Hvilke krav er der til hygiejnen i dag? Lektor, ph.d. Tove Larsen Tandlæge, MPH Marianne Koch Uhre Tandlæge Adi Løie-Andersen 2010
Hvorfor? Der sker jo aldrig noget.. Dit næste tandlægebesøg: Er du tryg ved det?
Hygiejnen i medierne 3
Hvilke spørgsmål får Tandlægeforeningen? Der er blod på instrumenterne Tandlægen har bare tæer. Er det i orden? De bruger ikke handsker på klinikken Kan man drikke vandet? Må tandlægen have sin hund med på klinikken?
Hvor står der hvad vi skal.. Ingen direkte lovgivning Autorisationslovgivningen, 17 SST SSI Overenskomster Dansk Standard DS2451-12 Tandlægeskolerne Tandlægeforeningen Offentligheden Sund fornuft 5
Hvad er kravene i dag? Hygiejne på tandklinikker: Af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 17 følger, at en tandlæge under udøvelse af sin virksomhed er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Heri ligger bl.a. at tandlægepraksis skal leve op til et acceptabelt niveau vedrørende hygiejne herunder særlige foranstaltninger i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens retningslinjer i Vejledning om forebyggelse mod viral hepatitis og Dansk Standard: Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 12: Krav til procedure på tandklinikker ( DS 2451-12). 55.30.1. side 51. i Sygesikringsoverenskomsten 6
Hvad indeholder DS 2451-12? Lokaler og inventar Patientbehandling Håndtering af instrumenter til flergangsbrug Håndtering af turbiner, hånd- og vinkelstykker Tandteknisk arbejde Vandkvalitet i dentale units Håndtering af sterile engangsartikler Håndtering af dentale materialer og lægemidler
Risikofaktorer Direkte kontakt mellem patient og behandler Kontaminerede instrumenter og andet engangs- og flergangsudstyr Kontaminerede dentalmaterialer og lægemidler Indånding, stænk, sprøjt og dannelse af aerosoler med smitsomt materiale Stik- og skæreuheld 8
Smitteforebyggelse på to plan Hensyn til personalet: Håndhygiejne Risikoprocedurer Værnemidler Vaccinationer Hensyn til patienten: Håndhygiejne Procedurer omkring genbrug af instrumenter og utensilier 9
Håndhygiejne Håndhygiejne før: alle rene procedurer Håndhygiejne efter: alle urene procedurer Håndhygiejne efter: brug af handsker
Håndhygiejne Efter brug af handsker hudfloraen opformeres under handsker evt. usynlige huller i handsken evt. forurening når handske tages af 11
Håndhygiejne Hånddesinfektion foretrækkes frem for håndvask på synligt rene og tørre hænder og håndled 12
Håndhygiejne Hånddesinfektion foretrækkes frem for håndvask på synligt rene og tørre hænder og håndled 1. Mere effektiv til at dræbe mikroorganismer 13
Håndhygiejne Hånddesinfektion foretrækkes frem for håndvask på synligt rene og tørre hænder og håndled 1. Mere effektiv til at dræbe mikroorganismer 2. Mere skånsom mod huden 14
Håndhygiejne Hånddesinfektion foretrækkes frem for håndvask på synligt rene og tørre hænder og håndled 1. Mere effektiv til at dræbe mikroorganismer 2. Mere skånsom mod huden 3. Hurtigere 15
Hånddesinfektion På rene og tørre hænder Procedure: Ca. 2-5 ml. hånddesinfektionsmiddel Indgnides grundigt så huden holdes fugtig i 30 sek. Fortsættes til hænderne er tørre
Hånddesinfektion Hånddesinfektionsmiddel skal indeholde 1. ethanol 70-85% (gel 80-85%) 2. hudplejemiddel 17
Håndvask Ved våde og/eller synligt forurenede hænder Procedure: Hænder og håndled fugtes inden sæbe påføres Sæbe fordeles grundigt Mekanisk bearbejdning i minimum 15 sek. Sæben skylles af under rindende vand Hænderne tørres med engangshåndklæde
Hvorfor skal smykker af?
