Forslag til specifikke aftalepunkter for Svendborg Kommune

Transkript

1 Afdelingen for Kommunesamarbejde Dato: 22. december 2006 Journalnr.: 06/349 Initialer: JMS Forslag til specifikke aftalepunkter for Svendborg Kommune Introduktion Følgende forslag til specifikke aftalepunkter til sundhedsaftaler mellem Svendborg Kommune og Region Syddanmark er udformet af en teknikergruppe på grundlag af administrativt møde den 28. november Svendborg Kommune ønsker om muligt to aftale sæt. Grundaftalen og de specifikke aftalepunkter hver for sig. Alternativt tydelig markering af hvad der er de specifikke aftalepunkter. Yderligere er der givet forslag til aftaleteksternes placering i forhold til grundaftalens opbygning. Aftale om tværgående temaer I tilknytning til afsnittet Den fremtidige samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark indføjes følgende punkter: Kontaktperson I tilknytning til det decentrale samarbejdsforum udpeges (på kvalitetsområdet - skal slettes) en kontaktperson i såvel Svendborg Kommune som på Sygehus Fyn med henblik på at kunne foretage en løbende og overordnet drøftelse af udskrivnings- og indlæggelsesforløb. Kompetenceudvikling I det decentrale samarbejdsforum omkring Sygehus Fyn drøftes kursus- og kompetenceudvikling til opfølgning af sundhedsaftalerne på de enkelte indsatsområder med fokus på effektivt og kvalitet i patientforløbene. Hygiejnesygeplejebetjening [Afventer regionens afklaring] Aftale om udskrivningsforløb Under krav nr. 1. vedr. Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale indskrives følgende : Varsling af terminale patienter Det tilsigtes, at der i en kommende regional samarbejdsaftale varsles for terminale patienter, således at eventuel udskrivelse aftales i et samarbejde mellem patienten, pårørende, sygehuset og kommunen. 1.B. Eksisterende samarbejdsaftale for det fynske område (Sund Dialog) 1

2 Samarbejdsaftalens område og patienttyper Samarbejdsaftalen gælder for samarbejdet mellem alle kommuner på Fyn og omliggende øer og alle sygehusenheder under Odense Universitetshospital og Sygehus Fyn. Samarbejdsaftalen indeholder som udgangspunkt fælles standarder, indikatorer og retningslinier, som vedrører den voksne patient i tidligere Fyns amt. I forbindelse med indgåelse af sundhedsaftaler mellem Region Syddanmark og kommunerne i 2007 er det besluttet at samarbejdsaftalen også omfatter børn. Undtaget fra samarbejdsaftalens bestemmelser er de psykiatriske afdelinger. Samarbejdsaftalen vedrører patienter, der modtager ydelser fra kommunen i form af hjemmehjælp, hjemmesygepleje eller mad-service. Standarder (proces) for udskrivelse Sekundær sektor Ud fra patientens tilstand og indlæggelsessamtalen planlægger kontaktperson/team udskrivelsen med inddragelse af samarbejdspartnere. Udskrivelsen varsles efter gældende regler (se nedenfor). Patienten og eventuelt pårørende orienteres om udskrivelsen. Plejerapport udfyldes og medsendes patienten ved udskrivelsen. Det sikres at den ordinerede medicin er tilgængelig for patienten. Eventuelle ambulante tider bestilles og medsendes patienten ved udskrivelsen. Hjemtransport arrangeres og koordineres med eventuel modtagelse i hjemmet. Det sikres at hjælpemidler er til rådighed. Terapeutrapport/genoptræningsplan medsendes. Primær sektor Primær sektor kontakter sekundær sektor for at planlægge udskrivelse. Det sikres at indgåede aftaler effektueres. Sekundærsektor orienteres om hjemtagelsesdato. Varsling af færdigbehandling Retningslinier for betalingsordningen pr. 1. januar 1999 indført i Fyns Amt i henhold til Sygehuslovens 12. Sygehusene forpligtes til at varsle færdigbehandling tidligst muligt og til at være initiativtagende i forhold til kommunerne med hensyn til at søge det eksisterende samarbejde om patienternes udskrivning videreført og udbygget. Så snart færdigbehandlingsdagen kan fastsættes, giver sygehusafdelingen et formelt varsel til kommunen herom. Patienten skal være færdigbehandlet og klar til udskrivning på den varslede færdigbehandlingsdag eller eventuelt den følgende dag. I modsat fald skal færdigbehandlingen annulleres. Varslingen skal gives senest dagen før færdigbehandlingsdagen på hverdage i almindelig dagarbejdstid, dvs. mellem kl. 7 og kl. 15. Det kan mellem den enkelte kommune og det enkelte sygehus aftales nærmere, inden for hvilket tidsrum, varslingen skal ske, ligesom det også aftales til hvem og på hvilken måde, varslingen gives. For patienter, som er færdigbehandlede inden for 24 timer efter indlæggelsen, og kan udskrives til uændret kommunalt tilbud, skal færdigbehandlingen kun varsles, såfremt patienten ikke bliver udskrevet inden for de 24 timer. Sygehusafdelingen udfylder en særlig varslingsblanket og sender kopi heraf til kommunen som dokumentation for varslingen. 2

