Forebyggelse af nerveskader ved lejring af operationspatienter 2015 v. Jørn Fryd Program: Kl. 15.15-16.30: Oplæg om forebyggelse af nerveskader på operationspatienter v/ Jørn. 16.30-16.45: pause 16.45-17.50: Fremvisning af 3 cases med bugleje, sideleje og rygleje. 17.50-18.00: Afslutning. Definition og problem Indhold Nervevævs opbygning og hvordan skader opstår Nerveskader på overekstremiteterne hos operationspatienter i rygleje. Nerveskader på underekstremiteterne hos operationspatienter. (Kompartmentsyndrom som lejringskade) CASE: 1 61 årig i øvrigt rask kvinde indlægges til elektiv laparoskopisk rectumresection. Bedøves kl. ca. 9 9.30 Epidural med marcain 5mg/ml, 4ml/t, Thiopental, Sevoflurane, Haldid, Nimbex. A-kanyle og venflon i ve. hånd. Lejring: Rygleje, ve. arm ca. 60º ud på polstret armbord, hø. arm ned langs arm ned langs siden, polstret. UE i GU benstøtter. Polstrede skulderstøtter over begge acromioclaviculæreled. Ansigtet lige frem. Anæstesi glat. Kirurgien driller, knivtid 4½ time. Undervejs, lange perioder med svær trendelenburgsleje. Minimal blødning.
Kl. 14.20 Opvågning: Pt`s ve. arm sover Styringsproblemer. Hæmatom på ve. læg. A-kanyle seponeres. Dag 1. Kl. 17.20 Fortsat føle forstyrrelser sv.t. n. radialis fra albue og distalt. Tilkommet ufrivillige bevægelser af armen. Kan bevæge fingrene og armen men fortsat styrings problemer. Dag 2 Kl. 11.00 Fortsat føleforstyrrelser og slap parese af ve. OE Kl. 11.30 Neurologisk tilsyn: Konklusion: Traumatisk perifer nerveskade, sandsynligvis radialisparese dog noget diffust billede. Ultralyd ve. OE. i.a. Dag 3 Plexus brachialis påvirkning. Starter fys. øvelser Dag 5 Bevægeligheden i OE er efterhånden restitueret. Fortsat føleforstyrrelser svarende til n. radialis. Pt. ved godt mod. Dag 6 Fys/ergo: Der resterer påvirkning af n. radialis. Pt. fortsætter med øvelser. Udskrives. Dag 7 Dag 28 Fys/ ergo: Pt er. Pt kan ikke sove på ve. side. stort set restitueret og begynder aktive skulder øvelser. Dag 44 Fys/ergo: Tlf. kontakt - pt oplever forværring i tilstanden efter opstart af aktive øvelser. Armen føles køligere - let følelsesløshed Forsætter med passive øvelser. Dag 57 Pt. smertefri. Tit kommer føleforstyrrelser hvis af pt. har sovet på armen, fortager sig dog i løbet af dagen. Normal bevægelighed. Normal styrke og finmotorik. Er i stand til at arbejde med mikroskop og pincet. Slut vurdering er at patienten formentlig ikke får varige gener. Sagen anmeldt til patientforsikringen
Fokus Tryksår Kompartment syndrom Lejringsskader Operationsbord anno 1860 Andre skader Traumer - øjenskader Nerveskader
Fokus Tryksår Kompartment syndrom Hvor stort er problemet? Andre skader Traumer - øjenskader Lejringsskader Nerveskader over og underekstremiteterne 1996-2012 155 patienter med anæstesirelaterede nerveskader tildelt erstatning (via Patienterstatningen) Undersøgelse Århus sygehus Ortopædkirurgisk afdeling 2002 Plexus brachialis: 32 patienter (21%) Nervus ulnaris: 75 patienter (48%) Nervus radialis: 11 patienter (7%) Nervus peroneus: 31 patienter (20%) Nervus ischiadicus: 6 patienter (4%) Pl. Brachialis N. ulnaris N. radialis N. peroneus N. Ischiadicus 187 rygopererede patienter 33 forsat (18%) paræstesier efter 1 år Kilde: Lejringsskader hos rygopererede patienter, Ugeskrift for læger 171/7 9. februar 2009 Kilde: Opgørelse fra Patienterstatningen
Nerveskader hos operationspatienter opstår ved: TRYK Eller TRÆK På nerven Perifer nerve: Nervetråd: Nervetråde samlet i bundter (fascikler) Epineurium Indeholder nervens blodforsyning (vasa nervorum)
Nervetråde samlet i bundter (fascikler) Nervetråde samlet i bundter (fascikler) Ved TRÆK på nerven kan der ske: Profylakse Total overrivning af nerven Overrivning af axonet Skader på blodkar / hæmatomdannelse / ødem i nervens støttevæv. Ved TRYK på nerven kan der opstå: Ødem eller blødning / hæmatom dannelse / O 2 mangel i nervens støttevæv. TRYK eller TRÆK på nerven
Plexus brachialisskader 21%
Hvordan forebygges skader på plexus brachialis? Undgå at abducere armen mere end 90 grader i forhold til kroppen. Undgå niveauforskel på armbord og operationsleje. Ved brug af skulderstøtter: Placer skulderstøtter over acromio - clavicularleddet, Armene langs siden ved Trendelenburgs leje. (Undgå fixering af armene) Nervus ulnarisskader 48%
Den cubitale tunnel Nervus Ulnaris Hvordan forebygges skader på n. ulnaris? Læg armen med håndfladen opad. Tillad kun let fleksion af albueleddet Nervus radialis 7% Vær under hele operationen opmærksom på at armen ikke ændrer stilling således at der opstår tryk på den cubitale tunnel.
