Danish Pharmaceutical Academy Eksamen 10. november 2015 Modul 4: Farmakologi I MED SVAR Tjek, at eksamensnummeret øverst på denne side er det samme som på dit eksamenskort. Ved besvarelsen må ikke benyttes boglige hjælpemidler, noter eller computer. Opgavesættet består af 5 essayopgaver (nr. 1-5) og 40 alternativopgaver (nr. 1-40). Besvarelserne af essayopgaverne gives på selve opgavearkene, og alternativopgaverne besvares ved at afkrydse felterne ud for rigtigt eller forkert. Essayopgaverne besvares så kort og koncist som muligt. Der er afsat tilstrækkelig plads til besvarelse efter hvert spørgsmål. Om fornødent kan arkets bagside anvendes, hvilket tydeliggøres med en pil. Ønsker man at benytte kladdepapiret til at svare på, skal man under spørgsmålet skrive: Se svar på kladde. Svar kun på det, der spørges om. Pointfordeling: Essayopgaver 30 points, alternativopgaver 40 points. Prøvens varighed: 3 timer. Efter endt besvarelse lægges opgavesættet i kuverten, som af hensyn til anonymiteten ved bedømmelsen, ligeledes kun er mærket med eksamensnummer. Kladdepapir og den grønne seddel skal også lægges i kuverten HUSK, når du forlader lokalet, at medbringe det lille kontrolkort med dit eksamensnummer, som du har fået udleveret ved eksamens start. Lif Uddannelse 10. november 2015 Side 1 af 14
Essayopgaver 1. Kinetik og dynamik (6 point) I et forsøg indgives 20 mg (20.000 mikrogram) af et lægemiddel intravenøst, og 6 plasmakoncentrationer bestemmes efter 1, 2, 3, 5, 10 og 12 timer. Figuren viser den logaritmisk koncentrations-tidskurve. Bemærk, at koncentrationen er angivet i mikrogram/liter. 1.000 mikrogram = 1 mg. Lif Uddannelse 10. november 2015 Side 2 af 14
a) Tegn koncentrations-tidskurven og aflæs koncentrationen til tiden 0 (C0) Ca. 82 mikrogram/liter Eksamensnr. b) Beregn fordelingsvolumen Vd og beregn eller aflæs halveringstiden (t½) Vd = D/C0 = 20 mg/0,082mg/liter = 244 liter t½ = 2 timer c) Beregn eliminationskonstanten (ke) ke = ln2/ t½ = 0,693/2 timer = 0,347 timer -1 d) Beregn clearance (CL) CL = ke * Vd = 0,347 timer -1 * 244 liter = 84,5 liter/time En patient sættes i behandling med lægemidlet og får en dosis på 20 mg fire gange i døgnet intravenøst. Lif Uddannelse 10. november 2015 Side 3 af 14
e) Beregn steady-state koncentrationen Css Css = (F*D)/(τ*CL) = (1*20 mg)/(6 time * 84,5 liter/time) = 0,03944 mg/liter = 39,4 mikrogram/liter Mens patienten var i steady-state blev der opsamlet urin, og over én time var diuresen (urinudskillelsen) 0,283 liter. Urinkoncentrationen af lægemidlet var 3,89 milligram/liter (= 3890 mikrogram/liter). f) Beregn patientens renale clearance (CLR) CLR = (Diurese*Curin)/Cplasma = (0,283 liter/time * 3,89 milligram/liter)/ 0,03944 mg/liter = 27,9 liter/time Lif Uddannelse 10. november 2015 Side 4 af 14
2. Kolinerge agonister og adrenerge antagonister (6 points) a) Redegør for de direkte virkende kolinerge agonisters (eng.: cholinergic agonist) virkningsmekanisme. Nævn mindst ét eksempel på en direkte virkende kolinerge agonist (2 points) (side 55) De direkte virkende kolinerge agonister virker som neurotransmitteren acetylkolin og bindes til kolinerge receptorer i de parasympatiske nervesystem. Der er to typer receptorer: muskarine og nikotine. De fleste terapeutisk brugbare direkte virkende kolinerge agonister binder sig fortrinsvis til muskarine receptorer. Eksempel: Pilocarpin er en muskarin agonist. b) Beskriv kort indirekte virkende kolinerge