3 På baggrund af varslingsblanketten indtastes datoer for varsling, færdigbehandling og evt. annullering af færdigbehandling i patientregistreringssystemet. Desuden angives det, hvis der er tale om en 24- timers patient, og hvis færdigbehandlingen er udskudt én dag. Annullering af færdigbehandling. Hvis patientens tilstand forværres, så udskrivning ikke kan ske på den varslede færdigbehandlingsdag, og færdigbehandlingen herved udskydes mere end én dag, skal færdigbehandlingsdatoen annulleres. Færdigbehandlingsdatoen skal ligeledes annulleres, hvis en færdigbehandlet patient, der endnu ikke er udskrevet, igen får et behandlingsbehov. Når patienten efter fornyet behandling igen er klar til at blive udskrevet, gives der et nyt varsel. Forberedelse af hjemtagning. Kommunen har mindst 3 hverdage fra varslingsdagen til at forberede hjemtagning af patienten, såfremt der er ændringer i patientens behov for hjælp. Dette gælder dog ikke for patienter, der er færdigbehandlede og kan udskrives inden for 24 timer efter indlæggelsen til uændret kommunalt tilbud. Varsel gives Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Forberedelsestid, inden for hvilken patienten er færdigbehandlet. tirsdag onsdag torsdag onsdag torsdag fredag torsdag fredag (lør/søn) mandag fredag (lør/søn) mandag tirsdag (lør/søn) mandag tirsdag onsdag Patienten registreres som færdigbehandlet Torsdag Fredag Mandag Tirsdag Onsdag I tilknytning til afsnittet om Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper (krav nr. 1) indføjes følgende punkter: [Hospice??] Svendborg Kommune ønsker varslingsreglerne i Sund Dialog også gældende for hospice og privathospitaler, således at kommunen varsles inden udskrivelse herfra. [Smerteklinik??] Smerteklinikken i Sygehus Fyn har i dag et velfungerende samarbejde med Svendborg Kommune i kommunikationen om patienterne. Svendborg Kommune ønsker videreførelse af dette samarbejde. Ældre patienter Det hidtidige samarbejde mellem Svendborg Kommune og Sygehus Fyn om geriatrisk tilsyn og udredning i hjemmet samt rådgivning mv. i forbindelse med komplicerede udskrivelser ved geriatrisk team videreføres på grundlag af de bestående retningslinier. [Udvidelse af geriatrisk team til at omfatte diagnosemæssigt relevante personer uden for aldersgruppen: kan det eventuelt henføres til demenskategorien? ] 3

