, Region Syddanmark (sekretær for arbejdsgruppen) Aftalen har været i administrativ høring i perioden 21. november 2007 7. januar 2008. Høringsparterne har været regionens kommuner, de psykiatriske afdelinger og sygehuse i regionen, regionens praksisudvalg, de psykiatriske centeradministrationer og regionens tilbud til traumatiserede flygtninge. 2

2 Værdier Samarbejdsaftalen på psykiatriområdet i Region Syddanmark tager udgangspunkt i et uddrag af de nationale fælles værdier i indsatsen for mennesker med sindslidelser. Det drejer sig om respekt, faglighed og ansvar. Der henvises i øvrigt til det samlede værdigrundlag 1. 2.1 Respekt Respekt er en fælles værdi i flere sammenhænge, når det gælder mennesker med en sindslidelse. Og den vigtigste værdi i alle relationer mellem borger og professionelle, mellem faggrupper og mellem de to sektorer. Der skal være respekt i relationen mellem borgeren, netværket og de professionelle. Der skal også være respekt i samarbejdet mellem de faggrupper og sektorer, der er involverede i et givet forløb. Endelig skal respekt indgå som værdi i samfundets helt overordnede holdninger til mennesker med sindslidelser. Mennesker med sindslidelser og deres familie og netværk er vores samarbejdspartnere. Deres viden, indsigt, håb, ressourcer og indstilling er afgørende for, hvordan forløbet falder ud. Respekt er at opfatte det enkelte menneske som enestående med ret til selv at bestemme over sit eget liv og helbred. Vores professionelle indsats skal respektfuldt understøtte håb og fremtidsperspektiv på alle niveauer og i alle faser. Det kræver empati, lydhørhed og engagement. 2.2 Faglighed Faglighed betyder, at vi skal tilbyde mennesker med en psykisk lidelse den behandling og sociale indsats der er bedst og som passer til den enkeltes individuelle behov og ønsker. Faglighed og profession hænger nøje sammen. Kendetegnet ved en profession er et klart forhold mellem en uddannelse, der er baseret på faglig viden, og et erhverv. Som professionelle i sundheds- og socialsektoren skal vi give en faglig kerneydelse, der lever op til anerkendte normer og standarder. Men faglig viden er ikke nok. De bløde sider skal med. Faglighed som værdi handler både om, hvad vi gør og hvorfor, hvornår og hvordan vi gør det. Faglighed indeholder også forpligtelsen til at forske, videreudvikle og dokumentere indsatsen. I sundhedsvæsenet tager behandlingen udgangspunkt i den bedst mulige dokumentation for, at behandlingen virker. En behandling skal være evidensbaseret. Det vil sige, at den skal have bevist sin værdi gennem videnskabelige undersøgelser. Og på videnskabelig baggrund opstilles såkaldte referenceprogrammer, der anbefaler behandling af definerede sygdomme ud fra den bedste aktuelle viden. Imidlertid er en del af den psykiatriske behandling fortsat baseret på klinisk erfaring og mangler således den fuldt forskningsbaserede dokumentation. 2.3 Ansvar Ansvarlighed i indsatsen for mennesker med en sindslidelse betyder, at alle skal tage personligt ansvar for at opnå den bedste løsning. Det gælder både fagfolk, familie og netværk og mennesket med sindslidelsen. Samtidig skal der være et entydigt og sikkert myndighedsansvar for behandling og opfølgning. Det er nødvendigt for at koordinere og skabe sammenhæng i indsatsen. Også samfundet som helhed må påtage sig ansvar for at skabe rummelighed og plads til mennesker med en sindslidelse. Det indebærer en vifte af indsatsformer. Det offentlige har ansvar for at informere bredt om psykisk sygdom og for, at der er fritidsmuligheder og boliger til mennesker med en sindslidelse. Arbejdsmarkedet har et socialt ansvar over for mennesker med sindslidelser. 1 Socialministeriet, Indenrigs og Sundhedsministeriet (2005) : Fælles værdier i indsatsen for mennesker med en sindslidelse 3

3 Grundlæggende præmisser for samarbejdet Følgende samarbejdsprincipper ligger til grund for hele arbejdet med mennesker med en sindslidelse: 3.1 Kontaktpersoner For at sikre sammenhæng i forløbet for mennesket med en sindslidelse har Region Syddanmark og XX Kommune pligt til at udpege kontaktpersoner for alle, der modtager et tilbud i regionalt eller kommunalt regi. Kontaktpersonen skal sørge for at relevant information bliver videreformidlet og relevante parter inddraget. 3.2 Koordinerende kontaktperson Er der mange instanser/myndigheder, der samarbejder med mennesket med en sindslidelse, kan der blandt kontaktpersonerne udpeges én koordinerende kontaktperson. I hvert konkret tilfælde aftales det mellem de involverede parter, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. Retningslinjer for den koordinerende kontaktperson kan fastsættes i lokale aftaler. Den koordinerende kontaktperson fungerer som bindeled mellem de forskellige tilbud. Målet med at udpege en koordinerende kontaktperson er at skabe kontinuitet og sammenhæng i forløbet. Koordinationen sker i samarbejde med mennesket med en sindslidelse. 3.3 Gensidig information Observerer personale med kontakt til mennesket med en sindslidelse ændringer i dennes tilstand, der kræver handling fra andre instanser/myndigheder, har personalet i samarbejde med pågældende ansvar for at kontakte disse. Der tilstræbes et godt og gnidningsløst samarbejde mellem XX Kommune, Region Syddanmark, mennesket med en sindslidelse og praktiserende læge for at sikre en optimal indsats. Den praktiserende læge har en vigtig position i forhold til behandling af mennesket med en sindslidelse, idet lægen er omdrejningspunkt i forhold til indlæggelse, medicinering mv. og skal altid kontaktes ved ændringer i den generelle helbredstilstand hos mennesket med en sindslidelse, f.eks. i forbindelse med udskrivning. 3.4 Information til mennesket med en sindslidelse Under indlæggelsesforløbet eller i forbindelse med ambulante forløb skal kontaktpersonen sørge for at mennesket med en sindslidelse orienteres om sygdommen, behandlingsplanen og det videre forløb. Herunder ligeledes om, hvilke muligheder borgeren efterfølgende har for at modtage hjælp fra afdelingen eller andre, herunder frivillige hjælpeorganisationer. Mennesket med en sindslidelse skal ligeledes mundtligt og skriftligt informeres om, hvordan afdelingen og/eller andre relevante parter kan kontaktes, hvis der opstår spørgsmål efter endt behandling/ udskrivning. I videst muligt omfang gives familie og netværk en tilsvarende information. Inddragelsen af familie og netværk sker naturligvis med samtykke fra mennesket med en sindslidelse. 3.5 Samarbejde med familie og netværk Familie og netværk er en vigtig ressource i behandlingsforløbet og skal i videst muligt omfang informeres om og inddrages i et samarbejde omkring behandlingen. Det er vigtigt at udvise imødekommenhed i kontakten med familie og netværk også i de tilfælde, hvor der ikke er givet samtykke til videregivelse af oplysninger, hvor der i så fald vil blive orienteret på et generelt plan om behandlingsforløb og psykisk sygdom. 3.6 Medbestemmelse og rettigheder Det er de individuelle behov hos mennesket med en sindslidelse, der er udgangspunktet for indsatsen; der skal være reelle valgmuligheder mellem fagligt relevante tilbud, og mennesket med en sindslidelse skal i videst muligt omfang inddrages i beslutninger om indsatsen. Mennesket med en sindslidelse skal med andre ord naturligvis inddrages som et ligeværdigt menneske i forhold til den psykiatriske indsats over for pågældende. 4