Hvordan forebygges skader på n. radialis? undgå niveauforskel på armbord og operationsleje. sørg for glat og jævnt underlag under humerus Udsatte nerver på underekstremiteterne: N. Femuralis ( incl n. saphenus ) N. Isciadicus N. Peronæus
N. Femuralis og n. Isciadicus Nervus ischiadicus 4 % Skader kan opstå som følge af: Kraftig fleksion af låret. Fleksion samtidig med udadrotation og abduktion. Tryk N. Femuralis og n. Isciadicus Profylakse: Undgå fleksion af låret mere end 90 grader. Undgå at låret, i flekteret tilstand, udafroteres og abduceres. Nervus peroneus 20% Undgå tryk på forside og bagside af femur.
N. Perunæus N. Perunæus Skader opstår oftest som følge af: Tryk på lateralsiden af proximale tibiacondyl. Profylakse: Undgå tryk på lateralsiden af proximale tibiacondyl. Patienter i bugleje Opmærksomhedsfokus vedr. profylakse af nerveskader N. perounæus Pl. brachialis N. Ulnaris N. Radialis TRYK eller TRÆK på nerven
1. Lejring rygleje 2. Lejring bugleje 3. Lejring sideleje Workshops Rygleje Lejring af patient i almindeligt rygleje med højre ben GU bøjle. venstre arm i armpose. Opgave: En af deltagerne agerer patient. Patienten lejres lige ud på rygleje.højre arm på armbord. Venstre arm i armpose trukket mod højre op over maven. Højre ben lejres i GU bøjle. Venstre ben fladt på madras. Foretag lejringen som I ville have gjort i virkeligheden incl. inddragelse af patienten. Diskutér hvordan lejringen skal foretages således at tryk og træk på nerver og plexus i over og underekstremiteter forebygges. Bugleje Opgave: En af deltagerne agerer patient. Patienten lejres i bugleje på det leje der normalt anvendes. Armene lejres på de dertil hørende armborde. Foretag lejringen som I ville have gjort i virkeligheden incl. inddragelse af patienten. Diskutér hvordan lejringen skal foretages således at tryk og træk på nerver og plexus i over og underekstremiteter forebygges. Vær specielt opmærksom på forebyggelse af tryk på nervus ulnaris. Sideleje Opgave: En af deltagerne agerer patient. Patienten lejres i sideleje med nederste arm på armbord og øverste arm på pude og normal aflastning mellem knæ. Diskutér hvordan lejringen skal foretages således at at tryk og træk på nerver og plexus i over og underekstremiteter forebygges. Vær specielt opmærksom på n. ulnaris, plexus brachialis og n. peroneus.
Kompartmentsyndrom Forekomst som lejringsskade: Kompartmentsyndrom anatomi: Underbenets fire afgrænsede muskelgrupper 1:100 til 1:9000 Hollandsk opgørelse (1997-2002): 7 ud 1200 operationsptt. i stensnitslejring fik foretaget fasciotomi. Stigende problem? Kilde: Kruralt kompartmentsyndrom efter kirurgi i stensnitsleje Ugeskrift for læger 170/18 28. april 2008 Kompartmentsyndrom Definition: Volumenøgning i muskelloger Venøs stase Iscæmi af muskelvævet Trykstigning og ødem Ødem og trykstigning Reducering af gennemblødning i kapilærer
Kompartmentsyndrom Hvordan opstår syndromet som lejringsskade? Ved stensnitslejring: Kinkning af femorale og poplitære vener. Medfører stigning i tryk i muskeloger Kan stige fra ca.9 mmhg til ca. 27 mmhg Venøst tilbageløb forringes Øget volumen i muskelloger Kilde: Kruralt kompartmentsyndrom efter kirurgi i stensnitsleje Ugeskrift for læger 170/18 28. april 2008 Kompartmentsyndrom Hvordan opstår syndromet som lejringsskade? Vigtige risikofaktorer: Højde på benstøtter Trendelenburg Lejringstid Udefra kommende kompression Støttestrømper Benstøttetype Sygdomme der påvirker det perifere kredsløb BMI? Kilde: Kruralt kompartmentsyndrom efter kirurgi i stensnitsleje Ugeskrift for læger 170/18 28. april 2008 Kompartmentsyndrom Hvordan opstår syndromet som lejringsskade? Profylakse: Højde på benstøtter: Benstøtter ikke over hjerteniveau? Trendelenburg Bør kun anvendes i begrænset omfang ved operationer i stensnitslejring Lejringstid Sæt maks. tid på lejring i stensnitslejring (4 timer=absolut risikofaktor) Aftaler om evt. sænkning af ben efter 1 2 timer? Kilde: Kruralt kompartmentsyndrom efter kirurgi i stensnitsleje Ugeskrift for læger 170/18 28. april 2008 Kompartmentsyndrom Hvordan opstår syndromet som lejringsskade? Profylakse: Udefra kommende kompression Undgå at nogen læner sig op af patientens ben under operationen Støttestrømper Anvend nyere modeller med intermitterende pneumatisk kompression Benstøttetype Undgå traditionel benstøtte med lægstøtte Anvend benstøtte med hælstøtte Øget kendskab til problemet. Undervis Udarbejd retningslinier for langvarige operationer i stensnitslejring Kilde: Kruralt kompartmentsyndrom efter kirurgi i stensnitsleje Ugeskrift for læger 170/18 28. april 2008