4 Geriatrisk team: udvidelsen kan ikke udelukkende henføres til demenskategorien. Blodprøvetagning Den eksisterende aftale videreføres mellem Svendborg Kommune og Sygehus Fyn om ambulant blodprøvetagning på plejehjem og i eget hjem for borgere, der vanskeligt kan klare transport og ventetid til/fra sygehus jf. aftaleudkast. Terminale patienter Sygehus Fyn viderefører betjeningen af Svendborg Kommune med hensyn til palliativ behandling. Sygehus Fyn og Svendborg Kommune fortsætter i 2007 samarbejde på det palliative område, der omfatter kompetenceudvikling af det kommunale personale med henblik på varetagelse af plejen i eget hjem. Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem Svendborg Kommune og Sygehus Fyns fødeafdeling om kommunikation, koordination og videndeling i forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb, videreføres. Samarbejdet mellem Svendborg Kommune og Familieambulatoriet på Sygehus Fyn om koordination af indsatsen for særligt sårbare svangre videreføres. Der vil være kontaktpersoner i forhold til sårbare svangre i Svendborg Kommune og i Sygehus Fyn. (Det er ikke muligt på nuværende tidspunkt, at binde sig til en akkreditering som spædbørnsvenlig kommune). Under krav nr. 2 vedr. formidling af relevant information rettidigt indskrives følgende punkter: Hjemmebesøg (Det decentrale samarbejdsforum drøfter et udviklingsprojekt vedrørende brug af telemedicin i vurdering af hjemmet i dialogen mellem sygehus og kommune inden borgerens udskrivelse ønsker Svendborg Kommune ikke indskrevet i aftalen) Svendborg Kommune arbejder på at finde et kommunalt alternativ til hjemmebesøg fra sygehusregi. I tilknytning til afsnittet om Faglig kommunikation på elektronisk basis (krav nr. 2) indføjes følgende punkt: IT i patientforløb Kommunen og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i IT-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark. Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr

5 [Kommunens implementeringsplan og status for IT-strategien indskrives.] Telemedicin [Der indskrives formulering om udviklingsprojekt - forslag: Svendborg Kommune og regionen undersøger mulighed for projekt vedrørende telemedicinsk understøttelse af sårbehandling i hjemmeplejen/telemedicinsk understøttelse af KOL-patienter og anvendelse af videokonferencer. Tidsplan aftales i den fælles projektgruppe.] Svendborg Kommune ønsker dette afsnit erstattet af nedenstående. Der indskrives formulering om udviklingsprojekt - forslag: Svendborg Kommune og Region Syddanmark er åbne overfor samarbejde om udviklingsprojekter indenfor telemedicinsk understøttelse af behandling og anvendelse af videokonferencer. Aftale om indlæggelsesforløb I tilknytning til afsnittet om Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper (krav nr. 1) indføjes følgende punkt: Samarbejdsaftale på demensområdet Udredning, behandling, pleje og omsorg for borgere med demens i Svendborg Kommune sker ifølge samarbejdsaftalen, der er udviklet i Fyns Amt. Kommunen har opgaver i relation til opsporing, iværksættelse og opfølgning af tilbud, og etablerer én indgang for kontakter vedrørende demensområdet. Indgangen formidles til samarbejdspartnerne. Kommunen udpeget en demenskoordinator, der koordinerer indsatsen omkring borgeren. Borgerens egen læge er nøgleperson i demensindsatsen og skal reagere på mistanke om demens ved at sætte patienten i behandling eller ved henvisning til demensklinikken, hvor læge forestår den opfølgende medicinske behandling. Diagnostisk udredning forestås af Demensklinikken ved Sygehus Fyn eller af gerontopsykiatrisk, geriatrisk eller neurologisk afdeling. Specialenheden orienterer den kommunale demenskoordinator om diagnose, behandling, funktionsniveau og behov for kommunale ydelser. Patientens egen læge orienteres om diagnose, behandlingstiltag og opfølgning. Såvel patient som pårørende inddrages i samarbejdet og samtykke indhentes til kommunikation mellem sektorerne. Aftale om genoptræningsområdet I tilknytning til afsnittet Arbejdsdeling mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning (krav nr. 1) indføjes: Overgangsordning Beskrivelse af overgangsordningen. [RSD laver forslag til aftaletekst]. 5

6 Under krav nr. 2. vedr. genoptræningsplaner indskrives: Svendborg Kommune indgår som pilotkommune på udrulning af elektroniske genoptræningsplaner. Under krav nr. 2 vedr. beskrivelse af genoptræningsforløb indskrives følgende punkt: Svendborg Kommune er åben overfor samarbejde inden for rammer af Det gode Genoptræningsforløb. Aftale om hjælpemiddelområdet [Afventer hjælpemiddelcirkulære] Kontaktfunktion i Svendborg Kommune vedr. hjælpemiddelområdet er myndighedsafdeling. Aftale om forebyggelse og sundhedsfremme Under krav nr. 2 vedr. sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud indskrives følgende punkt: Svendborg kommune har proces for udfærdigelse af sundhedspolitik 6