1 Ansøgning Om eftergivelse Ansøgning om eftergivelse af skyldige beløb til det offentlige Sådan gør du: udfyld ansøgningsskemaet vedlæg dokumentation for indtægter (de seneste 3 måneder) og udgifter (sidste betalte regning) samme papirer skal med for din ægtefælle, registreret partner eller samlever I Personlige oplysninger Nuværende stilling Cpr-nr Cvr-/se-nr Postnr Postdistrikt Mail Telefonnummer II Oplysninger om dig og din familie Sæt kryds: Enlig Gift/Registreret partner Samlevende Ægtefælle/registreret : Hvilket år fik I fælles folkeregisteradresse Cpr-nr Nuværende stilling Børn: (oplys både om børn der bor hos dig, og børn som du og/eller din ægtefælle, registrerede partner eller samlever betaler/bidrager til) 201904 51005
2 side 2 Månedlige indtægter og udgifter (alle indtægter og udgifter skal omregnes til et månedligt gennemsnit) III Indtægter og udgifter Indtægter (beløb pr måned) Ægtefælle/reg (beløb pr måned) 1 Indtægter efter skat (løn, understøttelse, pension, kørepenge etc) kr kr 2 : a Boligstøtte og andre boligydelser b Andet (andre sociale ydelser, renter, provision leje og andet) c Medicintilskud (fra fx Sygeforsikring Danmark) d Ægtefælle bidrag e Andet/andre off tilskud/indtægter fra udlandet mv Samlede indtægter for hver person Indtægter i alt (tallene i de to felter lægges sammen) Udgifter (beløb pr måned) Ægtefælle/reg (beløb pr måned) 1 Boligudgifter (skal specificeres) kr kr husleje prioritetsydelse fællesudgifter vedr ejendom ejendomsskat el, gas, vand, varme bygnings- og brandforsikring 2 Faglige kontingenter/a-kasse 3 Befordring, transport mv (skal specificeres) offentlig transport driftsudgifter bil 4 Bidrag til anerkendt trossamfund 5 Medicinudgifter 6 Underholdsbidrag 7 8 Samværsudgifter med børn 9 Ydelser på ægtefælles/samlevers/reg partners gæld (på nær nuv bil og bolig) 10 Udgifter til særlige eller ganske særlige behov (skal specificeres) Samlede udgifter for hver person Udgifter i alt (tallene i de to felter lægges sammen) 201904 51005
3 side 3 Barn 1: Barn 2: Cpr-nr Cpr-nr kr kr Børnefamilieydelse Børnefamilieydelse Pasning (daginstitution mv) Pasning (daginstitution mv) Resultat barn 1 Resultat barn 2 Barn 3: Barn 4: Cpr-nr Cpr-nr kr kr Børne- og ungeydelse Børne- og ungeydelse Pasning (daginstitution mv) Pasning (daginstitution mv) Resultat barn 3 Resultat barn 4 201904 51005
4 side 4 IV Aktiver og passiver Aktiver kr Ægtefælle/reg kr 1 Kontante penge 2 Indestående i pengeinstitut 3 Værdipapirer (aktier, obligationer, skibsanpater mv) - kursværdi 4 Andelsbolig 5 Fast ejendom 6 Bil mv 7 Andre aktiver aktiver i udlandet angiv art og værdi 8 Pensionsordning (Dokumentation for værdien af indestående på pensionsordninger skal vedlægges) Aktivernes samlede værdi (sammentælling) Aktiver i alt (tallene i de to felter lægges sammen) Passiver (herunder gæld med pant aktiverne pkt 4-6) Kreditors navn, adresse og formålet med gældens stiftelse: År for gældens stiftelse kr Ægtefælle/reg kr 201904 51005
5 side 5 V Der søges om Hel eftergivelse Delvis eftergivelse begrundelse (fx livstruende sygdom mv) / tilbud om delvis betaling: VI Andre forhold Har der været eller bliver der for tiden behandlet sager om: konkurs tvangsakkord gældssanering for dig eller din ægtefælle/registreret eller et selskab ejet af dig eller din ægtefælle/registreret Ved hvilken ret?: Hvornår?: Er der udsigt til arv/arveforskud, er der givet arveafkald?: Jeg erklærer på tro og love: at alle oplysninger i denne ansøgning er rigtige at jeg har oplyst om alle indtægter at jeg har oplyst om alt, hvad jeg ejer og skylder Dato og underskrift Det bemærkes, at du uanset ansøgningen ikke er fritaget for betaling af forfaldne restancer til det offentlige mv, og at der i tilfælde af manglende betaling eventuelt vil blive indledt tvangsinddrivelse (udlæg, indeholdelse i løn, pension, dagpenge mv) Såfremt skemaet ikke, eller kun delvis besvares eller den ønskede dokumentation ikke er vedlagt, vil ansøgningen normalt ikke kunne behandles 201904 51005