agonister virkningsmekanisme (eng. indirect-acting cholinergic agonists) og angiv mindst ét eksempel på en indirekte virkende kolinerge agonist (2 point) (side 58) De indirekte virkende kolinerge agonister hæmmer enzymet acetylkolinesterase, der spalter acetylkolin til kolin og eddikesyre. De indirekte virkende kolinerge agonister har en indirekte kolinerg virkning, idet de forhindrer enzymatisk nedbrydning af acetylkolin, som så akkumuleres i synapserne. Eksempler: Fysiostigmin, neostigmin, tacrin, donepezil, rivastigmin, galantamin Lif Uddannelse 10. november 2015 Side 5 af 14
c) Atropin er en kolinerg antagonist, som blokerer muskarine receptorer i både det perifere nervesystem og i CNS. Angiv virkningen af atropin på pupillen, mavetarmkanalen og hjertet (1 point) (side 66) Pupil: Forstørres (mydriasis) Mave-tarmkanalen: Nedsat motilitet (antispasmolytisk virkning) og nedsat spytsekretion. Hjertet: Lav dosis giver lavere puls, mens høj dosis giver høj puls d) Angiv mindst én indikation for depolariserende neuromuskulære blokkere (eng. depolarizing neuromuscular-blocking agents) (1 point) (side 72) Muskelrelaksation i forbindelse med intubation Elektrokonvulsiv shock-behandling (ECT) Lif Uddannelse 10. november 2015 Side 6 af 14
3. Antipsykotika (6 point) a) Angiv inddelingen af antipsykotika og anfør mindst ét lægemiddel fra hver gruppe (1 point) (side 147) Antipsykotika inddeles i første- og anden-generations antipsykotika. 1. generation: Chlorpromazin, thioridazin, fluphenazin, haloperidol, laxapin, perphenazin, pimozid, prochlorperazin, thiothixen, trifluoperazin 2. generation: Aripiprazol, asenapin, clozapin, iloperidon, lurasidon, olanzapin, paliperidon, quetiapin, risperidon, ziprasidon b) Redegør for antipsykotikas virkningsmekanisme (3 point) (side 148-149 inkl. figur 11.4 side 149) Alle 1. generations antipsykotika og de fleste 2. generations antipsykotika blokerer dopamin D2-receptorer i hjernen. Antipsykotika blokerer også en lang række andre receptorer, bl.a. serotonin-receptorer (5-HT), alfa-adrenerge receptorer, kolinerge receptorer og histaminerge receptorer. Den kliniske effekt tilskrives blokering af dopamin- og/eller serotonin-receptorerne. Man ved ikke, hvilken betydning de andre receptorer har for antipsykotikas effekt, men den farmakologiske virkning på disse receptorer udløser ofte bivirkninger. Lif Uddannelse 10. november 2015 Side 7 af 14
c) Hvad forstås ved ekstrapyramidale bivirkninger (EPS) (eng. extrapyramidal symptoms)? (1 point) (side 147, 149 og 151) Bivirkninger fra bevægeapparatet (eng. movement disorders), fx Parkinssonlignende symptomer som bradykinesi, muskelstivhed (rigiditet) og rystelser (tremor), dystoni (langvarigt øget muskeltonus) eller tardiv dyskinesi (ufrivillige bevægelser af fx tunge, læber eller ekstremiteter). d) Angiv mindst to indikationer for antipsykotika (1 point) Skizofreni Forebyggelse af kvalme og opkastning Ubehandelig hikke (chlorpromazin) Tourettes sygdom (pimozide) Tics (risperidon, haloperidol) Adfærdsforstyrrelser ved autisme (risperidon, aripiprazol) Bipolar sygdom Refraktær depression (aripiprazol, quetiapin) Lif Uddannelse 10. november 2015 Side 8 af 14
