Formular udfyldt af: Relation til virksomheden: Dato: Oprettelses- og Opdateringsformular Erhverv Vejledning I henhold til hvidvasklovens regler er Alm. Brand Bank forpligtet til, både ved kundeoprettelse og løbende, at indhente og opdatere nedenstående kundeoplysninger. Du bedes derfor udfylde denne formular, så vi kan ajourføre vores oplysninger med dit kundeforhold. Virksomhedsoplysninger Virksomhedsnavn: Adresse: Postnummer: By: Hjemsted (Land): E-mail Telefon: Mobil: CVR eller TIN: LEI: Selskabs Branchekode: -form: Fremgår af udskrift fra CVR-registeret Formål og omfang Hvad er formålet med at være kunde i Alm. Brand Bank? Sæt gerne flere krydser Drifts-/NemKonto Løn x Andet/kommentar: Opsparing Anlægs- /driftskredit Formuepleje Værdipapir Indlån Netbank/kort GARANTISTILLELSE Er virksomheden kunde i andre banker? Ja Nej Hvilke: Virksomhedsbeskrivelse: Bl.a. forretningsmodel, hovedindtægtskilde, hvilke produkter/ydelser leverer virksomheden, hvilke kundetyper handler virksomheden med, angiv væsentlige leverandører og samhandelspartnere.
Geografisk tilknytning Tilknytning til andre lande: Angiv alle relevante. Land 1: Land 2: Land 3: Land 4: Land 5: Land 6: Fx tilknytningen skyldes samhandelspartere, datterselskaber, grænseoverskridende koncerner, køb/salg af varer mv. Ansatte og omsætning Antal ansatte 0-9 Fx forventes udvidelse af medarbejderstaben, virksomheden har sæsonarbejde mv. 10-49 50-249 250 og derover Virksomhedens årlige omsætning: Noter omsætning fra seneste regnskabsår, ved nystartet virksomhed noteres budgettal. Kontanter Kontante indsættelser årligt: Hvor stammer kontanterne fra? Kontante hævninger årligt: 50.000-149.999 150.000-249.999 1.000.000-1.499.999 1.500.000 og derover 50.000-149.999 150.000-249.999 1.000.000-1.499.999 1.500.000 og derover Side 2 af 5
Hvad anvendes kontanterne til og hvorfor bruges der kontanter frem for overførelser? Udland Overførsler Overførsler fra udlandet - årligt: Hvilke lande overføres fra og formål med overførslerne? Overførsler til udlandet - årligt Hvilke lande overføres til og formål med overførslerne? 50.000-99.999 100.000-249.999 1.000.000-1.999.999 2.000.000-4.999.999 5.000.000 og derover 50.000-99.999 100.000-249.999 1.000.000-1.999.999 2.000.000-4.999.999 5.000.000 og derover Indland -Overførsler Udbetalinger Hvilke typer overførsler foretages af selskabet? Fx lønudbetalinger og vareindkøb. Indbetalinger Hvilke typer indbetalinger foretages? Fx faktureringer. Side 3 af 5
Reelle ejere Personer, der direkte eller indirekte ejer eller kontrollerer et selskab, eller kontrollerer med mere end 25% af aktierne eller stemmerettighederne. I mangel af direkte eller indirekte ejere registreres den daglige ledelse i nederste boks. Angiv alle selskabets reelle ejere Personens navn: Adresse: CPR/ID-nr.: Hvis ja, forklar hvordan: Personens navn: Adresse: CPR/ID-nr.: Hvis ja, forklar hvordan: Personens navn: Adresse: CPR/ID-nr.: Hvis ja, forklar hvordan: Side 4 af 5
Daglig ledelse indsat som reelle ejere Personens navn: Adresse: CPR/ID-nr.: Hvis ja, forklar hvordan: *PEP Forklaring: Politisk eksponeret person (PEP) En politisk eksponeret person har, eller har haft et af følgende højtstående er hverv : Statschef, regeringschef, minister, assisterende minister, medlemmer af Folketinget eller af Europa-Parlamentet, medlemmer af politiske partiers styrende organer, højesteretsdommere, medlemmer af forfatningsdomstole og andre højtstående retsinstanser, medlemmer af revisionsretter og øverste ledelsesorganer for centralbanker, ambassadører, chargé d affaires og højtstående officerer i de væbnede styrker, medlemmer af statsejede virksomheders administrative, ledende eller kontrollerende organer. Nærtstående til en PEP Nærtstående til en PEP er ægtefælle, registreret partner, samlever eller forældre samt børn og disses ægtefæller, registrerede partnere eller samlevere. Nær Samarbejdspartner til en PEP En person, der har en nær forretningsmæssig forbindelse med en eller flere politisk eksponerede personer, fx via ejerskab af en virksomhed. Side 5 af 5