3.7 Tilgængelighed Behandling skal være let tilgængelig og gives på det mest effektive og mindst indgribende niveau, når det akutte behov er der. Det skaber tryghed for mennesket med en sindslidelse, og øger tilliden til hele det psykiatriske system. Udover at skabe større tryghed i situationen, kan en hurtig indsats betyde, at alvorligere tilbagefald forebygges. 3.8 Tværfaglighed Indsatsen skal hvile på et højt fagligt niveau præget af koordination, smidighed og synligt samarbejde mellem de regionale og kommunale tilbud. 5

4 Overordnet beskrivelse af opgaveansvar 4.1 Opgaveansvar I skemaet nedenfor er der angivet, hvilke myndigheder, der har hvilket ansvar i forhold til mennesket med en sindslidelse. Skemaet er tænkt til at give et hurtigt overblik over arbejdsdelingen og uddybes dels i teksten i dette afsnit og dels i afsnit 6.1: patientforløbsbeskrivelsen. Skitseret opgaveansvar borger/familie/ netværk Note 1: i forbindelse med behandling For ansvarsfordeling se også patientforløbsbeskrivelsen (afsnit 6) 4.2 De regionale opgaver kommune Praktiserende læge privat praktiserende psykiater Behandlingspsykiatri Kriminalforsorgen opsporing/symptomer x x x x undersøgelse/ afklaring x x x x diagnose x x x rehabilitering x x x x x x behandling x x x sociale tilbud x x pleje x x x 1 omsorg x x x 1 støtte x x x x 1 opfølgning x x x x x x Målgruppen for den regionale behandlingspsykiatri er mennesker med de mest alvorlige sindslidelser: f.eks. skizofreni og andre psykoser, alvorlige affektive lidelser, personlighedsforstyrrelser, komplicerede demenslidelser, alvorlige spiseforstyrrelser, oligofrenipsykiatri og specialiseret indsats for traumatiserede flygtninge og for børn og unge: OCD, angsttilstande og gennemgribende udviklingsforstyrrelser. Behandlingen af alvorlige psykiske lidelser kan dog også foregå i praksissektoren. De almenpraktiserende læger og privatpraktiserende speciallæger i psykiatri varetager den helt overvejende del af behandlingen af lettere psykiske lidelser. Regionen sikrer og udfører opgaver vedrørende: Undersøgelse, observation, diagnostik, behandling og pleje af mennesker med sindslidelser. Observation, vurdering og handling i forhold til almentilstanden hos mennesket med en sindslidelse herunder somatiske sygdomme. Koordinering af indsatsen i forhold til behandlingen, med henblik på en intern tværfaglig og tværsektoriel indsats i forhold til mennesket med en sindslidelse, f.eks. inddragelse af og samarbejde med praktiserende læge, kommunal hjemmesygeplejerske, m.v. Psykoedukation med henblik på sygdomserkendelse og sygdomsindsigt. Samarbejde med og information til familie og netværk om behandlingssituationen for mennesket med en sindslidelse i forhold til sygdommen, f.eks. gennem psykoedukation. Klarlæggelse af på hvilken måde miljøet, som mennesket med en sindslidelse befinder sig i, kan påvirkes for at understøtte behandlingen af sindslidelsen. Børn, der har en nær relation til den sindslidende, og er opmærksom på, hvorvidt disse børn har brug for en særlig opmærksomhed. Børnene skal modtage en aldersvarende information fra afdelingen om den psykiske sygdom. Alle mennesker med en sindslidelse tilbydes en Spørg til børnene samtale. Kommunen informeres, hvis der er børn, der har behov for en særlig kommunal indsats eller støtte jf. offentligt ansattes underretningspligt i henhold til servicelovens samt jf. sundhedsaftalen (krav 5). 6