6 side 6 Vejledning til ansøgning om eftergivelse af gæld til det offentlige Kan jeg få eftergivet min gæld? For at du kan få eftergivet gæld til det offentlige, skal din gæld være så stor, at der ikke er udsigt til, at du kan betale den Derudover skal dine forhold og omstændighederne i øvrigt tale for en eftergivelse Det betyder, at gældens alder, omstændighederne ved pådragelsen og dens hidtidige afvikling vil have indflydelse på, om du kan få eftergivet din gæld I almindelighed vil du ikke kunne få eftergivelse, hvis: dine økonomiske forhold er uafklarede du har handlet uforsvarligt i økonomiske anliggender en ikke uvæsentlig del af gælden er pådraget ved strafbare eller erstatningspådragende forhold du har undladt at afdrage på din gæld, selv om du har haft rimelig mulighed for det du har indrettet dig med henblik på eftergivelse eller du stifter ny gæld, efter at eftergivelsessagen er indledt Det er kun personer, der kan få eftergivelse ikke selskaber Har du gæld med pant i fx fast ejendom eller bil, kan gælden ikke blive eftergivet Der kan også være andre omstændigheder, som kan tale imod, at du kan få eftergivet din gæld Hver ansøgers forhold bliver vurderet individuelt Gæld til private kreditorer Er en væsentlig del af din gæld til private kreditorer, fx bank, finansieringsselskab eller kontokort, vil du normalt blive henvist til at søge gældssanering gennem Skifteretten Du kan læse mere om reglerne på wwwdomstoldk Du kan også selv kontakte dine kreditorer for at få en samlet frivillig ordning Sådan ansøger du om eftergivelse Du skal udfylde blanketten på tro og love Det er vigtigt, at du udfylder ansøgningsblanketten omhyggeligt Ansøgningen skal indeholde oplysninger om alle de forhold, der fremgår af blanketten Hvis der mangler væsentlige oplysninger eller nødvendige bilag, vil vi bede dig om at sende dem Sammen med ansøgningsblanketten skal du vedlægge dokumentation for indtægter for de sidste 3 måneder (fx kopi af lønsedler, pensionsudbetalinger mv) og dokumentation for udgifter (fx kopi af kvitteringer fra seneste betalinger) De samme papirer skal du vedlægge for din evt ægtefælle, registreret partner eller samlever Søger både du og din ægtefælle, registreret partner eller samlever om eftergivelse, skal I begge udfylde en ansøgningsblanket Sådan udfylder du ansøgningsblanketten Indtægter og udgifter Du skal oplyse om alle indtægter (herunder offentlige ydelser mv) og udgifter i ansøgningsblanketten Du skal angive indtægter og udgifter pr måned Har du indtægter og/eller udgifter, der er kvartalsvise eller halv-/helårlige, skal du beregne beløbet pr måned Varierer din indkomst i løbet af året, skal du beregne en gennemsnitlig månedlig indkomst Aktiver Aktiver er, hvad du og din ægtefælle, registreret partner eller samlever ejer Værdien af det, som I ejer i fællesskab, skal deles ved udfyldelse af ansøgningsskemaet Din andel skal skrives i kolonnen med dine aktiver, og din ægtefælles, registrerede partneres eller samlevers andel i den anden kolonne Aktiverne skal angives med den værdi, som de efter din vurdering kan sælges for Pantegæld og eventuelle udlæg i andele i andelsbolig eller i aktier eller anparter i boligaktie- og boliganpartsselskaber skal tages med under passiver Du skal sende en oversigt over alle dine pensionsordninger i bank, pensionsinstitut, forsikringsselskab mv Både dine arbejdsgiveradministrerede ordninger og dine private ordninger Denne oversigt kan du bla finde på wwwpensionsinfodk Passiver Passiver er, hvad du og din ægtefælle, registreret partner eller samlever skylder Al gæld skal med under denne rubrik også eventuel kontogæld, kassekredit og anden gæld i pengeinstitutter, afbetalingskontrakter og anden gæld Hæfter både du og din ægtefælle, registreret partner eller samlever for gælden, skal gælden angives med de fulde beløb hos jer begge Send din ansøgningsblanket med bilag på mail: Du kan sende en mail til Gældsstyrelsen ved at logge på wwwskatdk/tastselv med NemID Vælg herefter Kontakt ->Skriv til os->betaling af gæld->gæld og restance-> Eftergivelse af gæld til det offentlige Husk at vedhæfte bilag, når du skriver til os Du kan også sende ansøgningsblanketten med bilag til: Gældsstyrelsen Postboks 49 4930 Maribo Er du i tvivl om noget Du kan ringe til Gældsstyrelsen på telefon 70 15 73 04 Love og regler Du kan finde reglerne om eftergivelse i loven om inddrivelse af gæld til det offentlige på wwwretsinfodk For uddybende og fyldestgørende juridisk information, se Den juridiske vejledning GA316 201904 51005