Håndhygiejne 2010 sådan gør I Gældende procedure: Håndvask og neglerenser ved dagens start Hånddesinfektion før pt. behandling Hånddesinfektion efter brug af handsker Kun håndvask ved synlig forurening og/eller våde hænder
Personlige værnemidler 21
Handskebrug og handskeskift Handsker skal bruges: Ved risiko for forurening af hænderne med blod og spyt/sekret Ved rifter, sår eller eksem på hænderne. Ved behov for beskyttelse mod kemiske stoffer/materialer. Handsker skal skiftes: Efter hver patient Ved mistanke om defekt i handsken Efter kontakt med hudskadelige kemikalier 22
Handsker Akut herpesinfektion på samme klinik på 4 dage hos 20 af 46 patienter behandlet hos tandplejer 0 af 26 patienter behandlet hos tandlæge Manzella et al. JAMA 1984
Handsker Akut herpesinfektion påsamme klinik på 4 dage hos 20 af 46 patienter behandlet hos tandplejer 0 af 26 patienter behandlet hos tandlæge Herpes whitlow på finger hos tandplejer her isoleredes virus med samme DNA-profil som hos 9 undersøgte patienter Manzella et al. JAMA 1984
Handskevalg? Der er ikke en enkelt handsketype, som kan betegnes som idealhandsken. Det er hensigtsmæssigt at have flere handsketyper til rådighed på klinikken Kraftige handsker skal anvendes ved rengørings- og desinfektionsopgaver. 25
Latex Elastiske og god pasform Gode barriereegenskaber Fremstilles af naturgummi Risiko for type I reaktion pga. latexproteiner Risiko for type IV reaktion pga. restkemikalier (fx thiouramer)
Nitril Rimelig god pasform og relativt elastiske Gode barriereegenskaber Bedre til at modstå kemikalier Fremstilles af syntetisk materiale Risiko for type IV reaktion (thiouramer som ved latex )
Vinyl Helt uelastiske og går let i stykker Giver minimal smittebeskyttelse Fremstilles af PVC Indeholder ikke stoffer som kan give allergiske reaktioner
Krav til handsker CE-mærkede medicinske engangshandsker Pudderfrie handsker Dokumenterede barriereegenskaber overfor mikroorganismer Latex eller nitril anbefales Vinyl og plast lever ikke op til dette krav 29
Procedurerelateret handskevalg Latexhandsker eller nitrilhandsker til undersøgelse og behandling Nitrilhandsker til situationer, hvor der håndteres plastmaterialer Vinylhandsker ikke til patientundersøgelse og behandling Kraftige handsker til rengøring og desinfektion 30
Kliniktøj
Hvad får vi på tøjet?
hvad spiser man egentlig?
Kliniktøj ny vejledning Ny vejledning fra Sundhedsstyrelsen om arbejdstøj indenfor sundheds og plejesektoren på vej: Skiftes hver dag Korte ærmer Vaskes ved min. 60 grader Ikke vaske kliniktøj hjemme
Stikuheld Ved behandling Under rengøring af instrumenter 35
Blodbårne infektionssygdomme HIV, hepatitis B og C Risiko for infektion ved stik på kontamineret instrument: HIV: 0,3% Hepatitis B: 5-40% >>> Vaccination mod HBV Lang række rapporter om overførsel af HBV fra tandlæger/oral kirurger til patienter
Vaccination Sundhedsstyrelsen anbefaler bl.a. vaccination mod HBV af: tandlæger og andet klinikpersonale der regelmæssigt behandler personer i højrisikogrupper, fx iv-stofmisbrugere og indvandrere fra højrisikoområder, herunder særligt indvandrer- og flygtningebørn 37
Vaccination Sundhedsstyrelsen anbefaler bl.a. vaccination mod HBV af: tandlæger og andet klinikpersonale der regelmæssigt behandler personer i højrisikogrupper, fx iv-stofmisbrugere og indvandrere fra højrisikoområder, herunder særligt indvandrer- og flygtningebørn Risiko for kronisk hepatitis B efter infektion: Yngre voksne: 1-10% Børn: 25-50% Perinatalt: > 90% 38
Vaccination Sundhedsstyrelsen anbefaler bl.a. vaccination mod HBV af: tandlæger og andet klinikpersonale der regelmæssigt behandler personer i højrisikogrupper, fx iv-stofmisbrugere og indvandrere fra højrisikoområder, herunder særligt indvandrer- og flygtningebørn HK overenskomst (Danmark): 15 a Vaccination mod hepatitis Arbejdsgiveren er forpligtet til at tilbyde ansatte, som i kraft af deres arbejdsfunktioner på klinikken kan udsættes for smitte med hepatitis, at blive vaccineret mod smitte. Arbejdsgiveren dækker alle de med vaccinationsprogrammet forbundne udgifter. 39