4. Midler mod forhøjet blodtryk (eng. entihypertensives) (6 point) a) Angiv mindst 4 lægemiddelgrupper, som bruges til behandling af forhøjet blodtryk (1 point) (side 225-6) Angiotensin II receptor blokkere (Reninblokkere) ikke længere markedsført i DK Diuretika β-blokkere Calciumantagonister α-blokkere ACE-hæmmere Andre, fx methyldopa, nitroprussid og clonidin b) Redgør for angiontensin converting enzyme (ACE) hæmmernes virkningsmekanisme og bivirkninger (2 point) (side 231-3) ACE-hæmmerne blokerer enzymet ACE, som omdanner angiotensin I til antgiotensin II, som er vasokonstriktorisk og nedbryder bradykinin, der stimulerer dannelsen af nitrogenoxid og prostacyclin. Både nitrogenoxid og prostacyclin virker kardilaterende. Ved at hæmme dannelse af antgiotensin II, nedsættes også sekretionen af aldosteron, hvilket reducerer salt- og vandretention i nyrerne. ACEhæmmerne nedsætter både hjertets preload og afterload. Stofferne virker blodtryksnedsættende ved at reducere den perifere karmodstand uden at udløse reflekstakykardi eller at øge hjertets minutvolumen eller kontraktilitet. Bivirkninger Tør host, udslæt, feber og hypotension er hyppige bivirkninger. Angioneurotisk ødem er en sjælden, men potentielt livstruende bivirkning, som skyldes de forhøjede niveauer af bradykinin. Hæmning af aldosteron giver risko for udvikling af hyperkaliæmi. Lif Uddannelse 10. november 2015 Side 9 af 14
c) Angiv mindst to bivirkninger til betablokkere (1 point) (side 231) Bradykardi Hypotension Træthed og udmattelse Søvnproblemer Seksuel dysfunktion d) Beskriv kort thiazid-diuretika blodtryksnedsættende virkning (2 point) (side 229) Thiazider nedsætter blodtrykket ved at øge udskillelsen af salt og vand i nyrerne. Derved reduceres extracellulærvolumen, og sekundært nedsættes hjertets minutvolumen og nyregennemblødningen. Ved længere tids behandling normaliseres plasmavolumen, mens den perifere modstand falder. Lif Uddannelse 10. november 2015 Side 10 af 14
5. Midler mod sygdomme i mave-tarmkanalen (6 points) a) Redegør for protonpumpehæmmernes (eng. PPI proton pump inhibitor) virkningsmekanisme, farmakokinetik og bivirkninger (2 point) (side 404-5) Protonpumpehæmmerne er prodrug, som absorberes og transporteres til paritalcellerne i ventriklen. Her konverteres de til aktive substanser og danner kovalente bindinger med enzymet H + /K + -ATPase, som hæmmes i ca. 18 timer. Derved nedsættes ventriklens produktion (både basal- og stimuleret produktion) med ca. 90 %. Alle protonpumpehæmmere kan gives peroralt og enkelte findes i intravenøse formuleringer. Plasmahalveringstiden er få timer (men virkningsvarigheden er betydelig længere). Stoffernes metabolitter udskilles gennem nyrerne og med afføringen. Protonpumpehæmmere har relativt få bivirkninger. Ved langvarig behandling ses øget frakturrisiko, og man kan udvikle mangel på B12-vitamin. Diarre og infektion med Clostridium difficile ses også. b) Nævn mindst ét eksempel på en protonpumpehæmmer (PPI) (1 point) (side 404) Dexlansoprazol Esomeprazol Lanzoprazol Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol Lif Uddannelse 10. november 2015 Side 11 af 14
c) Angiv mindst to forskellige virkningsmekanismer for afføringsmidler (eng. laxatives) (2 point) (side 410) Irritative eller stimulerende midler stimulerer sekretion af vand og salt i tarmen Volumenforøgende laksantia giver vandretention i tarmen og øget peristaltisk aktivitet Osmotisk virkende laksantia absorberes ikke og binder vand i tarmen ved osmose Blødgørende laksantia opblandes med tarmindholdet og ændrer dets konsistens Laksantia med lokal virkning i rektum (eng. lubricant laxatives) faciliterer passage af hård afføring Kloridkanal aktivatorer aktiverer klorkanaler i tarmen og øger sekretionen af væske. d) Hvad er et antacidum (eng. antacid)? (1 point) Et antacidum er en svag base, som reagerer med mavesyre og danner salte og vand. Antacida bruges til at neutralisere mavesyre, f.eks. hos patienter, som lider af sure opstød. Lif Uddannelse 10. november 2015 Side 12 af 14