Regionen varetager endvidere Opgaver vedrørende sundhedsfremme og patientrettet forebyggelse samt rehabilitering. Regionens opgaver i forhold til forebyggelse omfatter indsatsen i forbindelse med den regionale sygdomsbehandling og pleje. Rehabilitering af traumatiserede flygtninge. Opgaven løftes i et tæt samarbejde med de kommunale myndigheder. Regionen varetager behandlingsindsatsen, mens kommunerne varetager den sociale indsats for de traumatiserede flygtninge. Afdelingens faglige samarbejde med praktiserende læger Drift af socialpsykiatriske tilbud. Henvisning sker fra kommunerne, som køber pladser i tilbudene. Regionen har endvidere det overordnede ansvar for indsatsen, som ydes i praksissektoren. Regionens opgaver inden for retspsykiatri omfatter: o Mentalundersøgelse ambulant eller under indlæggelse udføres efter kendelse i henhold til retsplejeloven. Det samme gælder varetægtsfængsling i surrogat. Anbringelse på psykiatrisk sygehus eller behandling under indlæggelse i medfør af administrativ frihedsberøvelse efter overlægens beslutning sker i henhold til dom efter straffeloven o Behandling af indsatte i arresthuse og fængsler, som skal indlægges men ikke i henhold til dom o Behandling af sædelighedskriminelle 4.3 De kommunale opgaver Kommunerne varetager den socialfaglige og dele af den sundhedsfaglige indsats i forhold til mennesker med en sindslidelse (i henhold til sundhedsloven, serviceloven, aktivloven, beskæftigelsesindsatsloven, pensionsloven m.v.) Kommunen er således ansvarlig for: At tilrettelægge en særlig rådgivningsindsats overfor mennesker med en sindslidelse samt at udføre en opsøgende indsats for at nå ud til den del af gruppen, der må formodes ikke at henvende sig selv At yde en helhedsorienteret indsats afpasset den enkeltes behov, herunder forebygge at problemerne for den enkelte forværres At tilbyde en individuelt tilrettelagt støtte til udvikling og vedligeholdelse af færdigheder, herunder støtte til at skabe eller opretholde sociale netværk, struktur i dagligdagen m.v. At sikre mulighed for deltagelse i aktivitets- og samværstilbud samt beskæftigelse, herunder beskyttet beskæftigelse, uddannelses-, trænings- og fritidsaktiviteter, værestedstilbud, særlige socialpsykiatriske tilbud mv. samt bostøtte og kompenserende specialundervisning At etablere støtte- og kontaktpersonordning At sørge for botilbud, herunder specialiserede socialpsykiatriske botilbud, til personer, der ikke magter at bo i egen bolig. Opholdet kan være af midlertidig eller længerevarende karakter. Opgaver udført af den kommunale hjemmepleje, herunder personlig pleje og praktisk bistand, hjemmesygepleje og hjælpemidler Sikre forsørgelsesgrundlag for mennesket med en sindslidelse, At rådgive om og behandle anmodninger om værgebeskikkelse At rådgive om og sikre aflastningstilbud og orlovsmuligheder for familie og netværk At varetage forebyggelse og rehabilitering, når mennesket med en sindslidelse er udskrevet Sundhedsfremme og forebyggelse Information til brugere og familie og netværk At tilbyde misbrugsbehandling Region og kommune har mulighed for at aftale en anden opgavedeling. Herunder at regionen varetager driften af visse sociale tilbud og botilbud (jf. rammeaftalen). 4.3.1 Særligt for børn og unge Kommunerne skal sikre en vurdering af behov for en særlig indsats i familier, hvor der er børn med særlige behov. Kommunerne er jf. serviceloven forpligtet til at foretage en undersøgelse af familiens forhold, hvis der indkommer oplysninger, der peger i retning af, at der er behov for støtte. Kommunerne er ligeledes forpligtet til at iværksætte en foranstaltning over for barnet/den unge og familien, hvis det skønnes nødvendigt. 7

Kommunerne har initiativpligt i forhold til at iværksætte indsatsen over for børnene. Kommunerne har pligt til at tilbyde specialundervisning og specialpædagogisk bistand i henhold til Folkeskoleloven. Der er i børne- og ungdomspsykiatrien en udvidet underretningspligt i forhold til Serviceloven. 4.4 Rehabilitering Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats 2. Region Syddanmark og kommunerne har et fælles ansvar for den patientrettede forebyggelse og rehabilitering. Der forudsættes derfor et stabilt og forpligtende samarbejde mellem Region Syddanmark, XX Kommune og praksissektoren. Region Syddanmark har ansvaret for forebyggelse i forbindelse med behandling, og XX Kommune har ansvar for at forebygge, at eksisterende sygdom udvikler sig og sikre, at mennesket med en sindslidelse genvinder og bevarer sin funktionsevne bedst muligt. Indsats med henblik på stabilisering og rehabilitering mv. indgår som en integreret del af indsatsen i sygehusvæsenet. Det er også et væsentligt element i den opfølgende kommunale indsats. Der skal således sikres koordinerede overgange mellem den kommunale og den regionale indsats. 4.5 Mennesker med en sindslidelse og samtidigt misbrug For mennesker med en sindslidelse, som samtidig har et misbrug af enten alkohol, hash eller andre euforiserende stoffer (dobbeltdiagnosticerede) gælder, at regionen og kommunerne har et delt behandlingsansvar. Behandlingspsykiatrien i Region Syddanmark har ansvaret for den psykiatriske behandlingsindsats, mens kommunerne har ansvaret for behandlingen for alkoholmisbrug og den lægelige behandling for stofmisbrug. Det er derfor vigtigt, at der fastholdes et tæt samarbejde omkring målgruppen og det enkelte menneske med en sindslidelse og samtidigt misbrug. Det er kommunerne, der har både myndighedsansvaret, forsyningsansvaret og finansieringsansvaret for at tilbyde vederlagsfri behandling for stof- og alkoholmisbrug. Kommunerne har både ansvaret for den lægelige og den sociale behandling på begge misbrugsområder. For begge typer misbrug er der behandlingsgaranti. Voksne med en sindslidelse og samtidigt misbrug har mulighed for selv at henvende sig ved alkoholbehandling og har endvidere mulighed for at være anonym under behandlingen. Det er kommunerne, der varetager visitationen til stof-behandlingstilbud. 4.5.1 Samarbejde mellem region og kommuner vedr. målgruppen Behandlings og handleplaner Der skal i videst muligt omfang sikres overensstemmelse mellem behandlingsplanen for mennesket med en sindslidelse i psykiatrisk regi og handleplanerne i socialt regi. Koordinering finder sted gennem gensidig informationsudveksling og inddragelse. De involverede parter har mulighed for at indkalde til koordineringsmøde, hvis det findes nødvendigt. Indkaldes der til koordineringsmøde er alle inviterede parter forpligtede til at deltage. Koordineringsmøderne kan evt. afholdes telefonisk I forbindelse med udarbejdelse af behandlings- og handleplaner skal den praktiserende læge som minimum orienteres om indholdet af planerne (den praktiserende læge indkaldes ikke til koordineringsmøde medmindre, der er et konkret ønske om dette fra mennesket med en sindslidelse eller den praktiserende læge selv) og gerne inddrages ved udformning af disse, således at den praktiserende læge er bekendt med planerne og kan støtte op om dem i sin kontakt med mennesket med en sindslidelse. Inddragelsen af den praktiserende læge kræver samtykke fra mennesket med en sindslidelse. 2 MarselisborgCentret; 2004; Rehabiliteringsbegrebet i Danmark: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet 8