Stikuheld Vask med vand og sæbe Desinficer 2 gange med 70-85% ethanol / hospitalssprit? vaccination mod hepatitis B Gennemgå procedurer omkring uheldet Stikuheldsprotokol Arbejdsskade 40
Lokaler og inventar 41
Lokaler og inventar Rengøring efter hver patient Arbejdsbord Patientstol Operationslampe Instrumentbord og arm Løst udstyr fx laser, røntgen, LC lamper PC tastatur og mus 42
Stænk og sprøjt radius: Cirka 1 meter rundt om patientens mund. Arbejdszonen
Hygiejne ved inventar 44
Skuffer og indretning 45
Tastatur, mus og andet gear 46
Røntgenapparat, film og sensorer 47
Hvor er det lige, man har været? 48
Fremgangsmåde Ved spild af større mængde blod eller sekret foretages først aftørring med fugtige servietter derefter overfladedesinfektion Ved synligt rene og tørre overflader foretages enten rengøring med vand og sæbe eller aftørring med spritservietter 49
Håndtering af instrumenter til flergangsbrug 50
Håndtering af instrumenter til flergangsbrug Rengøring Desinfektion Inspektion, pakning, mærkning Sterilisation 51
Biofilm Biofilm! Overflade
Biofilm Bakterier Biofilm Overflade
Desinfektion Hvordan vælger man det rigtige? Kemisk Termisk Dentalopvaske maskine Væsker Mikrobølgeovn 54
Valg af desinfektionsmetode Termisk desinfektion foretrækkes altid størst sikkerhed for effektivitet mest miljøvenligt 1. arbejdsmiljø Mindre håndtering af kontaminerede instrumenter Ingen udsættelse for kemiske stoffer 2. eksternt miljø 55
Rengøring 56
Workflow afhængig af desinfektionsmetode Kemisk Mikrobølgeovn Opvaskemaskine Desinfektion Desinfektion Rengøring Rengøring Rengøring Desinfektion Sterilisation Sterilisation Sterilisation
Pakning
Kemisk henstandsdesinfektion Direkte kontakt (ingen synlig forurening, gennemskyl hulrum) Kontakttid: 60 min. Opløsning, ph og temperatur påvirker effekten Værnemidler Kar med lille overflade og indsatskurve Arbejdsmiljøproblem 59
Termisk desinfektion i mikrobølgeovn Instrumenter i plastkar dækket af koldt vand + sæbe Kogning i min. 5 minutter Børstning under rindende vand Inspektion og aftørring Maksimalt 2 behandlere 60
Termisk desinfektion i dentalopvaskemaskine Ikke det samme som en alm. opvaskemaskine Temperatur minimum 80 grader C i 10 min. 61
Termisk desinfektion i dentalopvaskemaskine Instrumenterne anbringes direkte i opvaskemaskinen. Maskinen foretager skylning med koldt vand rengøring med sæbe og varmt vand desinfektion ved 90 C 1 min. 85 C 3 min. 80 C 10 min. 62
Bliver det rent? 63
Bliver det rent? 64
Bliver det rent? 65
Håndtering af instrumenter til flergangsbrug Rengøring Desinfektion Inspektion, pakning, mærkning Sterilisation 66
Pakning 67
Sterilisation Hvordan udføres dette i praksis? Dampsterilisation Tørsterilisation 68
Drabstider for bakteriesporer Temp. C Våd varme Tør varme 80 dræbes ikke dræbes ikke 100 dræbes ikke dræbes ikke 112 3 timer dræbes ikke 121 15 min min. 32 timer 134 3 min ca. 12 timer 160 ikke realistisk 2 timer 180 ikke realistisk 30 min
Typer af dampautoklaver Type N: Autoklave uden vakuum til massive uindpakkede instrumenter. Type B: Vakuumautoklave til hule instrumenter, porøse og indpakkede genstande, specielle instrumenter. Type S: Specialautoklaver til roterende instrumenter. 70
Type B 71
Indhold 72
Pakning af autoklave 73
Type S 74
Rengøring, desinfektion, og sterilisation af turbiner, hånd- og vinkelstykker m.m. Udvendig rengøring og desinfektion Indvendig rengøring og desinfektion Smøring med olie, udblæsning af overskudsolie og aftørring Visuel inspektion af renhed Emballering (invasive indgreb) Sterilisation 75
76
77
Kontrol af sterilisation Temperatur, tryk og tid - hver gang
Kontrol af sterilisation Temperatur, tryk og tid - hver gang Procesindikatorer - hver gang - autoklavetape
Kontrol af sterilisation Temperatur, tryk og tid - hver gang Procesindikatorer - hver gang Kemiske indikatorer - min. en gang daglig - temperatur, tid dampkvalitet