Alternativopgaver Modul 4: Farmakologi I Sæt kryds i kolonnen "Rigtigt" eller "Forkert". Er du i tvivl, bør afkrydsning undlades. Der gives: 1 point for rigtigt svar 0 point for manglende svar Minus 1 point for forkert svar Rigtigt Forkert 1. Arealet under tids-plasmakoncentrationskurven kaldes for AUC 2. 3. 4. Biotilgængelighed (bioavailability) er et mål for den andel af et oralt indgivet lægemiddel, som kommer ned i tarmen Det enzymsystem, som er ansvarlig for hovedparten af leverens lægemiddelomsætning, kaldes COMT Fedtopløselige lægemidler har som hovedregel større first-pass metabolisme end vandopløselige lægemidler 5. Et surrogatmål er en erstatning for et mere klinisk relevant effektmål 6. Adrenalin nedsætter pulsen 7. Non-selektive β-blokkere er antagonister til både α- og β-receptorer 8. Oxymetazolin (α 1 og α 2-agonist) virker mod forstoppet næse 9. NMDA-receptorantagonister bruges imod svært forhøjet blodtryk 10. Anoreksi og kvalme er bivirkninger til levodopa (antiparkinssonmiddel) 11. 12. 13. Benzodiazepiner virker ved at binde sig til alfa-, beta- og gammareceptorer i centralnervesystemet Benzodiazepinantagonisten flumazenil har en halveringstid på flere døgn Sovemidlet (eng. hypnotic agent) zolpidem kan også bruges mod kramper 14. Benzodiazepinet clonazepam er effektivt mod visse typer af kramper 15. Epilepsimidlet carbamazepin inducerer CYP450-systemet i leveren 16. Serotonin-reuptake hæmmere virker på depression inden for få timer 17. Mirtazapin (antidepressivt middel) hæmmer reuptake af noradrenalin 18. Lithium udskilles uomdannet i urinen 19. Morfins biotilgængelighed er ca. 95-100 % 20. Morfika nedsætter den renale udskillelse af acetylsalisylsyre 21. Methadon er ekstremt lipofilt og ophobes i fedtvæv 22. Digoxin har en kort halveringstid Lif Uddannelse 10. november 2015 Side 13 af 14
23. Antiarrytmika klassificeres efter deres effekt på aktionspotentialet 24. Loopdiuretika har ringe effekt ved nedsat nyrefunktion 25. Calciumantagonisterne (eng. calcium channel blockers) virker ved et blokere udskillelsen af calcium i nyrerne 26. Metoprolol kan bruges mod hjerterytmeforstyrrelser 27. Hypo- og hyperthyreoidisme er bivirkninger til amiodaron 28. 29. Inhalerbare corticosteroider (engl. ICS) hæmmer inflammation i luftvejene hos patietner med astma Inhalerbare corticosteroider (eng. ICS) hæmmer inflammation i luftvejene hos patienter med astma 30. Nitrater dilaterer (udvider) de store vener og reducerer hjertets preload 31. Betablokkere øger iltbehovet i hjertemuskulaturen 32. Hovedpine er en hyppig bivirkning til nitrater 33. Potensmidlet sildenafil kan uden risiko kombineres med nitrater 34. α 1-blokkere kan give ortostatisk blodtryksfald 35. Ibuprofen (et NSAID) stimulerer enzymet cyclooxygenase-1 (CO-1) 36. Acetylsalisylsyre udskilles uomdannet i nyrerne 37. Non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAIDs) øger risikoen for kardiovaskulære hændelser 38. Celecoxib er en selektiv hæmmer af cyclooxygenase-1 (CO-1) 39. Metotrexat er en folinsyre-agonist 40. Colchicin er virksomt mod podagra (eng. gout) Lif Uddannelse 10. november 2015 Side 14 af 14