Ansvarsoverdragelse Der etableres en tidlig kontakt mellem de regionale og kommunale tilbud til dobbeltdiagnosticerede, når et menneske med en samtidig sindslidelse og misbrugsproblematik henvender sig. De dobbeltdiagnosticerede er en fælles opgave, hvor samarbejde er nødvendigt for at få resultater. Den myndighed, der først får kontakt med mennesket med samtidig sindslidelse og misbrug er ansvarlig for sagen, og er kontaktperson for den pågældende og for evt. familie og netværk, indtil sagen er afleveret til og modtaget af en anden myndighed. Den ansvarlige myndighed sikrer til enhver tid, efter aftale med mennesket med samtidig sindslidelse og misbrugsproblematik, at inddrage relevante samarbejdsparter i sagen. Det er i hele forløbet vigtigt at holde den praktiserende læge orienteret og gerne inddraget i behandlingen af både misbrug og sindslidelse, således at der sikres kontinuitet i forløbet, også efter endt behandling. Den konkrete arbejdsdeling i forhold til målgruppen beskrives i lokale samarbejdsaftaler mellem behandlingsstederne. Der tilstræbes ensartethed i de lokale aftaler. Samarbejdsmøde om mennesker med en sindslidelse og samtidig misbrug I forhold til mennesker med en samtidig sindslidelse og misbrugsproblematik vil der være nogle borgere, hvor det er svært umiddelbart at afgøre, hvorvidt der primært skal iværksættes en behandlingsindsats i psykiatrien eller i regi af misbrugsområdet. Der vil også være personer, der ligger på grænsen til at være behandlingskrævende. Denne gruppe er et fælles regionalt og kommunalt ansvar. Det er vigtigt, at den instans, der har kontakten til den pågældende, tager kontakt til andre relevante myndigheder og indkalder til et samarbejdsmøde, hvor den fremtidige indsats kan fastlægges. Samarbejdsmødet kan evt. afholdes telefonisk. Hvor der er kriminalitet, er det også relevant at inddrage kriminalforsorgen. Falder pågældende udenfor målgruppen for den regionale behandlingspsykiatri er regionen fortsat forpligtet til at bidrage med råd og vejledning i forhold til den fremadrettede indsats såfremt kommunen har behov for det. 4.6 Børne- og Ungeområdet Det er hensigten for samarbejdet på børne- og ungeområdet at skabe et smidigt samarbejde til gavn for børnene, de unge og deres forældre. Det kunne fx være at: Arbejde for så korrekte henvisninger som muligt, således at kun børn og unge i den psykiatriske målgruppe henvises, ligesom der skal arbejdes for at henvisningerne er udfyldt fyldestgørende Sikre at de kommunale myndigheder inddrages i relevante sager på rette tid Sikre at der i eventuel ventetid på udredning og/eller behandling iværksættes initiativer til gavn for barnet, den unge og familien som helhed At dobbeltarbejde mindskes i form af tydelighed hos både afdelinger og kommuner omkring, hvad der er af behov for af dokumentation, undersøgelser m.m. hos den anden part inden et forløb kan iværksættes, fortsættes eller afsluttes. Det er ligeledes hensigten, at der på børne- og ungeområdet skal udarbejdes en selvstændig samarbejdsaftale, hvor ovenstående i mere uddybende form vil kunne indgå som emner. 9

Skitseret opgaveansvar Barn,ung/familie/ netværk Note 1: i forbindelse med behandling Kommune Praktiserende læge Privat praktiserende psykiater Behandlingspsykiatri opsporing/symptomer x x x undersøgelse/ afklaring x x x x diagnose x x x rehabilitering x x x x x behandling x x x x sociale tilbud x pleje x x x 1 omsorg x x x 1 støtte x x x x 1 opfølgning x x x x x Der er på overordnet plan nogle samarbejdsrelationer, der skal efterleves i samarbejdet omkring et barn eller en ung. Børne- og ungdomspsykiatrien skal, efter en konkret vurdering, underrette kommunen såfremt et barn/en ung har særlige behov. Dette bør ske skriftligt. Kommunen er, efter en konkret vurdering af sagens karakter, forpligtet til at gennemføre en undersøgelse efter Servicelovens 50 og herudfra udarbejde en helhedsorienteret handleplan. Kommunen udarbejder og gennemfører handleplan og børne- og ungdomspsykiatrien kan medvirke, når dette er relevant. Handleplanen skal udarbejdes uden unødig forsinkelse. Børne- og ungdomspsykiatrien skal inddrage kommunen så tidligt som muligt, når det vurderes, at barnet/den unge har særlige behov - også selvom den psykiatriske udredning endnu ikke er færdig. Principielle forslag til foranstaltninger skal begrundes ud fra patientens diagnose, psykiatriske status og prognose med respekt for kommunens myndighedsansvar. Det skal her understreges at den kommunale udredning forud for henvisning til psykiatrisk behandling, er af stor betydning for en hurtig og smidig udredning i psykiatrien. Kommunen kvitterer for modtagelsen af de modtagne informationer/anbefalinger. Forudsat forældrenes og den unges samtykke holder kommunen den børne- og ungdomspsykiatriske afdeling orienteret om den sociale handleplan - herunder trufne afgørelser og iværksatte foranstaltninger. Under fortsat behandling i børne- og ungdomspsykiatrien skal kommunen orienteres løbende. 4.6.1 Overgangen fra ung til voksen Kommunerne og Region Syddanmark er enige om, at der er behov for en særlig opmærksomhed fra både kommunerne og regionen på at sikre en god overgang for både børn og familie og netværk i overgangen fra ung til voksen. Overgangen fra ung til voksen betyder, at det unge menneske og familien på grund af lovgivningen og den forskellige organisering i kommunen og regionen får flere skift i tilbud, behandlere og kontaktpersoner. I forhold til de unge på 18-19+, der i den regionale psykiatri tilhører målgruppen for børne- og ungdomspsykiatrien, er det vigtigt at sætte særligt fokus på overgange og lave lokale aftaler. 4.7 Retspsykiatri I relation til samarbejdspartnere skal det bemærkes, at for mennesker med sindslidelser, der er idømt en retslig foranstaltning, indgår også kriminalforsorgen med et ansvar for opgaveløsningen i de tilfælde, hvor der er tale om en behandlingsdom med tilsyn. Det er derfor et særligt indsatsområde, at samarbejdet mellem kommuner, region og kriminalforsorgen udbygges. 10