Kontrol af sterilisation Temperatur, tryk og tid - hver gang Procesindikatorer - hver gang Kemiske indikatorer - min. en gang daglig Biologiske indikatorer - hver måned - sporeprøver
Tandteknisk arbejde Kommunikation med tekniker/laboratorium Materiale
Vandkvalitet i tandlægeunits 83
Hvad er udfordringen? Biofilm Stillestående vand Stuetemperatur Lille flow 84
Biofilm 85
Hvad er kravene i dag? Kimtal Max. 200 cfu/ml ved 37 C i to døgn Patogene mikroorganismer Legionella må ikke forefindes 86
Hvorfor lige Legionella? Legionella Legionærsyge er en alvorlig lungebetændelse forårsaget af en bakterie kaldet Legionella pneumophilia. Legionella smitter gennem vand. Det foregår hyppigst ved indånding af små vandpartikler fra eksempelvis brusere, der er forurenet med Legionella-bakterier. Sygdommen kan ikke smitte fra person til person. De første symptomer er typisk som ved en influenza. Sygdommen udvikler sig herefter videre til lungebetændelse ofte med symptomer i centralnervesystemet, lever og nyre. Legionella infektion behandles med antibiotika. 87
Hvorfor lige Legionella? 88
Undersøgelse af vandkvalitet Vandprøvetagning af godkendt laboratorium 1 gang årligt 89
Mulige løsninger
Er der nogen, som er blevet syge? Der er ingen dokumenteret smitteoverførsel fra tandklinikker i DK Siden 2000 har der ved anmeldelsen af Legionærsygdom til Statens Serum Institut været spurgt til tandlægebesøg Men vi får flere og flere ældre og immunsvækkede patienter.. 91
Har det nogen betydning i klinikken? Ældre tandlæge i Californien død af Legionella pneumomi Atlas RM, et al., Appl Environ Microbiol 1995;61:1208-13 Større forekomst af antistoffer mod Legionella hos tandklinikpersonale end hos befolkningen i øvrigt Shearer BG. Biofilm and the dental office. JADA 1996; 127: 181-9 14% af klinikpersonale har astma/allergi (<5% normalpopulation) Endotoxin fra bakterier, som kan findes i unittens vandsystem, kan give astma/allergi Pankhurst CL et al. Prim Dent Care 2005 Apr;12(2)53-9 92
Luftkvalitet i tandlægeunits
Krav til ny kompressor For at forhindre ophobning af mikroorganismer i trykluften: Kompressoren skal være oliefri og selvtørrende bør placeres så den indsugede luft er ren, frisk og kølig vedligeholdes i henhold til leverandørens vejledninger
Håndtering af sterile artikler Flergangsartikler opbevares tørt og mørkt i lukket skab Engangsartikler opbevares tørt og mørkt i lukket skab - anvendes kun én gang! Dato på indpakket gods Check holdbarhed 95
Holdbarhed Type af emballage og opbevaring Holdbarhed Metalkassetter, opbevaret i åbne skabe i behandlingsrum 1 uge Metalkassetter, opbevaret i lukkede skabe i depotrum 2 mdr. Svejsede papir/plast poser, opbevaret i åbne skabe i behandlingsrum 1 mdr. Svejsede papir/plast poser, opbevaret i lukkede skabe i depotrum 3 mdr. Svejsede papir/plast poser, efteremballerede i lukket plastpose/boks, opbevaret i åbent skab i behandlingsrum 1 år Svejsede papir/plast poser, efteremballerede i lukket plastpose/boks, opbevaret i lukket skab i depotrum 2 år 96
Håndtering af dentalmaterialer og lægemidler Kontrol ved modtagelse (beskadigelse af emballage, udløbsdato, mærkning mv.) Korrekt opbevaring (fx køleskab) Hygiejnisk korrekt håndtering Bortskaffelse af dentalmaterialer i henhold til producentens anvisninger Bortskaffelse af restlægemidler og emballage i særskilt beholder - destrueres via apotek eller anden affaldsordning 97
Håndtering af dentalmaterialer og lægemidler Vigtigst af alt: Hvorledes håndteres produkter som genanvendes? 98
Ansvar for hygiejnen Skema: 99
Hvad gør I nu? Mere viden? Håndhygiejnen? Huddesinfektionsmidler? De rigtige handsker? Afrydning/klargøring Instrumenthåndteringen i sterilisationen? Autoklaver? Tandteknisk arbejde? Vandkvaliteten?
Dit næste tandlægebesøg? Er du tryg...?
Spørgsmål? Denne præsentation ligger under www.tdlnet.dk under Efteruddannelse/præsentationer tla@sund.ku.dk mku@tdl.dk ala@tdl.dk 102