Region Syddanmark er indgået i et samarbejde med anklagemyndigheden i de tre politidirektørområder i regionen. Samarbejdet skal sikre smidige sagsforløb og god kommunikation mellem parterne, særligt i forhold til surrogatfængslede og varetægtsfængslede med grænseoverskridende adfærd. Der vil fremadrettet blive afholdt et årligt møde til drøftelse af det videre samarbejde. De to statsadvokater inviteres med til møderne. Samarbejdet mellem kommune, region og kriminalforsorg er særligt vigtigt i forhold til selvstændigt boende mennesker med en sindslidelse med en behandlingsdom. Der er typisk mange instanser involveret i denne indsats, hvorfor koordination af indsats og formidling af information mellem parterne er særlig vigtig. Der etableres derfor et samarbejdsforum, der indkaldes ved behov. I samarbejdsforumet deltager repræsentanter for det lokale politi, retspsykiatrien, kommunen, evt. sociale tilbud og kriminalforsorgen. Alle parter kan indkalde til møde i samarbejdsforummet. 4.8 Samarbejde om patienter i gråzonen mellem kommunal og regional behandling I forhold til mennesker med en sindslidelse vil der være nogle tilfælde, hvor det er svært umiddelbart at afgøre, hvorvidt der primært skal iværksættes en behandlingsindsats i psykiatrien i regionalt regi eller en social indsats i kommunalt regi. Der vil også være personer, der ligger på grænsen til at være behandlingskrævende. Denne gruppe er et fælles regionalt og kommunalt ansvar. Det er vigtigt, at der etableres et samarbejde om mennesker med en sindslidelse, der ikke åbenlyst tilhører målgruppen for tilbud i enten det ene eller andet regi. Samarbejdet bør etableres lokalt. I forhold til denne målgruppe, har den instans, der har kontakten til pågældende, ansvar for at tage kontakt til andre relevante myndigheder og indkalde til et samarbejdsmøde, hvor den fremtidige indsats kan fastlægges. Samarbejdsmødet kan evt. afholdes telefonisk. 11

5 Visitation 5.1 Henvisning og visitation til regionale behandlingstilbud Henvisning til regional behandling kan varetages af praktiserende læger, vagtlæger, praktiserende speciallæger og de socialpsykiatriske tilbud. PPR og praktiserende psykologer kan endvidere henvise til børne- og ungdomspsykiatrien. Inden henvisning skal der være foretaget en indledende udredning og eventuelle test. Praktiserende speciallæge/ regionen vurderer ud fra henvisningen, hvorvidt patienten tilhører målgruppen for specialiseret psykiatrisk behandling. Der indhentes evt. supplerende dokumentation fra henviser. Afvises en henvisning, skal der gives en begrundelse herfor til henviser. Undtaget fra reglerne om henvisning er uvisiterede akuttilbud. Henvisning til regionens øvrige behandlingstilbud Henvisning til Rehabiliteringscenteret for traume- og torturofre (RCT Fyn og RCT Jylland) og Center for traume- og torturoverlevere (CETT) foregår gennem praktiserende læge for RCT Jyllands og CETTs vedkommende og gennem kommunen (med lægehenvisning) for RCT Fyns vedkommende. 5.2 Visitation til kommunale og regionale socialpsykiatriske tilbud Det er kommunen, der har myndighedsansvar og forsyningsforpligtelse, dvs. at henvisning til regionale og kommunale socialpsykiatriske tilbud kommer fra de kommunale myndigheder. Behandlingspsykiatrien skal altid henvise til kommunens myndighedspersoner, der efter en samlet vurdering af behovet for støtte/hjælp hos mennesket med en sindslidelse efter gældende lovgivning og inden for rammerne af det kommunale serviceniveau, laver en eventuel henvisning til et regionalt eller kommunalt socialpsykiatrisk tilbud. Det er en del af behandlingsprocessen i psykiatrien, at mennesket med en sindslidelse på et tidspunkt tilbydes hjælp til at lægge planer for sin fremtid, og derfor skal kommunen inddrages så tidligt som overhovedet muligt. Behandleren må være opmærksom på ikke at nævne navngivne støtte/hjælp muligheder, men tale med pågældende om de generelle tilbud (private som offentlige). (Tidligt er første gang, behandleren kommer til at overveje/tænke på fremtidige behov for et kommunalt eller privat tilbud). Det er vigtigt, at der kan tales om fremtiden med mennesket med en sindslidelse og at der kan gives støtte/vejledning til at der tages konkrete kontakter til det kommunale system. Der kan ikke loves noget, uden at kommunen er kommet med en endelig tilkendegivelse. Ved visitation til regionale tilbud, sendes den kommunale visitation til vurdering i regionen, inden der indstilles til tilbudet. Nøgleord: Tidlig kontakt forebygger bristede forhåbninger hos mennesket med en sindslidelse. 5.3 Visitation til kommunale tilbud Når mennesket med en sindslidelse og evt. familie og netværk ønsker et kommunalt støttetilbud efter Serviceloven eller Sundhedsloven, skal der rettes henvendelse til den pågældende kommune. Henvendelsen kan komme fra de kommunale myndigheder og kontaktpersoner i forvaltningerne, privatpraktiserende læger/speciallæger eller kontaktpersoner og medarbejdere i behandlingspsykiatrien. Henvendelsen kan også komme fra mennesket med en sindslidelse selv, når det drejer sig om patientrettet forebyggelse. Mennesket med en sindslidelse har mulighed for selv at henvende sig, evt. anonymt, hvis der er tale om behandling for alkoholmisbrug. Den enkelte kommune kan oplyse om proceduren for, hvordan der søges om støtte, og hvordan visitationen foregår. Hos mange kommuner er oplysningerne tilgængelige på deres hjemmeside. Visitationen foretages på baggrund af en samlet vurdering og konkret udredning af støttebehovet hos mennesket med en sindslidelse af de relevante myndighedspersoner i kommunen. Vurderingen af situation 12

og fremtidige behov hos mennesket med en sindslidelse foregår i samarbejde med pågældende, familie og netværk og den henvisende myndighed. 13

6 Samarbejde og arbejdsdeling som udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb 6.1 Udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløbsbeskrivelse Borger/familie/netv Kommune ærk 1 2 Praktiserende læge 3 Psykiatrisk behandlingstilbud Opsporing Opmærksomhed på tegn på sindslidelse Observation af tegn på sindslidelse Observation af tegn på sindslidelse ved konsultation af andre årsager Undersøgelse Behandling/ Tilbud/ Rehabilitering 1a Henvendelse mhbp kommunalt tilbud Visitation til tilbud Kommunalt tilbud Behandling (lægekonsulent) 11 Konsultation og primær udredning Behandling Henvisning til undersøgelse Tilbagemelding vedr. diagnose 5b 9 4 Visitation Undersøgelse Diagnose 5a 12 10 13 Behandling Henvisning 6 7 8 Boks 10 er uddybet i figuren på næste side. Under hele forløbet er det væsentligt at inddrage borgerens familie/netværk, under hensyn til borgerens samtykke. 14

6.2 Uddybning af boks 10: Psykiatrisk behandlingstilbud: Behandling Psykiatrisk behandlingstilbud Menneske med en sindslidelse/familie/netværk Kommune Praktiserende læge Orientering og inddragelse af familie og netværk Opstart af behandlingsforløb Orientering om behandlingsopstart Orientering om igangværende behandling/ tilbud Indkaldelse af relevante parter til samarbejdskonference Orientering om forventet behov for kommunale tilbud efter behandlingens afslutning. Deltagelse i samarbejdskonference Inddragelse m.h.p tværsektoriel vurdering Orientering om afholdelse af samarbejdskonference og om udfaldet. Under behandlingsforløbet Orientering og inddragelse af familie og netværk Information om kommunale tilbud Indkaldelse af relevante parter til udskrivningskonference Afslutning af behandlingsforløb Orientering og inddragelse af familie og netværk Orientering om evt. ændringer i kommmunale tilbud Deltagelse i udskrivningskonference Orientering om forventet færdigbehandlingsdato Orientering om afholdelse af udskrivningskonference og om udfaldet. Varsling af færdigbehandlingsdato 15

6.3 Udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløbsbeskrivelse, kronologisk forløb: Nedenfor beskrives i overordnede træk de forskellige faser og aktører/handlinger i et kronologisk udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb. Beskrivelsen er holdt på et overordnet plan, således at den vil være gældende uanset hvilken målgruppe, der er tale om. Forløbsbeskrivelsen er lavet til samarbejdsaftalen, og fokuserer derfor på samarbejdet mellem de involverede parter, frem for hvilke præcise handlinger de enkelte aktører udfører. Forløbsbeskrivelsen er opdelt i tre faser: Opsporing Undersøgelse Behandling/tilbud Tallene i parentes referer til boksene i figuren med udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløbsbeskrivelsen ovenfor. Farverne refererer til gruppen af aktører jf. de to figurer ovenfor: borgere, kommune, praktiserende læge, og psykiatrisk behandlingstilbud dvs. privat praktiserende psykiatere og de regionale, psykiatriske behandlingstilbud. Først gengives en samlet oversigt over patientforløbet. Hernæst forklares de enkelte handlinger i kronologisk rækkefølge. Oversigt over kronologisk udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløb: Fase Opsporing Boks Aktør nr. 1 Mennesket med en Opmærksomhed på tegn på sindslidelse sindslidelse/familie/netværk 2 Kommune Observation af tegn på sindslidelse 3 Praktiserende læge Observation af tegn på sindslidelse ved konsultation af andre årsager Undersøgelse 4 Praktiserende læge Konsultation og primær udredning Behandling 5a Praktiserende læge Behandling Undersøgelse 5b Praktiserende læge Henvisning til undersøgelse 6 Psykiatrisk Visitation behandlingstilbud 7 Psykiatrisk Undersøgelse behandlingstilbud 8 Psykiatrisk behandlingstilbud Diagnose 9 Psykiatrisk Tilbagemelding til egen læge vedrørende diagnose behandlingstilbud Behandling 10 Psykiatrisk Behandling (forløbet er udspecificeret jf. figur 6.2) behandlingstilbud Undersøgelse 11 Kommune Visitation til tilbud Behandling / 12 Kommune Kommunalt socialpsykiatrisk tilbud Tilbud Behandling 13 Kommune Behandling af lægekonsulent i socialpsykiatrisk tilbud 16

6.3.1 Opsporing 1) Mennesket med en sindslidelse/familie/netværk: Opmærksomhed på tegn på sindslidelse (kan udvides med en beskrivelse af hvilke tegn der skal være opmærksomhed på) 1a) Menneske med en sindslidelse/familie/netværk: Henvendelse m.h.p. kommunalt tilbud Mennesket med en sindslidelse har mulighed for at henvende sig direkte til kommunen med henblik på vurdering i forhold til evt. støttetilbud, herunder forebyggende tiltag. 2) Kommune: Observation af tegn på sindslidelse Det er vigtigt at det kommunale personale er opmærksomt på tegn på sindslidelse i deres kontakt med borgerne. Det være sig i daginstitutioner, skoler, jobcentre, hjemmepleje, PPR, misbrugsrådgivning mv. Kommunens personale bør ved mistanke om sindslidelse anspore borgeren til at tage kontakt til egen læge for primær undersøgelse og udredning. 3) Praktiserende læge: Observation af tegn på sindslidelse ved konsultation af andre årsager Det er vigtigt at den praktiserende læge er opmærksom på tegn på sindslidelse i sin kontakt med borgerne. Den praktiserende læge bør ved mistanke om sindslidelse anspore borgeren til en primær undersøgelse og udredning. 6.3.2 Undersøgelse 4) Praktiserende læge: Konsultation og primær udredning (Beskrivelse af konsultation og primær udredning) Familie og netværk inddrages i udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløbet i videst muligt omfang. 5a) Praktiserende læge: Behandling Vurderer den praktiserende læge efter den primære udredning, at sindslidelsen er af en karakter, der ikke kræver specialiseret behandling, iværksætter den praktiserende læge behandling af patienten. Familie og netværk inddrages i udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløbet i videst muligt omfang. 17

5b) Praktiserende læge: Henvisning til undersøgelse Vurderer lægen efter den primære udredning, at sindslidelsen er af en karakter, der kræver specialiseret behandling, henvises mennesket med en sindslidelse enten til praktiserende speciallæge, eller til regionens behandlingstilbud. Henvisningen bør være ledsaget af dokumentation for sindslidelsens karakter. Henvisning sendes til den psykiatriske afdeling, ledsaget af dokumentation for sindslidelsens karakter. 6) Psykiatrisk behandlingstilbud: Visitation Det psykiatriske behandlingstilbud vurderer ud fra henvisningen fra egen læge, hvorvidt mennesket med en sindslidelse tilhører målgruppen for specialiseret psykiatrisk behandling. Der indhentes evt. supplerende dokumentation fra egen læge. Familie og netværk inddrages i udrednings- og behandlingsforløbet i videst muligt omfang. Praktiserende læge orienteres om hvorvidt der igangsættes behandling 7) Psykiatrisk behandlingstilbud: Undersøgelse (Beskrivelse af undersøgelse) 8) Psykiatrisk behandlingstilbud: Diagnose (Beskrivelse af diagnosticering) Kommunen inddrages i det omfang det er relevant og efter samtykke fra mennesket med en sindslidelse. Familie og netværk inddrages i udrednings-, rehabiliterings- og behandlingsforløbet i videst muligt omfang. 9) Psykiatrisk behandlingstilbud: Tilbagemelding til egen læge vedr. diagnose Efter diagnosticering orienteres egen læge om udfaldet af udredningen. 6.3.3 Behandling / tilbud 10) Psykiatrisk behandlingstilbud: Behandling Opstart af behandlingsforløb: Psykiatrisk behandlingstilbud informationsdeling 18

Efter udredning og diagnosticering igangsættes den aftalte behandling. Behandlingen vil som udgangspunkt foregå ambulant, men kan også foregå under indlæggelse på en psykiatrisk afdeling. Familie og netværk inddrages i videst muligt omfang. Der udarbejdes senest 8 dage efter modtagelsen en behandlingsplan efter forskrifterne i psykiatriloven. Ved opstart af behandling skal behandlingspersonalet vurdere, om der er myndigheder, der kan have behov for information om, at mennesket med en sindslidelse er under behandling, samt om det forventede behandlingsforløb. Er dette tilfældet, underrettes disse tidligst muligt efter gældende lovgivning om udveksling af persondata. Der kan f.eks. være tale om kommune eller egen læge. Tidligst muligt vil sige inden for de første par dage efter opstart af behandling, og når mennesket med en sindslidelse har givet sit samtykke. Det skal i meddelelsen tydeligt fremgå, om det på dette tidspunkt vurderes, at der vil blive behov for et bo- eller støttetilbud efter endt behandling. Hvis det ikke er muligt allerede ved opstart af behandlingen at give en vurdering af eventuelle behov for kommunale foranstaltninger efter endt behandling, skal der gives meddelelse til hjemkommunen, så snart det er muligt. Med samtykke fra mennesket med en sindslidelse fremsendes de relevante dele af behandlingsplanen til praktiserende læge og den relevante kommunale myndighed. Psykiatrisk behandlingstilbud samarbejdskonference Kommune - informationsdeling Der indkaldes til samarbejdskonference med alle relevante repræsentanter snarest muligt efter opstart af behandling. Ved denne konference, der primært omhandler behandlingsforløbet, vil det være relevant at berøre eventuelle forventninger om behov for efterfølgende kommunalt finansieret tilbud. Det behandlende personale vurderer endvidere om mennesket med en sindslidelse har behov for rehabilitering, og om der skal tilbydes opfølgning og i givet fald, hvilken form for behandlingsmæssig opfølgning, der skal ske. I bekræftende fald meddeles dette også til kommunen (under forudsætning af samtykke fra mennesket med en sindslidelse) Der udsendes invitation til samarbejdskonference til relevante samarbejdsparter. Praktiserende læge orienteres om mulighed for at deltage og orienteres efterfølgende om udfaldet af konferencen. Ved planlagt opstart af behandling skal kommunen bidrage med relevante oplysninger om situationen for mennesket med en sindslidelse under hensyntagen til gældende lovgivning om dataudveksling. Det kan f.eks. dreje sig om at mennesket med en sindslidelse modtager et kommunalt tilbud. Praktiserende læge informationsdeling Ved planlagt opstart af behandling skal praktiserende læge bidrage med relevante oplysninger om situationen hos mennesket med en sindslidelse under hensyntagen til gældende lovgivning om dataudveksling. Det kan f.eks. dreje sig om at mennesket med en sindslidelse er i behandling hos den praktiserende læge. 10) Psykiatrisk behandlingstilbud: Behandling 19

Under behandlingsforløbet Psykiatrisk behandlingstilbud - Information til mennesket med en sindslidelse Under behandlingsforløbet skal kontaktpersonen sørge for, at mennesket med en sindslidelse orienteres om sygdommen, behandlingsplanen og det videre forløb. Mennesket med en sindslidelse skal ligeledes oplyses om, hvem på afdelingen, der kan kontaktes ved spørgsmål under og efter behandlingsforløbet. Som minimum udleveres visitkort på kontaktpersonen. Det behandlende personale skal løbende informere mennesket med en sindslidelse om sygdommen og behandlingsindsatsen. Herunder ligeledes om hvilke muligheder mennesket med en sindslidelse har efter endt behandling for at modtage hjælp fra behandlingspersonalet eller andre, herunder frivillige hjælpeorganisationer. Mennesket med en sindslidelse skal ligeledes mundtligt og skriftligt informeres om, hvordan behandlingspersonalet og/eller andre relevante parter kan kontaktes, hvis der opstår spørgsmål efter endt behandling. Under hele forløbet er det væsentligt at inddrage og informere mennesket med en sindslidelse og, med samtykke, familie og netværk om hvilke tiltag, der iværksættes. Psykiatrisk behandlingstilbud - koordinering af indsatsen for mennesket med en sindslidelse Såfremt det behandlende personale formoder, at der er behov for at iværksætte en kommunal indsats for mennesket med en sindslidelse efter endt behandling, skal det behandlende personale i samarbejde med mennesket med en sindslidelse tidligst muligt i forløbet inddrage kommunen med henblik på at få lavet en tværsektoriel vurdering af situationen hos mennesket med en sindslidelse. Kommunen orientering om sociale tiltag Den kommunale medarbejder vil informere mennesket med en sindslidelse om de kommunale tilbud og muligheder. Den kommunale indsats kan f.eks. bestå af sociale støttetilbud, beskæftigelse, hjælp i hjemmet eller andre tiltag. Det psykiatriske behandlingspersonale orienteres om hvilke tilbud, der er drøftet og evt. besluttet iværksat. Psykiatrisk behandlingstilbud etablering af tværsektorielt samarbejde Det behandlende personale har under behandlingen ansvaret for at tage initiativ til at etablere det tværsektorielle samarbejde ved at kontakte relevante parter. Kommunen information til psykiatrisk afdeling Modtager mennesket med en sindslidelse et kommunalt tilbud ved opstart af behandlingen, skal kommunen orientere psykiatrisk afdeling og mennesket med en sindslidelse, hvis der ændres ved dette tilbud under behandlingsforløbet eller i forbindelse med afslutningen af behandlingen. 20

Generel informationsformidling information til mennesket med en sindslidelse og familie og netværk XX Kommune, Region Syddanmark og praktiserende læger skal i videst muligt omfang, og under hensyntagen til den aktuelle situation hos mennesket med en sindslidelse, informere vedkommende om hvilke relevante behandlingsmæssige og sociale tilbud, der findes i og udenfor eget regi. Med samtykke fra mennesket med sindslidelse inddrages familie og netværk i forløbet og gives tilsvarende information. Se også kap. 5 i samarbejdsaftalen. Psykiatrisk behandlingstilbud: Udskrivningskonference og -aftale/ koordinationsplan Kommunen: Udskrivningskonference og handleplan/koordinationsplan I forbindelse med planlægning af behandlingsafslutning indkaldes alle relevante parter til en udskrivningskonference eller der træffes telefonisk aftale mellem parterne om afslutningen af behandlingen. Der udarbejdes udskrivningsaftale efter psykiatriloven og en handleplan for den videre indsats efter forskrifterne i serviceloven. I forbindelse med den tværsektorielle vurdering skal det endvidere overvejes, om der skal udarbejdes en koordinationsplan i henhold til psykiatriloven. Det vurderes i det enkelte tilfælde om der er behov for at udpege en koordinerende kontaktperson. I tilfælde, hvor der indgår øvrige aktører i forløbet, f.eks. praktiserende læge m.v., skal disse ligeledes inddrages i arbejdet med at planlægge det videre forløb for mennesket med en sindslidelse. Det behandlende personale skal kontakte relevante parter med henblik på koordinering af den eventuelle opfølgende indsats. Der kan være tale om: egen læge, kommunen med henblik på støttetilbud, evt. i form af hjemmehjælp eller sociale tilbud: botilbud, socialpsykiatrisk tilbud, beskæftigelse, revalidering, mv. Ligeledes tages der med samtykke fra mennesket med en sindslidelse kontakt til familie og netværk. 10) Psykiatrisk behandlingstilbud: Behandling Afslutning af behandlingsforløb Varsling af kommunen Det behandlende personale skal varsle kommunen så tidligt som muligt før planlagt afslutning af behandling, såfremt der skal iværksættes en kommunal indsats efter udskrivningen. Færdigbehandlingsvarsel 21

Så snart færdigbehandlingsdagen kan fastsættes, giver det psykiatriske behandlingstilbud et formelt varsel til kommunen herom. På den varslede færdigbehandlingsdag, eller evt. den følgende dag, skal mennesket med en sindslidelse være færdigbehandlet og klar til at behandlingen ophører og til evt. tiltag, der er aftalt ved udskrivningskonferencen. I modsat fald skal færdigbehandlingen annulleres. For mennesker med en sindslidelse, der er færdigbehandlede indenfor de første tre dage efter indlæggelsen, og kan udskrives til uændret kommunalt tilbud, aftales med den kommunale kontaktperson, hvornår udskrivning kan finde sted. Kan der ikke opnås enighed om udskrivningstidspunktet træder varslingsfristen i kraft. Det er i forhold til varslingsfristerne forudsat, at kommunen i henhold til udrednings-, rehabiliterings- og forløbsbeskrivelsen tidligere er blevet informeret om, at det pågældende menneske med en sindslidelse er indlagt til behandling og orienteret om forventet udskrivningstidspunkt og plejebehov. Kommunen varsles senest 3 hverdage før færdigbehandlingsdagen i almindelig dagarbejdstid, dvs. hverdage mellem kl. 7 og kl. 15. Det kan mellem den enkelte kommune og det enkelte sygehus aftales nærmere, inden for hvilket tidsrum, varslingen skal ske, ligesom det også aftales til hvem varslingen gives. Indtil der er etableret mulighed for en elektronisk varsling anvendes færdigbehandlings/ varslingsskemaet. Udskrivning på fredage, i weekender og på helligdage Udskrivning af mennesker med en sindslidelse med behov for et kommunalt støttetilbud på fredage, i weekender eller på helligdage bør undgås. Finder udskrivning sted på disse dage skal det være aftalt med kommunen jf. varslingsreglerne. Inden udskrivning informeres mennesket med en sindslidelse og familie og netværk om hjemmeplejens tilbud i weekends og på søgnehelligdage, såfremt der er behov for disse tilbud. Annullering af færdigbehandling Hvis tilstanden hos mennesket med en sindslidelse forværres, så behandlingen ikke kan afsluttes på den varslede færdigbehandlingsdag, og færdigbehandlingen herved udskydes mere end én dag, skal færdigbehandlingsdatoen annulleres. Færdigbehandlingsdatoen skal ligeledes annulleres, hvis et færdigbehandlet mennesket med en sindslidelse, der endnu ikke er udskrevet, igen får et behandlingsbehov. Når mennesket med en sindslidelse efter genoptaget behandling kan afsluttes i behandling, iværksættes varslings-/ afslutningsproceduren på ny. Annullering af færdigbehandlingsdato skal som udgangspunkt foregå skriftligt. Annulleres en færdigbehandlingsdato mundtligt skal annulleringen efterfølges af en skriftlig bekræftelse. Den skriftlige annullering af færdigbehandlingsdatoen sendes til samme sted i kommunen som varslingsblanketten. 22